Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Anno XIII, N. 16, dicembre 2010Ruolo di capecitabina    nel trattamento         del carcinoma              gastrico       ...
Ruolo di capecitabina nel trattamentodel carcinoma gastrico metastatico. Una guida praticaAnno XIII, N. 16, dicembre 2010I...
Ruolo di capecitabina nel trattamento                                                    del carcinoma gastrico metastatic...
Carcinoma gastrico:epidemiologia, fattori di rischioe stato dell’arte del trattamentoNonostante un calo nell’incidenza ver...
L’impiego di di capecitabina nel trattamento                                             Ruolo capecitabina per il        ...
Il ruolo di capecitabinanel trattamento del carcinoma gastrico:razionale per l’impiegoAttività ed efficacia clinicaCapecit...
Ruolo di capecitabina nel trattamento                                           del carcinoma gastrico metastatico.       ...
Principali studi di confrontodi capecitabina con 5-FUnel carcinoma gastricoIl primo studio (REAL-2)[6] di confronto tra ca...
L’impiego di di capecitabina nel trattamento                                                                              ...
(27,6%) e di sindrome mano-piede (3,1%) di grado severo sonorisultate inferiori a quelle riportate nel braccio ECF.L’altro...
L’impiego di di capecitabina nel trattamento                                                         Ruolo capecitabina pe...
di trattamento (2% con XP e 3% con FP) e non sono emerse dif-ferenze significative in termini di tempo alla risposta (3,7 ...
L’impiego di di capecitabina nel trattamento                                             Ruolo capecitabina per il        ...
Tollerabilità e sicurezzaLe tossicità dose-limitanti di capecitabina comprendono la diarrea,la nausea, il dolore addominal...
L’impiego di di capecitabina nel trattamento                                               Ruolo capecitabina per il      ...
ConclusioniCapecitabina appare a oggi un farmaco attivo ed efficace nel trat-tamento del carcinoma gastrico, dimostrando u...
Ruolo di capecitabina nel trattamento                                                        del carcinoma gastrico metast...
stomach and gastroesophageal junction: a phase II study from the North Central      Cancer Treatment Group. Ann Oncol 2006...
Ruolo di capecitabina nel trattamento                                                         del carcinoma gastrico metas...
mente a fluoruracile in infusione e cisplatino nel trattamento delcarcinoma gastroesofageo avanzato non precedentemente tr...
Ruolo di capecitabina nel trattamento                                            del carcinoma gastrico metastatico.      ...
sione, l’emoglobina è pari a 10,9 g/dl; il dosaggio dei marcatoritumorali CEA e CA19-9 è 391 e 64,1 rispettivamente. A com...
Ruolo di capecitabina nel trattamento                                             del carcinoma gastrico metastatico.     ...
La PET (gennaio 2009) evidenzia la presenza di aree focali multi-ple in entrambi i lobi epatici, di dimensioni massime 2,5...
Ruolo di capecitabina nel trattamento                                                         del carcinoma gastrico metas...
Tumori gastrointestinaliIndicazioni e condizioni di rimborso ai fini SSN:1 Xeloda è indicato per la terapia adiuvante nei ...
Depositato presso l’AIFA in data 13 dicembre 2010                                                                     COD....
Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico.
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico.

2,263 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico.

  1. 1. Anno XIII, N. 16, dicembre 2010Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico metastaticoUna guida praticaA cura di Stefano Cascinu, Mario Scartozzi,Mirco Pistelli, Miriam Caramanti,Michela Del Prete, Rossana Berardi xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
  2. 2. Ruolo di capecitabina nel trattamentodel carcinoma gastrico metastatico. Una guida praticaAnno XIII, N. 16, dicembre 2010ISSN 1974 6679ISBN 978 88 7556 615 9Comitato EditorialeStephanie BlickGiuliana GerardoLuisa GranzieroClaudio OliveriFilippo PolcaroRedazioneRosy BajettiProduzioneAtlanta BiondiLoredana BiscardiSilvia MinoraRita SgrecciaWolters Kluwer Health © 2010 Wolters Kluwer Health Italy S.r.l. Therapy Perspectives. Registrazione del Tribunale di Milano n. 128 del 10 marzo 1997Via B. Lanino, 5 Direttore responsabile: Giulio Zuanetti20144 Milano Finito di stampare nel mese di dicembre 2010 da Geca S.p.A. (Cesano Boscone - MI) Pubblicazione fuori commercio riservata alla Classe MedicaVia R. Gigante, 20 Tutti i diritti sono riservati, compresi quelli di traduzione in altre lingue. Nessuna00143 Roma parte di questa pubblicazione potrà essere riprodotta o trasmessa in qualsiasi forma o per mezzo di apparecchiature elettroniche o meccaniche, compresi fotocopiatura,www.wkhealth.it registrazione o sistemi di archiviazione di informazioni, senza il permesso scritto da parte dell’Editore. L’Editore è disponibile al riconoscimento dei diritti di copyright per qualsiasi immagine utilizzata della quale non si sia riusciti a ottenere l’autorizzazione alla riproduzione. Nota dell’Editore: nonostante la grande cura posta nel compilare e controllare il contenuto di questa pubblicazione, l’Editore non sarà ritenuto responsabile di ogni eventuale utilizzo di questa pubblicazione nonché di eventuali errori, omissioni o inesattezze nella stessa. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il Riassunto delle Carat- teristiche di Prodotto fornito dalle Case Produttrici. L’eventuale uso di nomi commerciali ha soltanto lo scopo di identificare i prodotti e non implica suggerimento all’utilizzo. Si ringrazia Roche S.p.A. per il contributo bibliografico fornito. ROCCZZ6830
  3. 3. Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico metastatico. Una guida praticaRuolo di capecitabina nel trattamentodel carcinoma gastrico metastatico.Una guida praticaA cura di Stefano Cascinu, Mario Scartozzi, Mirco Pistelli, Miriam Caramanti,Michela Del Prete, Rossana BerardiClinica di Oncologia Medica e Scuola di Specializzazione in Oncologia,Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti Umberto I,Università Politecnica delle Marche, AnconaC apecitabina è una fluoropirimidina orale approvata per il trattamento del carcinoma del colon-retto (sia nel settingadiuvante che metastatico, in monoterapia o in combinazio-ne), del carcinoma mammario localmente avanzato o meta-statico (in combinazione con docetaxel o in monoterapia) edel carcinoma gastrico avanzato in combinazione con platino.Quando viene ingerito il farmaco è inattivo e come tale, unavolta assorbito attraverso l’intestino, entra nel circolo sangui-gno. In seguito ad attivazione epatica, capecitabina esplica lasua attività anti-neoplastica all’interno delle cellule tumorali,dove viene trasformata in 5-fluorouracile (5-FU) grazie allatimidina fosforilasi, enzima presente in quantità molto piùelevate nelle cellule tumorali rispetto a quelle sane. Graziea questo meccanismo, il farmaco ha la possibilità di agiresoprattutto dove serve, colpendo prevalentemente le cellu-le neoplastiche e preservando maggiormente i tessuti sani.Molteplici evidenze scientifiche in pazienti con carcinomagastrico mostrano come capecitabina sia da considerarsiequiparabile in termini di efficacia clinica (risposta e soprav-vivenza) rispetto al trattamento con 5-FU, presentando, però,tutti i vantaggi correlati all’assunzione orale. 1
  4. 4. Carcinoma gastrico:epidemiologia, fattori di rischioe stato dell’arte del trattamentoNonostante un calo nell’incidenza verificatosi durante la secondametà del ventesimo secolo, il carcinoma gastrico è al secondo po-sto nel mondo come causa di mortalità oncologica[1]. Nel corso del2010 solo negli Stati Uniti sono stati diagnosticati 21.000 nuovicasi di carcinoma gastrico, con 10.570 decessi correlati a questapatologia[2]. L’incidenza del tumore gastrico nel mondo evidenziamarcate variazioni di tipo geografico, con picchi molto alti, peresempio in Paesi come la Cina e il Giappone, a sottolineare l’im-portanza di fattori di rischio di tipo ambientale, come le abitudini divita (fumo, alcool), e di fattori nutrizionali (cibi conservati mediantesalatura o affumicatura, dieta povera di frutta, vegetali e proteine)nella cancerogenesi di questa malattia. Altri fattori di rischio inclu-dono il reflusso gastroesofageo, l’infezione da Helycobacter pylori,la presenza di condizioni precancerose come la gastrite cronicaatrofica, i polipi gastrici, un pregresso intervento di gastroresezio-ne e la malattia di Ménétrier. Anche l’età e il sesso vengono inclusinei fattori di rischio e il 60% dei soggetti affetti da questa patologiaha un’età superiore ai 65 anni. Più raramente la neoplasia gastricaè legata a sindromi ereditarie [carcinoma del colon ereditario nonpoliposico (hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC),CDH1], ovvero a mutazioni genetiche che si trasmettono da unagenerazione a quella successiva[3].Da un punto di vista terapeutico, il trattamento di elezione per leforme iniziali è rappresentato dalla chirurgia radicale (gastrec-tomia totale o parziale con linfoadenectomia locoregionale) confinalità curativa. Tuttavia, soltanto il 30% dei pazienti sottopostia intervento chirurgico presenta un tumore radicalmente operabi-le; inoltre, anche se operate le neoplasie dello stomaco hanno unelevato rischio di recidiva. Risulta quindi evidente l’importanza diutilizzare regimi chemioterapici, generalmente a base di fluoropi-rimidine, con finalità neoadiuvante o adiuvante, in particolare neipazienti ad alto rischio (T3, T4, N+, chirurgia R1 o R2).Nel carcinoma gastrico avanzato, inoperabile o metastaticoall’esordio, il trattamento chemioterapico ha come finalità il pro-lungamento della sopravvivenza, la palliazione dei sintomi e il2
  5. 5. L’impiego di di capecitabina nel trattamento Ruolo capecitabina per il deldel carcinoma gastrico metastatico. carcinoma mammario Una guida pratica stato dell’aRte del tRattamentomiglioramento della qualità della vita. 5-FU è stato per decenniil farmaco di riferimento del trattamento chemioterapico nellaneoplasia gastrica avanzata in combinazione con cisplatino. Datirecenti dimostrano, tuttavia, come l’utilizzo di una combinazionepolichemioterapica contenente antracicline o taxani in aggiunta altrattamento con 5-FU e cisplatino nei pazienti in buone condizionicliniche generali possa risultare più efficace in termini di risposteobiettive e sopravvivenza rispetto ai regimi a 2 farmaci[4,5]. Altristudi suggeriscono che oxaliplatino potrebbe sostituire cisplatinoper la sovrapponibile efficacia e la migliore maneggevolezza[6].Studi clinici di fase II e III hanno dimostrato la sicurezza e l’effi-cacia di regimi contenenti capecitabina, utilizzata in alternativa a5-FU nel trattamento del carcinoma gastrico avanzato[7-10]. 3
  6. 6. Il ruolo di capecitabinanel trattamento del carcinoma gastrico:razionale per l’impiegoAttività ed efficacia clinicaCapecitabina è indicata per il trattamento di prima linea del tu-more gastrico avanzato in combinazione con un regime a basedi platino. Come agente chemioterapico singolo, capecitabina hadimostrato di avere un tasso di risposte compreso tra il 19% e il34%[7-10], una sopravvivenza libera da malattia compresa tra 2,8e 4,8 mesi e una sopravvivenza globale tra 8,1 e 10 mesi. Nume-rosi sono gli studi, di fase II e III, che hanno dimostrato l’attività el’efficacia clinica di un regime chemioterapico basato sull’utilizzodi capecitabina in combinazione ad altri farmaci attivi contro il car-cinoma gastrico.La combinazione di capecitabina con cisplatino ha dimostratoun’efficacia clinica consistente per i parametri di sopravviven-za[11-13], con un tasso di risposta obiettiva compreso tra il 28% eil 55%. Complessivamente, i dati disponibili dimostrano un tempoalla progressione mediano di 6 mesi e una sopravvivenza globaledi circa 11 mesi. Soltanto 2 studi hanno invece investigato l’utilizzodi capecitabina in combinazione con irinotecan[14,15], dimostrandocomunque un tasso di risposta superiore al 40%, una sopravviven-za libera da progressione di 5 mesi e una sopravvivenza globalecompresa tra 8,6 e 11 mesi.Gli studi riguardanti, invece, la combinazione di capecitabina conpaclitaxel o docetaxel nel carcinoma gastrico avanzato[16-20] hannoevidenziato una promettente attività ed efficacia clinica con tassidi risposta variabili (dal 21% al 60%). Il tempo alla progressioneè risultato di circa 5 mesi (con un range compreso tra 3,9 e 5,6mesi), mentre la sopravvivenza globale è risultata compresa tra7,7 e 11,3 mesi.Infine, sempre nel trattamento del carcinoma gastrico avanzato,numerosi studi hanno investigato il ruolo di capecitabina in com-binazione con oxaliplatino[21-23]. In particolare, lo studio di Park etal. ha evidenziato un tasso di risposta ragguardevole (65%)[21]. Lasopravvivenza libera da malattia è risultata di 7,5 mesi. Altri 2 studidi fase II riguardanti la combinazione di oxaliplatino e capecitabina4
  7. 7. Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico metastatico. Una guida praticahanno invece evidenziato un tasso di risposta compreso tra il 35%e il 39% e una sopravvivenza libera da malattia di 4 mesi[22,23].Complessivamente, capecitabina in aggiunta ad altri già noti che-mioterapici ha evidenziato un profilo di tossicità maneggevole.I dati principali relativi all’impiego di capecitabina in regime dicombinazione nel carcinoma gastrico avanzato derivano, comun-que, principalmente da 2 studi di fase III (REAL-2 e ML17032),descritti nel capitolo successivo. Razionale peR l’impiego 5
  8. 8. Principali studi di confrontodi capecitabina con 5-FUnel carcinoma gastricoIl primo studio (REAL-2)[6] di confronto tra capecitabina e 5-FU è untrial multicentrico, randomizzato, nel quale sono stati inclusi 1002pazienti di età superiore ai 18 anni affetti da carcinoma esofageo,gastrico o della giunzione gastroesofagea localmente avanzato(inoperabile) o già metastatico che non erano già stati sottopostia precedenti trattamenti chemio- o radioterapici. Lo studio pre-vedeva 4 diversi bracci di trattamento in cui i pazienti venivanorandomizzati: epirubicina (50 mg/m2 al giorno 1), cisplatino (60mg/m2 al giorno 1) e 5-FU (200 mg/m2 in infusione continua daaccesso venoso centrale) [ECF]; epirubicina (50 mg/m2 al giorno1), cisplatino (60 mg/m2 al giorno 1) e capecitabina (625 mg/m2assunta oralmente 2 volte al giorno continuativamente) [ECX]; epi-rubicina (50 mg/m2 al giorno 1), oxaliplatino (130 mg/m2 al giorno1) e 5-FU (200 mg/m2 in infusione continua da accesso venosocentrale) [EOF]; epirubicina (50 mg/m2 al giorno 1), oxaliplatino(130 mg/m2 al giorno 1) e capecitabina (625 mg/m2 assunta oral-mente 2 volte al giorno continuativamente) [EOX]. Lo studio avevacome obiettivo primario la non inferiorità in termini di sopravvi-venza globale dei regimi chemioterapici contenenti capecitabinacomparati con quelli contenenti 5-FU (ECX o EOX vs ECF o EOF)e analogamente la non inferiorità dei regimi a base di oxaliplatinorispetto a quelli con cisplatino (EOF o EOX vs ECF o ECX). Obiettivisecondari dello studio erano la sopravvivenza globale (intent-totreat ) per il confronto 2vs2 tra i regimi contenenti capecitabinae quelli con 5-FU e tra i 4 bracci di trattamento, la sopravvivenzalibera da progressione (progression-free survival, PFS), il tasso dirisposte obiettive (secondo i criteri RECIST) e la qualità di vita.I risultati di questo studio hanno dimostrato la non inferiorità siadi capecitabina rispetto a 5-FU [hazard ratio (HR) 0,86; intervallodi confidenza (IC) 95% 0,80-0,99] (Figura 1) sia di oxaliplatinorispetto a cisplatino (HR 0,92; IC 95% 0,80-1,10) in termini disopravvivenza globale. In particolare, è stata registrata una so-pravvivenza mediana di 9,9 mesi nel braccio ECF, 9,9 mesi nelbraccio ECX, 9,3 e 11,2 mesi rispettivamente nei bracci EOF edEOX. Nel confronto 2vs2 tra i regimi contenenti capecitabina e6
  9. 9. L’impiego di di capecitabina nel trattamento Ruolo capecitabina per il deldel carcinoma gastrico metastatico. carcinoma mammario Una guida pratica FigURa 1. non inferiorità in termini di sopravvivenza globale di ca- pecitabina rispetto a 5-FU nei pazienti affetti da neoplasia gastrica avanzata (HR 0,86; iC 95% 0,80-0,99). HR, hazard ratio; iC 95%, in- tervallo di confidenza 95% (modificata graficamente da[6]). 100 Probabilità di sopravvivenza (%) 80 60 5-fluorouracile 40 Capecitabina 20 0 0 1 2 3 Anni dalla randomizzazionequelli contenenti 5-FU, la sopravvivenza mediana e la percentualedi pazienti vivi a 1 anno dall’inizio del trattamento sono risultate,rispettivamente, di 10,9 mesi e del 44,6% (IC 95% 40,1-49,0) neipazienti trattati con capecitabina vs 9,6 mesi e 39,4% (IC 95%35,0-44,0) nei pazienti trattati con 5-FU. Riguardo agli obiettivi se- stUdi di ConFRonto Con 5-FUcondari dello studio, non sono emerse differenze statisticamentesignificative tra i pazienti che hanno ricevuto capecitabina e quel-li trattati con 5-FU in termini di sopravvivenza globale all’analisiintent-to-treat, risposte obiettive (40,7%, 46,4%, 42,4% e 47,9%,rispettivamente, nei bracci ECF, ECX, EOF ed EOX) e PFS (6,2 mesi,6,7 mesi, 6,5 mesi e 7,0 mesi, rispettivamente, nei bracci ECF,ECX, EOF ed EOX). Inoltre, i questionari raccolti sulla qualità di vitadei pazienti non hanno evidenziato differenze significative nei 4bracci di trattamento.Per ciò che riguarda la tolleranza al trattamento, non sono emersedifferenze statisticamente significative per i regimi chemioterapicia base di capecitabina rispetto a quelli contenenti 5-FU; tuttavia, èstato registrato un aumento dell’incidenza della sindrome mano-piede di grado 3-4 (10,3% vs 4,3%) e degli eventi di neutropeniasevera di grado 3-4 (51,1% vs 41,7%) nel gruppo ECX raffron-tato al gruppo ECF; tali dati non sono stati invece confermati nelbraccio di trattamento EOX, nel quale le percentuali di neutropenia 7
  10. 10. (27,6%) e di sindrome mano-piede (3,1%) di grado severo sonorisultate inferiori a quelle riportate nel braccio ECF.L’altro studio di fase III (ML17032)[24] è un trial multicentrico rando-mizzato nel quale sono stati inclusi 316 pazienti di età tra i 18 e i75 anni con diagnosi istologica di neoplasia gastrica avanzata nonprecedentemente trattata con chemio- e/o radioterapia. I pazientisono stati randomizzati (1:1) nei 2 bracci di trattamento previstidallo studio: chemioterapia con cisplatino (80 mg/m2 al giorno 1)e capecitabina (1000 mg/m2 2 volte al giorno continuativamentedal giorno 1 al giorno 14) [schema XP] o chemioterapia con cis-platino (80 mg/m2 al giorno 1) e 5-FU (800 mg/m2 in infusionecontinua dal giorno 1 al giorno 5) [schema FP]; in entrambi i braccidi trattamento i cicli chemioterapici sono stati ripetuti ogni 3 set-timane. Lo studio aveva come obiettivo primario la non inferioritàdel regime chemioterapico con cisplatino e capecitabina in terminidi PFS rispetto al trattamento di controllo (sia nella popolazioneper-protocol sia in quella intent-to-treat ), mentre la sopravvivenzaglobale, il tasso di risposte obiettive, la durata della risposta, iltempo alla risposta e la tolleranza al trattamento erano obiettivisecondari. Lo studio ha raggiunto l’obiettivo primario, dimostran-do la non inferiorità in termini di PFS dello schema XP vs FP siaall’analisi per-protocol (HR 0,81; IC 95% 0,63-1,04; p < 0,001)[Figura 2], sia in quella intent-to-treat (HR 0,80; IC 95% 0,63-1,03;p < 0,001); all’analisi per-protocol i pazienti nel braccio XP hannoevidenziato una PFS mediana di 5,6 mesi (IC 95% 4,9-7,3) vsi 5,0 mesi del braccio FP (IC 95% 4,2-6,3); analogo il risultatoall’analisi intent-to-treat (5,6 mesi nel braccio XP vs 5,0 mesi nelbraccio FP).In termini di sopravvivenza globale, è stata confermata la non in-feriorità del regime XP vs FP sia all’analisi per-protocol (HR 0,85;IC 95% 0,64-1,13; p = 0,008) [Figura 3], sia in quella intent-to-treat (HR 0,85; IC 95% 0,65-1,11; p = 0,005); la sopravvivenzaglobale mediana nel braccio di trattamento XP (10,5 mesi; IC 95%9,3-11,2) è risultata superiore a quella riportata nel braccio FP(9,3 mesi; IC 95% 7,4-10,6) [analisi per-protocol ]; risultati similisono stati riportati all’analisi intent-to-treat (10,4 mesi nel braccioXP vs 8,9 mesi nel braccio FP).Pur tenendo conto del disegno statistico (non inferiorità), è pos-sibile osservare che lo schema XP è risultato più attivo di FP in8
  11. 11. L’impiego di di capecitabina nel trattamento Ruolo capecitabina per il deldel carcinoma gastrico metastatico. carcinoma mammario Una guida pratica Figura 2. non inferiorità in termini di sopravvivenza libera da pro- gressione (pFs) di capecitabina rispetto a 5-fluorouracile (5-FU) nei pazienti affetti da neoplasia gastrica avanzata (HR 0,81; iC 95% 0,63-1,04; p < 0,001, analisi per-protocol). Fp, cisplatino + 5-FU; HR, hazard ratio; iC 95%, intervallo di confidenza 95% Xp, cisplatino + capecitabina (modificata graficamente da[24]). Probabilità stimata 1,0 PFS mediana, mesi (IC 95%) 0,8 XP (n = 139) 5,6 (4,9-7,3) FP (n = 137) 5,0 (4,2-6,3) 0,6 0,4 HR = 0,81 (IC 95% 0,63-1,04) Confrontato con il limite superiore 0,2 di HR (1,25), p < 0,001 0,0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Mesi Figura 3. non inferiorità in termini di sopravvivenza globale (os) di capecitabina rispetto a 5-fluorouracile (5-FU) nei pazienti affetti da neoplasia gastrica avanzata (HR 0,85; iC 95% 0,64-1,13; p = 0,008, analisi per-protocol). Fp, cisplatino + 5-FU; HR, hazard ratio; iC 95%, stUdi di ConFRonto Con 5-FU intervallo di confidenza 95% Xp, cislatino + capecitabina (modifica- ta graficamente da[24]). Probabilità stimata 1,0 OS mediana, mesi (IC 95%) XP (n = 139) 10,5 (9,3-11,2) 0,8 9,3 (7,4-10,6) FP (n = 137) 0,6 0,4 HR = 0,85 (IC 95% 0,64-1,13) Confrontato con il limite superiore di HR (1,25), p = 0,008 0,2 0,0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 Mesitermini di tasso di risposte obiettive (46% vs 32%; p = 0,02), inparticolare a livello di risposte parziali (44% vs 29%; p = 0,015).La percentuale di risposte complete è risultata simile nei 2 bracci 9
  12. 12. di trattamento (2% con XP e 3% con FP) e non sono emerse dif-ferenze significative in termini di tempo alla risposta (3,7 mesi perXP e 3,8 mesi per FP) e di durata della risposta al trattamento (7,6mesi per XP vs 6,2 mesi per FP).Riguardo al profilo di tossicità, i 2 regimi chemioterapici sono ri-sultati sostanzialmente simili, con una maggiore incidenza dellasindrome mano-piede nei pazienti che ricevevano lo schema XPrispetto a quelli trattati con schema FP (22% vs 4%). Vomito (59%vs 49%) e stomatiti (26% vs 12%) sono risultati, invece, più ri-correnti nel braccio FP, mentre i 2 regimi chemioterapici hannoriportato tossicità ematologiche simili con l’eccezione dell’anemia,più evidente nel braccio XP (17% vs 8%). Nel braccio XP i pazientisono andati incontro più frequentemente a modifiche del tratta-mento somministrato (inteso come interruzione, ritardo o riduzionedella dose dei chemioterapici) [62% dei pazienti nel braccio XP vs48% dei pazienti nel braccio FP] e in entrambi i bracci in studio lacausa più comune era legata alla neutropenia. Infine, i pazienti chehanno sviluppato eventi avversi di grado 3 e 4 (circa il 50%) eranonumericamente sovrapponibili nei 2 bracci di trattamento.Una successiva metanalisi[25] ha preso in esame i 2 studi sopraci-tati (REAL-2 e ML17032) con l’intento di valutare la superiorità dicapecitabina vs 5-FU in termini di sopravvivenza nel trattamentodelle neoplasie gastroesofagee. La sopravvivenza globale rappre-sentava l’obiettivo primario dello studio, mentre la PFS e il tassodi risposte obiettive erano gli obiettivi secondari. In totale, nei 2studi sono stati inclusi 1318 pazienti (1002 pazienti nel REAL-2 e316 pazienti nel ML17032), che pertanto risultavano eleggibili perl’analisi; 664 pazienti hanno ricevuto un trattamento con regimi abase di 5-FU, mentre 654 sono stati trattati con regimi contenenticapecitabina. La sopravvivenza mediana è risultata di 285 giorni(IC 95% 265-305 giorni) per i pazienti che hanno ricevuto 5-FU e322 giorni (IC 95% 300-343 giorni) per i pazienti trattati con ca-pecitabina con un HR pari a 0,87 (IC 95% 0,77-0,98), statistica-mente significativo (p = 0,027) a favore di capecitabina. In terminidi PFS non sono emerse differenze statisticamente significative nei2 gruppi [182 giorni nei pazienti che ricevevano 5-FU e 199 giorninei pazienti trattati con capecitabina con un HR pari a 0,91 (IC95% 0,81-1,02; p = 0,093)], mentre il tasso di risposte obiettiveè risultato significativamente più alto nei pazienti che hanno rice-10
  13. 13. L’impiego di di capecitabina nel trattamento Ruolo capecitabina per il deldel carcinoma gastrico metastatico. carcinoma mammario Una guida praticavuto un regime chemioterapico contenente capecitabina (45,6%vs 38,4%; odds ratio 1,38; IC 95% 1,10-1,73; p = 0,006). L’ana-lisi per sottogruppi non ha evidenziato significative eterogeneitàdell’efficacia dei trattamenti in termini di sopravvivenza globale inbase a sesso, età, estensione della malattia, performance status evariante istologica della neoplasia.Sulla base di questi risultati, lo studio ToGA (Trastuzumab forGastric Cancer), che ha dimostrato un aumento significativo intermini di sopravvivenza in seguito all’aggiunta di trastuzumabnei pazienti con neoplasia gastrica esprimente HER-2, prevedeval’utilizzo di un regime chemioterapico con cisplatino in combina-zione con 5-FU o capecitabina, a dimostrazione dell’ormai acqui-sita equivalenza delle 2 fluoropirimidine in termini di efficacia[26].Da sottolineare come la maggior parte dei pazienti (88%) abbiaricevuto una chemioterapia che includeva capecitabina. stUdi di ConFRonto Con 5-FU 11
  14. 14. Tollerabilità e sicurezzaLe tossicità dose-limitanti di capecitabina comprendono la diarrea,la nausea, il dolore addominale e la sindrome mano-piede[27]. Inpazienti con insufficienza renale moderata (clearance della crea-tinina pari a 30-50 ml/min al basale), l’incidenza di reazioni av-verse di grado 3 o 4 dovute a capecitabina è maggiore rispettoalla popolazione totale, pur risultando meglio tollerata, in termini difrequenza e gravità di eventi avversi, rispetto a 5-FU[28]. Pertanto,è raccomandabile una riduzione della dose iniziale in pazienti conuna clearance della creatinina di 30-50 ml/min. Sebbene si rac-comandi cautela, vi sono evidenze secondo le quali non sembranecessaria una modifica iniziale della dose in pazienti con insuffi-cienza epatica lieve o moderata[29]. L’utilizzo del farmaco è invececontroindicato in pazienti con insufficienza renale ed epatica gra-ve, sui quali non vi sono sufficienti dati di sicurezza ed efficacia perpoter raccomandare adeguate modifiche del dosaggio. Per quantoriguarda l’età, l’utilizzo di capecitabina non è controindicato in pa-zienti di età > 70 anni, anche se questi pazienti risultano di solitopiù suscettibili a tossicità di grado 3 e 4, in quanto l’età avan-zata è strettamente correlata alla riduzione della clearance dellacreatinina, con maggiore frequenza di comorbilità e con presenzadi un ridotto performance status. Pertanto, nei pazienti anziani èconsigliabile un più attento monitoraggio[27,30]. Capecitabina pos-siede, infine, una rara ma significativa potenziale cardiotossicità,che tuttavia risulta paragonabile a quella di 5-FU. Il farmaco, in-fatti, sarebbe in grado di indurre vasospasmo delle coronarie e uneffetto tossico diretto sul miocardio[31].12
  15. 15. L’impiego di di capecitabina nel trattamento Ruolo capecitabina per il deldel carcinoma gastrico metastatico. carcinoma mammario Una guida praticaCompliance e qualità della vitaGeneralmente, la possibilità di assumere per via orale un tratta-mento chemioterapico rappresenta per i pazienti un vantaggio intermini di compliance al trattamento e di qualità di vita[32,33]. Lapossibilità di evitare le potenziali complicanze associate al posizio-namento di un accesso venoso centrale necessario per l’infusionedi 5-FU (infezioni, trombosi, pneumotorace) e la possibilità di ef-fettuare il trattamento chemioterapico a casa, riducendo, a paritàdi efficacia, il tempo trascorso in ospedale per la terapia, rappre-sentano un vantaggio in termini di costi e di qualità di vita dellasomministrazione orale con capecitabina[34]. Un ulteriore vantaggiodi questo farmaco è costituito dall’opportunità di modificarne fa-cilmente la dose durante il trattamento per controllarne la tossicitàpur mantenendone l’efficacia[28].Tuttavia, è fondamentale che i pazienti vengano adeguatamenteistruiti riguardo alla modalità di assunzione delle compresse e alriconoscimento precoce dei segni e dei sintomi dei potenziali ef-fetti collaterali, così che possa essere effettuata un’appropriatagestione del trattamento. Al contrario, nei pazienti logisticamentecomplessi o con difficoltà cognitive va attentamente valutata lafattibilità di un trattamento orale per la possibilità di errore nel nu-mero, cadenza e regolarità di assunzione delle compresse. Spessola dimenticanza o la volontà di non assumere le compresse per glieffetti tossici del farmaco o ancora una scarsa comprensione delleindicazioni dei medici su come il farmaco deve essere assuntorappresentano le cause più frequenti di scarsa compliance al trat-tamento orale. ComplianCe e qUalità della vita tolleRabilità e siCURezza/ 13
  16. 16. ConclusioniCapecitabina appare a oggi un farmaco attivo ed efficace nel trat-tamento del carcinoma gastrico, dimostrando un buon profilo ditollerabilità. I dati di non inferiorità rispetto a 5-FU, ottenuti nei 2studi di fase III, e quello di superiorità vs 5-FU, emerso con la suc-cessiva metanalisi, supportano l’utilizzo di capecitabina nella pra-tica clinica nei pazienti con neoplasia gastrica in combinazione conplatino. Un trattamento orale che, a fronte di un’efficacia e una tol-lerabilità almeno sovrapponibili, non necessita del posizionamentodi un accesso venoso centrale e può pertanto essere assunto adomicilio rappresenta sicuramente un’innovazione nel panoramaoncologico in termini di compliance e qualità di vita. Un’attenta se-lezione dei pazienti che possono giovarsi di un trattamento orale sirende comunque necessaria, per ridurre il rischio di una maggioretossicità o di una minore efficacia, qualora il farmaco non vengacorrettamente assunto.14
  17. 17. Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico metastatico. Una guida praticaBibliografia11. Kelley JR, Duggan JM. Gastric cancer epidemiology and risk factors. J Clin Epi- demiol 2003; 56: 1-912. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277-30013. Zagari RM, Bazzoli F. Gastric cancer: who is at risk? Dig Dis 2004; 22: 302-514. Wagner AD, Grothe W, Haerting J, et al. Chemotherapy in advanced gastric can- cer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data. J Clin On- col 2006; 24: 2903-915. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al.; V325 Study Group. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006; 24: 4991-716. Cunningham D, Starling N, Rao S, et al.; Upper Gastrointestinal Clinical Studies Group of the National Cancer Research Institute of the United Kingdom. Capecit- abine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 2008; 358: 36-4617. Koizumi W, Saigenji K, Ujiie S, et al.; Clinical Study Group of Capecitabine. A pilot phase II study of capecitabine in advanced or recurrent gastric cancer. Oncology 2003; 64: 232-618. Hong YS, Song SY, Lee SI, et al. A phase II trial of capecitabine in previously untreated patients with advanced and/or metastatic gastric cancer. Ann Oncol 2004; 15: 1344-719. Sakamoto J, Chin K, Kondo K, et al.; Clinical Study Group of Capecitabine. Phase II study of a 4-week capecitabine regimen in advanced or recurrent gastric can- cer. Anticancer Drugs 2006; 17: 231-610. Kang Y, Lee J, Min Y, et al. A randomized multi-center trial of capecitabine (X) ver- sus S-1 (S) as first-line treatment in elderly patients with metastatic or recurrent unresectable gastric cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2007; 25: 18S (abstract)11. Kim TW, Kang YK, Ahn JH, et al. Phase II study of capecitabine plus cisplatin as first-line chemotherapy in advanced gastric cancer. Ann Oncol 2002; 13: 1893-812. Kang HJ, Chang HM, Kim TW, et al. Phase II study of capecitabine and cisplatin as first-line combination therapy in patients with gastric cancer recurrent after fluoropyrimidine-based adjuvant chemotherapy. Br J Cancer 2005; 92: 246-5113. Lee SS, Lee JL, Ryu MH, et al. Combination chemotherapy with capecitabine (X) and cisplatin (P) as first line treatment in advanced gastric cancer: experience of 223 patients with prognostic factor analysis. Jpn J Clin Oncol 2007; 37: 30-714. Baek JH, Kim JG, Jeon SB, et al. Phase II study of capecitabine and irinotecan combination chemotherapy in patients with advanced gastric cancer. Br J Cancer 2006; 94: 1407-1115. Oh SC, Sur HY, Sung HJ, et al. A phase II study of biweekly dose-intensified oral capecitabine plus irinotecan (bXELIRI) for patients with advanced or metastatic gastric cancer. Br J Cancer 2007; 96: 1514-916. Kang HJ, Chang HM, Kim TW, et al. A phase II study of paclitaxel and capecitabine as a first-line combination chemotherapy for advanced gastric cancer. Br J Can- cer 2008; 98: 316-2217. Park YH, Ryoo BY, Choi SJ, Kim HT. A phase II study of capecitabine and docetaxel combination chemotherapy in patients with advanced gastric cancer. Br J Cancer 2004; 90: 1329-3318. Giordano KF, Jatoi A, Stella PJ, et al.; North Central Cancer Treatment Group. Docetaxel and capecitabine in patients with metastatic adenocarcinoma of the 15
  18. 18. stomach and gastroesophageal junction: a phase II study from the North Central Cancer Treatment Group. Ann Oncol 2006; 17: 652-619. Orditura M, Martinelli E, Galizia G, et al. Weekly docetaxel and capecitabine is not effective in the treatment of advanced gastric cancer: a phase II study. Ann Oncol 2006; 17: 1529-3220. Thuss-Patience PC, Kretzschmar A, Dogan Y, et al. Docetaxel and capecitabine in advanced gastric cancer: phase II study investigating dose dependent efficacy in two patient cohorts. Proc Am Soc Clin Oncol 2008; 26: 18S (abstract)21. Park YH, Kim BS, Ryoo BY, Yang SH. A phase II study of capecitabine plus 3-week- ly oxaliplatin as first-line therapy for patients with advanced gastric cancer. Br J Cancer 2006; 94: 959-6322. van Meerten E, Eskens FA, van Gameren EC, et al. First-line treatment with ox- aliplatin and capecitabine in patients with advanced or metastatic oesophageal cancer: a phase II study. Br J Cancer 2007; 96: 1348-5223. Jatoi A, Murphy BR, Foster NR, et al.; North Central Cancer Treatment Group. Oxaliplatin and capecitabine in patients with metastatic adenocarcinoma of the esophagus, gastroesophageal junction and gastric cardia: a phase II study from The North Central Cancer Treatment Group. Ann Oncol 2006; 17: 29-3424. Kang YK, Kang WK, Shin DB, et al. Capecitabine/cisplatin versus 5-fluorouracil/ cisplatin as first-line therapy in patients with advanced gastric cancer: a ran- domised phase III non-inferiority trial. Ann Oncol 2009; 20: 666-7325. Okines AF, Norman AR, McCloud P, et al. Meta-analysis of the REAL-2 and ML17032 trials: evaluating capecitabine-based chemotherapy and infused 5-fluorouracil-based combination chemotherapy for the treatment of advanced oesophago-gastric cancer. Ann Oncol 2009; 20: 1529-3426. Van Cutsem E, Kang Y, Chung H, et al. Efficacy results from the ToGA trial. A phase III study of trastuzumab added to standard chemotherapy (CT) in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER-2)-positive advanced gastric cancer (GC). ASCO Meeting 2009; 27 (abstract LBA4509)27. Xeloda 150 mg. Summary of product characteristics. Aprile 2010. http://www. ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/000316/WC500058151.pdf. Ultima consultazione: novembre 201028. Cassidy J, Twelves C, Van Cutsem E, et al.; Capecitabine Colorectal Cancer Study Group. First-line oral capecitabine therapy in metastatic colorectal cancer: a fa- vourable safety profile compared with intravenous 5-fluorouracil/leucovorin. Ann Oncol 2002; 13: 566-7529. Twelves C, Glynne-Jones R, Cassidy J, et al. Effect of hepatic dysfunction due to liver metastases on the pharmacokinetics of capecitabine and its metabolites. Clin Cancer Res 1999; 5: 1696-70230. Feliu J, Escudero P, Llosa F, et al. Capecitabine as a first-line treatment for pa- tients older than 70 year with metastatic colorectal cancer: an oncopaz coopera- tive group study. J Clin Oncol 2005; 23: 3104-1131. Van Cutsem E, Hoff PM, Blum JL, et al. Incidence of cardiotoxicity with the oral fluoropyrimidine capecitabine is typical of the reported with 5-fluorouracil. Ann Oncol 2002; 13: 484-532. Liu G, Franssen E, Fitch MI, Warner E. Patient preferences for oral versus intrave- nous palliative chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15: 110-533. DeMario MD, Ratain MJ. Oral chemotherapy: rationale and future directions. J Clin Oncol 1998; 16: 2557-6734. Moore S. Facilitating oral chemotherapy treatment and compliance through pa- tient/family-focused education. Cancer Nurs 2007; 30: 112-2216
  19. 19. Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico metastatico. Una guida praticaChemioterapia di prima lineain carcinoma gastricolocalmente avanzato con metastasiepatiche multiple*G. GrassiDivisione di Oncologia, Ospedale “Umberto I”, FrosinoneintRodUzioneIl cancro gastrico è la seconda causa più comune di decesso perpatologia neoplastica; gran parte dei pazienti alla diagnosi si pre-senta con malattia avanzata, inoperabile o in fase metastatica, e lasopravvivenza a 5 anni è del 10-15% circa[1].Sebbene non esista una terapia standard di prima linea, la che-mioterapia palliativa nella fase avanzata della patologia migliora lasopravvivenza rispetto alla sola terapia di supporto[1].Di tutti i regimi chemioterapici disponibili, uno degli schemi piùutilizzati, soprattutto in Europa, è quello contenente cisplatino,fluorouracile ed epirubicina (ECF)[2-4].Capecitabina è una fluoropirimidina orale attivata nel tessutotumorale attraverso un processo enzimatico a 3 step che arrivaalla timidina fosforilasi[5]. Essa rappresenta una valida alternativaal fluorouracile nel trattamento del carcinoma del colon in stadioadiuvante e metastatico; la sua efficacia e sicurezza sono statedimostrate anche in combinazione con oxaliplatino[6-8]. In pazien-ti affetti da carcinoma gastrico avanzato capecitabina è risultatanon inferiore a fluorouracile in termini di efficacia, indicando comeessa possa sostituire il fluorouracile nel trattamento di questa pa-tologia[9].Il cisplatino nel regime ECF può causare tossicità renale e neurolo-gica, richiede somministrazioni più lente e idratazione endovenosa(ev) che prolunga ulteriormente la durata dei trattamenti, mentrel’oxaliplatino può essere somministrato in infusione ev in tempipiù brevi.Lo studio di Cunningham et al.[1], con disegno fattoriale 2 x 2, havalutato capecitabina e oxaliplatino come alternative rispettiva-* Diritti di utilizzo: G. Grassi on Medicine Case studies, 2009; 3: 10-3. 17
  20. 20. mente a fluoruracile in infusione e cisplatino nel trattamento delcarcinoma gastroesofageo avanzato non precedentemente tratta-to; i risultati dello studio hanno dimostrato come capecitabina eoxaliplatino abbiano un’efficacia pari a fluorouracile e cisplatino,rispettivamente, in questa patologia.Da un punto di vista della tollerabilità, gli eventi avversi correla-ti alle fluoropirimidine hanno evidenziato un’incidenza simile neidue gruppi (capecitabina verso fluorouracile), anche se sono statiregistrati un aumento della neutropenia (non febbrile) e un mo-desto incremento della sindrome mano-piede nel braccio ECX(epirubicina, cisplatino e capecitabina) rispetto al braccio ECF.I regimi contenenti oxaliplatino hanno mostrato minore incidenzadi neutropenia di grado 3-4, alopecia, incremento dei livelli di cre-atinina sierica ed eventi tromboembolici, ma maggiore incidenzadi diarrea e neuropatia periferica.I risultati di questo studio hanno inoltre dimostrato un incrementoin termini di sopravvivenza globale nel braccio EOX (epirubicina,oxaliplatino e capecitabina) rispetto al braccio ECX.Infine, è ormai ampiamente comprovato che i pazienti preferisconoil trattamento per os rispetto all’infusione ev, dal momento cherisulta di facile gestione, evita il posizionamento di un accesso ve-noso centrale e riduce l’ospedalizzazione[10].Caso CliniCoUn uomo di 75 anni, non fumatore, bevitore di circa 1 litro di vinoal giorno, senza patologie di rilievo in anamnesi e che non assumefarmaci, nel febbraio 2008 lamenta la comparsa di ematemesie melena associate a epigastralgia e anemia; si rende pertantonecessario il ricovero ospedaliero.DiagnosiL’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) effettuata il 7 marzo suc-cessivo rileva la presenza, sul corpo gastrico, di una grossolananeoformazione ulcero-vegetante, non stenosante il piloro. La bio-psia di tale lesione dà esito di adenocarcinoma gastrico di tipointestinale secondo Lauren.L’11 marzo 2008 il paziente viene sottoposto a TC total-body, cheevidenzia un fegato a struttura completamente sovvertita per lapresenza di numerose lesioni nodulari ipodense (Figura 1), confer-18
  21. 21. Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico metastatico. Una guida pratica Figura 1. tC total-body dell’11 marzo 2008; fegato sovvertito per la presenza di numerose lesioni nodulari ipodense diffuse in tutti i segmenti. Figura 2. tC total-body dell’11 marzo 2008; grossolana neoforma- zione del corpo gastrico infiltrante la parete muscolare.mando la neoformazione del corpo gastrico già descritta all’esameendoscopico (Figura 2).Durante il ricovero il paziente viene sottoposto a emotrasfusioni acausa dell’anemia; all’emocromo, eseguito in seguito alla dimis- 19
  22. 22. sione, l’emoglobina è pari a 10,9 g/dl; il dosaggio dei marcatoritumorali CEA e CA19-9 è 391 e 64,1 rispettivamente. A completa-mento della stadiazione viene richiesta una scintigrafia ossea, cherisulta negativa per localizzazioni ossee secondarie.Il paziente giunge alla nostra osservazione, nel marzo 2008, inbuone condizioni (performance status pari a 0), riferendo un mo-desto calo ponderale (circa 5 kg negli ultimi mesi) con appetitoconservato. Non riferisce al momento episodi di melena né emate-mesi; alvo aperto a feci e gas.Chemioterapia di prima lineaIn considerazione delle buone condizioni generali si decide di ini-ziare una chemioterapia di prima linea secondo lo schema CAPOX(oxaliplatino 120 mg/m2 giorni 1-21 e capecitabina 1800 mg/m2,suddivisi in 2 somministrazioni giornaliere per 14 giorni, con inter-vallo di 7 giorni).I marcatori tumorali all’inizio del trattamento risultano: CEA 890,CA19-9 105.Da aprile ad agosto 2008 il paziente effettua complessivamente 6cicli di trattamento; durante la terapia presenta tossicità cutanea digrado moderato (desquamazione cutanea, onicolisi), che richiede unalieve riduzione di dose della capecitabina (1650 mg/m2) al 4° ciclo.Il dosaggio dei marcatori tumorali nel giugno 2008 risulta: CEA 410,CA19-9 177; nell’agosto successivo: CEA 93,4, CA19-9 182.RisultatiLa TC total-body di ristadiazione, effettuata nell’agosto 2008, evi-denzia una scomparsa quasi completa delle lesioni secondarie ri-levate nel parenchima epatico (permane qualche lesione puntifor-me) [Figura 3]. La lesione eteroplastica del corpo gastrico, inoltre,non appare più evidenziabile (Figura 4); tale risultato è confermatoanche dall’EGDS di controllo. Viene eseguita la biopsia su unapiccola erosione in sede antrale, che all’esame istologico risultanegativa per cellule neoplastiche.Discusso il caso con l’equipe oncologica, si decide di riprendere lachemioterapia con schema CAPOX per ulteriori 2 cicli, al fine di conso-lidare il beneficio ottenuto e di effettuare una ristadiazione con PET/TC.Al controllo effettuato nel novembre 2008 i marcatori tumorali ri-sultano: CEA 65,8; CA19-9 34,8.20
  23. 23. Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico metastatico. Una guida pratica Figura 3. tC total-body del 28 agosto 2008 eseguita dopo 6 cicli di terapia: notevole riduzione numerica e volumetrica delle lesioni epatiche; residuano piccole immagini puntiformi. Figura 4. tC total-body del 28 agosto 2008 eseguita dopo 6 cicli di terapia: non è più apprezzabile la lesione del corpo gastrico (dato confermato all’endoscopia).Nel dicembre 2008, completati gli ultimi 2 cicli previsti, il pazienteappare in buone condizioni; nel gennaio 2009 viene pertanto pro-grammato l’esame PET/TC. 21
  24. 24. La PET (gennaio 2009) evidenzia la presenza di aree focali multi-ple in entrambi i lobi epatici, di dimensioni massime 2,5 cm, rife-ribili a lesioni secondarie epatiche.Viene riprogrammata una ristadiazione a febbraio, con un’EGDS,che evidenzia soltanto una piccola neoformazione vegetante nelcorpo gastrico, e con TC total-body, che mostra un aumento nu-merico e volumetrico delle lesioni epatiche (dimensioni massime3,5 cm).Alla visita il paziente mostra ancora buone condizioni cliniche, nonlamenta disturbi, si alimenta senza difficoltà.In considerazione della progressione di malattia ma delle buonecondizioni generali, nel febbraio 2009 il paziente inizia un tratta-mento chemioterapico con docetaxel di cui esegue complessiva-mente 3 cicli.Nel maggio 2009, la TC total-body evidenzia, tuttavia, una pro-gressione di malattia a livello epatico con incremento dei marcatoritumorali: CEA 3870 e CA19-9 44.Il paziente presenta condizioni generali abbastanza buone, per-tanto si decide di tentare un’ulteriore linea di trattamento, previoposizionamento di catetere venoso centrale.Da luglio a settembre 2009 il paziente viene sottoposto a 6 cicli diterapia secondo lo schema FOLFIRI (5-fluorouracile, acido folinico,irinotecan) con progressione di malattia epatica e netto incremen-to dei marcatori tumorali.In seguito al peggioramento delle condizioni cliniche, si effettuasolo terapia di supporto e terapia antalgica fino all’exitus del pa-ziente nel dicembre 2009.ConclusioniQuesto caso clinico va interpretato come un’ulteriore conferma,nella pratica clinica, dei risultati positivi ottenuti con l’utilizzo di ca-pecitabina in combinazione con derivati del platino nel trattamentodi prima linea di una patologia dall’esito infausto come il carcino-ma gastrico. In linea con quanto riportato nello studio registrativoML17032, anche nei pazienti di età > 65 anni l’efficacia dell’asso-ciazione platino-capecitabina sembra essere mantenuta[9].La tossicità contenuta di questa opzione terapeutica e la buonacompliance la rendono quindi una valida alternativa nel trattamen-to del paziente anziano con malattia in stadio avanzato[11].22
  25. 25. Ruolo di capecitabina nel trattamento del carcinoma gastrico metastatico. Una guida praticaBibliografia11. Cunningham D, Starling N, Rao S, et al.; Upper Gastrointestinal Clinical Stud- ies Group of the National Cancer Research Institute of the United Kingdom. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 2008; 358: 36-4612. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, et al. Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) with epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 1996-200413. Webb A, Cunningham D, Scarffe JH, et al. Randomized trial comparing epirubicin, cisplatin, and fluorouracil versus fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 1997; 15: 261-714. Wagner AD, Grothe W, Haerting J, et al. Chemotherapy in advanced gastric can- cer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data. J Clin On- col 2006; 24: 2903-915. Miwa M, Ura M, Nishida M, et al. Design of a novel oral fluoropyrimidine car- bamate, capecitabine, which generates 5-fluorouracil selectively in tumours by enzymes concentrated in human liver and cancer tissue. Eur J Cancer 1998; 34: 1274-8116. Haller J, Tabernero J, Maroun J, et al. First efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine + oxaliplatin vs. bolus 5-FU/LV for stage III colon cancer (NO16968/XELOXA study). Eur J Cancer 2009: 7 (Suppl.): 5 (abstract 5LBA)17. Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer: a planned safety analysis in 1,864 patients. J Clin Oncol 2007; 25: 102-918. Cassidy J, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. XELOX compared to FOLFOX4: survival and response results from XELOX-17NO16966, a randomized phase III trial of first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2007; 25: (Suppl.) 18S (abstract 4030)19. Kang YK, Kang WK, Shin DB, et al. Capecitabine/cisplatin versus 5-fluorouracil/ cisplatin as first-line therapy in patients with advanced gastric cancer: a ran- domised phase III noninferiority trial. Ann Oncol 2009; 20: 666-7310. Liu G, Franssen E, Fitch MI, Warner E. Patient preferences for oral versus intrave- nous palliative chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15: 110-511. Feliu J, Escudero P, Llosa F, et al. Capecitabine as first-line treatment for patients older than 70 years with metastatic colorectal cancer: an oncopaz cooperative group study. J Clin Oncol 2005; 23: 3104-11 23
  26. 26. Tumori gastrointestinaliIndicazioni e condizioni di rimborso ai fini SSN:1 Xeloda è indicato per la terapia adiuvante nei pazienti sottoposti a chirurgia per carcinoma del colon di stadio III (monoterapia: SSN classe H; combinazione con oxaliplatino: Legge 648*)2 Xeloda è indicato per il trattamento del tumore del colon-retto metastatico (SSN classe H)3 Xeloda è indicato per il trattamento di prima linea del tumore ga- strico avanzato in combinazione con un regime a base di platino (SSN classe H)Classificazione del medicinale ai fini della fornitura: RNRLPrezzo al pubblico:Xeloda 150 mg. AIC nr. 035219017/E.60 compresse rivestite confilm. Prezzo: 84,57 €**Xeloda 500 mg. AIC nr. 035219029/E.120 compresse rivestitecon film. Prezzo: 561,03 €*** “Alternativa al fluorouracile dove non si ritenga opportuno o indicato un trattamento infusionale in conformità con quanto pubblicato nel Supplemento ordinario alla GU n° 129 del 6 giugno 2007 - serie generale, aggiornamento dell’elenco dei medicinali, istituito con il provvedimento della Commissione Unica del Farmaco 20 luglio 2000, erogabili a totale carico SSN, ai sensi dell’articolo 1, comma 4, del decreto legge 21 ottobre 1996, n° 536, convertito in legge 23 dicembre 1996, n° 648”.** “Prezzi al netto delle riduzioni temporanee (suppl. nr. 161 alla G.U. nr. 156 del 7 luglio 2006 e G.U. nr. 227 del 29 settembre 2006) e ag- giornati secondo quanto disposto dalla normativa relativa al pay-back (determinazione AIFA 28 febbraio 2007) e successive proroghe”.
  27. 27. Depositato presso l’AIFA in data 13 dicembre 2010 COD. 86035301Impegnata per un ambiente migliore, Roche utilizza carta riciclata

×