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Efficacia dell’utilizzo di un’associazione di nutrienti (melatonina, magnesio e zinco) veicolata da polpa di pera nel controllo dei disturbi del sonno in soggetti anziani istituzionalizzati.

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Efficacia dell’utilizzo di un’associazione di nutrienti (melatonina, magnesio e zinco) veicolata da polpa di pera nel controllo dei disturbi del sonno in soggetti anziani istituzionalizzati.

  1. 1. G GERONTOL 2011;59:46-56Società Italiana di Gerontologia e Geriatria articolo originalE original articlE Sezione di Geriatria Clinica Efficacia dell’utilizzo di un’associazione di nutrienti (melatonina, magnesio e zinco) veicolata da polpa di pera nel controllo dei disturbi del sonno in soggetti anziani istituzionalizzati Efficacy of 8-weeks treatment with a food supplement (melatonin, magnesium, zinc conveyed by pear pulp) on quality of sleep and morning alertness in primary insomnia elderly: double-blind, placebo-controlled clinical trial M. RONDANELLI, A. OPIZZI, F. MONTEFERRARIO, N. ANTONIELLO*, R. MANNI**, C. KLERSY*** Department of Applied Health Sciences, Section of Human Nutrition and Dietetics, Faculty of Medicine, University of Pavia, Endocrinology and Nutrition Unit, Azienda di Servizi alla Perso- na di Pavia, University of Pavia; * Azienda di Servizi alla Persona di Pavia, Nursing Home “F. Pertusati”, Pavia; ** Unit of Sleep Medicine, IRCCS Institute of Neurology, C. Mondino Founda- tion, Pavia; *** Service of Biometry & Clinical Epidemiology, Fondazione IRCCS “Policlinico San Matteo”, Pavia Objective. To determine if a food supplement of melatonin, magnesium and zinc conveyed by pear pulp can improve quality of sleep and morning alertness in elderly patients with primary insomnia. Methods. Forty-three primary insomnia patients (22 in the supplemented group, 21 in the placebo group) aged over 70 years (78.3 ± 3.9 years). An 8-week program consisting in the assumption, one hour before bedtime, of a food supplement (melatonin, 5 mg, magnesium, 225 mg, and zinc, 11.25 mg, conveyed by pear pulp, 100 g), versus placebo treatment. Results. The food supplement improved considerably the global PSQI scores relative to placebo (Δ change 6.8; 95%CI 5.4-8.3, P < 0.001). Moreover, a significant improve- ments in all the four domains of LSEQ, in total sleep time and in the physical score of SF-36 suggest a beneficial treatment effect on the restorative value of sleep. Conclusions. We can conclude that this food supplement can be useful for main- taining and encouraging the physiological mood and promote a state of relaxa- tion and night rest in elderly patients. Key words: Dietary supplement • Elderly • Insomnia • Melatonin • Zinc • Mag- nesium n Arrivato in Redazione il 31/3/2010. Accettato il 10/6/2010.PaciniEditorE n Corrispondenza: Mariangela Rondanelli, Department of Applied Health Sciences, Section ofMEdicina Human Nutrition and Dietetics, Faculty of Medicine, University of Pavia, Endocrinology and Nutrition Unit, Azienda di Servizi alla Persona di Pavia, University of Pavia, via Emilia 12, 27100 Pavia - Tel. +39 0382 381149 - E-mail: mariangela.rondanelli@unipv.it
  2. 2. EFFICACIA DELL’UTILIZZO DI MELATONINA, MAGNESIO E ZINCO NEI DISTURBI DEL SONNO 47Introduzione damentale nel coordinare il ritmo sonno/ve- glia 12 13.L’insonnia può essere definita come un disturbo Si ritiene che il funzionamento non adeguatodell’inizio e/o del mantenimento del sonno e/o delle strutture nervose che regolano le attivitàla sensazione soggettiva di non aver tratto un ritmiche, ed in particolare del nucleo soprachia-ristoro sufficiente da esso 1 2. smatico (SCN), abbia un ruolo significativo nelAccanto, quindi, a criteri quantitativi (tempo di determinare i disturbi del sonno 14. Il SCN è bi-addormentamento, numero e durata dei risvegli laterale, simmetrico, posto vicino al III ventri-notturni, ecc.) vanno tenute in considerazione colo, sopra al chiasma ottico; contiene tra glile sensazioni soggettive di disagio ed insoddi- 8000 e i 12000 neuroni che esprimono recettorisfazione che derivano dal riposo notturno. per vasopressina, VIP, neuropeptide Y, somato-Gli anziani, in particolare, sono frequentemen- statina, sostanza P e melatonina. La ritmicità dite insoddisfatti del loro sonno: lamentano diffi- secrezione degli ormoni ha basi intriseche re-coltà di addormentamento, risveglio mattutino golate da segnali provenienti soprattutto dallaprecoce e sonno non ristoratore con stanchezza retina, dal nucleo genicolato e dal nucleo dele/o sonnolenza diurna 3 4. In uno studio con- rafe distale 13.dotto da Partinen 5 su una popolazione di oltre È stato dimostrato che la melatonina, prodottatrentunmila soggetti finlandesi è emerso che il dalla ghiandola pineale (o epifisi) su informa-20% degli ultrasessantenni, contro il 4% dei sog- zioni provenienti dal SCN, agisca come un neu-getti di età compresa fra i 18 e i 29 anni, riferiva romodulatore del nucleo stesso, il quale possie-di dormire meno di sei ore per notte, di avere de, infatti, recettori per quest’ormone 15, la cuidifficoltà di addormentamento e di riportare un fisiologica secrezione diminuisce con l’avanzaresonno non ristoratore. Ancora Morgan e coll. in dell’età 12.una ricerca condotta su una popolazione di an- I farmaci più comunemente utilizzati per il trat-ziani residenti al domicilio hanno osservato che tamento dell’insonnia sono le benzodiazepine, considerate sicure anche se le linee guida rea-il 37,9% degli intervistati affermava di essere af- lizzate dall’Associazione Italiana di Medicina delfetto da insonnia 6. Sonno (AIMS) ne raccomandano l’impiego perAnche l’eccessiva sonnolenza diurna, da sola o un tempo limitato (2 settimane) o con disconti-accompagnata da astenia, sensazione di testa nuità per evitare effetti avversi 2 16.confusa, facile affaticabilità, difficoltà di concen- Le benzodiazepine, come induttori del sonnotrazione, ipersonnia è un problema di frequente nell’anziano, probabilmente non rappresenta-riscontro nell’anziano 7. La sonnolenza diurna è, no la soluzione ideale per questi soggetti fre-quindi, un sintomo dei disturbi del sonno da quentemente fragili e sottoposti a polifarmaco-non trascurare: nel Cardiovascular Health Stu- terapia: molti farmaci utilizzati per facilitare ildy condotto su 5888 anziani, tra i disturbi del sonno hanno lunga emivita, rallentano i riflessisonno, soltanto la sonnolenza diurna risultava e l’attenzione e agiscono come miorilassanti fa-essere un fattore associato alla mortalità e mor- cilitando negli anziani le cadute 17; oltre a questibilità cardiovascolare 8. effetti riducono, se assunti a lungo termine, leMolti studi hanno cercato di appurare se l’inson- capacità cognitive (memoria procedurale) e pos-nia sia una conseguenza inevitabile della senili- sono dare assuefazione (in particolare le benzo-tà o se essa dipenda invece dalle situazioni pa- diazepine a breve emivita) 18.tologiche che più frequentemente coinvolgono È quindi importante valutare la possibilità dil’età avanzata: rilevazioni polisonnografiche in utilizzare molecole naturali che possano esseresoggetti anziani perfettamente sani dimostrano d’aiuto nel migliorare i disturbi del sonno e cheche col progredire dell’età diminuiscono sia la non presentino gli effetti collaterali avversi deicontinuità, sia la profondità del sonno: aumen- farmaci attualmente in uso.ta, infatti, il numero dei risvegli transitori e si Per le molteplici evidenze cliniche e sperimen-abbrevia il sonno a onde lente e, seppure in mi- tali la melatonina viene definita Sleep-Promotingsura meno rilevante, anche il sonno REM 3 9 10. Hormone e la sua somministrazione è abitudineInoltre gli anziani presentano spesso polipato- consolidata in presenza di un disturbo del son-logia e di conseguenza sono frequentemente no 19-22.esposti alla somministrazione di farmaci attivi La melatonina (N-Acetil-5-Methoxytriptofano) èsul sistema nervoso centrale 11, il quale è fon- un ormone lipo-idrosolubile sintetizzato princi-
  3. 3. 48 M. RONDANELLI ET AL.palmente dalla ghiandola pineale a partire dal Il magnesio si trova in tutti i vegetali (in partico-suo precursore, il triptofano, aminoacido essen- lare verdure a foglia verde, frutta secca, legumi,ziale introdotto nel nostro organismo attraverso funghi, cereali interi e banane), ma è uno deiil cibo e presente in una grande varietà di ali- minerali che più facilmente risente dei proces-menti (ne sono ricchi le uova, il latte, i funghi, il si di raffinazione e lavorazione dei cibi, perchériso e le mandorle) 12 23. viene eliminato con molta facilità 31 33.La melatonina svolge un ruolo importante nel- Nel nostro organismo nel passaggio chiave dila regolazione dei ritmi circadiani di numerose conversione del 5-idrossitriptofano a serotoni-funzioni biologiche. I livelli in circolo di que- na interviene una decarbossilasi che necessitasto ormone variano nell’arco della giornata: la del coenzima P5P (piridossal-5’-fosfato), formaconcentrazione della melatonina raggiunge il attiva della vitamina B6. La vitamina B6 per es-culmine durante la notte (massima tra le 2 e sere convertita in P5P necessita della piridossalle 4 di notte), scende al minimo al mattino e chinasi, enzima magnesio e zinco dipendente.rimane molto bassa durante il giorno. In con- In particolare, lo zinco lega l’ATP che funge dadizioni di oscurità, quando le cellule nervose donatore del gruppo fosfato. Da qui, il ruolodella retina non vengono più colpite dalla luce, fondamentale delle zinco-metallotioneine, lel’epifisi viene stimolata a produrre melatonina. proteine di deposito dello zinco che aumentanoGrazie dunque alla secrezione di questo ormo- con la somministrazione esogena di zinco. Bassine, sulla base dell’alternarsi della luce e del livelli di P5P determinano bassi livelli di seroto-buio, l’organismo si organizza sui ritmi di son- nina e, per successivo step metabolico, di mela-no e di veglia 24-26. tonina, anche in presenza di adeguati valori delLa produzione dell’ormone è massima nella pri- precursore triptofano 28.ma infanzia, rallenta dopo i 20 anni e comincia Inoltre nel corso degli ultimi anni, molti stu-a decrescere dai 45 anni in poi, sino a scom- di hanno dimostrato un ruolo importante del-parire quasi del tutto in tarda età. Persone con lo zinco nella patogenesi e nella terapia della depressione 34. Elevate quantità di zinco sonoetà maggiore di 60 anni producono una quan- presenti a livello cerebrale 35 36. La privazione ditità insignificante di melatonina. Il fatto che la zinco conduce ad alterazioni del comportamen-produzione di melatonina diminuisca così dra- to, dell’apprendimento e delle funzioni mentalisticamente con l’età probabilmente spiega mol- e aumenta la suscettibilità alle crisi epilettiche 37.ti disturbi del sonno che si manifestano negli È stata, infine, dimostrata una relazione fra laanziani 27 28. gravità dei sintomi depressivi e la diminuzio-La melatonina, somministrata in dosi variabili ne della concentrazione di zinco sierico 38. Unoda 1 a 5 mg, è utilizzata come integratore ali- studio contro placebo sull’uomo ha evidenziatomentare per la sua capacità di indurre il son- una migliore performance della terapia antide-no e di migliorarne la qualità regolando i ritmi pressiva se associata allo zinco 39.circadiani quando le condizioni neurologiche e In base a quanto sopra descritto ed ai dati tratticognitive rendono problematico l’utilizzo di far- dalle recenti pubblicazioni scientifiche, lo scopomaci ad azione sedativo-ipnotica 19-22. del presente studio sarà quello di valutare l’ef-La melatonina viene assorbita nell’intestino te- ficacia dell’associazione melatonina-zinco-ma-nue e, raggiunto il fegato, viene metabolizzata e gnesio, veicolato da polpa di pera, quale poolconiugata con acido glucuronico o solforico, per funzionale ai fini del recupero fisiologico di unessere escreta con le urine. L’emivita della mela- corretto assetto neurofisiologico del sonno e ditonina esogena è di circa 35-50 minuti. L’effetto un adeguato tono dell’umore nel paziente anzia-si manifesta dopo circa 30 minuti e persiste per no istituzionalizzato.almeno un’ora 29 30.Per quanto riguarda, invece, la produzione en-dogena di melatonina importanti cofattori per la Obiettivisua sintesi sono lo zinco e il magnesio 31-33.Lo zinco è un minerale in traccia essenziale, in- L’obiettivo primario della ricerca è stato quellotrodotto nell’organismo con la dieta in quantità di valutare l’efficacia di un integratore a base disuperiore a quella di qualsiasi altro oligoele- melatonina, zinco e magnesio (Mezinat®) veico-mento. Gli alimenti ricchi di zinco sono i frutti lato da 100 g di polpa di pera (Relaxdì®) sulladi mare, il fegato e il latte 31 32. qualità del sonno in un gruppo di soggetti an-
  4. 4. EFFICACIA DELL’UTILIZZO DI MELATONINA, MAGNESIO E ZINCO NEI DISTURBI DEL SONNO 49ziani istituzionalizzati, di età compresa tra i 70 e ipnoinduttori o integratori di sorta (sia prodottii 90 anni, di ambo i sessi attraverso la sommini- allo- che omeopatici) e l’assunzione di qualsiasistrazione del test Pittsburg Sleep Quality Index altro farmaco che potesse interferire con il trat-(PSQI) 40 prima e dopo 60 giorni di trattamento. tamento in studio.La variazione del punteggio del Pittsburgh Sleep Per escludere i disturbi psichiatrici, tra cui laQuality Index (PSQI) al basale e dopo 60 giorni depressione grave e la demenza, i pazienti sonoè stata confrontata tra i due gruppi di trattamen- stati sottoposti alla prima visita di screening adto (integratore e placebo). una dettagliata valutazione psicologica che in-Gli obiettivi secondari includevano un approfon- cludeva la somministrazione dei 2 seguenti test:dimento della variazione della qualità del son- Geriatric Depression Scale (GDS) 45 e Mini Men-no mediante la somministrazione del test Leeds tal State (MMS) 48.Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ) 41 42 e il I pazienti con un punteggio della GDS ≥ 15 e/posizionamento di una fascia metabolica Sen- o < 20 nel MMS (corretto a seconda del livelloseWear® Armband per 72 ore 43. socio-educativo del paziente) sono stati esclusiSono state, inoltre, raccolte le informazioni ne- dallo studio.cessarie a valutare la qualità della vita attraverso È stata, inoltre, valutata la capacità dei pazientiil test Short Form 36 - Health Survey Question- di prendersi cura di se stessi sulla base dell’in-naire (SF-36) 44, i cambiamenti del tono del- dice di dipendenza nelle attività della vita quoti-l’umore mediante la Geriatric Depression Scale diana (scala ADL) 49.(GDS) 45 e lo stato di nutrizione attraverso il Bo- I 43 soggetti arruolati sono stati divisi in 2dy Mass Index (BMI) e l’utilizzo del Mini Nutri- gruppi mediante una lista di randomizzazione:tional Assessment (MNA) 46. ad un gruppo è stato somministrato per viaLa valutazione di tutti gli endpoints secondari orale, una volta al giorno per 60 giorni, un’oraè stata eseguita al basale e dopo 60 giorni di prima di coricarsi, un integratore a base di 5trattamento ed è stato effettuato il confronto tra mg di melatonina, 11,25 mg di zinco e 225i due gruppi di trattamento (integratore e pla- mg di magnesio veicolato da 100 g di polpacebo). di pera in confezione monoporzione; all’altro gruppo è stato somministrato il placebo (100 g di polpa di pera in confezione monoporzio-Materiali e metodi ne) con la stessa modalità del trattamento di intervento.Lo studio monocentrico randomizzato in dop- L’integratore alimentare a base di melatonina,pio cieco contro placebo è stato svolto presso la magnesio e zinco (Mezinat®) veicolato da 100 gresidenza sanitaria assistenziale “F. Pertusati” di di polpa di pera (Relaxdì®) è di proprietà DifassPavia (Azienda di Servizi alla Persona di Pavia) International, Italy.dalla fine di dicembre 2008 alla fine del mese di In Tabella I sono riportati i valori nutriziona-luglio 2009. li dell’integratore (polpa di pera arricchita conSono stati arruolati 43 ospiti di ambo i sessi con l’associazione melatonina, magnesio e zinco).un’età media di 78,3 (± 3,9) anni e con diagnosidi insonnia primaria come definito dal Diagno- the pittsBurgh sleep QuAlity index (psQi)stic and Statistical Manual of Mental (DSM-IV- La PSQI 40 è un test di autovalutazione che for-TR) 47. nisce una misura affidabile, valida e standardiz-Sono stati esclusi dallo studio tutti i soggetti zata della qualità del sonno.che presentavano: disturbi depressivi maggio- La scala è composta da 19 item valutati dal sog-ri o altri disturbi psichiatrici secondo i criteri getto stesso e da altri 5 item al quale deve ri-del DSM-IV, malattie maggiori (ipertensione spondere il compagno di letto o stanza. Questiarteriosa non compensata, scompenso cardia- ultimi 5 item non rientrano nel punteggio tota-co, epatopatie, nefropatie, ecc.), patologie ga- le, ma servono solo come informazione clinica:strointestinali acute o croniche (gastrite, colon solo i 19 item autovalutati vengono inclusi nelirritabile, sindrome dell’intestino corto, malattie calcolo dei punteggi.croniche intestinali, ecc.), diagnosi pregressa di I 19 item sono raggruppati in 7 scale compo-tumore o di altre patologie metaboliche acute o ste, ciascuna specializzata ad indagare uno deicroniche concomitanti non compensate, allergie seguenti diversi aspetti del sonno: 1) la qualitàe/o intolleranze alla pera, impiego di farmaci soggettiva del sonno; 2) la latenza del sonno;
  5. 5. 50 M. RONDANELLI ET AL.Tab. I. Valori nutrizionali dell’integratore (polpa di pera arric- BFW), media delle domande 8, 9, e 10. Il LSEQchita con l’associazione melatonina, magnesio e zinco). è stato convalidato in una serie di studi che han- % RDA no coinvolto soggetti con un età maggiore di 55Energia (kcal) 60 anni.(kJ) 252 FAsciA metABolicA senseweAr® ArmBAndProteine (g) 0,5 La SenseWear® Armband 43 è una fascia (dal pe-Carboidrati (g) 14,0 so di 80 g) che viene indossata sul tricipite delLipidi (g) 0,2 braccio destro per almeno 72 ore e fornisce in-Melatonina (mg) 5 formazioni sull’attività fisica e sullo stile di vitaMagnesio (mg) 225 60 (holter metabolico). La SenseWear® Armband è, infatti, uno strumento multisensore che misu-Zinco (mg) 11,25 112,5 ra vari segnali fisiologici corporei: temperatura cutanea, temperatura prossimale al corpo/dissi- pazione termica dal corpo, resistenza galvanica3) la durata del sonno; 4) l’efficienza abituale della pelle e il movimento tramite due accelero-del sonno; 5) i disturbi del sonno; 6) l’uso di metri. Calcola il consumo calorico reale durantefarmaci ipnoinduttori e 7) i disturbi durante il il periodo monitorizzato, ma anche come il sog-giorno. getto si muove, quanto rimane sdraiato, se dor-Tutte queste componenti hanno un punteggio me, come e per quanto, registrando in questovariabile da 0 a 3. In tutti i casi “0” indica l’as- modo l’attività fisica spontanea (e/o program-senza di difficoltà e “3” indica la presenza di mata) della persona esaminata, le sue abitudinigravi difficoltà. e l’efficienza del sonno.Il punteggio globale della PSQI va da 0 a 21. Un Ai soggetti arruolati per lo studio è stato chiestopunteggio totale > 5 è indicativo di presenza di di indossare l’holter metabolico per 72 h primadisturbi del sonno. dell’inizio del trattamento e nelle ultime 72 hSono stati, quindi, arruolati i soggetti che alla di intervento, in questo modo è stato possibi-visita di screening presentavano un punteg- le ottenere informazioni sulla durata del sonno,gio > 5. sui risvegli notturni (efficienza del sonno), sugli addormentamenti diurni e sulle abitudini di vitaleeds sleep evAluAtion QuestionnAire (lseQ) (numero di passi compiuti).Il Leeds Sleep Evaluation Questionnaire 41 42 èuno strumento di autovalutazione che misura la short-Form 36 items heAlth survey (sF-36)valutazione soggettiva del sonno e i suoi effetti Il SF-36 44 è un questionario psicometrico svilup-durante il giorno. Il test utilizza la tecnica analo- pato e perfezionato negli Stati Uniti e successi-gico visuale: ad ogni domanda corrisponde una vamente in ambito internazionale. Nato con unascala analogica visiva (VAS), cioè un segmento versione a 115 domande sintetizzate in 12 scaleorizzontale di 100 mm alle cui estremità sono è stato poi ridotto a 36 domande. Le domandecollocate le due condizioni estreme relative al- sono raggruppate in 8 scale con l’aggiunta dil’aspetto indagato (ad esempio vigile – non vi- una domanda relativa al grado di cambiamentogile) ed il soggetto deve esprimere la sua condi- dello stato di salute in generale nell’arco dell’an-zione attuale rispetto a questi due estremi facen- no precedente alla somministrazione del que-do una linea verticale nella posizione che a suo stionario. L’SF-36, infatti, nella sua versione finoavviso meglio corrisponde alla sua realtà. Que- ad ora accreditata in numerose lingue, tra cuisto questionario include 10 domande e quindi l’italiano, permette di descrivere la salute di un10 scale analogiche visive (VAS) ed esplora 4 gruppo di persone facendo riferimento a 8 di-diversi aspetti del sonno: 1) l’addormentamen- versi concetti (o dimensioni) relativi alla salute:to (getting to sleep – GTS), il cui punteggio si attività fisica (10 quesiti), ruolo e salute fisica (4ottiene dalla media delle domande 1, 2 e 3; 2) quesiti), dolore fisico (2 quesiti), salute in gene-la qualità del sonno (quality of sleep – QOS), rale (5 quesiti), vitalità (4 quesiti), attività socialimedia delle domande 4 e 5; 3) il risveglio dal (2 quesiti), ruolo e stato emotivo (3 quesiti), sa-sonno (awakening of sleep – AFS), media delle lute mentale (5 quesiti) più la domanda relativadomande 6 e 7; e 4) il comportamento dopo al cambiamento nello stato di salute (1 quesito).il risveglio (behaviour following wakefulness – Dopo la ricodifica e/o la ricalibrazione dei que-
  6. 6. EFFICACIA DELL’UTILIZZO DI MELATONINA, MAGNESIO E ZINCO NEI DISTURBI DEL SONNO 51siti viene calcolato un punteggio grezzo per ogni teggi relativi determina il punteggio totale dellascala, cioè la somma algebrica delle risposte a GDS che varia da 0 (depressione completamen-tutti i quesiti di ogni singola scala. La fase suc- te assente) a 30 (depressione grave): 0-9 nessuncessiva prevede la trasformazione dei punteggi sintomo depressivo, 10-19 depressione di mediagrezzi di ciascuna delle scale in una scala da 0 a entità, 20-30 depressione grave.100. I punteggi compresi tra questi valori sonol’espressione in percentuale del totale del mas- Body mAss index (Bmi) e mini nutritionAlsimo punteggio possibile realizzato. I punteggi Assessment (mnA)delle scale, grezzi e trasformati, non sono calco- Lo stato di nutrizione dei soggetti arruolati è sta-lati per il quesito relativo al cambiamento nello to valutato attraverso la misurazione del pesostato di salute globale riferito dal paziente. Le corporeo (in kg) e dell’altezza (in cm) al fine dirisposte a tale quesito devono essere elaborate poter calcolare il Body Mass Index (BMI) (kg/come dati di livello ordinale e bisogna analizza- m2) e attraverso il test Mini Nutritional Assess-re la percentuale di risposte per ogni livello. Le ment (MNA) 46.informazioni raccolte dalle 8 scale sono anche Il MNA è un test specifico per soggetti anziani ed èsintetizzabili, utilizzando appropriati metodi di utile per individuare la presenza di malnutrizionenormalizzazione per la popolazione italiana, in2 indici sintetici, uno pertinente al dominio fisi- o il rischio di sviluppare la malnutrizione ed è rac-co della salute e l’altro a quello mentale. comandato dalle linee guida dell’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) 50.geriAtric depression scAle Il test è diviso in 4 parti: assessment globale, antro-La Geriatric Depression Scale (GDS) 45 è uno stru- pometrico, dietetico e soggettivo. Il punteggio mas-mento di screening ideato per valutare la pre- simo ottenibile è di 30 punti: un punteggio < 17senza di depressione in soggetti anziani. La GDS è indice di malnutrizione, compreso tra 17 e 23,5è validata in popolazioni di anziani residenti in indica rischio di malnutrizione, ≥ 24 è segno dicomunità, casa di riposo, oppure ospedalizzati; buono stato nutrizionale. Bassi punteggi di MNAsiano essi soggetti cognitivamente integri o af- sono associati ad un’evoluzione sfavorevole dellofetti da demenza di grado lieve-moderato (Mini stato di salute dell’individuo.Mental State con punteggio > 14). La scala pren- I pazienti assumevano tre pasti al giorno: primade origine da una selezione di 100 domande con colazione (07:00-08:00), pranzo (12:00-13:00) erisposte dicotomiche (si/no) e con punteggio at- cena (18:00-19:00). L’assunzione di cibo era ba-tribuito, elaborata da clinici e ricercatori psicoge- sata su una dieta bilanciata, equilibrata e per-riatri per validare uno strumento di valutazione sonalizzata fornita dalla cucina della residenzadella depressione nell’anziano. Da tale selezione sanitaria assistenziale “F. Pertusati”.furono identificate, sulla base della migliore cor-relazione al punteggio totale ottenuto, le 30 do-mande costitutive della GDS.La GDS minimizza gli aspetti somatici della de- Analisi statisticapressione, considerati confondenti e poco speci- La dimensione del campione è stata decisa sul-fici in soggetti anziani, mentre ne approfondisce la base delle evidenze presenti in letteratura: èi contenuti affettivi. Sono state inoltre evitate do- stata ipotizzata una diminuzione del punteggiomande che generalmente in tarda età provocano del PSQI di 0,84 punti nel gruppo trattato conmaggiori meccanismi difensivi (es.: vita sessuale,aspettativa di vita, preoccupazione di morte). il placebo e di 3,20 nel gruppo trattato con unaLe domande sottoposte al soggetto sono riferi- differenza di 2,36 punti e con una deviazio-te allo stato affettivo avvertito nel corso della ne standard comune di 2,50. Con il softwaresettimana precedente l’effettuazione del test e nQuery 4 (Statistical Solutions, Cork, Irlanda)sono formulate in modo semplice e breve per è stato, quindi, calcolato che un campione difacilitarne la lettura e la comprensione e, strate- circa 19 pazienti per gruppo avrebbe avuto unagia particolarmente adatta agli anziani, richiedo- potenza dell’80% per rilevare una tale differen-no risposte di tipo binario (si/no) ognuna delle za (corrispondente ad un effect size di circaquali è tradotta in un punteggio relativo di “0” 1 deviazione standard) utilizzando un test t dio “1” in funzione dell’assenza/presenza del sin- Student con un livello di significatività a 2 codetomo depressivo indagato. La somma dei pun- di 0,05.
  7. 7. 52 M. RONDANELLI ET AL.Considerando un tasso di drop-out del 10% si è Risultaticoncluso di arruolare nello studio circa 42 pa-zienti (21 per braccio). pAzientiL’analisi dell’endpoint primario era basata sul- Cinquantacinque pazienti dei 250 soggetti anzia-la intention-to-treat. L’outcome primario era la ni istituzionalizzati presso la residenza sanitariavariazione del PSQI rispetto al basale. Questa è assistenziale “F. Pertusati” sono stati esclusi astata confrontata tra il placebo e il gruppo trat- priori in quanto assumevano sedativi ipnotici altato con il test t di Student. È stata calcolata la momento dello screening dello studio. Quaran-differenza media tra i cambiamenti e relativo totto dei rimanenti 195 soddisfavano i criteri diintervallo di confidenza al 95% (95% CI). All’in- inclusione in quanto affetti da insonnia primariaterno di ciascun gruppo di trattamento, il cam- secondo quanto stabilito del DSM-IV-TR. Tuttibiamento dal basale alla fine dello studio è stata i pazienti erano istituzionalizzati da almeno 3valutata mediante il test t di Student per dati mesi prima dell’arruolamento e nessuno assu-appaiati. In un’analisi secondaria dell’endpoint meva sedativi ipnotici oppure antidepressivi.primario sono state confrontate, mediante test Quattro di questi 48 pazienti affetti da insonniaesatto di Fisher, le % di pazienti con uno score primitiva non sono stati inclusi nello studio inPSQI ≤ 5 (assenza di disturbi del sonno) osser- quanto assumevano beta-bloccanti, i quali pos-vati alla fine dello studio. sono determinare disturbi del sonno inibendoL’analisi degli endpoint secondari è stata con- la produzione di melatonina perché si legano aidotta con lo stesso algoritmo per l’analisi del- recettori beta-adrenergici presenti nella ghian-l’endpoint primario. dola pineale 51.Un valore di p < 0,05 (a 2 code) è stato conside- Infine, un paziente elegibile ha rifiutato dirato statisticamente significativo. partecipare allo studio e quindi il numero fi-I dati ottenuti sono stati analizzati con il sof- nale di pazienti inclusi nello studio è stato 43tware Stata 10.1 (StataCorp, College Station, TX, soggetti. Tutti pazienti sono stati informati inUSA) e sono stati descritti come media e devia- merito alla possibilità di usufruire di altri trat-zione standard (SD) o in percentuale. tamenti. Ventidue pazienti sono stati inclusi inTab. II. Caratteristiche dei pazienti all’inizio dello studio. I dati sono espressi come media (Deviazione Standard) o numero epercentuale (%).Parametri Gruppo trattato Gruppo placeboUomini 7 (32%) 9 (43%)Donne 15 (68%) 12 (57%)Età (anni) 78,6 (4,1) 78,1 (3,8)Geriatric Depression Scale score 11,7 (4,3) 9,6 (2,2)Mini Mental State score 26,3 (2,9) 26,2 (3,0)Activity Daily Living score 4,2 (1,1) 4,2 (1,0)Pittsburg Sleep Quality Index score 12,7 (2,6) 12,3 (3,6)Leeds Sleep Evaluation Questionnaire – score Addormentamento -7,3 (4,5) -6,0 (4,3)Leeds Sleep Evaluation Questionnaire – score Qualità del sonno -4,1 (3,2) -5,1 (2,7)Leeds Sleep Evaluation Questionnaire – score Risveglio dal sonno -1,0 (4,1) -1,5 (3,9)Leeds Sleep Evaluation Questionnaire – score Comportamento dopo il risveglio -4,9 (5,6) -1,8 (4,8)Totale tempo sdraiato (minuti) in 72 h valutato con fascia metabolica SenseWear® Armband 3065,9 (88,0) 3041,6 (152,4)Totale tempo di sonno (minuti) in 72 h valutato con fascia metabolica SenseWear® Armband 1297,0 (78,7) 1293,8 (37,1)Numero totale di passi in 72 h valutato con fascia metabolica SenseWear® Armband 1068,6 (126,1) 1089,8 (232,4)SF-36 – score componente fisica 32,1 (6,7) 35,1 (5,9)SF-36 – score componente mentale 49,5 (10,0) 47,8 (9,4)Body Mass Index 23,1 (2,4) 21,9 (2,3)Mini Nutritional Assessment Score 22,4 (2,7) 22,3 (1,9)
  8. 8. EFFICACIA DELL’UTILIZZO DI MELATONINA, MAGNESIO E ZINCO NEI DISTURBI DEL SONNO 53modo randomizzato nel gruppo di intervento Due pazienti del gruppo trattato hanno ripor-e 21 nel gruppo placebo. Le caratteristiche di tato cefalea. Un paziente del gruppo placeboentrambi i gruppi di pazienti sono mostrate ha riferito dolore epigastrico durante il pe-nella Tabella II. riodo di studio. Il fatto che nessun paziente abbia chiesto di uscire dallo studio dimostraend point primArio ulteriormente l’ottima tollerabilità del tratta-Nella Tabella III viene riassunta la valutazione mento. Inoltre, nessun evento avverso è statodell’end-point primario: l’integratore nutriziona- riportato durante lo studio.le ha significativamente migliorato lo score glo-bale del test PSQI di 7 punti, mentre tale miglio-ramento non è stato riscontrato nel gruppo pla- Discussionecebo con una differenza fra i gruppi pari a 6,8 Questo studio randomizzato in doppio cieco hapunti (95% CI, da 5,4 a 8,3) (P < 0,001). Inoltre, dimostrato per la prima volta in un gruppo dinel gruppo trattato il 59% dei pazienti rispetto al soggetti anziani istituzionalizzati, con età supe-14% del placebo ha raggiunto uno score al test riore ai 70 anni, affetti da insonnia primaria, chePSQI ≤ 5, con una differenza del 45% (95% CI un supplemento nutrizionale costituito da me-20% a 70%). latonina, magnesio e zinco, veicolato da polpaend points secondAri di pera, assunto un’ora prima del momento di addormentarsi, migliora in modo significativoCome mostrato in Tabella IV, i 4 domini del test rispetto all’assunzione del placebo, la qualitàLSEQ, lo score del test GDS e la componente del sonno. Tale qualità del sonno è stata valu-fisica del test SF-36 risultano significativamente tata mediante l’utilizzo del test PSQI, validato amigliorati solo nel gruppo trattato. livello internazionale per questo scopo. Il son-Inoltre, la media delle ore di sonno ed il nu- no è un fenomeno complesso ed è altrettantomero medio di passi durante il giorno, valu- complessa la valutazione della qualità del mede-tati mediante la fascia metabolica SenseWear® simo. Le misurazioni soggettive del sonno not-Armband, sono aumentati significativamente turno o della sonnolenza diurna risultano essereesclusivamente nel gruppo che ha assunto l’in- più adeguate rispetto alle misurazioni oggettive,tegratore. I parametri nutrizionali (BMI e score quale è la polisonnografia, nell’individuare sog-al MNA) risultano essere invariati in entrambi i getti che presentano insonnia rispetto ai con-gruppi. trolli 52. L’efficacia positiva dimostrata in questo studio dall’assunzione del supplemento orale di melatonina, zinco e magnesio sulla qualità delEventi avversi ed accettabilità sonno nei soggetti anziani trattati risulta esseredell’integratore di rilevante importanza clinica, vista la frequen- za del manifestarsi dell’insonnia nell’età seni-Il trattamento è stato ben tollerato da tutti i le 53-57. L’insonnia non rappresenta una inevita-pazienti, con una compliance eccellente ed bile conseguenza dell’invecchiamento ed è unauna elevata palatabilità della polpa di pera. patologia spesso reversibile se l’intervento è ap-Tab. III. End-point primario: confronto delle variazioni nel tempo dello score al test Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) tra ilgruppo trattati e gruppo placebo. Gruppo trattato Gruppo placebo Significatività del PEfficacia del trattamento: 6,8 (95% CI 5,4 a 8,3) < 0,001Differenza nella variazioneScore del test PSQI basale 12,7 (2,6) 12,3 (3,6)Score del test PSQI dopo 60 giorni 5,5 (1,9) 12,0 (4,4)Variazioni nel tempo dello score al PSQI -7,1 (95% CI -8,1 a -6,2)* -0,3 (95% CI -1,5 a 0,8)**Successo: PSQI ≤ 5 (%) 13 (59%) 3 (14%) 0,004Δ incidenza del successo 45% (95% CI 20% a 70%)*P < 0,001 vs. basale; **P < 0,58 vs. basale
  9. 9. 54 M. RONDANELLI ET AL.Tab. IV. End points secondari. Confronto delle variazioni nel tempo fra il gruppo dei trattati ed il gruppo placebo.Parametri Gruppo trattato Gruppo placebo Effetti del trattamento: Significatività Variazioni rispetto Variazioni rispetto Δ variazione (95%CI) del P al basale (95% CI) al basale (95% CI) (trattati-placebo)Geriatric Depression Scale score -3,16 (-4,42 a -1,9) -0,59 (-1,65 a 0,47) 2,57 (0,97 a 4,16) 0,002Mini Mental State score 0 (0 a 0) 0,05 (-0,05 a 0,14) 0,05 (-0,05 a 0,14) 0,32Activity Daily Living score 0 (-0,14 a 0,14) 0,05 (-0,05 a 0,14) 0,05 (-0,12 a 0,21) 0,57Leeds Sleep Evaluation 13,45 (10,74 a 16,17) 1,00 (-0,97 a 2,97) -12,45 (-15,71 a -9,20) < 0,001Questionnaire – scoreAddormentamentoLeeds Sleep Evaluation 6,5 (4,2 a 8,8) 0,77 (-0,47 a 2,02) -5,73 (-8,27 a -3,19) < 0,001Questionnaire –score Qualità del sonnoLeeds Sleep Evaluation 4,23 (-2,17 a 6,28) 0,27 (-1,58 a 2,13) -3,95 (-6,64 a -1,27) 0,005Questionnaire – score Risveglio dalsonnoLeeds Sleep Evaluation 6,77 (3,68 a 9,86) -1,09 (-3,24 a 1,05) -7,86 (-11,51 a -4,21) 0,001Questionnaire –score Comportamento dopo ilrisveglioTotale tempo sdraiato (minuti) in 5,82 (-53,5 a 65,13) -41,09 (-115,2 a 33,02) -46,91 (-139,03 a 45,21) 0,3172 h valutato con fascia metabolicaSenseWear® ArmbandTotale tempo di sonno (minuti) in 182,18 (160,02 a 204,34) -4,64 (-23,29 a 14,02) -186,82 (-214,93 a -158,71) < 0,00172 h valutato con fascia metabolicaSenseWear® ArmbandNumero totale di passi in 72 h 49,55 (6,11 a 92,98) -76,36 (-199,07 a 46,35) -125,91 (-252,23 a 0,41) 0,05valutato con fascia metabolicaSenseWear® ArmbandSF-36 – score componente fisica 2,48 (0,48 a 4,49) -1,06 (-2,62 a 0,49) -3,55 (-6,02 a -1,07) 0,006SF-36 – score componente mentale 2,03 (-0,04 a 4,11) 0,02 (-2,27 a 2,3) -2,02 (-5 a 0,97) 0,18Body Mass Index -0,33 (-0,89 a 0,22) 0,06 (-0,28 a 0,39) 0,39 (-0,24 a 1,02) 0,22Mini Nutritional Assessment Score 0,18 (-0,33 a 0,7) 0,36 (-0,05 a 0,78) 0,18 (-0,46 a 0,82) 0,57propriato e tempestivo. Viceversa, se l’insonnia te il giorno rappresenta un indicatore indirettonon viene adeguatamente trattata e diviene quin- del miglioramento dell’attenzione diurna. Un al-di una patologia cronica, si manifestano numero- tro importante vantaggio rilevato nello studio èse e critiche conseguenze di tipo clinico, umano rappresentato dal fatto che l’assunzione dell’inte-ed economico sia per il paziente che per la so- gratore con melatonina, magnesio e zinco ha de-cietà 58-62. Poiché l’insonnia è associata a disturbi terminato un miglioramento del tono dell’umore,che si manifestano durante la giornata, quali la come confermato dalle variazioni dello score delsonnolenza diurna, l’affaticabilità, migliorare la test GDS, e della qualità della vita, come dimo-qualità del sonno significa anche produrre dei strato dallo score del test SF-36. Questi risultatimiglioramenti nella qualità di vita del paziente. confermano i risultati di altri studi condotti sulloL’assunzione del supplemento con melatonina, stesso argomento i quali dimostrano che un mi-magnesio e zinco ha determinato un significati- glioramento della qualità del sonno è associatovo miglioramento dell’attenzione diurna rispetto a una migliore performance nei test di attenzio-all’assunzione di placebo, come dimostrato dal ne, concentrazione e nei tempi di reazione, il chesignificativo miglioramento di tutti e quattro i determina un miglioramento nella qualità delladomini della scala LSEQ. L’aumento significati- vita 63. Dopo 2 mesi di trattamento, il gruppo divo del numero totale di passi compiuto duran- soggetti anziani che ha assunto l’integratore ha
  10. 10. EFFICACIA DELL’UTILIZZO DI MELATONINA, MAGNESIO E ZINCO NEI DISTURBI DEL SONNO 55presentato un significativo miglioramento delle sata per 72 ore che valuta il tempo di sonnofunzioni sia fisiche che mentali, come mostrato e i passi totali effettuati. Questo metodo puòdagli score della componente fisica e mentale del rappresentare una alternativa economica ai me-test SF-36. Questi risultati sembrano confermare todi abitualmente utilizzati per la rilevazionela stretta relazione fra disturbi del sonno e altera- dei disturbi del sonno, come la polisonnografia.zioni del tono dell’umore e della cognitività. Un’altra peculiarità di questo studio è la popola-È la combinazione ragionata di melatonina, zione studiata: gli anziani istituzionalizzati rap-magnesio e zinco che hanno un’azione fra lo- presentano un particolare gruppo di pazienti, inro sinergica a rappresentare la forza di questo quanto i loro ritmi di vita (orari dei pasti, …)supplemento dietetico determinando il risulta- sono sincronizzati a differenza degli anziani cheto 64. Inoltre, il trattamento con melatonina, ma- vivono al domicilio.gnesio e zinco veicolato da polpa di pera non In conclusione, la supplementazione con mela-ha determinato nessun effetto collaterale, come tonina, magnesio e zinco veicolata da polpa diriportato in letteratura per quanto riguarda il pera potrebbe diventare un utile strumento pertrattamento con melatonina 65. Infine, un altro il trattamento dei disturbi del sonno nei pazientiaspetto importante di questo studio è rappre- anziani istituzionalizzati che può essere estesa asentato dall’uso della fascia metabolica indos- tutta la popolazione anziana.BiBliografia 13 Marrana P, Angeli A. Manuale di endocrinologia. Mi- lano: Ed. Masson 1992. 141 Estivill E, Bové A, Garcia-Borreguero D, et al. Consensus Cuccagna G. Il sonno e i suoi disturbi. Padova: Piccin on drug treatment, definition and diagnosis for insom- 2000. nia. Clin Drug Investig 2003;23:351-85. 15 Wehr TA. Melatonin and seasonal rhythms. J Biol2 Consensus Italiana dei Medici di Medicina Generale. Rhythms 1997;12:518-27. Insonnia: gestione diagnostica e terapeutica sul Ter- 16 Morin CM, Azrin NH. Behavioral and cognitive treat- ritorio. Disease management and health outcomes ments of geriatric insomnia. J Consult Clin Psychol 2005;13(Suppl. 1):3-33. http://www.sonnomed.it/linee/ 1988;56:748-53. Consensus.pdf. 173 Clements RM. Reducing psychotropic medications in Prinz PN. Sleep and sleep disorders in older adults. J Clin elderly rehabilitation inpatients with a fall-related ad- Neurophysiol 1995;12:139-46. mission: how often is it happening? Geriatr Gerontol Int4 Reite M, Ruddy J, Nagel K. Concise guide to evalua- 2008;8:139-42. tion and management of sleep disorders. Third edi- 18 Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, , et al. Sedative hypnot- tion. Washington: American Psychiatric Publishing Inc. ics in older people with insomnia: meta-analysis of risks 2002. and benefits. BMJ 2005;331:1169.5 Partinen M, Kaprio J, Koskenvuo M, et al. Sleeping hab- 19 Garfinkel D, Laudon M, Nof D, et al. Improvement of its, sleep quality and use of sleeping pills: a population sleep quality in elderly people by controlled-release me- study of 31140 adults in Finland. In: Guilleminault C, latonin. Lancet 1995;346:541-4. Lugaresi E, eds. Sleep/Wake Disorders: Natural History, 20 Epidemiology and Long-term Evaluation. New York: Wurtman RJ, Zhdanova I. Improvement of sleep quality Raven Press 1983, pp. 29-35. by melatonin. Lancet 1995;346:1491. 216 Morgan K, Dallosso H, Ebrahim S, et al. Characteristics Brzezinski A. Melatonin in humans. N Eng J Med of subjective insomnia in the elderly living at home. Age 1997;336:186-95. Ageing 1988;17:1-17. 22 Brzezinski A, Vangel MG, Wurtman RJ, et al. Effects of7 Ancoli-Israel S, Cooke JR. Prevalence and comorbidity exogenous melatonin on sleep: a meta-analysis. Sleep of insomnia and effect on functioning in elderly popula- Med Rev 2005;9:41-50. tions. J Am Geriatr Soc 2005;53:S264-71. 23 Caniato R, Filippini R, Piovan A, et al. Melatonin in8 Ancoli-Israel S. Insomnia in the elderly: a review for the plants. Adv Exp Med Biol 2003;527:593-7. primary care practitioner. Sleep 2000;23:S23-30. 24 Altun A, Ugur-Altun B. Melatonin: therapeutic and clini-9 Monane M. Insomnia in elderly. J Clin Psychiatry cal utilization. Int J Clin Pract 2007;61:835-45. 1992;53(Suppl. 6):23-8. 25 Arendt J, Skene DJ. Melatonin as a chronobiotic. Sleep10 Haponik EF. Sleep disturbances of older persons: physi- Med Rev 2005;9:25-39. cians’ attitudes. Sleep 1992;15:168-72. 26 Cagnacci A. Melatonin in relation to physiology in adult11 De Leo D, Stella A. Manuale di psichiatria dell’anziano. humans. J Pineal Res 1996;21:200-13. Padova: Piccin 1994. 27 Salti R, Galluzzi F, Bindi G, et al. Nocturnal mela-12 Andreoli M. Manuale medico di endocrinologia e me- tonin patterns in children. J Clin Endocrinol Metab tabolismo. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore 2000. 2000;85:2137-44.
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