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モニタリングの活用方法を考える

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日機装名古屋支社講演

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モニタリングの活用方法を考える

  1. 1. モニタリングの活用方法を考える HOSPY腎透析事業部 医療法人新生会 新生会第一病院 臨床工学部 森實篤司
  2. 2. 質問 • 本来の理想的な透析の基本から知り たいです。
  3. 3. 答え •私も知りたい。
  4. 4. 70.7 63.9 66.6 63.2 64.9 67.5 64.5 65.6 72.9 68.6 64.9 65.9 66.6 68.3 66.0 67.7 60.0 62.0 64.0 66.0 68.0 70.0 72.0 74.0 76.0 新生会第一病院 平針記念クリニック 十全クリニック 金山クリニック 東海クリニック 東海知多クリニック 鳴海クリニック 全体 施設別透析患者平均年齢推移 2012年12月 2013年11月 2014年12月 2016年12月 2017年12月 2018年6月 透析人口に占める年齢構成の推定
  5. 5. 団塊の世代が全て後期高齢者となる2025年問題は差し迫った重要な問題である
  6. 6. 20252020201520102005200019951990 0 50 100 150 200 250 300 350 透析人口(千人) 人口全体 (実績) わが国の透析人口の推計 ピーク後 緩やかに減 少 患者増が見込めない…. 2017/7/16 6 患者数増加に期待
  7. 7. ’80年代,’90年代,’00年代の年間増加率の比較 • 1980年代の回帰線の傾きは1990年以降に比べて急峻である。 これは透析黎明期の人口急増の余韻を示している。 • 1990年代と2000年代の回帰線は,ほぼ完全に一致している。これは1992年から2010年までの透 析人口が同一基調で推移したことを示している。 • この解析では1992年から2010年までの18年間を一括して分析した。 2017/7/16 7 202020152010200520001995199019851980 -5 0 5 10 15 20 増加率 '81~88 増加率 '92~00 増加率 '01~10 透析人口の年間増加率(%) y = 1521.2 - 0.76060x y = 657.93 - 0.32633x y = 700.43 - 0.34739x
  8. 8. 臨床工学技士数のラフな推計値 シミュレーションでは2040年には合格者数が9万人に迫る。現 在が4万人強であるため20年で倍増 臨床工学技士の必要性
  9. 9. 施設の効率性及び包括されている医薬品の実勢価格を踏ま え人工腎臓の評価を見直す。 • 【人工腎臓】 • 1 慢性維持透析を行った場合1 イ 4時間未満の場合 1,980点 ロ 4時間以上5時間未満の場合 2,140点 ハ 5時間以上の場合 2,275点 • 2 慢性維持透析を行った場合2 イ 4時間未満の場合 1,940点 ロ 4時間以上5時間未満の場合 2,100点 ハ 5時間以上の場合 2,230点 • 3 慢性維持透析を行った場合3 イ 4時間未満の場合 1,900点 ロ 4時間以上5時間未満の場合 2,055点 ハ 5時間以上の場合 2,185点 前回 2,010点 2,175点 2,310点 -30点 -35点 -35点 -70点 -75点 -80点 -110点 -120点 -125点 何もしなくても年間 約8000万円 マイナス
  10. 10. • 透析患者の高齢化、認知症 • 糖尿病性腎症の問題 • 粗死亡率の増加 透析困難症、要介護患者増加 医療スタッフの適正配置 少人数のスタッフでより多くの重症度の高 い患者を治療しなければならない… + • 透析医療費の抑制 10 透析室スタッフの負担増大、急変時素早い対応を… 限られた人員で…
  11. 11. 透析患者数,減少への対策(長期に透析施設に元気に通院) 臨床工学技士として管理業務への貢献 • 基礎体重管理 血圧も含めて • VA管理 • 透析効率 週3回4時間? 持続低効率血液透析(SLED:sustained low efficiency dialysis) • 貧血管理 • CKD-MBD関連(Ca.iP)
  12. 12. 透析中の血圧の安定とBVの基礎
  13. 13. 13 全末梢血管抵抗 (TPR) 心拍出量(CO) 一回拍出量 (S V) (HR) 脈拍 循環血液量 心収縮力 血管弾性 血液粘度 平滑筋緊張 血圧を決定する各因子のかかわり 血 圧 ( BV) 血圧=心拍出量×末梢血管抵抗
  14. 14. 心拍出量と末梢血管抵抗 ① 心拍出量を維持するために心臓の動きや末梢 血管抵抗(血管の収縮、拡張)を調節する役割 をもつのが自律神経(交換神経、副交感神経) ② 循環血液量・細胞外液量を増やすことで血圧 の維持をはかる
  15. 15. 心拍出量を既定する因子 前負荷 後負荷 • 収縮力 • 脈拍数 Vascular failure CS1 140mmhg Cardiac failure CS2 100~140mmhg クリニカルシナリオ 体液貯留になるパターンで す。肺うっ血よりも全身浮 腫が優位であり,慢性心不 全の状態を呈します 15 交感神経の興奮により急速 な血管収縮(静脈収縮による 前負荷〔静脈還流量;心臓に 戻ってくる血液の量〕の増大 動脈収縮による後負荷〔末梢 血管抵抗;全身への血液の出 やすさ〕の増大)を起こす 血液のセントラルシフト (心肺に血液が集まること) により肺うっ血をきたします。
  16. 16. 16 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 JC 2013 時間 入院 患者数 急性左心不全は夜中に・・・ • 日本人 • 連続531例の急性左心不全
  17. 17. 17 1 2.4 3.8 5.7 0 1 2 3 4 5 6 <1 kg 1-2.5 kg 2.5-5 kg >5 kg 心不全のリスク 54 18 14 14 0 10 20 30 40 50 60 <1 kg 1-2.5 kg 2.5-5 kg >5 kg 患者比率 (%) 体重の増加とうっ血性心不全 Circulation. 2007;116:1549-1554より改変  心不全 134例 %
  18. 18. 18 血液透析療法で血圧が低下しやすい理由 血液透析は、血圧が低下しやすい要因を、本来いくつも内包している 第一の要因は除水である。除水により循環血液量が減少すると、血圧が 低下しやすくなるのは当然である。腹膜透析と異なり、血液透析では患 者血液中から除水するため、循環血液量の減少に直接つながる。 循環血液量の減少に対抗して、 ①生体は、交感神経などを介して、静脈を収縮させて『有効』循環血液 量を保つ。 ②血管外からの体液流入(plasma refilling)を促そ とうとする一方で 細動脈を収縮させて末梢抵抗を上げようとする
  19. 19. 体液量 時間 ↑レニン・アンジオテンシン 交感神経 腹膜透析 血液透析 溢水 脱水 腹膜透析に比較して血液透析は溢水と脱水を繰り返す 19
  20. 20. 透析中の血圧低下 透析で除水を行うと・・・ 血管内 血管外 Plasma refilling 血管外から血管内へ水分が移動 (plasma refilling)して血液量を一定 に保つ 除水 除水速度がplasma refillingを上回ると・・・ 循環血液量減少 カテコラミン分泌など で、心拍数上昇・末梢 血管収縮によって血圧 低下予防 循環血液量の低下による 心拍出量不足で血圧低 下!!
  21. 21. 血液透析患者における血圧低下の原因 除水による血液量減少 中心静脈圧の低下 心拍出量低下 血圧低下 交感神経緊張度↑による末梢血管抵抗↑ 血圧低下を防ぐ
  22. 22. 血管反応性の低下 末梢血管抵抗低下 末梢血管抵抗上昇抑制の原因 自立神経失調症 糖尿病の患者や高齢者には、中等度以上の自律神経失調の認めら れることが多い。このような患者では、心拍出量の減少による血圧 の低下を交感神経緊張度の増大により防ぐことができず、除水が進 行するとともに、血圧が徐々に低下していく。
  23. 23. 23 ⊿BV%とは・・・・ 透析開始時のHtを元にした循環血液量変化のことであ る。 なぜ Ht値が変化するの? 赤血球ボリュームは同じなのだが、透析中の 血漿浸透圧の変化や除水によって血管内の血 漿成分の増減により見かけ上 ヘマトクリットが 変化する。
  24. 24. 24 ヘマトクリット 輸血・出血・溶血は注意 ヘマトクリットから循環血液量(BV)変化を表示
  25. 25. 25 ヘマトクリットとBVの関係 0 1 2 3 4 Time (hours) 0 5 10 15 20 -5 -10 -15 -20 -25 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 % BV (Loss) Hct Hct = RCV BV X 100
  26. 26. ◎相対的不足 ・除水量過多(体重増加が多い) 血管内へ補充される量よりも血管外へ出る量 がはるかに多い ◎絶対的不足 ・DWの不適正(脱水傾向) ・膠質浸透圧の低下(アルブミンの低下) ・肝疾患、低栄養などによるアルブミンの低下 Plasma refillingの不足の原因
  27. 27. 血圧の決定因子 平均血圧=心拍出量×抹消血管抵抗
  28. 28. 透析中の血圧低下による症状の出現 透析低血圧に伴う症状の多くが、脳血流量の減少に関連する症状 血圧低下 脳血流量減少 軽度 無症状重度 レベル1 大脳機能の低下に 伴う欠伸・倦怠感 の出現 レベル2 副交感神経系の緊 張度亢進による、 悪心・嘔吐の出現 脳血流が極限まで低下し、意識消失 レベル3
  29. 29. 体液量は一律に体重の60%ではない。 この脂肪を取り除いた体重を FAT FREE MASS:FFM FFMの水分比率 胎児 90% 新生児 80% 成人 70~73% 高齢者 60% 年齢ごとにほぼ一定
  30. 30. 体液の分布について 総体液量 TBW 細胞内液 ICF 2/3 細胞外液 ECF 1/3 間質液 3/4 血漿 ¼ (全体の1/12)
  31. 31. 体脂肪量が変動した場合同じ体重に設定していると水分量に過不足が生じる。 適正体重 脂肪 水 脂肪 水 太った B 透析中の除水はあ くまでも血液(細胞 外液)から行うため 透析で調整できるの は細胞外液となる。 透析間で体水分量が増加するので体内水分量(細胞 外液)が過剰にあると 容量依存性高血圧になる可能性が高い。 体水分量(細胞外液)が少ないと 容量依存性低血圧になりやすい。 身体組成評価を用い患者ごとの適正な体水分量を評価 することで適正な体重設定が可能となる 脂肪 水 痩せた A
  32. 32. 85 87 89 91 93 95 97 99 101 103 105 2010年 2011年 2012年 2013年 変化率(%) 体脂肪量FAT[Kg] 50歳未満 50歳以上60歳未満 60歳以上70歳未満 70歳以上80歳未満 80歳以上 85 87 89 91 93 95 97 99 101 103 105 2010年 2011年 2012年 2013年 変化率(%) 細胞内液量ICW[Kg] 50歳未満 50歳以上60歳未満 60歳以上70歳未満 70歳以上80歳未満 80歳以上 n=515 ・50歳未満 52名(平均43.4±4.8歳 ) ・50歳〜60歳未満110名(平均55±2.9歳) ・60歳〜70歳未満167名(平均64.1±2.9歳) ・70歳〜80歳未満149名(平均73.7±2.7歳) ・80歳以上 37名(平均年齢82.2±2.4歳) この4年間で筋肉量は高齢患者で6%、体脂肪では10%の低下が見られた。 安定透析患者の4年間の筋肉量、体脂肪の推移 長期、短期間に体組成は変化する。⇒数値化して管理
  33. 33. 水分貯留 組織間液 水分移動 飲水・飲食 水分吸収 消化管 血液 透析患者さんの水はどこへ
  34. 34. 透析患者さんの水はどこへ 細胞外液 細胞内液 細胞と細胞の隙間に 入ってしまえ!!!! それが間質液! 浮腫の状態 細胞内には限界が.....水を入れす ぎると破裂しちゃう・・・・
  35. 35. plasma refilling rate 組織間液 血液 過剰体液状態 ダイアライザ 除水速度 血液透析中の患者体液の動態 クリットライン BV計 BIA法
  36. 36. 循環血液量が低下しやすい症例とは? ΔBV% 0 -20 Time ① 明らかに除水速度が速い (UFR>>PRR) (体重増加が多い) ③低体重 (血液希釈) (プライミングボリュームが相対的に大きい) ④低タンパク血漿 (膠質浸透圧低下) (栄養状態不良、ネフローゼ) ⑤ドライウェイト設定の誤り (過小設定) ⑥血管透過性亢進 (肺炎、術後、敗血症などの全身炎症) 急下降 ② 血管が乏しくPRRが遅い (UFR>>PRR) (DM、ASO患者)
  37. 37. 0 % 透析時間 hr 同一症例における除水速度別 循環血液量変化率の推移 1 2 3 4 0 除水速度=0.9L/hr -25 -20 -15 -10 -5 5 除水速度=0.7L/hr循 環 血 液 量 変 化 率 CRIT-LINEデータ
  38. 38. 透析を山登りに例えると 標高=基礎体重 疲れた..次回… 待てない 補液… 心機能 末梢血管抵抗 高齢者 登山スピード=除水 上昇した高度=ΔBV 痩せた 太った =インピーダンス %BV≒血圧 DW??
  39. 39. 質問 39 BV-UFC機能の有効活用 法も知りたいです。 実際、完壁にはまった患 者様はまだ1名しかいま せん。その他、2名はダ ウンばかりし ている。
  40. 40. 【方法】 安定維持透析患者4名を対象にBV計で各12回、計 24回の%⊿BV測定を行うと同時に、JMS社製CRIT- LINE(以下CLM)の測定を行った。得られた%⊿BVの 相関係数をピアソンの相関係数検定によって解析 し、CLM精度については遠心分離法によるHtにて確 認した。 症例 性別 年齢 透析歴 原疾患 1 M 70 5 DM 2 F 56 11 CRF 3 F 80 1 CRF 4 M 80 9 CRF クリットラインモニタ(CLM)
  41. 41. KUBOTA社製インバータ・ヘマトクリット遠心機3220(以下、遠心機) を用いて、Ht(%)(以下、遠心Ht(%))を測定した。遠心Ht(%)はへパリン処 理された毛細管の一端を血液につけ、毛細管現象を利用し、毛細管の約 2/3まで血液を満たし、もう一端をクリットシールにて封じ、空の毛細 管1本と同検体の毛細管3本を遠心機のローターにセットし、5分間、最 大12000rpmにて高速回転させ、遠心力により血液を血漿と血球成分に 分離し、デジタルノギスにて血液と血球の長さ(mm)を測定し、データ をPCに取り込みHt(%)を算出した。遠心Ht(%)は毛細管3検体のHt(%)平均 値とした。 毛細管現象:毛細管現象は、液体の上 に細い管(毛細管)を立てると、表面張力に よって液体が管内を上昇する現象 KUBOTA社製 インバータ・ヘマトクリット遠心機3220 ミツトヨ社製 デジタルノギス:CD-15AX USBインプットツールIT-016U フットスイッチ Ht(%)測定方法及び原理 毛細管
  42. 42. 遠心Ht(%)測定写真
  43. 43. 【結果】 y = 1.019x + 2.062 r = 0.97 25 30 35 40 45 25 30 35 40 45 遠心法Ht(%) CLM Ht(%) 遠心法Ht と CLMHtの相関 p<0.01 n=120
  44. 44. 44 110 110 106 102 80 75 0 20 40 60 80 100 120 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 [ % ] 10%Nacl20ml+生食20ml V注 Ht 37.8% 除水速度 体重 総除水 開始 1時間目 2時間目 3時間目 4時間目 5月17日 61. 4/59. 0 2. 9L 0. 65 0. 65 0. 65 0. 65 0. 65 透析時間4時間目BP80/40 1 0%Nacl   終了時嘔吐200g
  45. 45. 45 BV 114 110 118 108 115 112 75 76 74 67 76 75 102 102 81 81 61 61 41 41 21 21 0 20 40 60 80 100 120 140 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 BP[mmHg] BV[%] Time(hour) BV BP↑ BP↓ 除水速度
  46. 46. 46 110 110 106 102 80 75 123 111 103 81 95 87 97 119 0 20 40 60 80 100 120 140 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 [ % ] 10%Nacl20ml+生食20ml V注 除水速度 体重 総除水 開始 1時間目 2時間目 3時間目 4時間目 5月17日 61. 4/59. 0 2. 9L 0. 65 0. 65 0. 65 0. 65 0. 65 透析時間4時間目BP80/40 1 0%Nacl   終了時嘔吐200g 6月3日 62. 0/59. 5 2. 9L 1. 08 0. 87 0. 66 0. 53 0. 22
  47. 47. DCS-100NXで測定されたBV波形 DCS-100NX ブラッドボリューム計(BV計)による測定波形 血液の濃縮や希釈を測定することで 透析中の循環血液量の変化
  48. 48. -10 -5 0 0 1 2 3 4 %⊿BV hour -10 -5 0 0 1 2 3 4 %⊿BV hour -15 -10 -5 0 0 1 2 3 4 %⊿BV hour -15 -10 -5 0 0 1 2 3 4 %⊿BV hour -15 -10 -5 0 0 1 2 3 %⊿BV hour -15 -10 -5 0 0 1 2 3 %⊿BV hour -15 -10 -5 0 0 1 2 3 %⊿BV hour -15 -10 -5 0 5 0 1 2 3 4 %⊿BV hour K回路 症例1 症例2 症例3 症例4 BV計 CLM -15 -10 -5 0 0 1 2 3 4 %⊿BV hour -15 -10 -5 0 5 0 1 2 3 4 %⊿BV hour -15 -10 -5 0 5 0 1 2 3 4 %⊿BV hour -10 -5 0 0 1 2 3 4 %⊿BV hour BV計とクリットラインの検討 2009年 DCS-27 測定毎に様々でであった。
  49. 49. -15 -10 -5 0 5 -15 -10 -5 0 5 BV計%⊿BV CLM %⊿BV NK回路 + 5.0% ‐7.1% y=x BV計とクリットラインの相関 2009年 DCS-27
  50. 50. DCS-100NXとCLM比較日別(3週間) -20 -10 0 10 0 1 2 3 4 5 2015/9/21 -15 -5 5 0 1 2 3 4 5 2015/9/23 -20 0 20 0 1 2 3 4 5 2015/9/25 -15 -10 -5 0 5 0 1 2 3 4 5 2015/9/28 -15 -5 5 0 1 2 3 4 5 2015/9/30 -15 -5 5 0 1 2 3 4 5 2015/10/2 -20 -10 0 10 0 1 2 3 4 5 2015/10/5 -20 -10 0 10 0 1 2 3 4 5 2015/10/7 -15 -10 -5 0 5 0 1 2 3 4 5 2015/10/9 一日目 二日目 三日目 BV(%) BV(%) BV(%) Time(h) Time(h) Time(h) Time(h) Time(h) Time(h) Time(h) Time(h) Time(h) BV(%) BV(%) BV(%) BV(%) BV(%) BV(%) 測定期間:2015/9/4~2015/11/4(27透析) 患者:5時間透析 HFK:APS-21Enew 原疾患:糖尿病性腎症
  51. 51. 100NXとCLM比較全体 2015年 y = 0.9979x - 1.986 R² = 0.7116 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 相関図 測定期間:2015/9/4~2015/11/4(27透析) 患者:5時間透析 HFK:APS-21Enew 原疾患:糖尿病性腎症 100NX BV(%) CLM BV(%)
  52. 52. BV計精度? Ht値がわからない どうする?クラッシュポイント 当グループの日機装コンソール 254台 BV計内 臓 日機装のBVは臨床で使用していない.. BV-UFC機能の有効活用 法も知りたいです。
  53. 53. 血液 レーザードップラ法 近赤外吸光光度法 血液回路 受光素子 (透過光用) 透過光量 Ht(ΔBV)を算出 レーザ(LD) 中央から横方向に レーザを照射 受光素子 (血流量用) ドップラ効果から 血流量を算出 測 定 項 目 ・⊿BV[%] ・PRR(Plasma_Rifilling_Rate)[L/H] ・バスキュラーアクセス再循環率[%] <BVPLUS新規項目> ・Ht[%] ・レーザドップラ血流計 LDQb[mL/min] ( 実血流量) BVplus測定原理及び項目
  54. 54. • BVplusにて測定されるHt(%)(以下、BVHt)と遠心分離機 にて測定したHt(%)(以下、遠心Ht)を開始5分後、1時間 目、2時間目、3時間目、4時間目(終了時)の5ポイントで測 定し、比較検討した。遠心Htは3検体の平均を算出し、測 定値とした。統計解析にはpaired t-test、相関分析には、 ピアソンの相関係数を用い、それぞれ危険率5%未満を有 意差ありとした。 BVplus のHt比較
  55. 55. 37.34 37.30 32.0 34.0 36.0 38.0 40.0 42.0 44.0 遠心Ht BVplusHt Ht(%) 遠心HtとBVHtの関係 関連のある2群の母平均の差の検定 n.s. データ数 平均値 標準偏差 遠心Ht 120 37.34 4.31 BVHt 120 37.30 4.13 平均値の差 自由度 t値 P値(両側確率) 0.05 119 0.36 0.719026025 対応のあるT検定 y = 0.8977x + 3.7715 R= 0.94 P<0.01 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 55.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 55.0 BVHT(%) 遠心HT(%) 遠心HtとBVHtの相関関係 データ数 相関係数 P値(両側確率) 120 0.94 8.61596E-56 ピアソンの相関係数の検定
  56. 56. y = 0.9167x - 0.1593 R² = 0.9348 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 ΔBV(%) Δ遠心BV(%) Δ遠心HtとΔBVの相関関係 データ数 平均値 不偏分散 標準偏差 標準誤差 ΔBV 120 -4.30 18.59 4.31 0.39 Δ遠心Ht 120 -4.52 20.68 4.55 0.42 平均値の差 自由度 t値 P値(両側確率) t(0.975) 0.22 119 2.04 0.04 1.98 対応のあるT検定 データ数 相関係数 t値 P値(両側確率) t(0.975) 95%下限 95%上限 120 0.97 41.12 8.63392E-72 1.98 0.95 0.98 ピアソンの相関係数の検定
  57. 57. y = 0.9508x -20 -15 -10 -5 0 5 -20 -15 -10 -5 0 5 CL Bvplus BV相関関係 30 32 34 36 38 40 30 32 34 36 38 40 CL BvplusHt相関 関係 n=6 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 0 1 2 3 CL Ht Bvplus Ht -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 time(hr) 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 ⊿%BV 時間 A氏 CLM BV Series2 CL Ht BVplus Ht CLBV Htが合わなくても比例関係であるBVはクリットラインの相関は高 東海クリニックにおけるBvplusの検討
  58. 58. 20 25 30 35 40 45 50 CLHt BvplusHt 遠心Ht ** p<0.01 ** n.s. ** Mann-Whitney U-test with Bonferroni correction (%) y = 0.9834x + 1.0768 R = 0.95 P<0.01 30 32 34 36 38 40 30 32 34 36 38 40 遠 心 H t Bvplus Ht BVPlusと遠心Htの相関 実測値 Linear (実測値) y = 1.0483x + 1.2437 R² = 0.5835 P<0.01 30 32 34 36 38 40 30 32 34 36 38 40 遠 心 H t CL Ht CLMと遠心Htの相関 実測値 Linear (実測値) 東海クリニックにおけるBvplusの検討 透析患者3名 n=21
  59. 59. 59 開始期間 定倍除水 UFC期間 終了前期間 ΔBV基準線 BV-UFC状態表示 透析経過率・ 除水達成率グラフ BV-UFコントロールについて BV-UFC Ht値の測定 貧血評価
  60. 60. 質問 • 本来であれば長時間で血流、透析液 流量も抑え気味に治療を行うことが betterなのでしょうか?
  61. 61. SLED:sustained low efficiency dialysis Copyright © 2014 HOSPY Allright reserved. 61 持続低効率血液透析(SLED) 長時間透析の点数もとれるよ!
  62. 62. Copyright © 2014 HOSPY Allright reserved. 62
  63. 63. Copyright © 2014 HOSPY Allright reserved. 63
  64. 64. 質問 • 新生会グループの基礎体重管理方法 について教えてほしい。 • 後半に血圧が低下してしまう患者様 への対応?
  65. 65. とある透析室…新人時代 • 透析患者A 56歳 男性 • 最近 マラソンを始めまし た。 2017/7/16 65 • 月水金 金曜日の透析日 透析開始時… マラソンはじめたから だよね~ 体力消耗してるから今 日は除水少なめにする ね!(体重残します) 日曜日 夕方 胸部症状あり、クリニックお休み 近くの大学病院へ緊急 搬送! なんだか調子わるい… ゴホ、ゴホ ベテラン透析室スタッフA 無理しちゃだめよ~ だめだめ
  66. 66. とある透析室… • 透析患者A 56歳 男性 2日後 退院! 2017/7/16 66 • 月曜日の朝 カンファレンス やっぱりね! 週末に 無理な透析させなくっ てよかったわ~” そうね そうね 無理 はいけないよね~~” • 診療情報提供書によると・・・ ~~溢水傾向顕著のため4kg除水後 症状改善のため退院 ~~ 今後は水分管理を徹底してください。 ベテラン透析室スタッフA それを読んだベテラン透析室スタッフB やっぱりね! 週末に体重落とすべきだと思ったのよね~
  67. 67. こんなことでいいのか・・・・ • 1986年のマニュアルから基礎体重の項目が変わっていない…. • 結局はベテランの感で行っている現状 • 患者状態をスクリーニングする何かが必要 67 様々なモニタリング技術を駆使する時代 重症化、高齢化する透析患者… 早期発見早期対応が重要である
  68. 68. MLT-50について 2006年9月開始 原理 • 測定周波数・・・2.5kHz~350kHz(140ポイント) • 低周波信号・・・細胞外を通過 • 高周波信号・・・細胞内まで通過 • 測定時間・・・・・15秒 68 用語説明 TBW:体水分量 ECW:細胞外液量 ICW:細胞内液 量 FFM:除脂肪重量(体重-脂肪重量) %FAT:体脂肪率 %TBW (TBW/FFM) %ECF (ECW/FFM) %ICF (ICW/FFM) 各周波数の情報より、体水分量、細胞内液 量、細胞外液量の理論値を求めることが可能
  69. 69. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 TBW/FFM[%] ICW/FFM[%] ECW/FFM[%] ECW/TBW[%] 体脂肪率 FAT%[%] 年齢別身体組成分析値の平均(全体) 0-49y 50-59y 60-69y 70-79y 80y以上 TBW/FFM [%] ICW/FFM [%] ECW/FFM [%] ECW/TBW [%] 体脂肪率 FAT%[%] n数 0-49y 66.7±3.8 46.9±5.6 19.8±5.3 30.3±8.0 28.9±9.9 137 50-59y 66.4±3.5 45.0±4.6 21.4±4.9 32.5±7.0 30.6±10.3 219 60-69y 66.6±3.5 43.5±4.5 23.2±5.0 34.7±6.9 27.2±9.4 453 70-79y 66.2±3.5 41.6±4.5 24.6±5.1 37.1±7.0 27.3±9.0 493 80y以上 66.2±3.6 39.9±4.5 26.3±4.8 39.7±6.7 25.7±8.9 211 総計 66.7±3.5 43.0±5.0 23.7±5.3 35.5±7.5 27.7±9.5 1513 (%) 透析患者の身体組成調査 ( 2012 . 8-9 )
  70. 70. BCM® 体組成分析装置 ○周波数・・・・・5~1000kHz(50ポイント) ○本体重量・・・2kg ○電源・・・・・・・バッテリー ○測定時間・・・10秒 ○データ解析・・2分以上 TBW : 総体液量(L) ECW : 細胞外液量(L) ICW : 細胞内液量(L) LTM : 除脂肪組織量(kg) ATM : 脂肪組織量(kg) FAT : 脂肪量(kg) OH : 体液過剰量・不足量(L)
  71. 71. y = 1.048x + 2.4952 R² = 0.8947 P<0.001 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 5 10 15 20 25 30 35 40 B C M - T B W [ K G ] MLT-TBW[KG] BCM_TBW[kg]とMLT_TBW[kg]の関係 n=30 データ数 30 重相関係数R 0.945862 決定係数R2 0.894654 自由度修正済み決定係数 0.890752 P値 1.02E-14 当院使用のBIA法とBCMは相関関係が大きい 同様に管理できるので は?
  72. 72. MLT-50測定のワークフロー ③臨床工学 にて評価 スカッショ ④医師・看 師とカン レンス 精査 毎時間MLT- 50測定 循環血漿量 確認(%BV) 2017/7/16 72 月に一度、週末 透析後に測定 透析室より臨時測定依頼 ②データ 出力 臨床 工学部 ①定期 測定 (20名程 度) 臨時 測定
  73. 73. サーバー MLT-50測定結果を データベースへ転 送・蓄積 ABC 1 SPACE DEF GHI JKL MNO MARK ・ * CLEAR ESCMENU 2 3 4 5 6 PQRS TUV WXYZ 7 8 9 0 ENTER MLT-50 月に1度、週末透析後に測定 1人あたりの測定時間約3分 ①定期測定 当院にて開発したMLT-50管理システムと 透析支援システムを連携し効率化 データベース化によりグラフなど経時的 にデータを参照可能 EXCEL2007 73
  74. 74. ②データ出力 74 体水分結果グラフ 心胸比 透析効率 透析前後血圧・体重透析中諸症状採血結果グラフ Access2010にて出力 基礎情報 体脂肪結果グラフ R0/R∞ 内服薬 透析中使用薬剤
  75. 75. ③臨床工学部にて評価(ディスカッション) 2017/7/16 75 検査データ、画像情報、透析支援システムサーバーに蓄積 されたさまざまな情報を元に評価、検討 臨床症状 浮腫 心胸比 血圧 HANP 投薬情 報 心エ コー 検査 データ (栄養 状態) MLT-50測定結果(体水分量、体脂肪率等) 評価 フロア担 当臨床工 学技士 施設 担当臨床 工学技士
  76. 76. ④医師・看護師とカンファレンス 2017/7/16 76 臨床工学部の評価報告 フロア担当 臨床工学技士 医師・看護師とカンファレンス を行い情報交換、共有を行う 再測定者・基礎体重変更者 のリストアップ 情報共有
  77. 77. システム構成 JMS社製 CRIT-LINE CAPTUER ver4.2 OS:Windows 7 Microsoft社製 AccessとEXCELを連 携しCLMデータ取込 BV測定結果のデータベース化 BV計からのデータ取込
  78. 78. 方法:システム構成 • 6分間隔で平均化させた Ht値と%BV • 除水設定などの治療条件 • 透析中血圧 • 透析中経過コメント データ追加項目 取込画面 BVデータと6分間隔BVデータで 平均化させた値を比較し、誤差確認 6分間隔BV BV BVデータを含めデータ一元管理 BV測定期間中の毎透析ご との透析条件や除水設定、 透析経過を入力
  79. 79. データ処理・蓄積 患者状態の評価 データベースに蓄積された情報から 基礎体重設定報告に必要な様々なデータ抽出が可能 ↓ データ処理時間短縮 ↓ 透析支援システム ABC 1 SPACE DEF GHI JKL MNO MARK ・ * CLEAR ESCMENU 2 3 4 5 6 PQRS TUV WXYZ 7 8 9 0 ENTER MLT-50 心エコー結果 検査データ 投薬情報 インピーダンス結果 患者データ データ集約 BVデータ取り込み 透析支援システムは臨床工学部にて開発 現在、オーダリング レセコンとも連動 SQL Server サーバー側 2017/7/16 79
  80. 80. 基礎体重設定報告書 BVグラフ比較 昇圧剤、降圧剤 透析時使用薬剤 インピーダンス結果 CTR 透析条件 採血結果 2017/7/16 80 必要な情報を集約し効果的な評価 詳細分析にて患者状態を把握し体重管理 BV報告書
  81. 81. 質問 • 各データから適正DW だと考えられ るが、どうしても治療後半に血圧が 下がってしまう 患者様への対処方法 はどうされていますか? 透析時間延 長以外の方法だとどのような方法が あるのでしょうか。
  82. 82. 答え •私も知りたい。
  83. 83. 基礎体重変更例 6 9 .6 6 9 .6 7 0 .8 7 1 .1 7 1 .2 6 8 .0 % 6 8 .5 % 6 8 .7 % 6 9 .4 % 6 9 .2 % 6 6 .0 % 6 7 .0 % 6 8 .0 % 6 9 .0 % 7 0 .0 % 7 1 .0 % 7 2 .0 % 6 9 .0 6 9 .5 7 0 .0 7 0 .5 7 1 .0 7 1 .5 7 2 .0 0 8 月0 1 日 0 9 月0 1 日 1 0 月0 1 日 1 1 月0 1 日 1 2 月0 1 日 % TBWK g 図1 % TBW と 体重の推移 WEIGHT %TBW 血圧上昇と共に水分貯留傾向となり毎時間MLT-50、クリットライン測定を 行った 年齢:75歳 12月20日 透析歴:2年7ヶ月 導入疾患:糖尿病性腎症 基礎体重:71.2Kg 血圧: 透析前血圧 181/91mmhg 透析後血圧 146/70mmhg 自宅の収縮期血圧190~200mmhg 台 %TBW 69.2% 心胸比:52.2%(測定日08/12/09) ※4月12日 体重 66.8kg %TBW 65.8% 透析前血圧 164/66mmhg 透析後血圧 127/60mmhg 心胸比:53.8%(測定日4月8日)
  84. 84. 73.2, 72.3% 72.5, 71.0% 71.8, 70.1% 71.2, 69.2% 70.6, 68.5% y = 0.0145x - 0.3392 R² = 0.9931 65.0% 66.0% 67.0% 68.0% 69.0% 70.0% 71.0% 72.0% 73.0% 74.0% 75.0% 6 8 6 8 . 5 6 9 6 9 . 5 7 0 7 0 . 5 7 1 7 1 . 5 7 2 7 2 . 5 7 3 7 3 . 5 7 4 7 4 . 5 7 5 7 5 . 5 7 6 %TBW Kg 図2 %TBWと体重における相関 目標をTBW 66.0% 体重69㎏ ※08/04/12 体重 66.8kg %T BW 65.8% 透析前血圧 164/66 透析後血圧 127/60 心胸比 53.8% (測定日 08/04/08) 透析開始 1時間目 2時間目 3時間目 終了時 12月23日 毎時間MLT-50測定 毎時間MLT-50測定結果(%TBW)から予想体重を計算
  85. 85. 過去のデータ(4月12日)より目標 %TBWを66.0%と設定し、BV、BIA測定 結果、臨床症状等を含めて検討し2週間 程度で基礎体重を減少 計画的(約2週間)に基礎体重2.2kg減 少 基礎体重変更例 85 基礎体重71.2Kg→69.0Kg 変更前 変更後 基礎体重減少後 12月27日 12月23日 1月10日 141/91 終了後血圧 138/68 117/57 開始前血圧 183/91 173/88 169/70
  86. 86. BV管理システム について 86
  87. 87. 必要なデータ取り出しは、CFカード USBメモリを利用 データを必要時に保存 煩雑である。 USB、CFカード にテキスト形式で データ出力 BV管理 必要時にデータがない 透析毎にデータ取得が煩雑である。
  88. 88. データ取得に苦労… めんどくさい 88 データ取得に苦労… めんどくさい 集まらない 必要な情報が必要な時にない。 使わない 宝の持ち腐れ コストをかけ たのに..
  89. 89. 透析支援システム SQL Server2008 サーバー側 DCS-100NX ・透析終了後に透析中のBVデータ、各時間毎の血圧測定結果が、透析装置内にCSV ファイル形式で保存される。 ・各透析装置のCSVファイルは、ネットワークを利用し、自動でデータ取り込み、 透析支援システムのBVデータベースへ保存 透析装置内の データファイル 院内Lan Dcs-100NX内に蓄積されたBVデータのネットワークを利用した管理
  90. 90. 透析支援システム BV管理システム
  91. 91. BVグラフを自動的に表示 過去との比較検討が容易 結果 測定結果の閲覧 出力チェックされ たものだけBVグラ フに反映 データ分析し考察を記述 考察履歴が閲覧でき、 過去の測定経緯も把握 BVグラフ BVデータ
  92. 92. 蓄積したBV、血圧データを患者毎にデータを出力 迅速なデータ提供が可能
  93. 93. 出力したいデータに ☑ 表示したいデータを☑ 透析ごとのデータを収集することでより迅速なDWの評価が可能になった。
  94. 94. 質問 94 透析患者のHt値 の実際と考え方 DWや造血剤との 関係
  95. 95. 目標値を達成するように ESA 投与を調節 することが主体 Hb を急速に変化させない、Hb の変動幅を大きくしない、 ESA 量は必要最小限(Hbサイクリング)
  96. 96. 電子カルテより直接データを取り込み 計4回の採血結果の表示や、数値および矢印による増減の表現、書体の変更 貧血評価レポート(短時間で判断 効率的に)
  97. 97. 医療費節減への貢献~製薬メーカと協同 長時間作用型ESAの今後 97
  98. 98. ミルセラとエポジンの比較検討 ①;E群における、前8週と24週後のエポジン投与量(単位/週)の比較 ②;M群における、変更前8週のエポジン 投与量(単位/週×4)と変更後24週における、 M群のミルセラ投与量(μg/4週)の比較 ③; 変更後24週のM群のミルセラ投与量(μg/4週)と同時期におけるE群のエポジン投与量 (単位/週×4)の比較 ④;鉄剤投与の有無によるE群とM群の比較 鉄欠乏が無い群 : TSAT≧15%を維持し、鉄剤(フェジン)投与を必要とした群 鉄欠乏が有る群 : 鉄剤(フェジン)投与の必要が無かった群とした。
  99. 99. 10.8 10.8 10.9 10.8 10.8 10.7 10.7 10.5 10.5 10.7 10.6 10.8 10.8 10.911.0 11.0 11.4 11.1 11.3 11.3 11.3 11.3 11.3 11.4 11.0 11.1 11.1 11.2 9 10 11 12 13 -8W 0W 2W 4W 6W 8W 10W 12W 14W 16W 18W 20W 22W 24W エポジン群(22例) ミルセラ群(25例) 前8週でのエポジン投与量:3866.3 IU 4248.6 4389.2 4133.5 4201.7 4363.6 4414.8 4474.4 3000 3500 4000 4500 前8週 1-4週 5-8週 9-12週 13-16週 17-20週 21-24週 エポジン 投与量( IU ) ミルセラ 投与量( μg ) Hb値・エポジン、ミルセラ 平均投与量推移 ♯ ♯ ♯ ♯ ♯ ♯ ♯:<0.05 vsエポジン群 ♯ (g/dL) (IU) (μg) 少なめの長期作用型ESA製剤 貧血が進んだら 短期作用型ESAを投与 Hbサイクリングを抑える効果⇒毎回Htが確認できる??
  100. 100. 透析装置のHt値を利用した貧血管理 100 貧血データベース AI 適 正 投 与 量 透析装置機器メーカー 製薬会社 ESA製剤 HOSPY年間約3億 円 透析患者 90% 投与 600~700億 市場規模 医療保険 包括化 施設間コスト格差10~20%
  101. 101. VA管理について 101
  102. 102. バスキュラーアクセス再循環とは 再循環発生時 HFKを通過し浄化された血液が何らかの原因で返血側 から動脈側へ流入し、再度脱血され再びHFKにて浄化さ れるという流れを繰り返す現象 透析効率の維持は生命予後関係が深く、再循環が起きてい ればしっかりと透析できていない可能性が高い!!
  103. 103. 自動再循環測定開始前1年間(2014年11月~2015年10月)における透析回数33103件 インシデントレポートより 逆接続 7件 発生! 透析終了時 東海クリニック・東海知多クリニック DCS-100NX 自動再循環測定導入前 東海クリニック・東海知多クリニック DCS-100NX 自動再循環測定導入後 透析開始後、全台再循環率を測定するよう設定 2015年11月~2016年7月、測定回数24881回 1回目の測定で再循環が発生した時は、再測定を行い再測定後も再循環検出 17件のうち 逆接続 5件 穿刺部位指導後改善 4件 VAIVT 8件 DCS-100NX 自動再循環測定導入 DCS-100NX 76台 開始時のAVチェックを人為的なチェックだけでなく機械的にチェック 特に新人や、RTが多い部署では有効 開始時のストレス?? 軽減
  104. 104. バスキュラーアクセス再循環率測定の流れ 透析開始 30分後 VA-RR検出 日機装社製DCS-100NX(以下100NX)により バスキュラーアクセス再循環率(以下VA-RR) を自動測定 警報点:VA-RR10%以上 精査 ニプロ社製透析モニターHD-03(以下HD-03) による精査 しかし、HD-03測定には専用回路シュアフローが必要であり、 通常血液回路では感度不良の為正確なVA-RRを測定することが困難である。 そのため次回透析日の精査となる
  105. 105. DDMは、UV-LEDを用いて280nm程度の紫外光を照射し、 透析液排液の組織変化をモニタリングする装置である。 280nm照射時に測定される透析排液の吸光度は、 血液入口側尿素窒素の濃度変化と相関性があることが報告 されいる。この関係を用いてKt/V、URRを連続的にモニタリング している。 2017 vol.33 no.9 臨床透析 参考 DDM測定原理
  106. 106. VA-RRと透析液排液モニタ(以下DDM)にて 連続モニタリングしている排液吸光度の関連性の 有無、VA-RR検出時DDMによる排液吸光度が VA-RRの指標として有用であるか検討した。 目的
  107. 107. 【対象】 透析開始30分後の自動再循環率測定にて、再循環率10%以上を 検出した当院の慢性維持透析患者10名を対象とした。 【方法】 透析開始10分後の排液吸光度のVA-RR検出日(以下RR検出日) とVA-RR非検出日(以下RR非検出日)をDDMデータより抽出し 比較した。 統計解析には、マン・ホイットニのU検定を用い、危険率5%未満 有意差ありとした。 対象・方法
  108. 108. 結果 * <透析開始10分後排液吸光度の比較> *p<0.05 **p<0.01* 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 排液吸光度 RR非検出日 RR検出日 N=10
  109. 109. 症例1 VA-RR発生原因 : AV逆接続 0 0.5 1 1.5 2 0 1 2 3 4 排液吸光度 透析時間(h) 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 0 1 2 3 4 Kt/V 透析時間(h) ― RR検出日 ― RR非検出日 RR検出日 排液吸光度: 1.01 Kt/V:0.21 RR非検出日 排液吸光度: 1.25 Kt/V:0.31 19.2%低下 VA種類 VA-RR 性別 年齢 透析歴 原疾患 AVG 31% 女性 75歳 6年 糖尿病性腎症 HD時間 (h) モード HFK 血流量 (ml/min) 基礎体重 (kg) 4 HD NV-13SL 180 41.5
  110. 110. 症例2 VA-RR発生原因 : V側穿刺部 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 0 1 2 3 4 排液吸光度 透析時間(h) 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 0 1 2 3 Kt/V 透析時間(h) ― RR検出日 ― RR非検出日 RR非検出日 排液吸光度: 0.98 Kt/V:0.30 RR検出日 排液吸光度: 0.47 Kt/V:0.00 52%低下 VA種類 VA-RR 性別 年齢 透析歴 原疾患 AVF 55% 女性 84歳 2年 慢性糸球体腎炎 HD時間 (h) モード ヘモダイアフィルタ 血流量 (ml/min) 基礎体重 (kg) 4 I-HDF ABH-13PA 170 33.6
  111. 111. バスキュラーアクセス 78.0% 22.0% AVF AVG わが国の慢性透析療法の現況(2008年12月31日現在)ではバスキュラーアクセス(以下、VA)と して人工血管内シャント(以下,AVG)を使用される透析患者は7.1%と報告されている。 当グループでのVAの種類(2016/8月集計) 長期透析患者や透析患者の高齢化に伴いAVG使用者は増加傾向 AVGの管理が重要 0% 50% 100% 40才以下 40才〜 50才〜 60才〜 70才〜 80才以上 96.0% 84.7% 84.2% 75.5% 74.8% 76.0% 4.0% 15.3% 15.8% 24.5% 25.2% 24.0% AVF AVG 当グループでの年代別VAの種類(2016/8月集計) n = 1232 n = 1232
  112. 112. ①HD02を用いたVA血流量 測定 <<操作側の準備 >> 生食・シリンジの用意 PCの操作 HD02 プローブの取り付け 故意にA・V側を逆接
  113. 113. VAアクセス流量と逆接再循環率との関係 透析中の希釈技術を用いたアクセス流量測定の理論と検証
  114. 114. ④ 血液マーカー測定値(面積)の差から アクセス流量を算出 SV SA アクセス流量[ml/min] =( SA SV -1)×Qb VA血流量(アクセス流量)測定の原理 ◇ VA血流量測定は①~④までの工程後、モニタ上に測定値として表示される。 ③ 動脈側血液 マーカー測定 ② 静脈側血液 マーカー測定 ①生理食塩水を 10mL急注する。 生 体 V側 A側 A側・V側間に側副血行路があると結果を過少評価してしまう アクセス流量測定が可能なのは人工血管などの一本道のVA!
  115. 115. 220 220 220 195 185 168 300 150 130 0% 0% 33% 7月 8月 9月 血流量 実血流量 アクセス流量 再循環率 PTA前 (mL/min) PTA前HD02測定結果の経時変化
  116. 116. 220 220 220 220 220 220 220 195 185 168 187 190 187 190 300 150 130 300 400 480 430 0% 0% 33% 0% 0% 0% 0% 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 血流量 実血流量 アクセス流量 再循環率 図.6 血液流量、実血流量、アクセス流量、再循環率、シャント画像PTA後 PTA後 (mL/min) PTA後HD02測定結果の経時変化
  117. 117. 結果 複数の狭窄部によりアクセス流量の低下、再循環が 計測されたが、狭窄の改善によりアクセス流量の増大 がみられ再循環が計測されなくなった 血流不良、シャント狭窄音(+) アクセス流量が130mL/min 実血流量168mL/minへ低下、再循環率33% 静脈圧が150mmHg、アクセス流量が470mL/min 実血流量200mL/minへ改善、再循環率0% PTA施行
  118. 118. ③ 動脈側血液 マーカー測定 ② 静脈側血液 マーカー測定 流速遅い≒逆接再循環率 高い VAアクセス流量と逆接再循環率との関係 流速速い≒逆接再循環率低い QA=QB(1/R-1) QA:アクセス流量 QB:血流量 R:再循環率 R:再循環率 QA:アクセス流量 QB:血流量 逆接続を行い再循環率が測定できれば VAアクセス流量が測定できる
  119. 119. HD-02_アクセス流量と逆接再循環率との相関と計算式上の再循環率とアクセス流量 y = 6.1764x-0.53 R² = 0.7213 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0 200 400 600 800 1,000 1,200 逆 接 再 循 環 率 % HD-02_アクセス流量 ml/min 逆接再循環率[%]とHD-02アクセス流量の関係 n=140 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 再循環率 理論アクセス流量 ml/min 再循環率とアクセス流量 Qa=Qb(1/R-1) リサーチクエスチョン? 日機装社製100NXの逆接続再循環率とHD-02より算出されたアクセス流量に関係はあるか?
  120. 120. 回路の逆接続による出血、 感染、回路の落下等のリスクを伴う。 従来の操作 逆接続操作前 逆接続操作後
  121. 121. シェアフロー回路 アクセス流量測定回路専用透析回路 BV計 気泡センサ 血液ポンプ 日機装社製アクセス流量測定回路 専用透析回路とアクセス流量測定回路を用い、クランプ操作で逆接続を再現 することが可能である。従来のアクセス流量測定回路と比較し気泡センサ前に クランプ部が設置されたことが特徴の一つである。
  122. 122. AV逆接続とクランプ逆接続の操作比較 AV逆接
  123. 123. 穿刺針側 回路の操作 ①血液ポンプを停止させる。 ②穿刺部クランプを閉じ、HD02専用 回路短絡部クランプを開く。 ③血液ポンプを回し短絡部の フラッシング(5〜10秒)。 ④HD02専用回路の送脱血クランプを 閉じ、穿刺部クランプを開ける。 ⑤血液ポンプを動作させる。
  124. 124. 通常測定時の操作工程 ①血液ポンプを停止させる。 ②回路と穿刺部のクランプを 閉じる。 ③脱血接続部を外す。 ④送血接続部を外す。 ⑤送脱血部を逆に接続する。 ⑥回路と穿刺部に気泡混入が ないことを確認。 ⑦回路と穿刺部のクランプを 開く。 ⑧血液ポンプを動作させる。 ①血液ポンプを停止させる。 ②穿刺部クランプを閉じ、NK回路 短絡部クランプを開く。 ③短絡部のフラッシング。(5〜10秒) ④NK回路の送脱血クランプを閉 じ、穿刺部クランプを開ける。 ⑤血液ポンプを動作させる。 NK回路の操作工程 操作時間 57.10±9.89秒 操作時間 30.15±5.12秒 時間(s) 0 30 60 操作工程と操作時間の比較 結果 通常操作と比較し、NK回路を使用した際の操作時間は短縮した。 図1
  125. 125. y = 1.813x + 132.35 R=0.851 P<0.001 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 100NX推定アクセス流量[mL/min] HD02アクセス流量 [mL/min] HD02アクセス流量と100NX推定アクセス流量の比較 n = 19 *相関はピアソンの相関係数検定にて関係を確認した。 二つの流量は相関関係はあるが….
  126. 126. 547±294 1124±627 0 500 1000 1500 n =19 ml/min ** HD02アクセス流量と100NX推定アクセス流量の比較 ** P<0.01 * P<0.05 mean±SD アクセス流量(HD02) 推定アクセス流量(100NX) *統計的な差は対応のあるスチューデントのt検定により確認し P<0.05を統計的有意であると判断した。 アクセス流量は大きな差が確認された
  127. 127. BV計からAV穿刺針までの距離 →再循環率の精度 HD02アクセス流量算出式 Qa=AQb (1/R – 1) Qa = アクセス流量、AQb = 実血流量、R = 逆接時再循環率 現在使用している100NXアクセス流量推定式で算出される推定アクセス流量は、 HD02で測定されるアクセス流量と比較し有意に高値を示す 実血流量(AQb)による影響 設定血流200mL/minを AQb値に代入 逆接時再循環率(R)による影響 100NXアクセス流量推定式 Qa=200 (1/R – 1) 逆接時実血流量を を代入 HD02と100NXで測定 された逆接時再循環率 の関係から100NX逆接 時再循環率を補正。 リサーチクエスチョン? 日機装社製100NXの逆接続再循環率を補正式を作成しと推定アクセス流量を測定できる可能性はあるか?
  128. 128. 新たな推定アクセス流量に関する検討! Qa = アクセス流量 R = 逆接時再循環率 補正100NXアクセス流量推定式の検討 Qa=200 (1/R – 1) Qa=AQb{1/(1.4784×R+0.02)-1} 逆接時実血流量測定値 y = 1.4784x + 0.0282 R² = 0.6771 P<0.001 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% HD02逆接時再循環率[%] 100NX逆接時再循環率[%] n = 19 設定血流(200ml/min) →HD02の実血流値を代入 リサーチクエスチョン? 日機装社製100NXの逆接続再循環率を補正式を作成しと推定アクセス流量を測定できる可能性はあるか?
  129. 129. 補正式を利用した100NXアクセス流量に関する検討 y = 0.9768x + 33.184 R = 0.88 P<0.001 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 100NX推定流量[mL/min] HD02アクセス流量 [mL/min] n = 19 *相関はピアソンの相関係数検定にて関係を確認した。 リサーチクエスチョン? 日機装社製100NXの逆接続再循環率を補正式を作成しと推定アクセス流量を測定できる可能性はあるか?
  130. 130. 547±294 534 ±309 0 200 400 600 800 1000 アクセス流量(HD02) 推定アクセス流量(100NX) n = 19 P = 0.715623 ** P<0.01 * P<0.05 Mean±SD HD02アクセス流量と補正100NX推定アクセス流量の比較 *統計的な差は対応のあるスチューデントのt検定により確認し P<0.05を統計的有意であると判断した。 有意差がみられず差が減少 ml/min
  131. 131. 性別 女性 年齢 透析クール 60歳 火木土 透析歴 11年 原疾患 糖尿病性腎症 透析時間 4.5時間 ダイアライザー BQ-2.1PQ 血流 200mL/min 患者背景 穿刺状況 <<VA分類>> 人工血管 <<針種類>> 17G金属針 症例3 返血脱血 リサーチクエスチョン? 日機装社製100NXの逆接続再循環率とHD-02より算出されたアクセス流量に関係はあるか?
  132. 132. 11/4/2014 12/9/2014 1/10/2015 2/5/2015 3/7/2015 逆接時再循環率 28.5 17.5 28 38 22 アクセス流量 210 360 300 190 310 28.5 17.5 28 38 22 210 360 300 190 310 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 逆接時再循環[%] アクセス流量[mL/min] 逆接時再循環率 アクセス流量 PTA実施:2015/2/19 症 例 PTA実施:2014/11/6 逆接時再循環率を 用いてアクセス流量 を推定
  133. 133. 11/4/2014 12/9/2014 1/10/2015 2/5/2015 3/7/2015 HD02アクセス流量 210 360 300 190 310 100NX推定血流量 250 359 254 187 308 210 360 300 190 310 250 359 254 187 308 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 アクセス流量 HD02アクセス流量 100NX推定血流量 逆接時再循環率を用いてアクセス流量を推定 PTA実施:2014/11/6 PTA実施:2015/2/19 ml/min 100NX推定アクセス流量 HD02から算出されたアクセス流量に近い数値を示した
  134. 134. 推定血流モニタ 排液モニタ 再循環率 理学的な所見 VA状態の確認 アクセス流量 (逆接再循環率) VAエコー VA造影 VA手術、PTAVA管理とモニタリング管理フロー モニタリング機能の活用方法を考える スクリーニング_screening 診断_Diagnosis 治療_Treatment
  135. 135. 質問 • 高齢化が進んでいくなかでNKK のモ ニタリング活用法と現在の新生会の モニタリング 使用状況
  136. 136. モニタリング機能の活用方法を考える DB 受光素子 光源 透析排液 治療時間 治療時間 排液濃度Kt/V ※容易にデータを蓄積 ※複数のデータを同時に解析 例:基礎体重設定 ※業務に合った画面やレポートを作成 効率的なシステムの作成 情報共有 透析治療は同時に多数の患者を治療するためモニタリング機能の有効活用は今後必要であり、 IT技術との連携は重要であり効率的な運用が不可欠である。
  137. 137. 質問 • 今後の日機装に期待するモニ タリングとは?? 137
  138. 138. 日本再興戦略2016 内閣府資料より 138
  139. 139. 139 医療現場 データを 集める (容易) 分析 解 析(臨床 的妥当 性) 現場へ フィード バック 医療現 場 データ を集め る(容 易) 分析 解析 (臨床的妥 当性) 現場へ フィー ドバッ ク 連携 医療現場の連携を強化し 新しい価値を創造する 医療現場の連携は医療従事者だけでは難しい・・・ デジタル技術により、患者の生活のあらゆるシーンで情報が 取得可能になる。そのデータを解析することで、が提供されて る製品や技術が患者に対してどんな条件、状態の時に役に立つ か把握し、その結果を研究開発にも活かす、消費財のような フィードバックループが必要 施設 施設 匿名化 共有化
  140. 140. 140 アップルが「リサーチキッ ト」「ヘルスキット」の導入を 発表(2015年頃) スタンフォードヘルスケア 心疾患 部門長期臨床試験の被験者を集める。 アプリケーションのひとつを利用 し、1日で1万人以上の被験者を獲得 「臨床試験に1万人参加してもらおう としたら、普通は全国50の病院で1年 がかりになるでしょう。」
  141. 141. 141 今までの医療 • 製品中心 • 医師中心 • スポットケア 新世代の医療 • アウトカム中心 • 患者中心 • トータルケア これらの環境変化に対応するため製薬メーカ 医療機 器メーカー、医療従事者の垣根を越えて協力体制を構築 する必要性がある。 業種の垣根を越えて…
  142. 142. 質問 • Q 今後の日機装に期待する モニタリングとは?? ↓ A アウトプットやエビデンス の確立 臨床データの集積 展 開 啓蒙 Aユーザー同士で情報交換や ディスカッションできるような 場の設定 142
  143. 143. まとめ • 透析患者の透析困難症、要介護患者増 加に伴い素早い対応が求められ治療中モ ニタリング機能の活用が重要である。 • 多人数を同時に行う透析医療において モニタリング機能とIT技術の連携が不可 欠と考える。 ダ イ ア ラ イ ザ 血液ポンプ モニタ
  144. 144. 最後に… (外付け)多周波数生体電気インピーダンス法(BCM® 体組成分析装置) (内蔵)ブラッドボリューム計(BV計) (内蔵)VA再循環率測定 (内蔵)透析量モニタ(排液モニタDDM) (内蔵)推定血流量モニタ (内臓) 血流量(LDQb) を全部持ってる透析メーカは日機装さんだけです。 モニタリングの最大の効果を生むのは組み合わせが重要と考えます。 ITも含めた今後の開発、展開に期待します!!

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