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Pancreatitis crónica

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Revisión del tema de pancreatitis crónica para estudiantes, basada en el libro de Gastroenterología Villalobos entre otros articulos de resvisión del tema

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  • MUY BUENO!! MUCHAS GRACIAS XD
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Pancreatitis crónica

  1. 1.  Pancreatitis Crónica Gastroenterología II: Patologías del páncreas
  2. 2. Pancreatitis crónica Enfermedad inflamatoria progresiva y persistente del páncreas caracterizada por lesiones anatómicas (fibrosis , inflamación, atrofia) al tejido exócrino y al endócrino Se manifiesta con alteraciones de la función pancreática y en episodios de dolor abdominal A diferencia de la pancreatitis aguda el daño es continuo e irreversible Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
  3. 3. Epidemiología Presumiblemente con una incidencia de 5 casos por cada 1000 enfermos hospitalizados La pancreatitis no alcohólica no tiene predominio de sexo La pancreatitis alcohólica se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres Pancreatitis idiopática 2 picos de presentación 3 y 7ª década de vida (temprana y tardía) Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
  4. 4. Clasificación Etiología Mecanismo involucrado Alcohólica No alcohólica Tropical (nutricional) Hereditaria Metabólica con hipercalcemia o hipertrigliceridemia Idiopática de inicio temprano (juvenil) o tardío (senil) Autoinmunitaria Etiología miscelánea Secundaria o asociada con alteraciones anatómicas Quistes periampulares de la pared duodenal Páncreas divisum Trauma del conducto pancreático Otras Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
  5. 5. Pancreatitis crónica por alcohol Confluyen el consumo de alcohol (promedio 150 a 175 gr por día) , por 6 a 15 años y la susceptibilidad individual Su consumo lleva a múltiples alteraciones Estas alteraciones llevan a formación de tapones intraductales obstructivos y ocasionan daño epitelial y acinar El daño progresa hasta comprometer incluso el conducto pancreático principal - Mayor viscosidad del jugo pancreático - Sedimentación de proteínas en los conductos secundarios pancreáticos - Aumenta la reacción a la estimulación con colecistoquinina Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
  6. 6. Otras causas Desnutrición Factores Genéticos Hiperparatiroidismo Hiperlipidemia Autoinmunidad Enfermedades biliares Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
  7. 7. > Lesiones de distribución irregular En uno o más lóbulos, territorio De un conducto de segundo o tercer Orden, al inicio.  Daño difuso, que afecta a toda la Glándula y conducto de Wirsung, de intensidad variable PC secundari a PC por obstrucción PC autoinmune > A diferencia de las lesiones difusas En este hay un daño distal al sitio de Obstrucción y dilatación regular  Crecimiento pseudotumoral, con predominio en la cabeza del páncreas o con crecimiento difuso glandular.  Contiene un infiltrado inflamatorio de linfocitos y células plasmáticas  La tinción inmunohistoquímica para IgG4 suele ser positiva Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
  8. 8. Manifestaciones clínicas  Puede presentarse a cualquier edad, más comúnmente en la 3ª y la 4ª década de vida.  En los casos asociados a desnutrición y hereditarios su edad de inicio es más temprana  Su predominio en hombres refleja la distribución del alcoholismo Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
  9. 9. Manifestaciones clínicas  Cuadro típico :Dolor abdominal, diarrea, diabetes secundaria y pérdida de peso  Su intensidad y aparición puede variar en el mismo paciente y dependiendo de su etiología Dolor Abdomin al DiarreaDiabetes secundaria Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
  10. 10. Manifestaciones clínicas Dolor Abdomi nal Diarrea Diabetes secundaria  Síntoma principal, intenso con predominio de cuadrantes superiores transfictivo generalmente  Puede exacerbarse con ingesta de alimentos 12 a 24 horas después de ingesta alcohólica  Tiende a disminuir o desaparecer con un cuadro evolutivo largo (8-12 años)  Pérdida de >80% de la función endócrina pancreática  Muestran intolerancia a los carbohidratos en años previos  Mismo riesgo de complicaciones crónicas que en DM  Función exócrina pancreática <10%, se expresa como un SAID  Diarrea crónica osmótica con esteatorrea desencadenada por ingesta alimentaria  Rara vez se presenta deficiencia grave de vitaminas liposolublesDietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología
  11. 11. Evolución natural Deficiencia pancreática endócrina y exócrina >Diabetes secundaria >Expresión de SAID Pancreatitis crónica alcohólica Pancreatitis crónica por causas misceláneas Pancreatitis hereditaria no alcohólica 15 a 20 años 27 años en PC idiopática Mortalidad de 50% a 25 años - Lesiones inflamatorias - Calcificaciones - Pancreatectomía distal (tratamiento) - Episodios repetidos de Pancreatitis Complicaciones - Trombosis esplénica mesentérica superior - Agudización - Descontrol glucémico - Infecciones causadas por desnutrición - Complicaciones quirúr- gicas - Suicidio - Secundarias a la ingesta de alcohol Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
  12. 12. La Pancreatitis Crónica es un Dilema Diagnóstico… No existe un estándar de oro La esteatorrea ocurre solo con un 90% de destrucción de la glándula Síntomas vagos, sobre todo en fases tempranas Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol, 22(7) 2016.
  13. 13. Diagnóstico  Conjunto de criterios clínicos, funcionales y morfológicos que se adhieran al contexto de cada paciente. Cronicidad Antecedentes familiares Estudios de laboratorio Pruebas de función pancreática Estudios por imagen Biopsia Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
  14. 14. Diagnóstico • BH, GLUCEMIA, PFH, TG, ANTICUERPOS (ANA, IgG-4, FR) Estudios de laboratorio. • Directas: Estimulación con secretagogos, seguida de medición de HCO3, volúmen secretado y enzimas en la secreción pancretica (Afección del 30-60% de la glándula y actualmente prueba rápida por endoscopia) • Amilasa y lipasa en suero, tripsinógeno <20ng/ml PC • Quimiotripina y Elastasa-1 en heces PFP directas • Dialurato de fluorsceina: Recolección de fluorsceína de la orina después de 5 a 10 hrs de ingerir alimento y el compuesto. (Se compara vs la ingestión de fluorsceina libre, si <20% hay insuf. exocrina. PFP indirectas Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
  15. 15. PruebasdeFunciónPancreática Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%) Estimulación con secretina 70-95 90 Tripsinógeno sérico 33-60 100 Elastasa fecal 33-100 95 Pancreolauril 39-100 50-100 Chowdhury et al. La sensibilidad incrementa en el diagnóstico de pancreatitis crónica, sin embargo en la de inicio reciente las pruebas suelen ser negativas ya que se requiere en promedio >75% de daño en la glándula para que las pruebas den positivas. Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
  16. 16. Ko, S. B. H., Azuma, S., Yoshikawa, T., Yamamoto, A., Kyokane, K., Ko, M. S. H., & Ishiguro, H. (2012). Molecular Mechanisms of Pancreatic Stone Formation in Chronic Pancreatitis. Frontiers in Physiology, 3, 415
  17. 17. Medición de grasas en heces de 3 días >7 gr Malabsorción >15 gr malabsorción Severa Elastasa fecal, niveles de especificidad muy altos cuando su concentración es <200mcg/g Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
  18. 18. Imagenología Radiografía y U.S • Poco valor diagnostico en PC. • Pueden detectar calcificaciones , en el U.S contornos irregulares y dilatación ductal. Tomografía computarizada • Sensibilidad superior al 90%, puede identificar el contorno, tamaño, densidad y complicaciones. • Requiere contraste I.V Colangiopancreatografia por resonancia magnética.(CP-MRI) • Permite hacer reconstrucciones de las anormalidades del conducto pancreático. • Se puede observar alteraciones en el parenquima pancreatico con gadolinio Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
  19. 19. Crecimiento de la cabeza del páncreas CalcificacionesDilatación ductal  Aunque es más certera para PA, siempre es necesario tomar una CT para detección y para descartar otras patologías abdominales y complicaciones como Quistes, pseudoquistes, pseudoaneurismas, estenosis duodenal, masas tumorales, etc. Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
  20. 20. Conducto Pancreático dilatado y tortuoso Lesión inflamatoria y dilatación del conducto.  La CP-MRI es un nuevo método que valora la integridad del conducto pancreático, permite una valoración activa del flujo pancreático por el sistema ductal. Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
  21. 21. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) • Ha sido la más fiable y la más utilizada por años. • Es invasiva y puede complicarse con pancreatitis aguda. U.S Endoscópico • Es el método más sensitivo para percibir cambios morfológicos pequeños propios de PC. • Incluye puntos hiperecogenicos, acentuación del patrón lobular, calcificaciones con sombra acústica, dlatación del conducto, etc.. Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
  22. 22. Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
  23. 23. UltrasonidoEndoscopico
  24. 24. UltrasonidoEndoscópico Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
  25. 25. Ultrasonidoendoscópico Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
  26. 26.  Diagnóstico Histológico Biopsia Fibrosis parenquimal Distorsión ductal Calcificacióndes intra-ductales Atrofia Acinar Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
  27. 27. Algoritmo Diagnóstico para el Abordaje de la Pancreatitis Crónica La APA, publicó una guía de práctica clínica en el año 2014. Esta clasifica la evidencia diagnóstica en definitiva, probable y suficiente de acuerdo a lo que se conoce actualmente. Sin evidencia suficiente, los pacientes no deberían diagnosticarse con PC y buscarse otras alternativas hasta que el seguimiento longitudinal por dx de imagen lo confirme . No invasivo. Invasivo Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
  28. 28. Estableceretiologìa Toxic Metabolic Idiopathic Genetic Autoinmune Recurrent Obstructive Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
  29. 29. Tratamiento. Etiología Dolor Insuficiencia exocrina Insuficiencia Endocrina Sintomático Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
  30. 30. Quirúrgico Descomprensión y drenaje Denervación Resecciones pancreáticas  La cirugía como tratamiento para el dolor solo se acepta en pacientes que fallan al tratamiento médico. Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
  31. 31. Los anillos de Saturno, la misión Cassini recorriendo su órbita ecuatorial . NASA photo of the day,, Cassini mission, May 23, 2016
  32. 32. La pancreato-yeyunostomía se indica cuando hay dilatación del conducto de Wirsung >7mm

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