ABC Diagnostico diferencial en Emergencia
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Kevin Jones y Gardner Claire
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CAPÍTULO 1
Inconsciencia y coma
HISTORIA DEL CASO
Un hombre de 57 años ...
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Recuadro 1.2 Los signos de la ingesta de opiáceos
• nivel de conciencia...
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Post-ictal estado
Después de una convulsión generalizada, los pacientes...
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Examen
El examen del paciente le enseñó a tener una coma de Glasgow (GC...
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Dolor en la pantorrilla
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Ruptura de quiste de Baker
Un quiste de Baker es una evaginación de la...
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Recuadro 3.3 Contraindicaciones la prueba de esfuerzo
Absoluto
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CAPÍTULO 4
Fiebre alta
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Un empresario de 29 años de e...
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Tabla 4.1 Otras infecciones que deben ser considerados en el paciente ...
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La fiebre tifoidea / paratifoidea
"La fiebre tifoidea es causada por S...
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Figura 4.3 Absceso amebiano del hígado. Imagen cortesía de www.medicin...
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Figura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente ...
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La posibilidad de que la fiebre tifoidea o paratifoidea, en particular...
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CAPÍTULO 5
El sangrado vaginal
HISTORIA DEL CASO
A 36 años de edad, mu...
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El embarazo ectópico
Esto ocurre cuando un óvulo fecundado se implanta...
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Evaluación Temprana (DEAP) con ajuste de P -HCG monitoreo y una tomogr...
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Los períodos prolongados suelen ser tratados con progestágenos orales ...
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Una vez resucitado condición del paciente debe ser discutido con el DE...
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CAPÍTULO 6
La debilidad transitoria
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Una mujer de 70 ...
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Hematoma subdural
Esta mujer ha tenido una lesión en la cabeza en las ...
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Figura 6.2 Ilustración de un hematoma subdural.
Figura 6.3 hematoma su...
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La neuropatía periférica
Focal del motor y / o un déficit sensorial pu...
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Examen
En el examen clínico no hay obvio déficit neurológico focal y e...
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CAPÍTULO 7
Dolor Abdominal - epigástrico
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Un hombre d...
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La gastritis / duodenitis / úlcera péptica
La inflamación del estómago...
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  1. 1. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 1 djDiego “Xq solo el conocimento nos hace libre”
  2. 2. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 2 Contenido 1 Inconsciencia y coma, un Roger Dalton 2 Dolor en la pantorrilla, Francis Morris y Alan Fletcher 3 Dolor en el Pecho - cardíaca, Nicki Doddridge 4 Fiebre alta, Rachel Foster 5 El sangrado vaginal, Sian Irlanda y Selby Karen 6 La debilidad transitoria, Carole Gavin 7 Dolor Abdominal - epigástrico, Duncan Drury 8 Dolor de cabeza agudo, Tom Locker 9 Conjunto de dolor agudo, Rachel Tattersall 10 Dolor en el Pecho - pleurítico, Claire Jones, Kevin Gardner y 11 Mareos, Scott, Davison 12 El paciente intoxicado, Sue Croft 13 El paciente en shock, Arun Chaudhuri 14 Palpitaciones, Charles Heatley 15 Dolor de espalda baja, Richard Kendall 16 Confusión aguda, Steve Goodacre
  3. 3. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 3 17 Falta de aliento, Kevin Jones y Gardner Claire 18 El colapso de causa desconocida, Peter Lawson 19 Dolor abdominal, Suzanne Mason y Alastair Pickering
  4. 4. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 4 CAPÍTULO 1 Inconsciencia y coma HISTORIA DEL CASO Un hombre de 57 años de edad, se encuentra en un estado inconsciente en su casa. Estaba en la cama cuando su esposa se fue a las 7.00 horas de la mañana para ir a trabajar. En su regreso a casa a las 3.45 de la tarde, todavía estaba en la misma posición en la cama, unrousable, incontinencia de orina, y la taza de té que ella le había dejado sin tocar fue. Él ha estado enfermo recientemente, y le recetó un tratamiento de antibióticos y la co-codamol de su médico de cabecera para una infección en el oído de descarga. Sufre de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y la depresión de larga data. Su lista de medicamentos demuestra que se le ha recetado gliclazida 80 mg dos veces al día, atenolol 25 mg una vez al día, ramipril 5 mg una vez al día y 25 mg de amitriptilina una vez al día. Él no tiene alergias conocidas. Su esposa le informa de que ha tenido fuertes dolores de cabeza hace poco tiempo, pero que nadie más en casa ha estado mal. Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Este hombre está en estado de coma, que se define como "falta de respuesta unrousable '. Utilizando la herramienta de evaluación clínica objetiva, la puntuación de coma de Glasgow (ver Tabla 1.1), estado de coma se define como una puntuación de 8 o menos. Los pacientes con una puntuación entre 14 y 9 se define como tener conciencia alterada y aquellos con una puntuación máxima de 15 es normal, alerta y orientado. Al considerar un diagnóstico diferencial de la causa de la falta de respuesta de un paciente es importante considerar aquellas condiciones que son fácilmente reversibles primero. La hipoglucemia El paciente es un diabético conocido. La hipoglucemia o, menos frecuentemente, la hiperglucemia puede dar lugar a alteración de la conciencia y debe ser activa diagnosticada y tratada rápidamente. Una prueba de glucosa en la cama simple identificar las anomalías en los niveles de glucosa en la sangre y orientar el tratamiento adecuado. Es esencial que cualquier paciente con confusión, alteración de la conciencia, coma o signos neurológicos focales tiene su glucosa en sangre estimada como parte de la evaluación inicial. Los signos neurológicos que resultan de la hipoglucemia generalmente se resuelv en rápidamente con el tratamiento, aunque el hecho de no reconocer y tratar la hipoglucemia rápidamente puede conducir a daño neurológico permanente. Tabla 1.1 La puntuación de coma de Glasgow. Abrir los ojos Espontáneamente 4 Para el habla 3 Para el dolor 2 Ninguno 1 Respuesta verbal Orientada 5 Discurso desorientado 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Ninguno 1 Motor de respuesta Obedece órdenes 6 Localiza los estímulos dolorosos 5 La retirada del dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 Ninguno 1 Recuadro 1.1 Los medicamentos que pueden afectar el nivel de conciencia • Alcohol • Los opiáceos • Las benzodiacepinas • Los antidepresivos tricíclicos • Las drogas de la calle, por ejemplo, ácido gamma- hidroxibutírico (GHB) Drogas y el alcohol El exceso de alcohol, con o sin otros medicamentos bajo receta o de ocio es la causa más frecuente de alteración de la conciencia y no reversibles rápidamente. De todas las drogas que afectan la conciencia de un paciente (véase el recuadro 1.1) los opiáceos son el único grupo que son fácilmente tratables. El exceso de opiáceos lleva al coma, y que amenaza la vida la depresión respiratoria, pero afortunadamente pueden ser tratadas con rapidez y eficacia por la naloxona, un antagonista. Los signos de intoxicación por opiáceos se observa en el Cuadro 1.2. La naloxona se debe administrar a cualquier paciente con signos compatibles con intoxicación por opiáceos.
  5. 5. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 5 Recuadro 1.2 Los signos de la ingesta de opiáceos • nivel de conciencia deprimido • frecuencia respiratoria deprimida • Las pupilas puntiformes • Los pinchazos trackmarks Recuadro 1.3 Los signos de los antidepresivos tricíclicos sobredosis • Sequedad de la piel y la boca • La retención urinaria • Taquicardia • Ataxia • Los movimientos de las extremidades desiguales • estrabismo divergente • Alteración del nivel de conciencia El exceso de opiáceos deben ser considerados en este hombre que ha tenido acceso a los simples analgésicos co-codamol, que es una combinación de paracetamol y la codeína de opiáceos. Del mismo modo sobredosis de amitriptilina, una causa común de coma, debe ser considerada a la luz de su depresión y el acceso a la medicación. Los signos clínicos de antidepresivos tricíclicos, la sobredosis se encuentran en el Cuadro 1.3. La hemorragia intracraneal Las causas vasculares de coma son comunes. Este hombre se sabe que tiene hipertensión, lo que lo coloca en riesgo de hemorragia intracraneal. Las características fundamentales de una hemorragia intracraneal son la aparición repentina de dolor de cabeza, alteración de la conciencia y signos neurológicos focales. Hemorragia intracraneal espontánea ocurre generalmente ya sea en el espacio subaracnoideo o en los ventrículos y la sustancia cerebral en sí dando lugar a una hemorragia subaracnoidea o hemorragia ya sea intra-parenquimatosa, respectivamente (ver figura 1.1). Los ataques debidos a infarto cerebral suelen presentar de forma diferente a las hemorragias intracraneales. La diferencia más importante es que en la mayoría de accidentes cerebrovasculares conciencia no se vea afectada. Puede haber dificultades para comunicarse con el paciente, debido al nivel expresivo o receptivo disfunción phasia-, pero consciente de sí mismo no es a menudo alterado. En el infarto del tronco cerebral, que puede producir "encerrados en los síndromes de los pacientes son conscientes de su entorno, pero incapaz de responder o comunicarse, por lo que el paciente puede parecer en estado de coma. Infección La infección puede conducir al coma, ya sea una infección sistémica como en una enfermedad septicémica, o infección intracraneal, tales como meningitis o encefalitis. Los pacientes con meningitis o encefalitis, se pueden presentar en estado de coma, especialmente si hay aumento de la presión intracraneal. A menudo habrá una fase anterior caracterizada por síntomas sugestivos de irritación meníngea (rigidez de nuca, dolor de cabeza, fotofobia), los signos de aumento de la presión intracraneal (irritabilidad, alteración del nivel de conciencia, vómitos, convulsiones) y la infección (fiebre, letargo). Si Neisseria meningitidis es el microorganismo causal, la característica petequial / purpural erupción se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes (ver figura 1.2), otros organismos pueden causar menos bien definidas las erupciones. Otros organismos causantes puede verse en la Tabla 1.2. El reconocimiento precoz de la posibilidad de meningitis es de vital importancia, como si no se trata, tiene una tasa de mortalidad cercana al 100%. Este hombre tiene una infección en el oído de descarga que podría ser la fuente de infección intracraneal.
  6. 6. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 6 Figura 1.1 hemorragia intracraneal. Tomografía computarizada de un paciente con una extensa intra-parenquimatosa hemorragia. Intra-ventricular de sangre que se ve, como es la dilatación de los cuernos temporales de los ventrículos laterales que sugieren la hidrocefalia. Figura 1.2 erupción purpúrica. Tabla 1.2 Causas de la meningitis / encefalitis. Bacteriano Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, la listeria (ancianos), Haemophilus influenzae, la tuberculosis Viral Herpes simple, Coxsackie, la parotiditis, echovirus, el VIH Hongos Cryptococcus neoformans Otro Drogas (trimetoprim AINE), sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico Recuadro 1.4 signos clínicos atípicos en estado de coma • Respuesta de abrir y cerrar sin avería • Los ojos cerrados activamente la celebración • activamente cerrar los ojos cuando se abre • La presencia del fenómeno de Bell (ojos en blanco en la cabeza cuando el observador abre los ojos)
  7. 7. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 7 Post-ictal estado Después de una convulsión generalizada, los pacientes pueden no responder como parte de un estado post-ictal. Por lo general, aunque el paciente puede estar en estado de coma inmediatamente después del ataque, su nivel de conciencia mejora rápidamente a los 30-60 minutos, momento en el cual por lo general son capaces de ofrecerle una historia de los acontecimientos. La evidencia de la incontinencia urinaria y mordedura de lengua con sangrado dentro o alrededor de la boca apoya el diagnóstico pero no es diagnóstica. La duración del estado de inconsciencia de este hombre estaría fuera de armonía con un estado post-ictal. Sin embargo, el examen sería importante para buscar evidencia de la actividad convulsiva en curso (por ejemplo, hipertonía) como estado epiléptico puede ser una posibilidad. Psicógena estado de coma Psicógena coma es poco común y representa menos del 2% de los casos de coma y es estrictamente un diagnóstico de exclusión. En consecuencia, el paciente debe ser evaluado a fondo para comprobar si hay otras causas de alteración de la conciencia ya que las condiciones tales como la hidrocefalia y la disección de la arteria vertebral, en ocasiones han sido inicialmente etiquetado como psicógena. Hay una serie de características clínicas que pueden sugerir que el paciente está fisiológicamente despierto (véase el recuadro 1.4), pero ninguno podría decirse que es de diagnóstico. Las causas de la coma no sugerida por la historia Trauma Lesión en la cabeza es una de las causas más frecuentes de coma, pero la historia de este hombre no es sugestivo de una lesión intracraneal. Las causas estructurales Las causas estructurales de la coma son relativamente raros. Intracerebral con lesiones ocupantes de espacio provocar estado de coma, ya sea como resultado de su efecto de masa en el cerebro, o debido a la posición anatómica de la lesión. Con mucho, la causa más común de cerebrales ocupantes de espacio lesiones son los tumores, ya sea primaria o secundaria. Otras causas incluyen el absceso cerebral, los quistes (por ejemplo, la cisticercosis, la tercera ventriculares quistes coloides) y granulomas (sarcoidosis, por ejemplo, la tuberculosis). Recuadro 1.5 las causas metabólicas de coma • La hipoxia • hipercapnia (CO 2narcosis) • hipo-e hipercalcemia • Hipo-o hipernatremia • Uremia • La encefalopatía hepática • Enfermedad de Addison • Enfermedad de Cushing • hipo o hipertiroidismo • Hipopituitarismo Por lo general, lesiones ocupantes de espacio son los responsables de los síntomas de progresión lenta, aunque es posible que coma agudo que es causada por la hemorragia en una lesión ocupante de espacio. Intoxicación por monóxido de carbono Intoxicación por monóxido de carbono es una causa relativamente común de coma. La inhalación de humo, el humo de los aparatos de gas en mal estado y los humos de escape de automóviles son todas las posibles causas. Si la intoxicación es crónica, los síntomas prodrómicos, tales como la fatiga y dolores de cabeza pueden dar pistas sobre la causa. Es común que los miembros de una misma familia podrían verse afectados, y la falta de síntomas en su esposa sugiere que este no es el diagnóstico. Las causas metabólicas Otros metabólica causa no se mencionó anteriormente se listan en el Cuadro 1.5. Caso la historia volvió a visitar En el interrogatorio posterior, la esposa del paciente confirmó que no había adoptado ninguna de las prescritas co-codamol o amitriptilina tabletas como las botellas se mantuvo lleno, y que no bebía alcohol. Tenían un monitor de monóxido de carbono interno, que había sido revisadas recientemente y estaba en perfecto funcionamiento.
  8. 8. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 8 Examen El examen del paciente le enseñó a tener una coma de Glasgow (GCS) de 7 (E2, M4, V1). El paciente tenía una vía aérea permeable y respiraba con una frecuencia respiratoria de 18 por minuto. No había olor a alcohol o acetona en su aliento. La auscultación del tórax no reveló ninguna anormalidad. Su frecuencia cardíaca fue de 94 latidos / minuto y regular la presión arterial era 180/105 mmHg y la temperatura era de 36,2 ° C. Su nivel de glucosa en la sangre de cabecera fue de 6,2 mmol / l. No había signos externos de lesión en la cabeza, y el examen del tórax, abdomen y extremidades sin complicaciones. No hubo erupción visible. Sus alumnos eran del mismo tamaño y reactivas a la luz. Sus miembros eran por lo general hipotónica con reflejos bruscos en las extremidades superior e inferior derecho, con un upgoing reflejo plantar derecha. Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Principio de trabajo el diagnóstico - la hemorragia intracerebral La información clínica dada nos permite descartar un número de los diagnósticos diferenciales. El paciente no es hipoglucémico y no hay ninguna sugerencia de opiáceos o ingestión amitriptilina. Él es sin fiebre y no tiene evidencia de la enfermedad meningocócica. La historia del paciente de la hipertensión y la naturaleza aguda de la aparición de coma sugieren fuertemente una causa vascular, como una hemorragia intracerebral. Administración Este hombre está en estado de coma y requiere de una urgente tomografía computarizada. A medida que sus GCS es de 7, la vía aérea es vulnerable y que requiere una vía aérea definitiva. La intubación y la ventilación se requiere. Sin gestión específica se requiere para controlar su presión arterial en este momento. Resultado Una tomografía computarizada del cerebro del paciente mostró una hemorragia intracerebral grande, con la sangre intraventricular e hidrocefalia. Consejos neuroquirúrgica urgente se solicitó, pero por desgracia este hombre murió durante una operación para drenar su hidrocefalia.
  9. 9. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 9 CAPÍTULO 2 Dolor en la pantorrilla HISTORIA DEL CASO Un hombre de 43 años de edad se presenta con dolor e inflamación en la pantorrilla derecha. Tres días antes de que él era consciente de las molestias y calambres en la pantorrilla derecha asociada con un poco de hinchazón. Tomó el paracetamol, pero siguió los síntomas. En el día de la presentación que había resbalado al salir de la ducha y ha desarrollado una sensación de tirón en la parte posterior de la pierna asociado con un aumento repentino en la cantidad de dolor y por lo tanto que ahora camina con una cojera. En el pasado había sufrido con la colitis ulcerosa, que se controló con salazopirina, y había recibido recientemente un curso de ciprofloxacina para orquiepididimitis. Él es un fumador, pero no hay otro antecedentes personales de interés. Niega cualquier otro síntoma. Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Hay una variedad de causas de dolor en la pantorrilla que se pueden dividir en los de inicio súbito, que con frecuencia tienen un origen músculo-esquelético, y las de un inicio insidioso, que incluyen las condiciones importantes, como la trombosis venosa profunda (TVP). Becerro de una lesión muscular Uno de los problemas más comunes que dan lugar a dolor agudo súbito en la pantorrilla es un desgarre de la cabeza medial del músculo gastrocnemio (Figura 2.1). Esta lesión es más común en los hombres y por lo general se produce en aquellos individuos que no están acostumbrados al ejercicio regular. La lesión se produce cuando la pierna se carga y la persona está involucrada en actividades tales como correr por una pendiente, saltando o de repente empujar, como en el funcionamiento de un autobús. Un chasquido audible o lagrimeo sensación se puede sentir en la cara superior interna de la pantorrilla causando que el individuo se quejan en ocasiones de ser golpeado por un objeto volador o un golpe por detrás. La pantorrilla del paciente de repente se vuelve doloroso y la carga completa es difícil. El examen clínico revela sensibilidad localizada en la cabeza medial del músculo gastrocnemio, que puede estar asociada con un poco de hinchazón. Los moretones y la decoloración tiende a aparecer días después, cuando se tiene una tendencia a seguir bajando por la pierna hasta el tobillo. Figura 2.1 Dibujo anatómico de los gemelos y el músculo plantar. Plantar la ruptura El músculo plantar es una estructura vestigial que comprende una barriga pequeña muscular y un tendón largo. La rotura de esta estructura también se producirá de repente y dolorosamente pero a diferencia de la lesión mucho más común gastrocnemio los hallazgos clínicos son mucho menos específico, por lo tanto, esto no es un diagnóstico que será evidente en el examen clínico. La lesión del músculo plantar es el diagnóstico que se está por lo general queda cuando todas las otras causas comunes de dolor en la pantorrilla súbita han sido excluidos.
  10. 10. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 10 Ruptura de quiste de Baker Un quiste de Baker es una evaginación de la membrana sinovial de la articulación de la rodilla que se produce en las personas con artritis inflamatoria o degenerativa (ver Figura 2.2). Los pacientes pueden estar conscientes de que han desarrollado un quiste de Baker, debido a una plenitud en la fosa poplítea detrás de su rodilla. Cuando los líquidos se filtra fuera de la membrana sinovial en el músculo de la pantorrilla que despierta una intensa respuesta inflamatoria que da lugar a la aparición repentina de dolor y la hinchazón. Figura 2.2 Diagrama que muestra un quiste de Baker. En un caso típico, el paciente se quejará de dolor recurrente, rigidez e hinchazón de la articulación de la rodilla y en ocasiones se dan cuenta de cómo sus síntomas de la rodilla y signos de mejorar en el tiempo casi igual que el dolor y la inflamación se desarrolla en su pantorrilla. El momento de ruptura se puede sentir como un dolor agudo detrás de la rodilla cuando el paciente está involucrado en actividades que aumenten la presión dentro de la articulación, por ejemplo, en cuclillas, o, alternativamente, la fuga se puede producir de forma más insidiosa que da lugar a dolor e inflamación en la pantorrilla que pueden parecerse a la aparición de una trombosis venosa profunda. En algunos pacientes hay un derrame articular y / o una plenitud obvia detrás de la articulación de la rodilla evidentes a la palpación. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos clínicos no excluye el diagnóstico. La ruptura del tendón de Aquiles La rotura parcial o completa del tendón de Aquiles se produce de repente. Al igual que con una lesión en el músculo de la pantorrilla, el paciente puede creer que ha sido golpeado por detrás por un objeto o una patada. El sitio usual de la ruptura del tendón de Aquiles, sin embargo, es de aproximadamente 6 cm por encima de su inserción en el hueso del talón y por lo tanto el lugar del dolor y el malestar es muy distinta de la de una lesión en el músculo de la pantorrilla (ver figura 2.3). En un caso típico habrá una diferencia palpable en el tendón de Aquiles asociada con inflamación en el sitio de ruptura. La ruptura se confirmó clínicamente mediante la realización de la prueba de presión de ternera (ver figura 2.4). Cuando positivo, exprimiendo el ternero no produce movimiento de flexión plantar en el tobillo cuando se compara con el lado normal. El paciente todavía tiene la capacidad de flexión plantar activa el pie, aunque debido a la presencia de otros tendones intactos como tibial posterior y flexor largo del dedo gordo, a pesar de la flexión plantar será débil. El paciente también conserva la capacidad de pararse en puntas de pie al estar de pie sobre ambos pies, pero no pueden ponerse de puntillas con el pie afectado solo. Figura 2.3 Anatomía de dibujo de la ruptura del tendón de Aquiles.
  11. 11. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 11 Figura 2.4 La prueba de compresión de la pantorrilla. Figura 2.5 Una trombosis venosa profunda. La trombosis venosa profunda Los signos y síntomas de la trombosis venosa profunda se relaciona con el grado de obstrucción y la inflamación de las venas involucradas. En contraste con las lesiones musculares de la pantorrilla, el inicio suele ser insidioso, con dolor, sensibilidad e hinchazón en desarrollo durante varios días. Muchos de los signos no son específicos, pero el edema de la pierna afectada es uno de los hallazgos más constantes (ver Figura 2.5). Enrojecimiento y calor pueden estar presentes sobre el área de la trombosis y como resultado, el diagnóstico diferencial de una TVP implica con frecuencia la celulitis. La TVP es ligeramente más común en los hombres y las personas mayores de 40 años. Los factores que promueven la estasis venosa, lesión de la pared vascular o son pro-trombótico (la tríada de Virchow) hacen que las personas susceptibles a el desarrollo de trombosis venosa profunda. Algunos ejemplos son la inmovilidad prolongada, cirugía mayor, trombofilias. Otras causas de dolor en la pantorrilla, no sugerida por la historia Dolor que se irradia desde la parte posterior Los pacientes con síntomas radiculares asociados con problemas de espalda degenerativas pueden presentar lo que parece ser dolor en la pantorrilla aislado. La falta de signos localizados, aparte de la sensibilidad o hipersensibilidad, una historia de problemas de espalda y las
  12. 12. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 12 conclusiones que los síntomas son exacerbados por la elevación de la pierna recta haría todo apunta a un diagnóstico de dolor referido desde la parte posterior. Tromboflebitis Sensibilidad discreta y el hilo, como bultos que cubre la vena superficial puede dar lugar a la queja de dolor en la pantorrilla. Recuerde, sin embargo, que la tromboflebitis superficial en ausencia de las venas varicosas es un factor de riesgo para trombosis venosa profunda. Aneurisma poplíteo Una hemorragia contenida de un aneurisma poplíteo en el músculo de la pantorrilla puede dar lugar a la aparición repentina de dolor y las molestias que se pueden presentar de una manera similar a un desgarro muscular de la pantorrilla o un quiste de Baker roto. Esta es una rara complicación de la enfermedad aneurismática. El diagnóstico se debe considerar si un paciente se presenta con la aparición repentina de dolor en la pantorrilla, en asociación con un aneurisma poplíteo. Insuficiencia arterial Es bien sabido que la insuficiencia arterial crónica da lugar a dolor en la pantorrilla con el esfuerzo, que se alivia con el reposo. Insuficiencia arterial aguda dará lugar a dolor en reposo, aunque estos síntomas rara vez se aísla en la pantorrilla. Por lo tanto, la insuficiencia vascular aguda por lo general no forman parte del diagnóstico diferencial de dolor en la pantorrilla. Celulitis La celulitis da lugar a rojo, baja de las piernas de licitación, dolorosa, hinchada, pero como con la insuficiencia arterial de la condición rara vez se aísla en la pantorrilla. Dada la forma no específica en la que pueden presentar TVP, la celulitis es frecuentemente considerada en el diagnóstico diferencial de esta condición, pero no en el diagnóstico diferencial de dolor en la pantorrilla aislado. Caso la historia volvió a visitar Revisando los síntomas de presentación, el diagnóstico no es inmediatamente obvio. La historia de este hombre no es del todo compatible con una lesión muscular de la pantorrilla como tres días antes del dolor repentino y se quejó de inflamación y sensibilidad en la pantorrilla. El inicio insidioso de dolor y la inflamación en la pantorrilla sugiere que la fuga de un quiste de Baker o TVP debe ser considerado. Él tiene un factor de riesgo menor en la colitis ulcerosa, pero sin factores de riesgo importantes para una trombosis venosa profunda, aunque el hecho de que él está tomando ciprofloxacino (que se asocia con la rotura espontánea del tendón de Aquiles Examen El examen clínico revela que no hay limitación obvia de movimiento de la articulación de su rodilla derecha, dolor, sensibilidad o derrame. Su temperatura es normal. No hay sensibilidad localizada en la cabeza medial del gastrocnemio su músculo ni contusiones en la pantorrilla. La prueba de compresión de la pantorrilla revela que su función de tendón de Aquiles está intacto y no hay déficit neurovascular. Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - trombosis venosa profunda Administración Dada la forma no específica en la que una TVP pueden presentar y el hecho de que un número de condiciones pueden dar lugar a síntomas similares, la investigación de un paciente con una posible TVP es informado mediante la evaluación de su probabilidad pre-prueba. La guía de los pozos de predicción clínica (ver Tabla 2.1) o una modificación de la misma se utiliza con frecuencia. En esta guía se utiliza un número de factores de riesgo y los hallazgos clínicos para permitir que el paciente se clasifica como alta o baja probabilidad de TVP. Es importante anotar cuando un paciente utilizando una guía que se preste la debida atención a cualquier diagnóstico alternativo que es como, o más, es probable que una TVP. Es importante que esta categoría se evalúa correctamente para evitar que el paciente que está siendo dado un falsamente alta probabilidad pre-prueba resultante en ellos se realizaron investigaciones innecesarias. Ahora es también una práctica común para medir los D -dímeros en los niveles de alguna de las personas con bajo riesgo de TVP. D -dímero fragmentos están presentes en la formación de coágulos frescos y en los productos de degradación de la fibrina y, por tanto elevada en muchas de las condiciones en que desarrollan coágulos de sangre, incluyendo trombosis venosa profunda. La combinación de la probabilidad pre-test y el D -dímero resultado ayudar a informar a la estrategia de investigación.
  13. 13. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 13 Tabla 2.1 probabilidad pretest de evaluación de la TVP Las características clínicas Puntuación Malignidad (tratamiento en curso en los últimos 6 meses o paliativo) 1 Parálisis, paresia, la integridad física inmovilización con yeso reciente baja 1 Recientemente en cama> 3 días o cirugía mayor dentro de las 12 semanas 1 Toda la pierna hinchada 1 Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo 1 Diámetro de la pantorrilla más de 3 cm mayor que la pierna asintomática 1 Picaduras edema (limitado a la pierna sintomática) 1 Colaterales venas superficiales (no varicosas) 1 Una TVP anterior documentado 1 Diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de TVP -2 Probabilidad pretest d e l a trombosis venosa profunda Improbable: 1 o menos probable: 2 o más Figura 2.6 Algoritmo para la investigación de la sospecha de trombosis venosa profunda: Aplicación del modelo clínico a la probabilidad pre-test. La forma más común de imágenes utilizados para identificar una trombosis venosa profunda es la ecografía dúplex que tiene una sensibilidad para la TVP proximal la vena del 97% y un valor predictivo negativo del 95%. Pletismografía de impedancia es una alternativa técnica no invasiva utilizada en algunos centros. Venografía, que es invasivo, no se realiza a menudo hoy en día, y ahora sólo se considera en pacientes de alto riesgo, cuando los exámenes de ultrasonido no han sido concluyentes. Una alternativa a la angiografía por resonancia magnética venografía es que es caro, aunque cada vez más disponibles. Una estrategia de investigación se ve en la Figura 2.6. La ecografía es muy útil en el diagnóstico de otras causas de dolor en la pantorrilla, sobre todo quiste de Baker y la ruptura del tendón de Aquiles.
  14. 14. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 14 Los análisis de sangre rara vez son útiles para ayudar a un diagnóstico, aunque algunos puntos planteados recuento de leucocitos hacia la celulitis. Resultado Este hombre se consideró que tenía una probabilidad pre-test de dos en la pantorrilla estaba hinchada y no había sensibilidad en el sistema venoso profundo. No había un diagnóstico claro sí y por lo tanto el menos dos categorías no se aplica en este caso. Además, su D -dímero fue elevado. Una ecografía dúplex reveló un coágulo de sangre no oclusivo en la vena femoral superficial del muslo.
  15. 15. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 15 CAPÍTULO 3 Dolor en el Pecho - cardíaca HISTORIA DEL CASO Un hombre de 47 años de edad se presenta con dolor en el pecho. Se ha dado cuenta de que el dolor en las últimas semanas a una actividad extenuante. Él describe un dolor en el centro de su pecho asociado con disnea leve. El paciente notó por primera vez el dolor, mientras que subirse a una escalera en el trabajo. Desde entonces se ha producido en varias ocasiones, mientras que subiendo la colina con sus quioscos de prensa locales. Esta mañana estaba jugando al fútbol con su hijo cuando empezó. Fue un poco más grave que de costumbre y esta vez tenía un dolor en el hombro izquierdo. Por lo general, el dolor se resuelve rápidamente cuando deja de hacer lo que está haciendo. Esta mañana ha durado unos 30 minutos. Él trabaja como obrero en una obra y esta semana se ha estado moviendo losas pesadas. Dejó de fumar hace 2 años después de que su padre murió de un ataque al corazón. Él bebe de 40 unidades de alcohol por semana y tiene un paquete de 15 años de historia de tabaquismo. Su médico de cabecera hace poco él se inició el lansoprazol 15 mg después de que él se quejaba de una sensación de ardor en el pecho. El dolor se le prescribió esto por un poco diferente. Era más bien una sensación de ardor en la cama por la noche. Esto ha disminuido un poco desde que comenzó el tratamiento. Él todavía se pone síntomas ocasionales, sin embargo, después de excederse en los alimentos ricos. Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? El diagnóstico diferencial del dolor en el pecho es muy amplio, con muchas causas posibles (véase el recuadro 3.1). Con una historia clínica meticulosa por lo general es posible reducir el diagnóstico, y en este caso tres diagnósticos diferenciales son prominentes. Angina de pecho Dolor en el pecho merecidamente recibe tanta atención e importancia debido a la cardiopatía isquémica (CI) a menudo se manifiesta con este síntoma. Desafortunadamente, los síntomas clásicos de la central, trituración dolor en el pecho que se irradia hacia el cuello, la mandíbula y el brazo izquierdo no siempre son obvios. Los pacientes a menudo describen una "fuerte" dolor y el dolor se puede sentir en el epigastrio o el brazo izquierdo. Es frustrante, algunos pacientes con una clara evidencia de la CI no tiene ningún síntoma en absoluto. Por lo general, el diagnóstico de la angina de pecho se produce cuando el dolor se desarrolla en el esfuerzo, y se instala con el resto. Dolor que se enciende al resto, está empeorando rápidamente, o está relacionado con cambios en el ECG de daño miocárdico por lo general representa un síndrome coronario agudo. Esto solía dividirse en angina inestable e infarto de miocardio, pero es normal ahora a considerar todas estas condiciones tan diferentes puntos de un espectro de enfermedad arterial coronaria. Para ayudar con el diagnóstico, los factores de riesgo para la cardiopatía coronaria se debe buscar (véase el recuadro 3.2). La probabilidad de cardiopatía isquémica aumenta cuando tres o más factores estén presentes. La historia indica que otra de las causas debe ser considerado cuidadosamente, pero la conclusión es que la CI debe ser un diagnóstico principal para la exclusión inicial en la mayoría de los casos de dolor torácico indiferenciado. Recuadro 3.1 Causas de dolor en el pecho Cardíaco Respiratorio • Angina de pecho • Neumotórax • El síndrome coronario agudo • Neumonía • La miocarditis / pericarditis • La embolia pulmonar • Arritmia • Neoplasia • prolapso de la válvula mitral • La hiperventilación Gastrointestinal Trastornos musculoesqueléticos • El reflujo gastroesofágico • tensión muscular • Enfermedad de úlcera péptica • el pecho directo lesiones de la pared • Pancreatitis • Fractura de costillas • hepatobiliar • La costocondritis / Tietze 's disease Vascular Otro • disección de la aorta torácica • El herpes zoster Cuadro 3.2 Factores de riesgo para la cardiopatía coronaria • Fumar • Edad avanzada • Hipercolesterolemia • Hipertensión • La diabetes mellitus • El sexo masculino • La obesidad abdominal (índice cintura-cadera) • Historia familiar
  16. 16. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 16 El examen físico generalmente es normal, pero es importante si las señales indican la estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica (soplo sistólico de eyección, alteraciones del pulso de caracteres). Dolor en el pecho Musculoesqueléticas Dolor en el pecho musculoesquelético es común, pero debido a los riesgos asociados a ella son pequeños, el diagnóstico se hac e generalmente cuando otras causas más graves han sido excluidos. Los antecedentes de lesión o esfuerzo desacostumbrado es importante y costocondritis puede estar asociado con síntomas sistémicos enfermedad viral. El examen puede mostrar sensibilidad reproducible de la pared torácica o dolor en el movimiento. Tenga en cuenta que al pulsar en la pared torácica por lo general se siente dolor en las personas normales, y uno debe ser muy claro acerca de la relación de la rotación torácica con el síntoma del dolor que presenta. El reflujo gastroesofágico Otra causa común de dolor en el pecho, este se describe clásicamente como una sensación de ardor detrás del esternón, agravado por la postura en decúbito supino. Está vinculado a la ingesta de alcohol, la obesidad, y medicamentos anti-inflamatorios. La nicotina también aumenta la incidencia de reflujo que causa la relajación del esfínter esofágico inferior. Por desgracia, hay muchas similitudes entre el dolor de reflujo gastro-esofágico y la CI, el reflujo ácido incluso se ha demostrado para causar espasmo de la arteria coronaria. Otras causas de dolor en el pecho, no sugerida por la historia Disección aórtica Un diagnóstico poco frecuente pero muy significativo, esto es sugerido por un dolor intenso lagrimeo, a menudo entre los omóplatos. Los pacientes pueden tener una diferencia entre los pulsos de las extremidades superiores o la presión arterial en los brazos. Una radiografía de tórax puede mostrar un arco aórtico anormal o un mediastino ancho (Figura 3.1). Figura 3.1 La radiografía de tórax revela un contorno anormal del mediastino y un agrandamiento del corazón en un paciente con disección aórtica. Causas pulmonares El cáncer de pulmón, embolia pulmonar, la neumonía y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden causar dolor en el pecho. La anamnesis debe identificar las características importantes que reflejan estos diagnósticos, y una radiografía de tórax suele ser anormal. Caso la historia volvió a visitar Este hombre describe un dolor intenso en el pecho con el esfuerzo, asociada con disnea. Ha sido un fumador y no hay antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Estas son características importantes que apuntan hacia la angina como el diagnóstico más probable. Dolor en el pecho musculoesquelético es posible porque él tiene un trabajo manual que implica levantar cosas pesadas y que puede haber sufrido una lesión muscular. Sabemos que recientemente ha estado levantando losas pesadas y necesitan saber si el dolor estaba presente antes de esa fecha. Sin embargo, el dolor musculoesquelético es un diagnóstico de exclusión, en este caso. El reflujo gastroesofágico es posible, pero el carácter del dolor y su relación con el esfuerzo que esto sea menos probable. Examen En el examen se encuentra ahora libre de dolor, su pulso es de 90 latidos por minuto, presión arterial 140/85 mmHg, frecuencia respiratoria 14/minute, saturaciones y el oxígeno del 97% en el aire. Sus sonidos cardíacos son normales sin soplos. Examen de tórax es normal. La
  17. 17. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 17 exploración abdominal revela la obesidad centrípeta, sin organomegalia o sensibilidad. El dolor no puede ser reproducida por cualquiera de la palpación de la pared torácica o el movimiento del torso. Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - angina de pecho estable La ausencia de alternativas de pistas de diagnóstico en el examen, junto con las observaciones normales, los puntos a CI como el diagnóstico más probable. La obesidad es un factor de riesgo independiente en su propio derecho de la CI, y en forma aislada no produce el reflujo gastroesofágico probable. Administración La piedra angular de la investigación es el ECG. Un ECG de 12 años deben realizarse con prontitud en todos los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con dolor en el pecho. El ECG se realiza para evaluar la presencia de isquemia o infarto de miocardio detectable (ver figura 3.2). También se utiliza para excluir diagnósticos alternativos, tales como una arritmia, pericarditis o embolia pulmonar. La mayoría de los pacientes con embolia pulmonar tendrá un ECG normal o taquicardia sinusal. Los cambios son clásicos de la sobrecarga del corazón derecho, es decir, S1, Q3, modelo T3 y bloqueo de rama derecha. La fibrilación auricular también se puede ver. El ECG inicial puede ser normal hasta en un 20% de los pacientes que van a recibir un diagnóstico de la CI. Los análisis de sangre son importantes para evaluar el riesgo y el fomento de diagnóstico para la mayoría de los pacientes con dolor torácico agudo. La anemia puede desenmascarar una cardiopatía isquémica. La concentración de hemoglobina y las plaquetas deben ser evaluados al iniciar el tratamiento antitrombótico. Un recuento elevado de glóbulos blancos puede indicar una infección reciente, pero también puede ser levantado en respuesta a un infarto agudo de miocardio. La uremia puede ser una causa de la pericarditis y anomalías en las pruebas de función hepática puede dar lugar a un diagnóstico alternativo. Figura 3.2 ECG muestra isquemia. Los marcadores cardíacos se utilizan para evaluar el daño miocárdico. Ellos se liberan de esqueleto, así como el músculo liso cardíaco. Por lo tanto, también pueden ser incrementados debido a un trauma y lesión del músculo esquelético. Los niveles elevados de troponina indican necrosis miocárdica. Aunque originalmente se pensó que ser muy específico de daño miocárdico debido al síndrome coronario agudo, la troponina también puede ser liberado de las miofibrillas cardíacas en otras circunstancias, tales como edema pulmonar, embolia pulmonar, sepsis, miocarditis, arritmias y esfuerzos extenuantes. La troponina se mide generalmente 12 horas después de la aparición del dolor, pero en algunos centros de medición de troponina a las 6 horas junto con el cambio en la isoenzima de creatinina y pruebas de ejercicio mismo día de estrés. La radiografía de tórax se debe realizar para excluir otras patologías. Si los marcadores cardíacos y el ECG son normales, entonces el paciente debe continuar con la prueba de esfuerzo ya que no hay contraindicaciones (véase el recuadro 3.3). Esto se realiza con el paciente para caminar en una cinta con la frecuencia cardiaca simultánea, la presión arterial y el 12 de monitorización ECG. La velocidad y la pendiente de la cinta aumentan cada 3 minutos en un estándar de protocolo de Bruce. El objetivo es aumentar el trabajo cardíaco y la demanda de oxígeno por lo tanto desenmascarar CI (ver figura 3.3).
  18. 18. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 18 Recuadro 3.3 Contraindicaciones la prueba de esfuerzo Absoluto • Reciente infarto agudo de miocardio (48 horas) • angina inestable en curso • Arritmia causando compromiso • La estenosis aórtica severa • embolia pulmonar aguda • La miocarditis aguda o pericarditis • La disección aórtica Relativo • Estenosis de tronco principal izquierdo • estenosis aórtica moderada • electrólitos anormales • Hipertensión severa (PAS> 200, PAD> 110 mmHg) • La miocardiopatía hipertrófica • bloqueo AV de alto • Incapacidad física para el ejercicio Figura 3.3 prueba de tolerancia al ejercicio en curso. Resultado Un diagnóstico de la angina de pecho estable con una prueba de esfuerzo positiva temprana fue tomada después de que el paciente ejerce durante 3 minutos y 50 segundos lograr el 74% de su frecuencia cardiaca máxima prevista para la edad. La prueba se terminó debido a la aparición de dolor en el pecho seguido poco después por la depresión del segmento ST en V4-V6, llegando a 2 mm de pendiente descendente depresión del segmento ST en el máximo. El diagnóstico se explicó y se le prescribió 75 mg de aspirina al día, atenolol 50 mg al día y simvastatina 40 mg al día. Estaba provisto de un nitroglicerina (NTG) de pulverización y recibirá instrucciones sobre su uso. También se le dio instrucciones para llamar al 999 si se desarrolla dolor en el pecho que no se alivia con su aerosol GTN. Él le aconsejó sobre la modificación de factores de riesgo y teniendo en cuenta el seguimiento en la Clínica del Dolor en el pecho de acceso rápido a la consideración de la angiografía / intervención coronaria percutánea.
  19. 19. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 19 CAPÍTULO 4 Fiebre alta HISTORIA DEL CASO Un empresario de 29 años de edad, presenta 3 días después de regresar de un viaje de 3 semanas a la India con una historia de dolor de cabeza 56 horas, dolor abdominal, malestar profundo y una fiebre muy alta. Recibió un ciclo de vacunación antes de su viaje, incluyendo la encefalitis B japonesa refuerzos, la fiebre tifoidea, el tétanos, la difteria y la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A + B. Había tomado la cloroquina y proguanil como profilaxis de malaria, pero había una llamada perdida de un par de dosis, y se había dado cuenta de una pocas picaduras de insectos durante su visita. Él recuerda haber bebido agua embotellada y bebidas, principalmente de los bares, algunos de los cuales contenía hielo. Él niega a tener relaciones sexuales mientras que al exterior. No tiene importantes antecedentes médicos y no toma medicamentos con regularidad. No hay antecedentes familiares de interés, y él es un simple no-fumador que toma aproximadamente 21 unidades de alcohol por semana. Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? El diagnóstico diferencial de la fiebre, especialmente en el viajero que regresa, es muy amplio. Encontrar el diagnóstico puede ser difícil debido a la naturaleza no específica de muchos de los síntomas que la acompañan, y la confirmación a menudo depende de los resultados de las pruebas microbiológicas o serológicas, que toman tiempo. La adquisición de una historia clínica detallada es muy valiosa, ya que pueden proporcionar pistas importantes. Algunas de estas infecciones puede ser rápidamente fatal, mientras que otros tienen un curso más indolente. Las infecciones virales como la influenza A o B o enterovirus son adquiridas comúnmente en el hogar de la aeronave y debe ser considerado. Nos centraremos en los cuatro diagnósticos graves más probables para este caso, pero ten en cuenta que hay muchos diagnósticos posibles, no sugeridas por los síntomas específicos asociados en este caso, que cursan con fiebre (ver Tabla 4.1). Malaria La malaria es una de las más comunes relacionados con los viajes de infecciones en las zonas tropicales y subtropicales. Prov oca alrededor de 400-900 million casos de fiebre y aproximadamente 1-3 millones de muertes anuales en el mundo. Es por esta razón que la malaria deberían figurar en la lista de diagnósticos diferenciales en casi todos los casos de fiebre en pacientes que regresan de zonas endémicas. Las características clínicas de la malaria incluyen fiebre (que puede o no puede ser cíclico), malestar general y mialgias, cefalea, anorexia y anemia. Si es grave (por lo general Plasmodium falciparum malaria) entonces también puede ser la hipoxia, el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), insuficiencia renal, hepatitis, hipoglucemia, confusión o incluso coma. El período de incubación es generalmente de 7-14 días, pero puede ser tan largo como de 1 año, particularmente en el contexto de la quimioprofilaxis. Es importante no asumir que los viajeros a su país de origen son inmunes - la inmunidad disminuye rápidamente con el tiempo pasado fuera de una zona palúdica. Además, no se desanime el diagnóstico en aquellos que han tomado la quimioprofilaxis-sigue siendo una posibilidad. El examen puede revelar palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipotensión, cianosis y hematuria, o ninguna de las anteriores. El espectro de gravedad de la enfermedad es muy amplio. Meningitis La meningitis se caracteriza por dolor de cabeza acompañado de rigidez fotofobia y el cuello, fiebre alta, escalofríos, malestar y letargo profundo, ya veces un sarpullido que no palidez (variable: petequias pequeño a los parches de necrosadas grandes - ver figura 4.4). Los pacientes (en particular con sepsis meningocócica) puede desarrollar rápidamente un shock séptico. Una proporción significativa de los pacientes con sepsis meningocócica , no tiene meningitis (es decir, sin dolor de cabeza / rigidez en el cuello), pero su mortalidad es tan alta. En los ancianos, la meningitis por listeria se puede presentar como reducción de la conciencia o confusión, sin meningismo marcada. La meningitis neumocócica puede ser precedida por dolor de garganta o de oídos, puede tener una presentación más lento, y se debe considerar temprano. Neumonía Fiebre, escalofríos, malestar general, anorexia, disnea, tos y dolor torácico pleurítico son características comunes de la neumonía. Síntomas engañosos pueden incluir dolor abdominal, diarrea, ictericia y dolor de cabeza. Viaje reciente, enfermedad grave, los síntomas no respiratorios y la función del hígado desquiciado indican claramente la Legionella como un diagnóstico diferencial. Un rápido inicio de los síntomas, además de hemoptisis (a menudo en ausencia de un primer acto de rayos X de los cambios, a veces después de una infección de tejidos blandos), sugiere Panton-Valentine leucocidina (LPV) la producción de Staphylococcus aureus y el departamento de microbiología se debe contactar urgentemente. Una larga historia como la tos, hemoptisis, sudores nocturnos y pérdida de peso debe impulsar la investigación de bacilos ácido alcohol resistentes y la cultura de la tuberculosis. El paciente debe ser aislado si la radiografía de tórax son típicos los cambios (ver Figura 4.5).
  20. 20. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 20 Tabla 4.1 Otras infecciones que deben ser considerados en el paciente con fiebre. Diagnósticos Las características clínicas Definición de las investigaciones Septicemia Escalofríos, fiebre alta y escalofríos, malestar general, debilidad muscular profunda, mareos y confusión Los cultivos de sangre Celulitis Piel enrojecida, caliente, hinchada licitación. Puede tener síntomas sistémicos de la sepsis Los cultivos de sangre y frotis de la piel de vez en cuando defina el organismo Virus de Epstein-Barr (VEB) / infección en la garganta por estreptococos Amígdalas pustulosas puede no ser evidente hasta el día 2 o 3 de una enfermedad febril con síntomas de malestar general, anorexia y dolor de cabeza moderado (ver Figura 4.1) Muestra faríngea. Prueba de anticuerpos heterófilos y la serología VEB La enfermedad de Lyme Clásico eritema crónico migrans erupción en la infección temprana (ver figura 4.2). Parálisis de los nervios craneales, la artritis y el corazón en el bloque de infección tardía Borrelia burgdorferi serología (de sangre o líquido cefalorraquídeo) Absceso amebiano del hígado La disentería reciente (sólo el 50%), dolor en hipocondrio derecho y dolor y la fiebre alta (ver figura 4.3) Ecografía abdominal exploración / TC, la serología amebiana. Considere la posibilidad de aspiración de la colección - absceso piógeno con urgencia deben ser excluidos Seroconversión del VIH El dolor de garganta, erupción cutánea, fiebre, mialgia. Comportamiento de riesgo reciente (no pueden ser ofrecidas inicialmente) El recuento de CD4 bajo, las pruebas de anticuerpos del VIH pueden ser negativas inicialmente. Las pruebas de antígenos y la PCR puede ser útil si sospecha es alta Tripanosomiasis Hepatoesplenomegalia, fiebre, linfadenopatía antecedentes de viaje adecuado. Las picaduras de la mosca negra Frotis de sangre, serología Leishmaniasis Úlcera cutánea, o hepatoesplenomegalia y fiebre. Viaje al Mediterráneo, Asia o África. Las picaduras de la mosca de arena Cultivo de sangre, la microscopía de la úlcera, aspirado de médula ósea y la microscopia La esquistosomiasis Heces hematuria y disuria o con sangre, letargo. Erupción con fiebre. La historia de la natación en los lagos de agua dulce en los trópicos La orina y las heces de microscopía de óvulos, quistes y parásitos. Serología Varias infecciones por helmintos La fiebre, erupción cutánea, tos, alteración del hábito intestinal. Algunos relacionados con el consumo de pescado crudo o de otros alimentos de las zonas endémicas Eosinofilia, las heces y la microscopía de esputo en busca de huevos, quistes y parásitos SARS y la gripe aviar Fiebre, tos, disnea, mialgia, malestar general, diarrea posible, con antecedentes de viaje adecuada en el contexto actual brote o * Aspirado nasofaríngeo, la serología, microscopía electrónica de las secreciones respiratorias La fiebre hemorrágica viral La fiebre, mialgia, malestar general, el sangrado de las encías / la nariz, etc Historia de los viajes a la zona de brote, o póngase en contacto con el caso más conocido1 El cultivo viral, serología y PCR. Debe excluir la malaria Otras espiroquetas de garrapatas y enfermedades transmitidas por mosquitos y virus, el tifus garrapata por ejemplo, virus del Nilo Occidental, Chikungunya, Fiebre del río Ross La fiebre, mialgia, artritis, dolor de cabeza. Viajar a áreas endémicas (brotes de Nilo Occidental en los EE.UU., y Chikungunya en el sur de Europa) Serología * Nota, en el momento de la escritura no ha habido ningún caso de transmisión entre humanos de SARS desde julio de 2003. La gripe aviar no se transmite entre los seres humanos y sólo se ha encontrado en las personas con contacto cercano con aves de corral, principalmente en el sudeste de Asia. Aunque ha habido casos de gripe aviar en aves de corral británicas, no ha habido ningún caso humano hasta el momento. f Los casos sospechosos de fiebre hemorrágica viral deben ser aislados y gestionado por el personal que use el equipo de protección personal hasta que una evaluación del riesgo ha sido hecha por un especialista.
  21. 21. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 21 La fiebre tifoidea / paratifoidea "La fiebre tifoidea es causada por Salmonella enterica serovar Typhi, Paratyphi y los tipos A, B y C, con un período de incubación de 7-14 días. La fiebre tifoidea y paratifoidea son endémicas en muchas partes de los trópicos donde el hielo y productos lácteos congelados, además de otros productos alimenticios, están a menudo contaminados con la bacteria. Paratifoidea suele causar una enfermedad clínicamente más suave que la fiebre tifoidea. Los pacientes se presentan con fiebre persistente, dolor de cabeza, malestar general, apatía letargo, anorexia, náuseas y dolor abdominal con frecuencia. A comienzos de los pacientes con enfermedad puede describir el estreñimiento, la diarrea se producen más tarde. Las complicaciones neuropsiquiátricas ocurren de forma tardía. A veces una bradicardia relativa se observó, pero no es universal. El dolor abdominal generalizado puede estar acompañada de agrandamiento del hígado y el bazo. Estas manchas de color rosa (macular / lesiones maculopapulares escaldado) se puede encontrar en el tronco (ver figura 4.6) en pacientes con fiebre tifoidea. Se puede escuchar crepitaciones bi-basales en el pecho. El aumento de tamaño de la circunferencia y el dolor puede indicar la perforación ileal. Figura 4.1 Amigdalitis - típico de la causada por el estreptococo del grupo A. Imagen cortesía de www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=health Figura 4.2 Eritema crónico migratorio en el contexto de la enfermedad de Lyme. Imagen cortesía de mdchoice.com.bmp
  22. 22. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 22 Figura 4.3 Absceso amebiano del hígado. Imagen cortesía de www.medicine.mcgill .ca/tropmed/txt/lecture1 %o20intest %o20protozoa.htm/amoebabscess.jpg Figura 4.4 erupción meningocócica. Imagen amablemente proporcionados por el desastre médicos, www.doctors.net.uk Otras causas de fiebre alta no sugerida por la historia Hay muchas enfermedades distintas de las infecciones de las cuales la fiebre es un síntoma importante. Se dan ejemplos en el recuadro 4.1. En este caso la historia de los viajes es especialmente relevante e infecciones deben ser considerados. En otros casos de fiebre, infecciones, o figurar como con menor importancia en el diagnóstico diferencial. Caso la historia volvió a visitar El revisar la historia del paciente el diagnóstico no está claro todavía. La historia de dolor de cabeza es preocupante, pero no es específico para la meningitis. El dolor abdominal es más indicativo de la fiebre tifoidea, pero lo que necesitamos saber más acerca de si el paciente ha sufrido de diarrea o estreñimiento. La malaria es claramente posible, ya que podría explicar todos los síntomas y requiere un examen de diagnóstico urgente. La vacunación ofrece protección contra la Salmonella typhi, pero en consecuencia, sólo confiere inmunidad frente a una forma de la fiebre tifoidea, y sólo si una persona mantiene los títulos adecuados de anticuerpos.
  23. 23. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 23 Figura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente por el Dr. Andrew McDonald Johnston, www.doctors.net.uk Figura 4.6 puntos de Rose en el contexto de la fiebre tifoidea. Imagen cortesía de la Agencia de Protección de la Salud a través de desastre médicos, www.doctors.net.uk Recuadro 4.1 infecciosos no causas de la fiebre • Malignidad • Las enfermedades autoinmunes • Reacciones a los medicamentos - Reacciones alérgicas o las consecuencias metabólicas de la droga • • Convulsiones La fiebre del medio ambiente (debido a las temperaturas exteriores muy altas, o ejercicio excesivo) • Hipertiroidismo • Trombosis • Infarto - de miocardio, el riñón o pulmón (auto-inmune del elemento) • Reacción a la transfusión de sangre • La contaminación atmosférica (dióxido de nitrógeno, por ejemplo) • Fiebre facticia (el síndrome de Munchausen / Munchausen por poderes s)
  24. 24. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 24 La posibilidad de que la fiebre tifoidea o paratifoidea, en particular, es posible dada una eficacia relativamente baja de la vacuna (55-70%) y la historia de consumo de hielo. Examen Las observaciones son las siguientes: la presión arterial 90/60 mmHg, 60 pulsaciones / min, temperatura 38,9 ° C, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / min, saturación de oxígeno del 98% en el aire. En el examen general que parece estar mal y letárgico, con una palidez grisácea. Él no tiene ictericia, no hay evidencia de anemia, linfadenopatía, discotecas o cianosis. Hay un par de escaldado, máculas de color rosa en su flanco, pero por lo demás no hay evidencia de erupción en la piel. Hay crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su JVP no es visible. Los ruidos cardíacos son normales, sin edema de tobillo. Su abdomen es blando, pero tierna en general. La punta del hígado sólo se puede sentir, pero no hay otra organomegalia o masas son palpables. Los ruidos intestinales están presentes. Él es neurológicamente intacto con un Glasgow Coma Score de 15/15. Fondo de ojo es normal y no tiene rigidez en el cuello. Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - la fiebre entérica La malaria es todavía posible. La hipotensión y su punto de vista cansada, mal aspecto a esto, pero la ausencia de ictericia, palidez marcada hepatoesplenomegalia o duda moldes. La meningitis es poco probable que el dolor de cabeza no es acompañado por meningismo. Septicemia de algún tipo todavía es posible. Absceso amebiano del hígado podría ser una posibilidad, aunque se podría esperar más pronunciado dolor en hipocondrio derecho y la ternura. La falta de signos o síntomas respiratorios que hace poco probable la neumonía. La fiebre entérica es mucho más probable, dada la presencia de máculas de color rosa (posibles manchas de color de rosa), acompañados de dolor abdominal difuso, anemia leve y hepatitis leve, y una frecuencia cardíaca de 60 en un paciente febril. Administración Este paciente requiere reanimación con líquidos urgente y oxígeno. La investigación incluye hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, VSG, PCR y la radiografía de tórax. Tres películas gruesas de sangre específicos para los parásitos del paludismo y la hemólisis se deben enviar con urgencia. La sangre, la orina y las heces deben ser cultivadas. Si éstas no dan resultado, la médula ósea cultivo de aspirado debe ser considerado. No solicitar una prueba de Widal para la fiebre tifoidea, sino que ha sido abandonada por la mayoría de los laboratorios en el Reino Unido debido a la dificultad en la interpretación de los resultados. Su laboratorio puede tener las pruebas rápidas de antígenos nuevos disponibles. Prueba de antígeno en orina debe llevarse a cabo si la Legionella se sospecha. Si se sospecha de meningitis, en ausencia de una erupción clásica meningocócica, una punción lumbar se debe realizar para confirmar el diagnóstico e identificar el organismo menos que esté contraindicado. Si el punto de la historia y el examen de la meningitis neumocócica una dosis de esteroides con la primera dosis de antibióticos puede mejorar el resultado. Como la fiebre entérica es probable, el tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima iv debe ser iniciado, en espera de los resultados microbiológicos y pruebas de sensibilidad. El paciente puede requerir soporte inotrópico. Gestión de una unidad de enfermedades infecciosas es la adecuada. Resultado Las investigaciones de este paciente mostró películas negativas contra la malaria, la anemia leve, linfopenia, alteraciones leves de la función hepática y un pecho normal de rayos-X. Su velocidad de sedimentación globular fue de 87 y PCR 264. Salmonella Typhi posteriormente creció el cultivo de heces. Él se manejó en una unidad de enfermedades infecciosas con los fluidos y ceftriaxona intravenosa y se vigila para el desarrollo de la perforación ileal mediante la medición de tamaño de la circunferencia. Él hizo una recuperación completa.
  25. 25. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 25 CAPÍTULO 5 El sangrado vaginal HISTORIA DEL CASO A 36 años de edad, mujer obesa, diabética se presenta con una historia de 5 días de sangrado vaginal abundante. Ella está pasando coágulos y el uso de más de 10 pastillas por día. El sangrado se acompaña de dolor en el lado derecho inferior del abdomen que es constante y cada vez más grave. Ella no ha vomitado, pero ha perdido el apetito. En sus veinte años de edad que fue tratado por una infección de transmisión sexual. Ella tiene un largo historial de periodos irregulares atribuidas al síndrome de ovario poliquístico (SOP), y previamente ha intentado clomifeno con el fin de tratar de quedar embarazada. Su último período menstrual fue de 8 semanas, pero dada su irregularidad menstrual que ella no se preocupa demasiado por esto. Ella es sexualmente activa y no está usando ningún método anticonceptivo. Ella no tiene otros problemas médicos y no hay antecedentes familiares de una tendencia a sangrar. Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? El diagnóstico diferencial del sangrado vaginal abundante que se enumeran en el Cuadro 5.1. Esta mujer podría estar embarazada ya que ella no ha tenido un período de 8 semanas. Sangrado en el embarazo temprano es más a menudo debido a un aborto involuntario, un embarazo ectópico, pero es el otro diagnóstico importante a considerar. Aborto Involuntario Aborto involuntario espontáneo es la pérdida de un embarazo antes de 24 semanas de gestación. Se cree que alrededor del 10-20% de los embarazos terminan en aborto involuntario espontáneo. La mayoría se deben a anomalías embrionarias con un pequeño porcentaje atribuible a factores de salud maternos como la diabetes, enfermedad renal, trastornos autoinmunes, traumatismos y las infecciones o anomalías estructurales del tracto reproductivo (ver Figura 5.1). 1 Amenaza de aborto involuntario. Este es el sangrado vaginal durante el embarazo temprano, sin la aprobación de los tejidos. El orificio cervical permanece cerrada y un embarazo viable se ve en el útero. Alrededor de la mitad pasará a un verdadero aborto involuntario. Recuadro 5.1 Las causas de sangrado vaginal Que no está embarazada • El sangrado uterino disfuncional • La erosión del cuello del útero • Los pólipos cervicales • Infección • Malignidad El embarazo precoz • aborto involuntario espontáneo • El embarazo ectópico Al final del embarazo • Desprendimiento de la placenta • La placenta previa El sangrado y el dolor que acompaña generalmente no es grave, y en el examen vaginal el orificio se cierra y no hay excitación cervical. 2 Inevitable aborto involuntario. No es la dilatación del canal cervical y el sangrado suele ser más grave. 3 Incompleto aborto involuntario. El sangrado vaginal es más intensa y acompañada de dolor abdominal. En el examen vaginal, el orificio está abierto y el tejido se pasa de ser. La presencia de tejido en el sistema operativo en sí puede causar un choque de cuello uterino - baja presión arterial acompañada de bradicardia, debido a la estimulación vagal. Si se extrae el tejido con pinza de esponja el choque generalmente se resuelve. 4 Completa aborto involuntario. Se dice que se han producido cuando el feto y la placenta entera se han aprobado. Hay una historia de sangrado vaginal y dolor, que por lo general ha disminuido. La ecografía revela un útero vacío. 5 Retraso o pérdida de aborto involuntario. Esto sólo puede ser diagnosticado por ecografía cuando un saco gestacional con un diámetro medio de más de 20 mm se ve pero no hay polo fetal, o un polo fetal superior a 6 mm está presente pero no pulsación cardíaca fetal se detecta. Estos pueden presentar sangrado vaginal leve.
  26. 26. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 26 El embarazo ectópico Esto ocurre cuando un óvulo fecundado se implanta en un sitio que no sea en el útero. Muy a menudo ocurre en las trompas de Falopio, pero también se producen en el abdomen, el cuello uterino o de ovario (ver Cuadro 5.2 y Gráfico 5.2). Figura 5.1 Aborto Involuntario. (A) Amenazada. (B) Inevitable. (C) Completar. (D) incompleta Recuadro 5.2 Los factores de riesgo para el embarazo ectópico • La infección del tracto genital anterior • Cirugía de trompas • Anomalías estructurales del útero o las trompas • El uso de medicamentos para la fertilidad • La presencia de un DIU • La progesterona sólo el uso de anticonceptivos orales ("minipíldora") • Embarazo ectópico previo Figura 5.2 El embarazo ectópico. La incidencia se estima en alrededor de 2.1% de los embarazos reportados, y va en aumento. Los embarazos ectópicos representan el 8% de las muertes maternas en la Investigación Confidencial sobre Salud Maternal e Infantil. La condición ocurre con más frecuencia en el grupo de edad 25-34 años. Por lo general, una historia de un período tardío y dolor abdominal o pélvico. El sangrado vaginal suele ser mínima, pero puede ser grave en los raros casos de embarazo ectópico cervical. La presencia de dolor en el hombro sugiere la irritación diafragmática por el líquido peritoneal libre de un embarazo ectópico roto. Puede haber choque. El examen clínico por desgracia, no es confiable. Si la prueba de embarazo es positiva una ecografía puede confirmar la presencia de un embarazo intra o extrauterina. Sin embargo, esto puede no ser posible. En un paciente en shock, la reanimación rápida y derivación urgente a un ginecólogo es necesario. La laparotomía generalmente se realiza una laparoscopia, pero puede ser posible con un operador experto. La prioridad es identificar y controlar el punto de hemorragia. Normalmente, el origen de la hemorragia es en el lugar donde el embarazo ectópico se ha roto a través de una trompa de Falopio. En estos casos parcial salpingec-Tomy puede ser apropiada. En un paciente hemodinámicamente estable la vía quirúrgica de elección es la laparoscopia. Salpingectomía se realiza generalmente, pero puede ser posible intentar conservar el tubo mediante la realización de un salpingos-Tomy, especialmente si el tubo opuesto se ha eliminado previamente o está dañado. A menudo es difícil en los pacientes estables para diferenciar entre el embarazo intra y extrauterina. En estas situaciones, "el embarazo de ubicación desconocida", el término se utiliza a menudo. Estos pacientes son objeto de seguimiento dentro de una Unidad de Embarazo de
  27. 27. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 27 Evaluación Temprana (DEAP) con ajuste de P -HCG monitoreo y una tomografía en caso necesario. Como ecto-pic el embarazo no se descarta en estos pacientes, el acceso abierto a un DEAP es necesario en caso de síntomas cada vez mayores. El desprendimiento de placenta y placenta previa El paciente es obeso, y es posible que ella tiene un avanzado estado de gestación oculta. Las condiciones asociadas con el embarazo más adelante se presenta con sangrado vaginal puede ser relevante para ella. Se informa de un período de 8 semanas, por lo que es importante establecer si esto había sido un período normal para ella. Como manchado ocurre durante el embarazo esto podría significar que se avanza en un embarazo, por lo que las condiciones de desprendimiento de la placenta o placenta previa más relevante. Desprendimiento de la placenta se refiere a la interrupción de la fijación de la placenta al útero causado por hemorragia. El sangrado de la placenta se produce y la formación de un hematoma resultante provoca una separación adicional y el compromiso del suministro de sangre al feto. La gravedad de sufrimiento fetal depende del grado de separación, pero si es completa o casi completa, la muerte fetal es inevitable a menos que la cesárea inmediata puede llevar a cabo. Desprendimiento de la placenta se cree que ocurre en aproximadamente 1% de todos los embarazos en todo el mundo (véase el recuadro 5.3). La tasa de mortalidad perinatal asociada es de alrededor de 15% y hay una significativa morbilidad asociada materna por hemorragia y coagulopatía. Cuadro 5.3 Causas de desprendimiento de la placenta • La hipertensión materna • Trauma • El tabaquismo y el consumo de alcohol, así como el consumo de cocaína • La edad avanzada de la madre • Idiopática Sangrado vaginal doloroso es el motivo más frecuente de presentación. En el examen de una oferta, el útero se contrajo tónica se puede sentir, a menudo asociada con sufrimiento fetal (ver figura 5.3). La placenta previa es una complicación obstétrica de los segundo y tercer trimestre y una de las principales causas de sangrado vaginal. Esto ocurre cuando la placenta cubre el orificio cervical en diversos grados y puede ser descrito como total, parcial o marginal (véase la Figura 5.4). Ocurre en el 0,5% de los embarazos y tiene una tasa de mortalidad de 0,03%, con la mayoría de las defunciones por hemorragia y coagulopatía. La etiología exacta es desconocida, pero los factores de riesgo incluyen alta paridad, embarazo múltiple, la edad materna avanzada, y una cesárea anterior o aborto involuntario. La aparición súbita de brillante sangre roja, dolor vaginal durante el tercer trimestre es la presentación más común. La mujer puede estar hemodinámicamente comprometido, pero el útero es blando y no doloroso que no es el caso de desprendimiento de la placenta. Una hemorragia inicial puede ser autolimitado, aunque recidiva de la hemorragia profusa y son bien conocidos. En la mayoría de las unidades de baja placentas que mienten son identificados en el análisis detallado de anomalía de entre 19 y 23 semanas. Si un paciente con una placenta baja altitud es el sangrado, el examen vaginal con espéculo, incluido el examen debe ser evitado debido al riesgo de hemorragia. El sangrado uterino disfuncional El sangrado uterino disfuncional (DUB) es la causa más común de sangrado vaginal durante los años reproductivos y es el diagnóstico más probable en el paciente si ella no está embarazada. En la mayoría de los casos (90%) que se debe a ciclos anovulatorios cuando el cuerpo lúteo no se forma, dando como resultado un fallo de la secreción de progesterona cíclica. Los estrógenos sin oposición resultantes estimular el crecimiento superior al endometrio que finalmente necrosis y se derramó. En DUB ovulación la secreción de progesterona prolongada provoca desprendimiento irregular del endometrio triunfante y manchado. Este formulario está asociado con el síndrome de ovario poliquístico y otras causas de alteración de la función hipotalámica. Un ciclo menstrual normal ocurre cada 21-35 días y dura entre 2-7 días. La pérdida de sangre promedio es de 35 a 150 ml, que representa un máximo de ocho tampones o toallas empapadas por día, por lo general no más de 2 días son pesados. La menorragia es el sangrado uterino excesivo o prolongado que ocurre a intervalos regulares. El sangrado también puede ser irregular y / o más frecuentes de lo normal. DUB es común y la morbilidad se relaciona con el grado de pérdida de sangre, que es rara vez, pero de vez en cuando, poniendo en peligro lo suficientemente grave para la vida. Puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en los extremos de los años reproductivos. Por lo general se diagnostica cuando otras causas de sangrado vaginal que se hayan descartado. Las mujeres suelen presentar después de un sangrado abundante o prolongado. Es importante a la hora de tomar la historia para tratar de cuantificar la cantidad de pérdida de sangre pidiendo el número de toallas sanitarias o tampones por día la mujer está usando, ya sea que se coágulos, o las inundaciones. Del mismo modo, los síntomas y signos de anemia se debe buscar.
  28. 28. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 28 Los períodos prolongados suelen ser tratados con progestágenos orales como noretisterona 5 mg tres veces al día para detener el sangrado. Si el sangrado es el ácido fuerte, tranexámico, 1 g cuatro veces al día puede ser útil. Figura 5.3 desprendimiento de la placenta. Figura 5.4 La placenta previa. (A) placenta normal. (B) Menor placenta previa. (C) Las principales placenta previa. Las causas locales de sangrado vaginal Infección (generalmente la clamidia y tricomonas), pólipos cervicales o erosiones cervicales suelen presentar como sangrado post-coito o sangrado inter-menstrual. Examen con espéculo dentro de la vagina por lo general revela la causa. Triple hisopos se deben tomar para investigar la infección. El cáncer cervical se puede presentar con síntomas similares y es importante que el cuello del útero se visualiza si el sangrado es persistente. Caso la historia volvió a visitar Teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales, determinar si esta mujer está embarazada es importante. Preguntas adicionales relacionadas con los síntomas del embarazo se les debe pedir, por ejemplo, náuseas, los mareos matutinos, sensibilidad en los senos, cansancio. Examen En el examen que se ve en dificultades, pálida y fría. Los signos vitales son el pulso de 40 latidos por minuto, presión arterial 86/40 mmHg, frecuencia respiratoria 22/minute. Su abdomen no se distiende, pero ella es tierna suprapu-bically. Los ruidos intestinales son normales. Una prueba de embarazo es positivo. Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - Incompleto aborto involuntario con el choque del cuello uterino asociado Esta mujer está embarazada, tiene sangrado vaginal abundante, y está en estado de shock con una bradicardia. Estos hallazgos sugieren fuertemente que ha retenido el tejido en el orificio que da lugar a una descarga de cuello uterino. Administración El paciente debe ser reanimado con oxígeno y líquidos por vía intravenosa a través de dos de gran calibre, cánulas proximal. La presencia de una bradicardia debe llevar un examen del cuello del útero para retirar cualquier tejido en el sistema operativo. Productos de la concepción en el orificio cervical se quitan fácilmente con fórceps de esponja.
  29. 29. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 29 Una vez resucitado condición del paciente debe ser discutido con el DEAP local y una transferencia apropiada o ambulatorio seguimiento dispuestos en función de los niveles de dolor, sangrado y las observaciones. Los pacientes deben ser evaluados de inmediato para la estabilidad hemodinámica, y la reanimación con líquidos inició en caso necesario. La oxitocina puede ser necesaria si la hemorragia es grave. En un paciente Rh-negativo que está embarazada y sangrado por vaginum, Rh (D) globulina inmune debe administrarse si el embarazo es de 12 semanas o más, para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido en futuros embarazos. La investigación de sangrado en el embarazo temprano es por lo general a través de un DEAP. Los pacientes son atendidos por personal especializado de enfermería en un ambulatorio, donde las ecografías y las investigaciones de la sangre se puede realizar cuando sea necesario. Estas unidades reducen la necesidad de que los pacientes sean ingresados en el hospital. Resultado Situación de esta mujer, una vez mejorado dramáticamente el tejido fue removido de su orificio cervical. Se le permitió a casa después de las observaciones durante la noche y todos sus síntomas se habían establecido cuando se analiza en el DEAP 2 días más tarde.
  30. 30. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 30 CAPÍTULO 6 La debilidad transitoria HISTORIA DEL CASO Una mujer de 70 años de edad se presenta de repente, después el desarrollo de una debilidad facial del lado izquierdo y cierta torpeza de su mano izquierda 40 minutos antes. Sus síntomas han mejorado, pero su rostro aún se siente pesado. Ella es una gliclazida diabética prescrito y ha comenzado recientemente la medicación para la hipertensión. Ella tenía una mastectomía por cáncer de mama hace 6 años y recientemente ha sido dado de alta durante el seguimiento. Ella ha fumado 20 cigarrillos al día durante los últimos 40 años. Durante las últimas semanas ha tenido dolor de cabeza intermitente frontal y ocasionalmente náuseas después de una lesión menor en la cabeza pero por lo demás se ha sentido así. Vive sola y normalmente es totalmente independiente. Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Hay varias causas de síntomas neurológicos transitorios (ver Tabla 6.1), que se pueden dividir en las condiciones que afectan el sistema nervioso central, las condiciones que afectan al sistema nervioso periférico y las debidas a alteraciones metabólicas. La hipoglucemia El paciente es diabético, en gliclazida y por lo tanto propenso a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una causa importante de los síntomas y los signos neurológicos y todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre medidos en el lado de la cama. Es bien sabido que los pacientes con trazos aparentemente densos mejorar drásticamente y volver a la normalidad cuando su hipoglucemia es tratada. Accidente isquémico transitorio (AIT) / accidente cerebrovascular menor Este paciente tiene un número de factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la causa más común de un motor unilateral y / o un déficit sensorial. Tradicionalmente, un ataque isquémico transitorio se define como un déficit súbito, neurológico focal que dura menos de 24 horas, presumiblemente de origen vascular, y se limita a un área del cerebro o el ojo irrigado por una arteria específica. Sin embargo, ahora se sabe que síntomas neurológicos transitorios puede estar asociado con infarto cerebral en imágenes del cerebro y que en realidad la mayoría de los AIT se resuelven en una hora. Una nueva definición tanto, se ha propuesto que la TIA es un breve episodio de disfunción neurológica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con los síntomas clínicos generalmente duran menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo. Accidente cerebrovascular y AIT, por lo tanto mejor como dos extremos del espectro de la isquemia cerebral aguda. Los factores de riesgo para ambos son lo mismo y son la hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, diabetes y fibrilación auricular. Los síntomas típicos incluyen hemiparesia, hemiparesthesia, disartria, disfasia, diplopía, adormecimiento peribucal, el desequilibrio, y la ceguera monocular en función del territorio vascular afectado. La escala de Rosier (Reconocimiento de accidente cerebrovascular en la sala de emergencia) (ver figura 6.1) es una herramienta útil para el personal de reconocimiento de movimiento de ver al paciente en la fase aguda. Al hacer un diagnóstico de AIT es importante establecer que los síntomas eran focal, llegó de repente y fueron máximas en el inicio. Otro punto clave es que los síntomas del AIT son por lo general "negativa", por ejemplo, pérdida de energía, pérdida de la sensibilidad, pérdida de la visión, mientras que los síntomas 'positivos', alfileres y agujas, por ejemplo, los movimientos anormales sugieren un diagnóstico alternativo. Tabla 6.1 Causas de neurología de la transitoria. Sistema nervioso central Menor ictus / AIT Migraña hemipléjica Paresia de Todd Hematoma subdural Tumor cerebral Absceso cerebral Sistema nervioso periférico La neuropatía periférica Neuropraxia La parálisis de Bell Metabólico / varios La hipoglucemia La hipopotasemia La hipocalcemia Enfermedad por descompresión ("las curvas") Histeria
  31. 31. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 31 Hematoma subdural Esta mujer ha tenido una lesión en la cabeza en las últimas semanas, por lo que la posibilidad de un hematoma subdural debe ser considerado. Éstas surgen en el espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides, a menudo por rotura de venas puente. Se agranda el espacio como las atrofias cerebrales y hematomas subdurales que son más comunes en los ancianos. Los síntomas suelen ser vagos y se pueden desarrollar lentamente con el deterioro gradual o las fluctuaciones en el nivel consciente. Los síntomas focales pueden desarrollarse debido a un efecto de masa sobre el tejido cerebral (ver Figuras 6.2 y 6.3). Figura 6.1 proforma ROSIER Escala. Migraña hemipléjica La migraña puede estar asociada con funciones sensoriales, motoras o aura afásica. Migraña hemipléjica se caracteriza por signos sensoriales unilaterales y / o motor. Auras sensoriales son más frecuentes que las auras de motor y por lo general afectan a la mano y el brazo. En más del 90% de los casos el aura precede a la aparición de dolor de cabeza. El diagnóstico debe ser considerado en pacientes que tienen antecedentes de migraña hemipléjica, pero si el aura se ha prolongado durante más de una hora neu-roimaging puede ser necesaria para excluir infarto migrañoso. El diagnóstico de la migraña hemipléjica es una de exclusión si el paciente no tiene historia previa de la migraña, como en el caso de esta mujer, o si la historia difiere de sus síntomas de migraña. Paresia de Todd Paresia de Todd (también llamado post-ictal paresia), es un déficit neurológicos transitorios después de un ataque epiléptico. Como su nombre lo indica, el déficit clásica es la debilidad de una mano, brazo o pierna que aparece como consecuencia de la actividad focal crisis del motor. Los signos neurológicos son unilaterales y el rango de duración de segundos a más de 20 minutos. El diagnóstico puede ser evidentes a partir de la historia si el déficit focal sigue un ajuste testigo y deben ser considerados en un paciente con una historia de la epilepsia. Una pequeña proporción de pacientes con un ictus pueden presentar un ajuste por lo que si los síntomas neurológicos persisten durante más de una hora de neuroimagen debe llevarse a cabo.
  32. 32. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 32 Figura 6.2 Ilustración de un hematoma subdural. Figura 6.3 hematoma subdural. Tumor cerebral Este paciente tiene un historial de cáncer de mama y pueden tener una metástasis cerebral. Los pacientes con tumores cerebrales primarios o metastásicos pueden presentarse con síntomas transitorios neurológicos focales. , Se debe sospechar si el déficit neurológico no se ajusta a un territorio vascular sola, como sería el caso de un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, y si hay algún "positivo" a diferencia de los síntomas 'negativos'. El paciente debe preguntar acerca de otros síntomas como dolor de cabeza, deterioro cognitivo, o náuseas y vómitos que pueden indicar aumento de la presión intracraneal. El diagnóstico generalmente se hace por tomografía computarizada o resonancia magnética. Otras causas de debilidad transitoria no sugerida por la historia La parálisis de Bell La parálisis de Bell se define como una aguda parálisis facial periférica de causa desconocida, aunque la activación del herpes simplex virus ha llegado a ser ampliamente aceptado como la causa probable en la mayoría de los casos. Los pacientes suelen presentar debilidad facial unilateral, que puede estar asociada con una incapacidad para cerrar los ojos y dificultad para comer o hablar debido a la debilidad facial (ver figura 6.4). Los pacientes a menudo creen que sus síntomas se deben a un accidente cerebrovascular y que pueden ser mal diagnosticados como tales por los médicos jóvenes sin experiencia. Su diferenciación de un estado central (neurona motora superior), como un accidente cerebrovascular es sugerido por la incapacidad para elevar la ceja ya que esta zona recibe inervación bilateral. Sin embargo, una lesión parcial periférico que ahorra la rama temporal para el músculo frontal se traducirá en que el paciente aún se puede arrugar la frente. El curso tiende a ser progresiva durante varias semanas, por lo general a resolver al menos cierto grado dentro de 6 meses. El conducto auditivo deben ser examinados para detectar la presencia de vesículas herpéticas que pueden apoyar el diagnóstico. El tratamiento inicial consiste en cuidado de los ojos, los esteroides y el tratamiento antiviral. El seguimiento debe ser dispuesto como una mayor investigación se justifica si los síntomas no se resuelven. En esta mujer la torpeza en la mano excluye la parálisis de Bell como una de las causas de sus síntomas. Figura 6.4 del lado derecho la parálisis de Bell.
  33. 33. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 33 La neuropatía periférica Focal del motor y / o un déficit sensorial pueden surgir como resultado de una parálisis del nervio periférico o mononeuropatía. La aparición súbita de debilidad motora, la caída del pie, por ejemplo, debido a la neuropatía periférica puede ser considerado como un ac cidente cerebrovascular por el paciente o un médico incautos. Hacer el diagnóstico puede ser difícil ya que depende de reconocer que el déficit neurológico se limita a la distribución de un nervio, y requiere un buen conocimiento de la anatomía del nervio periférico y del motor y de los territorios sensitivos de cada nervio. Las causas más comunes son los traumatismos, la compresión externa, la compresión interna, por ejemplo, el atrapamiento del nervio mediano en el túnel carpiano, o lesiones intrínsecas del nervio, por ejemplo, que surge como una manifestación central de un proceso más generalizado, como la vasculitis. Los nervios más comunes implicados se muestran en la Tabla 6.2. Los síntomas pueden ser la compresión transitoria, por ejemplo, externa del nervio después de un episodio de sueño, por lo que el diagnóstico aún más difícil si los síntomas se hayan resuelto por el momento en que se ve al paciente. En el caso de este paciente tenía síntomas en dos territorios nerviosas diferentes haciendo así el diagnóstico improbable. Trastorno metabólico Varias anormalidades metabólicas pueden causar síntomas neurológicos. La hipocalcemia puede causar parestesia transitoria, especialmente de las periferias. Puede estar acompañado por una historia de la hiperventilación y otros síntomas tales como tetania o espasmo carpopedal. La hipopotasemia o hiperpotasemia puede causar episodios de debilidad muscular grave (parálisis periódica). Puede estar asociado con arritmias cardíacas y un ECG se debe realizar con urgencia espera de los resultados de sangre. Los síntomas que resultan de anormalidades metabólicas tienden a ser generalizadas en vez de central y por lo tanto es poco probable que la causa del problema de esta mujer. Síndrome de descompresión Enfermedad por descompresión puede causar parestesias o debilidad debido a la implicación de la médula espinal. Puede estar asociado con dolores en las articulaciones, erupción cutánea y el delirio y el diagnóstico suele ser evidente a partir de la historia. Tenga en cuenta que en las personas que regresan de vacaciones que pueden haber estado buceando. Tabla 6.2 neuropatías periféricas comunes. Nervio Los síntomas y signos Del nervio radial Caída de la muñeca "parálisis de la noche del sábado" Cubital Parestesia dedos anular y meñique La reducción del poder de agarre Mediana Síndrome del túnel carpiano: parestesia de los dedos pulgar, índice y medio Peroneo común La caída del pie Dorso del pie Parestesia Radiculopatías lumbosacras: L5 Disminución de la dorsiflexión del pie, la inversión y eversión L2-4 La debilidad de la flexión de la cadera, extensión de la rodilla la pierna y el secuestro Reducción del muslo sensación anterior a cara medial de la espinilla Caso la historia volvió a visitar Esta mujer le dice que antes de ir a dormir se sentía perfectamente bien. Ella nunca ha experimentado nada como esto antes y no tiene antecedentes de migraña o epilepsia. Sus dolores de cabeza ocasionales generalmente ocurren al final del día y se alivia por completo por el paracetamol. Su hija, que marcó 999, que dice que cuando su madre llamó para decirle que estaba bien que ella pensaba que su madre había estado bebiendo en su discurso parecía muy confusa y que estaba confundido un poco. Estaba muy preocupada de que su madre rara vez las bebidas. Ahora parece estar de vuelta a su estado normal y piensa que los síntomas se prolongó unos 90 minutos en total.
  34. 34. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 34 Examen En el examen clínico no hay obvio déficit neurológico focal y el lenguaje y la cognición son normales. La presión arterial es 140/70 mmHg y la frecuencia cardíaca es de 90 latidos por minuto. La glucosa en sangre es de 7,5 mmol / l. Examen de las vías respiratorias y gastrointestinales es normal. No hay evidencia de la parálisis de Bell y el oído, la nariz y la garganta de examen es normal. Un ECG confirma rhythmn sinusal. Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnóstico principal de trabajo? Los principales motivos de trabajo - AIT La combinación de transitorios en el lado izquierdo la cara y debilidad en las manos asociada a alteraciones del habla es compatible con un ataque isquémico transitorio. Esta mujer tiene una serie de factores de riesgo como la hipertensión, el tabaquismo y la diabetes. Los pacientes que han tenido un AIT tienen un riesgo hasta un 20% de accidente cerebrovascular en el primer mes con el mayor riesgo de estar en las primeras 72 horas. Los puntos clave en el manejo agudo de estos pacientes es por lo tanto, para identificar y abordar los factores de riesgo modificables (ver Tabla 6.3), para iniciar el tratamiento antiagregante plaquetario en su caso, y para identificar a los pacientes de mayor riesgo con el fin de dar prioridad a la investigación y de referencia para definitiva gestión, tales como la endarterectomía carotídea. La puntuación ABCD2 es un índice pronóstico validado (véanse los cuadros 6.4 y 6.5) que se ha propuesto con el fin de identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, que tienen más probabilidades de beneficiarse de la intervención temprana. Cuadro 6.3 Factores de riesgo para el accidente cerebrovascular. Factor de riesgo Investigación Hipertensión Medición de la presión La diabetes mellitis Azúcar en la sangre Hiperlipidemia Perfil lipídico La fibrilación auricular ECG Estenosis de la arteria carótida Ecografía Doppler carotídeo Tabla 6.4 ABCD2 puntuación. ABCD2 puntuación de la variable Elija solo puntaje adecuado en cada sección Edad Menores de 60 años 0 60 años o más 1 Presión arterial PAS> 140 mmHg o PAD> 90 mmHg 1 PA por debajo de estos niveles 0 Las características clínicas Cualquier debilidad unilateral (cara / mano / brazo / pierna) 2 Trastornos del habla (sin debilidad motora) 1 Otra debilidad 0 Duración d e los síntomas > 60 minutos 2 10-59 minutos 1 Menos de 10 minutos 0 Diabético Sí 1 No 0 Tabla 6.5 Estratificación del riesgo por ABCD2 puntuación. ABCD2 puntaje Categoría de riesgo Riesgo de accidente cerebrovascular 0 Bajo 1% a 2 días 1 1,2% a los 7 días 2 3,1% a los 90 días 3 4 Moderado 4,1% a los 2 días 5 5,9% a los 7 días 9,8% a los 90 días 6 Alto 8,1% a los 2 días 7 11,7% a los 7 días 17,8% a los 90 días Resultado Esta señora tenía una puntuación de 5 ABCD2. Recuento sanguíneo completo, perfil bioquímico y perfil lipídico al azar fueron normales. Una tomografía computarizada del cerebro era normal. Ella fue revisado por el equipo de ictus agudo que arregló para la carótida ultrasonido Doppler para llevar a cabo en dos días el tiempo en forma ambulatoria. Se le dio una dosis de 300 mg de estadísticas de la aspirina y dado de alta en 75 mg de aspirina al día pendiente de revisión en la clínica de la TIA en 5 días de tiempo. Se le aconsejó dejar de fumar y volver al hospital de inmediato en caso de que ningún otro síntoma.
  35. 35. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 35 CAPÍTULO 7 Dolor Abdominal - epigástrico HISTORIA DEL CASO Un hombre de 44 años de edad se presenta con dolor abdominal superior. Él le da una historia de episodios intermitentes de dolor abdominal superior para el que ha tomado tanto el ibuprofeno y antiácidos en el pasado. En la mañana de la presentación que estaba trabajando en el jardín, la tala de árboles. Él había estado experimentando un poco de dolor abdominal durante los últimos días, pero que le molestaba más de lo normal. Había disfrutado de la típica comida de domingo con su esposa y tenía tres copas de vino, cuando de repente se desarrolló dolor epigástrico, que era mucho más grave que la anterior. El dolor era tan intenso que sentía falta de aliento, náuseas y empezó a sudar. En el pasado había sufrido de hipertensión por la que se está llevando a amlodipino. Le recetaron recientemente ramipril para mejorar su control de la presión arterial, junto con 75 mg de aspirina al día. Él es un ex-fumador después de haber renunciado hace 6 meses. También admite ser un bebedor moderado desde que fue despedido de su trabajo como gerente de la oficina hace 4 meses. Él no tiene otra con antecedentes de médico o quirúrgico. Pregunta: ¿Qué diagnóstico diferencial se tiene en cuenta de la historia? Los cálculos biliares La prevalencia de cálculos biliares en el Reino Unido se estima en 10-20% y aproximadamente el 20% de éstos permanecen asintomáticos. Se componen de pigmentos biliares de colesterol, o una combinación de ambos. Por lo general se diagnostica en una ecografía, pero en ocasiones son visibles en una simple de abdomen de rayos X (ver Figura 7.1). Los cálculos biliares pueden presentarse con colecistitis aguda debido a la obstrucción del conducto cístico o bolsa de Hartman que culminó en la inflamación de la vesícula biliar y el cuadrante superior derecho o por lo general dolor epigástrico que puede irradiarse a la espalda o el extremo del hombro. Con frecuencia se asocia con náuseas y vómitos. Estos pacientes a menudo tienen una fiebre, taquicardia y dolor en el hipocondrio derecho y como guardián. Dolor en la inspiración y la palpación del hipocondrio derecho (signo de Murphy) es típica de la colecistitis aguda. Los cálculos biliares también pueden presentar un cólico biliar (dolor abdominal importante, pero a menudo mínima / leve dolor abdominal). El cólico biliar es debido a la contracción del músculo liso ya sea del conducto cístico o el conducto biliar común, en un intento por despejar un cálculo biliar y puede estar asociada con la alteración de las pruebas de función hepática si la piedra está causando la obstrucción del conducto significativo. Figura 7.1 Los cálculos biliares en la radiografía simple.
  36. 36. ABC Diagnostico diferencial en Emergencia Página 36 La gastritis / duodenitis / úlcera péptica La inflamación del estómago / duodeno, pueden ir desde erosiones superficiales en el revestimiento de la mucosa a la ulceración, que es generalmente más grande y más profundo. Los factores comunes de riesgo incluyen no esteroide antiinflamatorio (AINE), aspirina, el alcohol, infección por Helicobacter pylori y el reflujo biliar. Las úlceras duodenales son significativamente más frecuentes que las úlceras gástricas y son más comúnmente asociados con H. pylori que las úlceras gástricas. Los síntomas pueden ser desde asintomática hasta la indigestión, vómitos y sangrado. Existe una pobre correlación entre la intensidad de los síntomas y la severidad endoscópica de la enfermedad. El tratamiento es con inhibidores de la bomba de protones junto con el H. Pylori erradicación en caso de ser presente. Péptica perforada enfermedad de la úlcera Sin tratamiento, una úlcera péptica puede progresar hasta la perforación que resulta en una peritonitis localizada inicialmente, posteriormente se generaliza, si la condición no es tratada. Normalmente, un paciente tiene los síntomas asociados con gastritis (véase más arriba), pero los resultados posteriores de perforación en un aumento súbito de dolor abdominal superior, que puede irradiarse hacia la espalda. La náusea es bastante común como lo son los resultados de taquicardia, fiebre de grado de deshidratación y baja. En el examen, hay ternura significativa epigástrico con signos de irritación peritoneal ya sea localizada o generalizada (vigilancia, la rigidez, el rebote y dolor a la percusión). Los ruidos intestinales suelen estar ausentes refleja un íleo, que a menudo se produce. Pancreatitis La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor epigástrico irradiado a través normalmente en la parte posterior. A menudo se asocia con náuseas y vómitos. Hay muchas causas de la pancreatitis (véase el recuadro 7.1), pero la gran mayoría de los casos en el Reino Unido se deben a los cálculos biliares y el alcohol. El paciente con pancreatitis leve pueden tener muy pocos signos o pueden tener una descarga, fiebre, dolor abdominal generalizado y vigilancia con el cambio de color de la pared abdominal (signo periumbilical-Cullen, los flancos - signo de Grey Turner) con pancreatitis necrotizante severa. El diagnóstico se confirma ni bioquímicamente (amilasa sérica mayor de cuatro veces el límite superior del rango de referencia de laboratorio), o radiológicamente. Las investigaciones incluyen el ultrasonido, un mayor contraste-TC y la RM, y se utilizan para establecer la causa y evaluar la gravedad y las complicaciones. Cuadro 7.1 Causas de la pancreatitis aguda G Los cálculos biliares E Etanol T Trauma S Los esteroides M Paperas A Autoinmune (por ejemplo, poliarteritis nodosa) S Scorpion las picaduras de H Hiperlipidemia, hipercalcemia, la hipotermia E CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) D Medicamentos (por ejemplo, azatioprina, mercaptopurina) Trastornos musculoesqueléticos Un dolor de origen musculoesquelético se debe sospechar si el paciente presenta una historia de trauma o esfuerzo desacostumbrado antes de la aparición del dolor. En el caso de que un mecanismo importante de lesiones, daños a órganos internos sólidos (sobre todo el trauma romo), o daños a las vísceras (en especial con las fuerzas de desaceleración rápida), debe considerarse siempre y activamente descartado. El diagnóstico de dolor músculo-esquelético sólo se hace con una historia clínica apropiada, junto con la ausencia de otras anomalías (es decir, temperatura normal, la presión arterial y el pulso respaldado por investigaciones bioquímicas normales, hematológicos y radiológicos). El infarto de miocardio Esto normalmente se presentan con dolor severo en el pecho que con frecuencia ocurre en reposo asociado a náuseas, vómitos, sudoración y la respiración impotencia, y puede extenderse hacia el cuello o los brazos. Sin embargo, las presentaciones atípicas de infarto de miocardio son bien reconocidos y el dolor puede ser experimentado exclusivamente en el epigastrio. En consecuencia, la cardiopatía isquémica se debe considerar siempre en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente de riesgo se presentan con dolor epigástrico (ver figura 7.2). Otras causas de dolor abdominal epigástrico, no se sugiere por la historia Fuga de un aneurisma aórtico abdominal (AAA) Un aneurisma es una dilatación focal de una arteria a más de 50% de la del buque normal adyacente. La prevalencia de AAA se estima en 7- 8% de los hombres de 65 años de edad y por tanto es poco probable en un hombre de 44 años.

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