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Caso clinico

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Caso clinico

  1. 1. C.S República Argentina M. Eugenia Capriles (MIR MFyC) Valencia, 29 de Mayo de 2013
  2. 2.  Mujer de 80años Antecedentes personales  HTA, DM, DL, Exfumadora desde hace 20ª  Cardiopatía isquémica crónica en año 2000, triple By-pass por enfermedad de 3 vasos  Hernia de Hiato  Aqx:  Prótesis rodilla izq en año 2000  Vertebroplastia lumbar por aplastamiento en 1990  Hernioplastia inguinal izq en el 2008
  3. 3. Historia Oncológica 1er síntoma Marzo 2012  Pérdida de 12kg en 3meses  Diarrea sin productos patológicos  Episodio único de metrorragia.  Dolor en hemipelvis-cadera derecha
  4. 4.   1er Diagnóstico TC Abdomino-Pélvico. Agosto 2012  Adenopatías retroperitoneales lateroaórticas izq  Probables adenopatías parailíacas en ambas arterias ilíacas primitivas.  Hepatomegalia sin LOE  Nódulo subpleural basal izq  RMN Pélvica. Sept 2012  Aumento de tamaño de endometrio de 31mm.  Masa polipoide de contornos irregulares de 24mm miometrio en más del 50%
  5. 5.  PET. Sept 2012  Alteración uterina compatible con lesión tumoral  Múltiples adenopatías retroperitoneales y territorio intrapélvico, sugestivas de afectación ganglionar.  Lesiones óseas hipermetabólicas en hemipelvis y acetábulo izq sugestivas de m1  Aumento de glándula suprarrenal derecha inespecífico  Biopsia. Sept 2012  Carcinoma de representación tumoral escasa que podría corresponder con carcinoma de alto grado variedad serosa. Receptores hormonales negativos
  6. 6. 1er Tratamiento Inició Taxol semanal y Zometa el 8/10/2012.  Creat 1,33 Urea 94  Previa Hb: 80mg/dL que requirió transfusión de hematíes RT Coxofemoral bilateral. Nov 2012:  30Gy en 10 días
  7. 7.  Recibe 5 ciclos de QT, con aceptable tolerancia.  PET-TC. Feb 2013  Progresión morfometabólica de enfermedad tumoral diseminada  STOP QT feb 2013
  8. 8. Tratamiento habitual: Omeprazol Acovil (ramipril) Tromalyt Minitran (parche de nitrato) Coropress 6,25mg (Carvedilol) Velmetia 1000/50mg (metformina/sitagliptina) EPO Ferrogradumet Simvastatina 40mg Osteopor 830mg Paracetamol/Enantyum (alternos)
  9. 9. Enfermedad Actual Alteración intermitente del sueño hace 2 meses. Insomnio conciliatorio hace 1 mes acompañado de inquietud, sin desorientación. Valorada por facultativo y prescribe Lormetazepan1mg/noche
  10. 10.     Sin mejoría. Se sustituye tratamiento por Diazepam 20mg/noche. Asocia Somnolencia moderada que progresa a severa, es valorada por UCP y retiran BZD, pautan Haloperidol 10 gotas noche. Persiste somnolencia severa y asocia desorientación e incontinencia de esfínteres de 1 día de evolución
  11. 11.  En urgencias Ex Físico:  Somnolencia, apertura ocular al llamado y al dolor. Glasgow 8ptos (O=3 V=2 M=3). No fascies de dolor ni disconfort  Piel y mucosas ligeramente pálidas y secas  ACP: ruidos cardíacos rítmicos apagados, no soplos. MV hipofonético en ambos hemitórax, escasos crepitantes en base derecha.  Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, masa en FII no dura ni móvil, adherida a planos profundos, RsHs (+)  Ligero edema MMII
  12. 12. Exploraciones Complementarias Analítica  Creat 93. Hb: 117, leucos:13.300  Carbamazepina: 0,5umol/L  BZD >100 Uroanálisis No patológico TC Cerebral sin contraste  No hemorragia.  Moderada global y simétrica dilatación de sistema ventricular  NO lesión aguda ni de carácter expansivo, no lesiones sospechosas de M1
  13. 13. Diagnóstico de Ingreso Neoplasia de endometrio con afectación hepática, pulmonar, ósea y ganglionar en tratamiento sintomático Disminución del estado de consciencia en contexto de intoxicación por BZD vs Situación de Últimos Días
  14. 14.    Alteración en el estado mental caracterizada por ser aguda y reversible, que resulta de una disfunción orgánica cerebral difusa. Frecuencia ≥85% Caracterizado por:  Alteraciones del nivel de consciencia y la atención  Alteraciones cognitivas  Alteraciones de la percepción
  15. 15. Abordaje Identificar/tratar las causas desencadentes. Iniciar tratamiento sintomático  Tratamiento farmacológico  Medidas NO farmacológicas Educar y Dar soporte a la familia sobre el delirio, e involucrarlos en la atención. Diferenciar de la demencia.
  16. 16. Criterios diagnósticos según el DSM IV Alteración de la consciencia y de capacidad de fijar, mantener o cambiar la atención. Alteración de la memoria, desorientación o alteración de la percepción (no explicables por demencia) Corta duración y carácter oscilante Evidente causa médica desencadenante
  17. 17. Principales Instrumentos de Cribaje Test Minimental (Normal ≥ 24/30) CAM (Confussion Assessment Method) MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale)
  18. 18. Causas Fármacos  (Opioides, BZD, antidepresivos, corticoides) Deshidratación Infecciones Hipoxia Alteraciones  Metabólicas (HipoNa+ HiperCa++) LOE cerebral
  19. 19. Tratamiento. Medidas No farmacológicas Ambiente tranquilo Evitar sujeción mecánica  Acompañamiento por parte de algún familiar Facilitar la reorientación Disponibilidad y cuidado por parte del equipo sanitario Información tranquilizadora para la familia  Entendimiento del proceso  Hacerlos partícipes del tratamiento
  20. 20. Tratamiento etiológico Tratar la causa:  Supresión del fármaco  Oxígeno  Tratamiento Tratar de la infección los síntomas Hidratación parenteral (sc/ev) Reducción/rotación de opioide Supresión de Psicofármacos
  21. 21. Tratamiento Farmacológico De elección: HALOPERIDOL  Delirium Leve: 1-3mg/día VO  Otras    alternativas: Risperidona:0,5-1mg/día vo Olanzapina 2,5-15mg/día vo Quetiapina: 50-100mg/día vo Delirium Moderado: 1,25-2,5mg sc/hora hasta control sintomático.  Dosis diaria: suma de dosis requeridas/3
  22. 22. Tratamiento farmacológico Delirium Moderado  Otras   alternativas Levopromazina 12,5mg sc/hora hasta control Midazolam: 2,5-5mg sc. BZD sólo indicadas si crisis de agitación refractarias a neurolépticos Delirium hipoactivo: Metilfenidato: 2,55mg/8-12h vo
  23. 23. Algoritmo del Manejo de Delirium/SCA Delirio/SCA Criterios Diagnósticos: - Alterac de nivel de consciencia, Disminución de atención. - Trastornos cognitivos: alterac de memoria/percepción. - Inicio brusco y carácter fluctuante. - Causa orgánica Evaluar posibles causas SÍ Reversible? Corregir la causa Valorar necesidad de hidratación NO Haloperidol SÍ Mejoría de síntomas? NO

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