Diagnóstico y manejo de la preeclampsia eclampsia

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Diagnóstico y manejo de la preeclampsia eclampsia

  1. 1. <ul><li>INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA </li></ul><ul><li>DR. MARIO R. RODRIGUEZ BOSCH. </li></ul>
  2. 2. <ul><li>INTRODUCCION: </li></ul><ul><ul><li>A PESAR DE QUE LA INCIDENCIA DE HIPERTENSION SE PRESENTA EN SOLO EL 7 A 10% DE LAS EMBARAZADAS, LAS COMPLICACIONES QUE GENERA SON RESPONSABLES DEL 20 A 25% DE LAS MUERTES PERINATALES Y DEL 30% DE LAS MUERTES MATERNAS EN LOS E.U. </li></ul></ul>
  3. 3. <ul><li>DEFINICION: </li></ul><ul><ul><li>PADECIMIENTO QUE COMPLICA EL EMBARAZO MAYOR DE 20 SEMANAS, O AL PUERPERIO (NO MAS DE 14 DIAS) </li></ul></ul><ul><ul><li>CARACTERISTICAS: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HIPERTENSION ARTERIAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EDEMA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PROTEINURIA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EN CASOS SEVEROS , ALTERACIONES HEMATOLOGICAS, HEPATICAS, RENALES Y DEL S.N.C. </li></ul></ul></ul>
  4. 4. <ul><li>CLASIFICACION ACOG: </li></ul><ul><ul><li>A) PREECLAMPSIA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>LEVE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SEVERA </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>B) ECLAMPSIA </li></ul></ul><ul><ul><li>C) PREECLAMPSIA RECURRENTE </li></ul></ul><ul><ul><li>D) PREECLAMPSIA NO CLASIFICABLE </li></ul></ul><ul><ul><li>E) HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CRONICA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>SIN PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA </li></ul></ul></ul>INMINENCIA DE ECLAMPSIA SINDROME DE HELLP
  5. 5. <ul><li>NUEVA CLASIFICACION: </li></ul><ul><ul><li>NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM </li></ul></ul><ul><ul><li>WORKING GROUP. BETHESDA, MARYLAND. </li></ul></ul><ul><ul><li>PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPERTENSION CRONICA </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPERTENSION GESTACIONAL (SIN PROTEINURIA). </li></ul></ul><ul><ul><li>Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22. </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>FACTORES DE RIESGO: </li></ul><ul><ul><li>SE DIVIDEN EN 4 GRUPOS: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PATERNOS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MATERNOS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ENFERMEDADES PREEXISTENTES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RELACIONADOS AL EMBARAZO </li></ul></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES (PATERNOS): </li></ul>REFLEJAN MALADAPTACION INMUNE Y POCA EXPOSICION A ESPERMATOZOIDES. PRIMIGESTAS 70% CASOS NUEVO COMPAÑERO ADOLESCENTES INSEMINADAS DONADOR PADRE CUYA 1a. PAREJA TUVO EHIE
  8. 8. <ul><li>FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES (MATERNOS): </li></ul>EDAD MATERNA AVANZADA EHIE EN EMB. PREVIO (S) INTERVALO GESTACIONAL 5 AÑOS O MAS HISTORIA FAMILIAR DE EHIE RECEPTORAS DE DONACION DE OVOCITOS
  9. 9. <ul><li>FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES (ENFERMEDADES O TRASTORNOS PREEXISTENTES): </li></ul>NEFROPATIA HASC DIABETES MELLITUS OBESIDAD. RESIST. INSULINA STRESS LABORAL DESNUTRICION ANEMIA SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO DEFICIENCIA DE PROTEINA S HIPER HOMOCISTEINEMIA
  10. 10. <ul><li>FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL EMBARAZO: </li></ul>MOLA HIDATIFORME EMBARAZO MULTIPLE POLIHIDRAMNIOS INFECCION URINARIA FETO MALFORMADO O CROMO. HIDROPS NO INMUNE ISOINMUNIZACION
  11. 11. <ul><li>INCIDENCIA GLOBAL </li></ul><ul><ul><li>DEL 7 AL 10% DE LOS EMBARAZOS QUE SE ENCUENTRAN COMPLICADOS POR HIPERTENSION ARTERIAL </li></ul></ul>70% EHE 30% HASC
  12. 12. <ul><li>INCIDENCIA DE E.H.E. DE ACUERDO A SU GRAVEDAD: </li></ul>LEVE 94.5% ECLAMPSIA 1.75% SEVERA 3.75%
  13. 13. <ul><li>INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA INPer.: </li></ul><ul><li>Año: Nacimientos Preeclampsia Eclampsia </li></ul><ul><li> n. % n. % </li></ul><ul><li>1989 6187 250 4.04 10 0.16 </li></ul><ul><li>1990 6668 185 2.7 22 0.32 </li></ul><ul><li>1991 6124 92 1.5 13 0.21 </li></ul><ul><li>1992 5867 248 4.2 36 0.61 </li></ul><ul><li>1993 5329 417 7.8 38 0.71 </li></ul><ul><li>1994 4974 472 9.4 30 0.60 </li></ul><ul><li>1995 4674 193 4.1 16 0.34 </li></ul>
  14. 14. ? ETIOLOGIA FACTOR CITOTOXICO (PEROXIDOS LIPIDICOS) DEFICIT DE PUENTES DE FIBRONECTINA CALCIO IONIZADO ENDOTELINA VASOESPASMO TEORIAS HERENCIA DOMINANTE CON PENETRACION INCOMPLETA
  15. 15. <ul><li>FISIOPATOLOGIA: </li></ul><ul><ul><li>FALLA EN LOS MECANISMOS COMPENSADORES DEL EMBARAZO </li></ul></ul><ul><ul><li>ALTERACION DEL ENDOTELIO </li></ul></ul>ISQUEMIA RADICALES LIBRES PGI2 TXA2 VASOESPASMO AGREGACION PLAQUETARIA
  16. 16. <ul><li>SIGNOS: </li></ul><ul><ul><li>HIPERTENSION </li></ul></ul><ul><ul><li>PROTEINURIA </li></ul></ul><ul><ul><li>EDEMA </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPERREFLEXIA </li></ul></ul><ul><li>SINTOMAS: </li></ul><ul><ul><li>CEFALEA </li></ul></ul><ul><ul><li>ACUFENOS </li></ul></ul><ul><ul><li>FOSFENOS </li></ul></ul><ul><ul><li>EPIGASTRALGIA </li></ul></ul>CUADRO CLINICO:
  17. 17. <ul><li>CRITERIOS DIAGNOSTICOS PREECLAMPSIA LEVE: </li></ul><ul><ul><li>HIPERTENSION: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión sistólica mayor o igual a 140 mm Hg ó elevación mayor o igual a 30 mm Hg sobre la presión habitual. * </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión diastólica mayor o igual a 90 mm Hg ó elevación mayor o igual a 15mm Hg sobre la presión habitual. * </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión arterial media mayor o igual a 106. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>PROTEINURIA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteinuria mayor a 300mg y menor de 2g en orina de 24 Hrs. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>EDEMA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edema persistente de extremidades o cara. </li></ul></ul></ul>* 2 tomas consecutivas con intervalo de 6 horas (paciente sentada)
  18. 18. <ul><li>CRITERIOS DIAGNOSTICOS PREECLAMPSIA SEVERA: </li></ul><ul><ul><li>HIPERTENSION: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión sistólica mayor o igual a 160 mm Hg. (*) , ó una toma con 180 mm Hg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión diastólica mayor o igual a 110 mm Hg. (*) , ó una toma con 120 mm Hg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión arterial media mayor o igual a 126, (ó PAM unica de 140) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>PROTEINURIA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteinuria mayor a 3 g en orina de 24 Hrs. (ó una sola de 5gr) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>OTROS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edema generalizado, Alteraciones visuales, Dolor epigástrico o en H.D., hiperreflexia, trastornos del estado de conciencia. </li></ul></ul></ul>* 2 tomas consecutivas con intervalo de 6 horas (paciente sentada)
  19. 19. <ul><li>VARIACIONES EN LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS: </li></ul><ul><ul><li>DESAPARECE LA REGLA DEL 30 / 15 PARA LA T/A </li></ul></ul><ul><ul><li>EL EDEMA DEBE ABANDONARSE COMO UN MARCADOR. </li></ul></ul><ul><ul><li>NO DISTINGUEN ENTRE PREECLAMPSIA LEVE Y SEVERA PUES LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD PUEDE SER RAPIDA HACIA LA ECLAMPSIA INCLUSO EN UNA LEVE </li></ul></ul><ul><ul><li>ESTABLECEN MARCADORES DE RIESGO O MAL PRONOSTICO: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sistólicas de 160 o Diastólicas de 110 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteinuria mayor de 2 grs en 24 Hrs. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Creatinina serica igual o mayor de 1.2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plaquetas menores de 100,000 cel/mm3 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Elevacion de enzimas hepaticas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presencia de cefalea persistente o síntomas visuales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Persistencia de dolor epigastrico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP </li></ul></ul><ul><ul><li>BETHESDA, MARYLAND. AM J OSTET GYNECOL 2000; 183: S1-S22. </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>SINDROME DE HELLP: (Weinstein 1982) </li></ul>H HEMOLISIS: B.I. 1.2 mg/dl o más y DHL: 600 U/l o más. EL ELEVACION DE ENZIMAS HEPATICAS: LP PLAQUETAS BAJAS: menor a 100,000 x mm3 TGO: 70 U/ l o más DHL: 600 U/l o más
  21. 21. <ul><li>CLASIFICACION DEL SX. DE HELLP. </li></ul><ul><ul><li>TIPO I: CUENTA DE PLAQUETAS MENOR A 50,000 / mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>TIPO II: CUENTA PLAQUETARIA ENTRE 50,000 Y 100,000 / mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>TIPO III: CUENTA PLAQUETARIA ENTRE 100,000 Y 150,000 / mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>TIPO IV: CUANDO EL SINDROME APARECE EN EL PUERPERIO </li></ul></ul>VALOR PRONOSTICO
  22. 22. <ul><li>SX DE HELLP: COMPLICACIONES MATERNAS (INPer 95) </li></ul>
  23. 23. <ul><li>ECLAMPSIA: </li></ul><ul><ul><li>DEFINICION: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se considera que existe eclampsia, cuando después de la semana 20 de gestación, ó en el puerperio (antes de 14 días), se presentan convulsiones o estado de coma acompañados de hipertensión arterial, edema o proteinuria. </li></ul></ul></ul>
  24. 24. <ul><li>DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION CRONICA: </li></ul><ul><ul><li>HIPERTENSION ARTERIAL Dx. ANTES DEL EMBARAZO </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPERTENSION CORROBORADA ANTES DE LAS 20 SEM. </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPERTENSION DESPUES DE LOS 14 DIAS DE PUERPERIO </li></ul></ul>
  25. 25. <ul><li>CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA HIPERTENSION </li></ul><ul><li>CRONICA MAS PREECLAMPSIA AGREGADA: </li></ul><ul><ul><li>Elevación de la presión sistólica 30 mm hg con respecto a la cifra basal y 15 mm hg en la diastólica </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteinuria de 1 g. en orina de 24 hrs. o mas </li></ul></ul><ul><ul><li>Acido úrico igual o mayor a 7 mg/dl durante de la segunda mitad del embarazo </li></ul></ul>
  26. 26. <ul><li>PREECLAMPSIA LEVE: MANEJO AMBULATORIO </li></ul><ul><ul><li>Cita a consulta externa cada 7 días </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de la actividad física </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta hiposódica e hiperproteíca </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de laxantes suaves (evitar salinos y/o estimulantes de la fibra muscular lisa) </li></ul></ul><ul><ul><li>No tratamiento antihipertensivo </li></ul></ul><ul><ul><li>No permitir que la gestación se prolongue mas de 38 sem. </li></ul></ul>
  27. 27. <ul><li>PREECLAMPSIA LEVE: </li></ul>M O N I T O R I Z A C I O N - TENSION ARTERIAL - GRADO DE EDEMA - PERFIL BIOFISICO - DATOS DE VASOESPASMO - BH, PFH, PFRs, A. Urico
  28. 28. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA: (CONDUCTA) </li></ul><ul><ul><li>HOSPITALIZACION INMEDIATA </li></ul></ul><ul><ul><li>CORROBORAR TENSION ARTERIAL </li></ul></ul><ul><ul><li>VALORAR ESTADO NEUROLOGICO </li></ul></ul><ul><ul><li>VALORAR PRESENCIA DE SINDROME VASCULO- ESPASMODICO O AFECCION A OTROS ORGANOS, DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO O EPIGASTRIO, PRESENCIA DE PETEQUIAS </li></ul></ul><ul><ul><li>VIGILAR DATOS DE EDEMA PULMONAR </li></ul></ul>
  29. 29. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA (CONDUCTA) </li></ul><ul><ul><li>SOLICITAR LOS SIGUIENTES EXAMENES DE LABORATORIO: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Q.S. IMPORTANTES ACIDO URICO Y CREATININA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ELECTROLITOS SERICOS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PRUEBAS DE COAGULACION </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LABSTIX EN ORINA PARA VALORAR PROTEINURIA INICIAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EKG PARA VALORAR SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA </li></ul></ul></ul>
  30. 30. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA: (CONDUCTA EN URGENCIAS) </li></ul><ul><ul><li>CARGA HIDRICA SOLUCION CRISTALOIDES 300 ML EN 3 HRS. </li></ul></ul><ul><ul><li>MONITORIZACION DE LA T/A CADA 10 MINUTOS. </li></ul></ul><ul><ul><li>MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS </li></ul></ul><ul><ul><li>MEDICAMENTOS PARA PREVENIR CONVULSIONES </li></ul></ul><ul><ul><li>DERIVAR A LOS DISTINTOS SERVICIOS SEGUN FLUJOGRAMA </li></ul></ul>
  31. 31. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA: (Disminución lenta y gradual) </li></ul><ul><ul><li>MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alfametildopa 500 mg a 1 g V.O. Cada 6 Hrs (1a Eleccion) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hidralazina 30-50 mg V.O. Cada 6 Hrs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Betabloqueadores (Labetalol, Atenolol, Pindolol) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En casos resistentes: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nitroprusiato de sodio IV (0.2 a 5.0 mcg/kg/min) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bolos de Hidralazina IV (5-10mg cada 15-30 min) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nifedipina (10-20mg VO cada 30 min.) </li></ul></ul></ul></ul>
  32. 32. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA: </li></ul><ul><ul><li>MEDICAMENTOS PARA PREVENIR CONVULSIONES: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sulfato de Magnesio (3 Esquemas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pritchard: 4g IV + 10g IM (Mantenimiento 5g IM cada 4 Hrs) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Zuspan: 4 g IV (Mantenimiento 1-2 g IV/hr) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sibai: 6g IV (Mantenimiento 2-3 g IV/hr) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Difenilhidantoina 500 mg I.V. + Dexametasona 16 mg I.V. </li></ul></ul></ul>
  33. 33. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA (CONDUCTA EN PISO) </li></ul><ul><ul><li>SI EL EMBARAZO ESTA MUY LEJANO AL TERMINO </li></ul></ul><ul><ul><li>SE PUEDE INTENTAR MANEJO CONSERVADOR: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>T.A. SISTOLICA MENOR DE 180 mm Hg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>T.A. DIASTOLICA MENOR DE 110 mm Hg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AUSENCIA DE T.D.P. O URGENCIA OBSTETRICA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>P.F.H., B.H. Y COAGULACION NORMALES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AUSENCIA DE ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA O SINDROME VASCULOESPASMODICO. </li></ul></ul></ul>
  34. 34. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA (CONDUCTA EN PISO) </li></ul><ul><ul><li>VIGILANCIA DE LA T.A. CADA 1 O 2 HRS SEGUN RESPUESTA </li></ul></ul><ul><ul><li>PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL: R.C.T.G. C/7DIAS O 72Hrs. </li></ul></ul><ul><ul><li>US: P/ CRECIMIENTO, L.A., PERFIL BIOFISICO y DOPPLER AU. </li></ul></ul><ul><ul><li>P.F.R. SEMANAL </li></ul></ul><ul><ul><li>B.H., COAGULACION Y P.F.H. CADA 72 HRS. </li></ul></ul><ul><ul><li>CREATININA Y ACIDO URICO EN SANGRE CADA 24 HRS. </li></ul></ul><ul><ul><li>TELERADIOGRAFIA DE TORAX </li></ul></ul>
  35. 35. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA (Vigilancia Fetal) CONSERVADOR </li></ul><ul><ul><li>PERFIL BIOFISICO: </li></ul></ul><ul><ul><li>EVALUA: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PSS </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>MOV RESPIRATORIOS </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>MOVIMIENTOS FETALES </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TONO FETAL </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>CANTIDAD DE LIQUIDO AMNIOTICO </li></ul></ul></ul></ul>CALIFICACION MAXIMA 10 PUNTOS
  36. 36. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA (CONDUCTA PISO) </li></ul><ul><ul><li>MEDICAMENTOS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CONTINUAR MANEJO ANTIHIPERTENSIVO Y VASODILATADOR </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CONTINUAR ESQUEMA PROTECTOR CEREBRAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EN EMBARAZOS DE 28 A 32 SEMANAS ES RECOMENDABLE INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SI NO HAY DATOS DE DESCOMPENSACION INTERRUMPIR EL EMBARAZO, MAXIMO A LAS 36 SEM. SEGUN CONDICIONES OBSTETRICAS </li></ul></ul></ul>
  37. 37. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA </li></ul><ul><ul><li>CRITERIOS DE INTERRUPCION (INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>MATERNOS: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ELEVACION CREATININA SERICA 1.2 MG-DL SOBRE LA BASAL </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ELEVACION DE ACIDO URICO DE 1MG/DL EN 24 HRS, O POR ARRIBA DE 8 MG / DL INDEPENDIENTEMENTE DEL PREVIO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>DESCONTROL DE CIFRAS TENSIONALES </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>OLIGURIA MENOR A 20 ML/ HR </li></ul></ul></ul></ul>
  38. 38. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA </li></ul><ul><ul><li>CRITERIOS DE INTERRUPCION (CONTINUA…) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>MATERNOS: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>DATOS SUGESTIVOS DE INMINENCIA DE ECLAMPSIA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ECLAMPSIA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PRESENCIA DE ALGUN PARAMETRO DE SX. DE HELLP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FETALES: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>BAJA RESERVA FETAL </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>OLIGOHIDRAMNIOS SEVERO </li></ul></ul></ul></ul>
  39. 39. <ul><li>PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO CONSERVADOR </li></ul><ul><ul><li>“ ERRORES FRECUENTES” </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RETRASAR LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO POR PREMATURIDAD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SUBESTIMAR LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CONFUNDIR ENMASCARAMIENTO DE SINTOMAS POR EL TRATAMIENTO (MEJORA ???) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NO UTILIZAR ANTIHIPERTENSIVOS CON ELEVACIONES EXTREMAS DE T.A. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>HIBARD 1983 </li></ul></ul>
  40. 40. <ul><li>INMINENCIA DE ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA (CONDUCTA) </li></ul><ul><ul><li>HOSPITALIZACION INMEDIATA EN LA U.C.I.A. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>MANTENER VIAS AEREAS SUPERIORES PERMEABLES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CANALIZAR CON CATETER DE P.V.C. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CARGA RAPIDA GLUCOSA AL 10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CATETERIZACION VESICAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>DIAZEPAM 10 A 20 MG I.V. LENTO Y DILUIDO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>CLOROPROMAZINA 12.5 A 25 mg I.M. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>DFH 500 mg I.V. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>DEXAMETASONA 16 mg I.V. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>SULFATO DE MAGNESIO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AL CONSEGUIR LA ESTABILIZACION, INTERRUMPIR LA GESTACION POR LA VIA OBSTETRICA MAS ADECUADA </li></ul></ul></ul>
  41. 41. <ul><li>MAURICEAU (1694) </li></ul><ul><li>TERMINACION RAPIDA DEL EMBARAZO </li></ul>300 AÑOS PROGRESO ???
  42. 43. ANTE UNA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL ¿ DONDE ACTUAR PARA PREVENIRLA ?
  43. 44. <ul><li>ASPIRINA Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>La aspirina induce una inhibición irreversible y a largo plazo de la ciclooxigenasa plaquetaria y de la producción de tromboxano , con minimos efectos en la producción vascular de Prostaciclinas, generando una relacion Prostaciclinas / Tromboxano similar al embarazo normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tambien bloquea la respuesta aumentada a la angiotensina II </li></ul></ul><ul><ul><li>La dosis usada en la mayoría de estudios clinicos varía de 50 a 150 mg por dia. </li></ul></ul>
  44. 45. <ul><li>ASPIRINA Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul>
  45. 46. <ul><li>ASPIRINA Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>Caritis S, Sibai B, Hauth J, etal, Low dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high risk. N Engl, J Med 1998 338: 701-5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Incluyeron a 2539 mujeres de alto riesgo (471 diabeticas, 774 con HASC, 688 Gemelares, y 606 con antec de EHIE.) </li></ul></ul><ul><ul><li>1,254 recibieron aspirina 60mg diario antes semana 26 y 1249 placebo </li></ul></ul><ul><ul><li>La incidencia de preeclampsia fue similar (18% ASA y 20% Placebo) </li></ul></ul><ul><ul><li>La conclusion es que la aspirina en este grupo de pacientes no redujo significativamente la incidencia de preeclampsia ni mejoro la morbilidad perinatal. </li></ul></ul>
  46. 47. <ul><li>ASPIRINA Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software. </li></ul></ul><ul><ul><li>Revision de 43 estudios incluyendo mas de 32,000 mujeres. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se encontro una reduccion del 15% en la incidencia de preeclampsia en las usuarias de aspirina a dosis baja. (RR) 0.85, 95% IC (0.78, 0.92). </li></ul></ul><ul><ul><li>Tambien se redujo en 14% La incidencia de muertes fetales-neonatales. </li></ul></ul><ul><ul><li>La conclusion fue que la aspirina tiene beneficios moderados en la prevencion de preeclampsia. </li></ul></ul>
  47. 48. <ul><li>ASPIRINA Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA CONCLUSION: </li></ul><ul><ul><li>La activación plaquetaria es solo uno de los múltiples mecanismos que representan la compleja patogénesis de la preeclampsia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Por lo tanto habra casos en los que esta terapia no sea efectiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es muy Probable que dosis muy bajas (50/60 mg.) no sean eficaces. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es aun prematuro abandonar el uso de aspirina para la prevención de preeclampsia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Su uso actual tiene beneficios moderados en la prevención </li></ul></ul>
  48. 49. <ul><li>CALCIO Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>En la ultima década ha crecido el interés por el rol que juega el calcio en los trastornos hipertensivos del embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se ha observado una relación inversa entre el consumo de calcio y el desarrollo de preeclampsia, basados en poblaciones de bajo consumo del mismo como los tailandeses y japoneses, quienes tienen una incidencia mas alta de EHIE . Mientras que poblaciones con alto consumo de calcio como las de Etiopia y Guatemala, tienen menores incidencias de preeclampsia. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se ha postulado aun cual podría ser el mecanismo por el cual el calcio provee este efecto benefico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las dosis utilizadas en la mayoría de los estudios varian entre 600 y 1200 mg al dia. </li></ul></ul>
  49. 50. <ul><li>CALCIO Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul>
  50. 51. <ul><li>CALCIO Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software. </li></ul></ul><ul><ul><li>Revision de 11 estudios incluyendo mas de 32,000 mujeres. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se encontro una reduccion del 30% en el riesgo de preeclampsia con la suplementacion de calcio. RR 0.68, 95% IC (0.57 - 0.81). </li></ul></ul><ul><ul><li>El efecto fue mayor en mujeres con alto riesgo de desarrollar hipertension y en aquellas con niveles basales bajos de ingesta de calcio antes del estudio. </li></ul></ul><ul><ul><li>La conclusion fue que la suplementacion con calcio parece ser benefica en mujeres con alto riesgo de hipertension y en comunidades con ingestas bajas de calcio. </li></ul></ul>
  51. 52. <ul><li>ANTIOXIDANTES Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>Los marcadores de peroxidacion lipidica estan elevados en mujeres con preeclampsia y las concentraciones de antioxidantes son bajas en el plasma y placenta de estas mujeres. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estos hallazgos llevan a la hipotesis de que los antioxidantes pueden ser utiles en disminuir el Stress Oxidativo y mejorar la funcion vascular-endotelial y como consecuencia prevenir o aminorar el curso de la preeclampsia. </li></ul></ul>
  52. 53. <ul><li>ANTIOXIDANTES Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>Chappell L, Seed P, Briley A, etal, Effect of antioxidants on the ocurrence of preeclampsia in women at increased risk: a randomized trial. Lancet 1999; 354: 810-16 . </li></ul></ul><ul><ul><li>Incluyeron 283 mujeres identificadas como “de riesgo” en base a un doppler de arteria uterina anormal a la semana 18-22, o antecedente de EHIE. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se les administro aleatoriamente placebo o una combinacion de Vitamina C 1000mg mas Vitamina E 400 UI diarios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se desarrollo preeclampsia en 24 de 142 mujeres (17%) que recibieron placebo y en 11 de 141 (8%) de las tratadas con antioxidantes. OR 0.39 95% IC (0.17-0.90). </li></ul></ul><ul><ul><li>La conclusion fue que la suplementacion con antioxidantes parece ser benefica en mujeres con alto riesgo de preeclampsia. </li></ul></ul>
  53. 54. <ul><li>MAGNESIO Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>Muchos estudios han relacionado a la preeclampsia con deficiencia de magnesio y concentraciones intracelulares bajas del mismo durante el embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>El mecanismo de accion no esta bien establecido </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios recientes, controlados con placebo no han mostrado reducción en la incidencia de preeclampsia </li></ul></ul>
  54. 55. <ul><li>MAGNESIO Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul>
  55. 56. <ul><li>ZINC Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>Varios estudios han reportado una marcada disminución en los niveles de Zinc a nivel plasmatico, leucocitario y placentario en mujeres con preeclampsia. </li></ul></ul><ul><ul><li>En el estudio de Hunt et al. se mostro una reducción en la incidencia de EHIE , en las pacientes que recibieron un suplemento con 20 mg de Zinc en comparación al grupo control ( 2 Vs 16% ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Un estudio posterior de Mohamed no se reportó tal beneficio. </li></ul></ul><ul><ul><li>1. Hunt IF, Am J Clin Nutr 1984, 40: 508-521 </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Mohamed K, BMJ 1989, 299: 826-830 </li></ul></ul>
  56. 57. <ul><li>ACEITE DE PESCADO Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>El primer reporte data de 1942 </li></ul></ul><ul><ul><li>El beneficio del aceite de pescado parece estar relacionado con los acidos grasos poliinsaturados que lo conforman, que actuan inhibiendo la producción de tromboxano A-2 plaquetario , sin afectar la produccion endotelial de PG I-2. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mediante su acción se genera un estado de agregación plaquetaria reducida y vasodilatación incrementada </li></ul></ul><ul><ul><li>Tambien se cree que puede provocar cambios en la sensibilidad a angiotensina II </li></ul></ul>
  57. 58. <ul><li>ACEITE DE PESCADO Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul>
  58. 59. <ul><li>DIURETICOS Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>Un meta-analisis que comparó mas de 7,000 pacientes con el uso de diureticos profilacticos durante el embarazo, no mostró una reducción significativa en la incidencia de preeclampsia. </li></ul></ul><ul><li>DIETA BAJA EN SAL Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>Desde hace muchos años existe el concepto de que la sal esta intimamente relacionada con la hipertension. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los estudios que existen hasta la fecha no han encontrado suficiente evidencia como para soportar la teoria que la restricción de sal durante el embarazo, prevenga o reduzca la incidencia de preeclampsia </li></ul></ul>
  59. 60. <ul><li>ANTIHIPERTENSIVOS Y PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul><ul><ul><li>La HASC es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de preeclampsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Los antihipertensivos mas utilizados han sido: alfa-metildopa, atenolol y labetalol </li></ul></ul><ul><ul><li>En un estudio controlado con placebo, no se demostro una reducción en la incidencia de preeclampsia, y en otros los tamaños de muestra son muy reducidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>1. Sibai BM, Obstet Gynecol 1986, 1101-1116. </li></ul></ul>
  60. 61. <ul><li>ANTIHIPERTENSIVOS (AMD, ATN, LBT) Y </li></ul><ul><li>PREVENCION DE PREECLAMPSIA </li></ul>
  61. 62. <ul><li>CONCLUSIONES: </li></ul><ul><ul><li>La preeclampsia es sin duda uno de los principales generadores de morbi-mortalidad perinatal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es un síndrome de etiologia desconocida que puede desarrollarse bajo la influencia de factores geneticos, inmunologicos, dietarios. enfermedades preexistentes o una combinación de estos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si bien ha habido algunos avances en la prevencion de preeclampsia, los resultados aun son controversiales. </li></ul></ul>
  62. 63. <ul><li>CONCLUSIONES: </li></ul><ul><ul><li>La suplementación dietaria y la intervención farmacologica son nuestras unicas herramientas en la actualidad, pero no han logrado prevenir por completo los casos de preeclampsia o reducir la severidad de algunos de ellos. </li></ul></ul><ul><ul><li>El futuro de las investigaciones se debera enfocar a tratar de comprender los mecanismos fisiopatologicos de esta enfermedad para conocer su etiologia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mientras tanto sera dificil obtener los medios para prevenirla de manera indiscutible. </li></ul></ul>
  63. 64. FIN DE LA PRESENTACION

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