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MANEJO  DEL  CLIENTE CON  ALZHEIMER
OBJETIVOS <ul><li>Describir la anatomía y fisiología del sistema nervioso relacionada a la  </li></ul><ul><li>Enfermedad d...
El Cerebro <ul><li>Nuestro cerebro es el órgano mas poderoso de nuestro cuerpo </li></ul><ul><li>Aunque pesa tan solo unas...
El trabajo del cerebro es llevado a cabo por una serie de células individuales  llamadas neuronas Un cerebro adulto contie...
Las señales eléctricas que viajan a través de estos bosques de neuronas forman nuestros recuerdos, pensamientos y sentimie...
Causas de la Enfermedad de Alzheimer Multifactorial <ul><li>depósitos de proteína Beta-amiloide </li></ul>Marañas  Neurofi...
Cambios en el Cerebro del Paciente con Alzheimer
Factores de Riesgo <ul><li>Hijos de Madres Añosas   </li></ul><ul><li>Traumas </li></ul><ul><li>Edad > de 65 </li></ul><ul...
Prevalencia <ul><li>30,000 casos registrados en Puerto Rico al 2004 (Ley 368) </li></ul><ul><li>4.5 millones registrados e...
Etapas de Alzheimer Habilidad o Esfera Afectada Etapas de Alzheimer Memoria Animo/ Comportamiento Coordinación Pensamiento...
Etapas de Alzheimer Habilidad o Esfera Afectada Etapas de Alzheimer Memoria Animo/ Comportamiento Coordinación Pensamiento...
Etapas de Alzheimer Habilidad o Esfera Afectada Etapas de Alzheimer Memoria Animo/ Comportamiento Coordinación Pensamiento...
Etapas de Alzheimer Habilidad o Esfera Afectada Etapas de Alzheimer Memoria Animo/ Comportamiento Coordinación Pensamiento...
Enfoque Básico de la Persona con Alzheimer <ul><li>Simplificar las rutinas </li></ul><ul><li>Reducir las Alternativas </li...
RUTINAS <ul><li>Establezca y siga un horario de actividades discutiéndolo con el cliente </li></ul><ul><li>todos los días ...
RUTINAS <ul><li>Realice las tareas de la misma manera cada vez </li></ul><ul><li>Mantenga un horario con el mínimo de vari...
Seguridad <ul><li>Mantenga un ambiente tan consistente como sea posible </li></ul><ul><li>Coloque objetos que estimulen la...
Seguridad <ul><li>Cubra los abanicos con mallas protectoras  </li></ul><ul><li>Regule la temperatura del calentador </li><...
Seguridad <ul><li>Identifique al cliente colocándole un brazalete </li></ul><ul><li>Prepare y mantenga un plan de acción e...
Comunicación <ul><li>Utilice indicios no verbales para ilustrar lo que usted quiere decir </li></ul><ul><li>De instruccion...
Comunicación <ul><li>Provea sugerencias cuando vea que el cliente no encuentra la palabra </li></ul><ul><li>que desea expr...
Actividades del Diario Vivir <ul><li>Movilidad </li></ul><ul><li>Coloque barandas en los pasillos del hogar </li></ul><ul>...
Actividades del Diario Vivir II. Higiene Personal <ul><li>Preceda el baño con la expresión “es hora de bañarnos” </li></ul...
Actividades del Diario Vivir II. Higiene Personal <ul><li>Dirija el baño parte por parte del cuerpo </li></ul><ul><li>Si h...
Actividades del Diario Vivir III. Vestimenta: <ul><li>Reduzca las opciones en el armario </li></ul><ul><li>Permítale escog...
Actividades del Diario Vivir IV. Alimentación <ul><li>Promueva comidas pequeñas pero frecuentes, con meriendas </li></ul><...
Actividades del Diario Vivir IV. Alimentación <ul><li>Utilice tazas a prueba de derrames </li></ul><ul><li>Apague el telev...
Actividades del Diario Vivir V. Eliminación <ul><li>Marque la puerta del baño con un símbolo, retrato o dibujo </li></ul><...
Actividades del Diario Vivir V. Eliminación <ul><li>Indíquele que se debe hacer cuando nos sentamos en </li></ul><ul><li>b...
Actividades del Diario Vivir VI. Ejercicio <ul><li>Promueva las caminatas supervisadas y/o cualquier otro tipo </li></ul><...
Manejo de Conductas <ul><li>Identifique si existe alguna causa directa para la conducta  </li></ul><ul><li>Prenda las luce...
Manejo de Conductas <ul><li>Mantenga al cliente ocupado en lo que ocurre la puesta del sol </li></ul><ul><li>Háblele y tóq...
ANSIEDAD CORAJE DEPRESION PENA VERGUENZA AGOTAMIENTO INSOMNIO IRRITABILIDAD AISLAMIENTO SOCIAL NEGACION MALTRATO PREOCUPAC...
Mantenimiento de la Salud del Proveedor de Cuidado <ul><li>Identifique a una persona que pueda relevar al cuidador </li></...
Mantenimiento de la Salud del Proveedor de Cuidado <ul><li>Cuando el cuidador principal se aleje para descansar entregue a...
Recursos <ul><li>Médico Gerontólogo/ Psiquiatra </li></ul><ul><li>Escuelas de Enfermería </li></ul><ul><li>Líneas caliente...
Recursos <ul><li>Foros en línea en español </li></ul><ul><li>http://www.caregiver.org/caregiver/jsp/home.jsp </li></ul><ul...
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  1. 1. MANEJO DEL CLIENTE CON ALZHEIMER
  2. 2. OBJETIVOS <ul><li>Describir la anatomía y fisiología del sistema nervioso relacionada a la </li></ul><ul><li>Enfermedad de Alzheimer </li></ul><ul><li>Identificar las necesidades que presenta la persona con Alzheimer de </li></ul><ul><li>acuerdo a las diferentes etapas de la condición </li></ul><ul><li>Discutir intervenciones que pueden llevarse a cabo para ayudar al cliente </li></ul><ul><li>con Alzheimer de acuerdo a la etapa de su condición y necesidades individuales </li></ul><ul><li>Reconocer las necesidades de los cuidadores primarios del cliente con </li></ul><ul><li>Alzheimer y las fuentes de información y ayuda que están disponible </li></ul><ul><li>para asistirles en su rol de proveedor de cuidado. </li></ul>
  3. 3. El Cerebro <ul><li>Nuestro cerebro es el órgano mas poderoso de nuestro cuerpo </li></ul><ul><li>Aunque pesa tan solo unas 3 libras, esta a cargo de las funciones principales de nuestro cuerpo </li></ul><ul><li>Cada porción de este posee una función específica tal como: pensar, coordinar, recordar, etc </li></ul>
  4. 4. El trabajo del cerebro es llevado a cabo por una serie de células individuales llamadas neuronas Un cerebro adulto contiene unas 100 billones de estas; las cuales se conectan unas con otras formando ramas de células nerviosas La comunicación entre las neuronas ocurre mediante el paso de señales eléctricas de una célula a otra, al estas establecer contacto (sinapsis)
  5. 5. Las señales eléctricas que viajan a través de estos bosques de neuronas forman nuestros recuerdos, pensamientos y sentimientos Cuando una corriente eléctrica llega al punto de unión de una neurona con otra se liberan neurotransmisores que permiten que la corriente eléctrica continúe su paso llevando su mensaje La Enfermedad de Alzheimer altera la trasmisión de estas señales afectando las funciones del cerebro
  6. 6. Causas de la Enfermedad de Alzheimer Multifactorial <ul><li>depósitos de proteína Beta-amiloide </li></ul>Marañas Neurofibrilares <ul><li>Pérdida Neuronal y sináptica </li></ul>
  7. 7. Cambios en el Cerebro del Paciente con Alzheimer
  8. 8. Factores de Riesgo <ul><li>Hijos de Madres Añosas </li></ul><ul><li>Traumas </li></ul><ul><li>Edad > de 65 </li></ul><ul><li>Síndrome de Down y otros desordenes genéticos </li></ul><ul><li>Historial Familar </li></ul><ul><li>Condiciones Cardiovasculares </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul>
  9. 9. Prevalencia <ul><li>30,000 casos registrados en Puerto Rico al 2004 (Ley 368) </li></ul><ul><li>4.5 millones registrados en E.U. </li></ul><ul><li>10 millones en el Mundo </li></ul>
  10. 10. Etapas de Alzheimer Habilidad o Esfera Afectada Etapas de Alzheimer Memoria Animo/ Comportamiento Coordinación Pensamiento Lenguaje Habilidad para A.D.L. Primera Etapa Fase de transición donde resulta difícil estar seguros de que algo anda mal (1 a 5) Dificultad para adquirir nuevo conocimiento aún cuando sea sencillo Demuestra estados de irritabilidad sin aparente razón alguna Comportamiento menos espontáneo o chispeante Exhibe un nivel menor de energía física y presenta movimientos lentos Busca todo lo que le sea familiar y rechaza lo que no lo es Se comunica con menos frecuencia con las personas a su alrededor Se mantiene independiente Problemas Mas Comunes Falta de Conocimiento Pobre Adherencia al Tratamiento Lideo inefectivo Intolerancia a la actividad Riesgo a dañó Miedo Ansiedad Aislamiento social Puede comenzar a requerir de cierto grado de supervisión.
  11. 11. Etapas de Alzheimer Habilidad o Esfera Afectada Etapas de Alzheimer Memoria Animo/ Comportamiento Coordinación Pensamiento Lenguaje Habilidad para A.D.L. Segunda Etapa Fase donde comienzan a aparecer signos y síntomas con mayor frecuencia y de forma más notables (1 a 3 ) Olvida eventos recientes tales como donde dejo las llaves Se pierde en lugares familiares Olvida dar mensajes Pierde el hilo de la conversación Se distrae fácilmente Niega que se le olviden las cosas aunque en realidad se da cuenta de su falta de memoria Reduce roce social Aumenta su concentración en si mismo Exhibe buena coordinación pero continua con movimientos lentos Usualmente la lentitud en sus reacciones le impiden conducir un vehículo Tiene dificultad para balancear su chequera, pagar cuentas o cambiar dinero Pierde la capacidad de hacer tareas complejas como planear actividades, tomar decisiones Se le dificulta leer el reloj Se reduce su vocabulario por lo que disminuye su capacidad para comunicar-se Se mantiene independiente en la mayor parte de sus actividades diarias a pesar de comenzar a requerir una supervisión más activa y frecuente Problemas Mas Comunes Lideo Inefectivo Depresión Riesgo a daño Dependencia Miedo Ansiedad Aislamiento social Deficit de auto cuidado.
  12. 12. Etapas de Alzheimer Habilidad o Esfera Afectada Etapas de Alzheimer Memoria Animo/ Comportamiento Coordinación Pensamiento Lenguaje Habilidad para A.D.L. Tercera Etapa Fase en que se afecta el funciona-miento de la persona en su diario vivir (2 a 8) Recuerda eventos del pasado pero no las experiencias recientes No puede aprender No expresa sentimientos hacia otros. Se concentra en sí mismo Sufre de alucinaciones y agitación No duerme bien Pierde el balance No puede escribir Su cuerpo no hace lo que su mente le ordena No puede tomar decisiones Requiere instrucciones constantes Pierde el sentido común y la orientación de tiempo y lugar Repite lo mismo continua-mente Habla poco y sin sentido No puede leer Requiere supervisión continua aun hasta para tareas sencillas como bañarse y escoger su ropa Problemas Mas Comunes Deambula sin rumbo No reconoce familiares inmediatos Conductas desconcertantes Insomnio Falta de remordimiento Intolerancia a la actividad Riesgo a daño Miedo Dependencia Agotamiento del cuidador Aislamiento social Proceso de Comunicación alterado Dependencia
  13. 13. Etapas de Alzheimer Habilidad o Esfera Afectada Etapas de Alzheimer Memoria Animo/ Comportamiento Coordinación Pensamiento Lenguaje Habilidad para A.D.L. Cuarta Etapa Fase donde la persona pierde el contacto conciente de con el mundo que le rodea (2 a 4) No evidencia recordar ningún tipo de evento Se centra en si mismo sin reconocer a nadie a su alrededor Inquietud Pierde su capacidad para caminar, sentarse, tragar, y sonreír Puede encontrarse en un estado de letárgica o coma Muestra muy pocas funciones de pensamiento Pierde por completo la capacidad de hablar, o repite 1 o 2 palabras continua- mente Requiere seguimiento total en todas sus actividades del diario vivir (comer, bañarse, vestirse, sentarse, etc.) Problemas Mas Comunes Desorienta-ción No contacto psicológico Riesgo a maltrato Riesgo a Aspiración Riesgo a daño Agotamiento del Cuidador Aislamiento social Complicaciones de cliente en descanso absoluto en cama Total dependencia
  14. 14. Enfoque Básico de la Persona con Alzheimer <ul><li>Simplificar las rutinas </li></ul><ul><li>Reducir las Alternativas </li></ul><ul><li>Promover la Seguridad </li></ul>
  15. 15. RUTINAS <ul><li>Establezca y siga un horario de actividades discutiéndolo con el cliente </li></ul><ul><li>todos los días </li></ul>8:00 AM Lavarse los dientes 8:20 AM Vestirse 9:00 AM Preparar desayuno Comer 9:30 AM Leer el periodico 11:00 AM Ver fotos y recordar experiencias 12:O1 PM Preparar Almuerzo Comer 1:00 PM Ver television
  16. 16. RUTINAS <ul><li>Realice las tareas de la misma manera cada vez </li></ul><ul><li>Mantenga un horario con el mínimo de variaciones </li></ul><ul><li>Utilice un cartelón visible con letras grandes fáciles de leer </li></ul><ul><li>Asista el cliente con su rutina sólo cuando sea estrictamente necesario </li></ul><ul><li>Prepárese mentalmente para ver a la persona actuar con lentitud </li></ul>
  17. 17. Seguridad <ul><li>Mantenga un ambiente tan consistente como sea posible </li></ul><ul><li>Coloque objetos que estimulen la memoria </li></ul><ul><li>Controle el ruido y los excesos de luz </li></ul><ul><li>Evite el uso de pisos con diseños complicados, </li></ul><ul><li>encerados o brillosos </li></ul><ul><li>Use pequeñas luces de noche </li></ul><ul><li>Retire objetos o substancias peligrosas del alcance </li></ul><ul><li>del cliente (fósforos, insecticidas, plantas venenosas </li></ul><ul><li>objetos pequeños, alfombras de área, medicinas, etc.) </li></ul>
  18. 18. Seguridad <ul><li>Cubra los abanicos con mallas protectoras </li></ul><ul><li>Regule la temperatura del calentador </li></ul><ul><li>Evite restringir al cliente, prepare mejor un área segura </li></ul><ul><li>donde el cliente pueda liberar su ansiedad </li></ul><ul><li>Asegúrese que las cerraduras de los cuartos no pueden </li></ul><ul><li>cerrarse por dentro </li></ul><ul><li>Utilice cobertores de plástico en los enchufes que no se </li></ul><ul><li>estén usando </li></ul>
  19. 19. Seguridad <ul><li>Identifique al cliente colocándole un brazalete </li></ul><ul><li>Prepare y mantenga un plan de acción en caso de emergencia </li></ul><ul><li>(teléfono del medico primario, hospital, ambulancia, policía, </li></ul><ul><li>bomberos, vecinos, etc.) </li></ul><ul><li>Coloque alarmas en las puertas que indiquen cuando </li></ul><ul><li>alguien esta tratando de salir. </li></ul><ul><li>Coloque candados a los portones o cerraduras en la parte </li></ul><ul><li>inferior de la puerta </li></ul><ul><li>Coloque espejos en las puertas de salida </li></ul>
  20. 20. Comunicación <ul><li>Utilice indicios no verbales para ilustrar lo que usted quiere decir </li></ul><ul><li>De instrucciones cortas, sencillas y hable despacio estableciendo </li></ul><ul><li>contacto visual </li></ul><ul><li>Colóquese al mismo nivel físico del cliente </li></ul><ul><li>Limite los ruidos o distracciones en el ambiente cuando le hable </li></ul><ul><li>Repita frecuentemente las instrucciones, usando las mismas palabras </li></ul>
  21. 21. Comunicación <ul><li>Provea sugerencias cuando vea que el cliente no encuentra la palabra </li></ul><ul><li>que desea expresar </li></ul><ul><li>Si el cliente se sale del tema, regréselo sutilmente al mismo </li></ul><ul><li>Evite exponer al cliente en situaciones sociales que estén fuera de </li></ul><ul><li>su nivel </li></ul><ul><li>Realice preguntas cerradas </li></ul><ul><li>Evite el uso de palabras abstractas </li></ul><ul><li>Use un tono de voz calmado y explíquele todo lo que se le va a hacer </li></ul><ul><li>especialmente si puede causarle dolor o incomodidad. </li></ul>
  22. 22. Actividades del Diario Vivir <ul><li>Movilidad </li></ul><ul><li>Coloque barandas en los pasillos del hogar </li></ul><ul><li>Cómprele zapatos cómodos, cerrados, livianos y de suela </li></ul><ul><li>que no resbale, preferiblemente que el cierre sea de velcro </li></ul>
  23. 23. Actividades del Diario Vivir II. Higiene Personal <ul><li>Preceda el baño con la expresión “es hora de bañarnos” </li></ul><ul><li>Provea privacidad y siga la rutina que el cliente usaba cuando </li></ul><ul><li>estaba bien </li></ul><ul><li>Si el cliente se resiste explíquele porque es importante bañarse. </li></ul><ul><li>Demuéstrele con el ejemplo bañándose usted mismo </li></ul><ul><li>Pídale a su médico le de una prescripción de baño delante del </li></ul><ul><li>cliente. </li></ul>
  24. 24. Actividades del Diario Vivir II. Higiene Personal <ul><li>Dirija el baño parte por parte del cuerpo </li></ul><ul><li>Si hace uso de bañera utilice poca agua y si utiliza la ducha </li></ul><ul><li>coloque una silla si es necesario </li></ul><ul><li>Aplique maquillaje o rasure si el cliente ya no puede realizarlo </li></ul><ul><li>por sí mismo. </li></ul><ul><li>Reconozca al cliente en voz alta indicándole lo bien que se ve </li></ul><ul><li>después del baño </li></ul>
  25. 25. Actividades del Diario Vivir III. Vestimenta: <ul><li>Reduzca las opciones en el armario </li></ul><ul><li>Permítale escoger lo que quiere ponerse dándole a escoger </li></ul><ul><li>entre dos alternativas, o ropa pre-seleccionada por usted </li></ul><ul><li>Evite telas o diseños muy complicados que puedan producir </li></ul><ul><li>confusión </li></ul><ul><li>Utilice cremalleras de velcro o diseños de fácil colocación o remoción </li></ul>
  26. 26. Actividades del Diario Vivir IV. Alimentación <ul><li>Promueva comidas pequeñas pero frecuentes, con meriendas </li></ul><ul><li>bajas en calorías </li></ul><ul><li>Incluya la alimentación en la rutina escrita y presente los </li></ul><ul><li>alimentos en una forma atractiva e interesante </li></ul><ul><li>Sirva un platillo a la vez y use un plato hondo para que la </li></ul><ul><li>comida no se salga </li></ul><ul><li>Utilice utensilios plásticos y de diferentes colores </li></ul>
  27. 27. Actividades del Diario Vivir IV. Alimentación <ul><li>Utilice tazas a prueba de derrames </li></ul><ul><li>Apague el televisor y/o reduzca distracciones mientras </li></ul><ul><li>el cliente come </li></ul><ul><li>Maje los alimentos a medida que la persona progresa en la </li></ul><ul><li>condición </li></ul><ul><li>Permita el uso de un biberón para ingerir alimentos licuados </li></ul><ul><li>de manera que se estimule el reflejo de chupar. </li></ul>
  28. 28. Actividades del Diario Vivir V. Eliminación <ul><li>Marque la puerta del baño con un símbolo, retrato o dibujo </li></ul><ul><li>No baje el inodoro mientras el cliente permanece sentado </li></ul><ul><li>Lleve al cliente al baño con frecuencia aun cuando este le </li></ul><ul><li>indique que no tiene deseos. </li></ul><ul><li>Evite las distracciones </li></ul>
  29. 29. Actividades del Diario Vivir V. Eliminación <ul><li>Indíquele que se debe hacer cuando nos sentamos en </li></ul><ul><li>baño. Utilice siempre la misma palabra </li></ul><ul><li>Evite darle agua 2 horas antes de acostarlo y utilice </li></ul><ul><li>protectores de goma para la cama </li></ul>
  30. 30. Actividades del Diario Vivir VI. Ejercicio <ul><li>Promueva las caminatas supervisadas y/o cualquier otro tipo </li></ul><ul><li>de actividad física. </li></ul><ul><li>Provea al cliente de un sillón o mecedora y promueva su uso </li></ul>
  31. 31. Manejo de Conductas <ul><li>Identifique si existe alguna causa directa para la conducta </li></ul><ul><li>Prenda las luces en el hogar antes de que empiece a oscurecer </li></ul><ul><li>y déjelas prendidas </li></ul>
  32. 32. Manejo de Conductas <ul><li>Mantenga al cliente ocupado en lo que ocurre la puesta del sol </li></ul><ul><li>Háblele y tóquele ofreciendo soporte emocional </li></ul><ul><li>Estime por necesidades o problemas físicos que el cliente </li></ul><ul><li>no pueda expresar o haya olvidado como hacerlo </li></ul><ul><li>Planifique actividades que llamen su atención (música, cortar o </li></ul><ul><li>ver fotos, sembrar, bailar, separar ropa, limpiar muebles, etc) </li></ul>
  33. 33. ANSIEDAD CORAJE DEPRESION PENA VERGUENZA AGOTAMIENTO INSOMNIO IRRITABILIDAD AISLAMIENTO SOCIAL NEGACION MALTRATO PREOCUPACION CULPA
  34. 34. Mantenimiento de la Salud del Proveedor de Cuidado <ul><li>Identifique a una persona que pueda relevar al cuidador </li></ul><ul><li>por lo menos 2 veces en semana </li></ul><ul><li>Consulte con el médico para el manejo con medicamentos </li></ul><ul><li>de los disturbios en conducta y patrón de sueño del cliente </li></ul><ul><li>Identifique y asista a grupos de apoyo </li></ul><ul><li>Busque y familiarícese con toda la información posible sobre la </li></ul><ul><li>condición y sus cuidados </li></ul>
  35. 35. Mantenimiento de la Salud del Proveedor de Cuidado <ul><li>Cuando el cuidador principal se aleje para descansar entregue al cliente </li></ul><ul><li>una tarjeta con el día y la hora de su regreso. </li></ul><ul><li>Explique y promueva que las rutinas se lleven a cabo consistentemente </li></ul><ul><li>en ausencia del cuidador principal </li></ul><ul><li>Utilice los recursos disponibles </li></ul><ul><li>en su comunidad </li></ul>
  36. 36. Recursos <ul><li>Médico Gerontólogo/ Psiquiatra </li></ul><ul><li>Escuelas de Enfermería </li></ul><ul><li>Líneas calientes telefónicas </li></ul><ul><li>1-(800) 272 – 3900 (espanol) </li></ul><ul><li>Oficina Asuntos de la Vejez Contacto: María I. Vázquez, </li></ul><ul><li>Trabajo Social Dalia Santiago, Coor. Prog. Alzheimer Tel: 721-7679/8590 </li></ul><ul><li>Isla 1-800-981-9679 </li></ul><ul><li>Asociación de Pacientes con Alzheimer y otros desordenes relacionados </li></ul><ul><li>Edificio Santurce Medical Mall </li></ul><ul><li>1801 Ave. Ponce de Leon </li></ul><ul><li>P.O. Box 362026 </li></ul><ul><li>San Juan, P.R. 00936-2026 </li></ul><ul><li>Tel. 727 – 4151 </li></ul><ul><li>Hospital de Veteranos (Río Piedras) Contacto: Sra. Norma Silva Trabajadora Social Tel: 758-7575 Ext. 4014 </li></ul><ul><li>First Hospital Panamericano(Cidra) Contacto: Dra. Olga Ayala, Psicóloga Sra. Iris Delgado, Trabajadora Social Tel: 739-5555 </li></ul>
  37. 37. Recursos <ul><li>Foros en línea en español </li></ul><ul><li>http://www.caregiver.org/caregiver/jsp/home.jsp </li></ul><ul><li>http://www.alz.org/login.htm </li></ul><ul><li>http://opi.health.ufl.edu/story.asp?ID=3504 </li></ul><ul><li>http://www.zarcrom.com/users/alzheimers/odem/links.html </li></ul><ul><li>Direcciones electrónicas con información en español </li></ul><ul><li>http://www.noah-health.org/index.html </li></ul><ul><li>http://www.alzheimers-sewi.org/resources.htm </li></ul><ul><li>http://www. [email_address] </li></ul><ul><li>http://www.ipl.org/div/subject/browse/hea14.12.00/ </li></ul>
  38. 38. PREGUNTAS, DUDAS, COMENTARIOS
  39. 39. GRACIAS

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