Revisión protocolos cardiovascular

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Revisión protocolos cardiovascular

  1. 1. DRA. PILAR ROCA NAVARRO DRA.PAULA PERIS CAMPILLO ABRIL 2013 CS .REPÚBLICA ARGENTINA
  2. 2. Diabetes  Prevalencia estimada de DM2 en un 13,79% de la población española (IC 95% 12,84-14,74). ( estudio di@bet.es)  Prevalencia de DM conocida 7,78%, ajustada por sexo, edad y población. Se estima que el 6% de la población desconoce que padece DM.
  3. 3. CLASIFICACIÓN  Diabetes tipo I : Destrucción de células B  Diabetes tipo 2: Secreción inadecuada de insulina con resistencia a la insulina  Diabetes Gestacional: diagnosticada durante el embarazo y que no es otra de las diabetes  Otros tipos de diabetes
  4. 4. Criterios diagnósticos de DM (ADA2013) 1. Hb A1C ≥6.5%. 2. GB ≥126 mg/dl (7 mmol/L). 3. Glucemia 2 horas posprandial ≥200 mg/dl tras SOG 4. Glucemia al azar ≥200 mg/dl + clínica típica
  5. 5. Criterios de cribado  Iniciar cribado a los 45 años …> si normalidad repetir cada 3años  Cribado anual : Adultos con IMC >25 Kg/m2 y por lo menos 1 FR:          Sedentarismo ECV HTA DL Pacientes con familiares de 1er grado con DM Diabetes gestacional o madres de fetos macrosómicos HbAiC >5.7% o intolerancia a la glucosa en ayunas o glucemia en ayunas elevada en pruebas anteriores. Alto riesgo por raza Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquísitico)
  6. 6. Cribado en niños asintomáticos  Inicio: a los 10 años o al inicio de la pubertad  Frecuencia: cada 3 años.  Criterios: Sobrepeso: -IMC > del percentil 85 para sexo y edad -peso o altura > del percentil 85 o -peso> 120% del peso ideal.  2 o + de los siguientes FR:  Familiares 1er o 2do grado DM2  Razas con riesgo  Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, HTA, DL, ovario poliquístico o pequeños para la edad gestacional. Historia materna de DM o DG)
  7. 7. Objetivos de control HbA1c < 7% G. basal en ayunas Glucemia posprandial 70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) < 180 mg/dl (< 10,0 mmol/l) 2 h después del inicio comida Presión arterial < 130/80 mmHg en pacientes jóvenes ADA2013: 140/80 mmHg  Lípidos Colesterol-LDL Colesterol-HDL TG Tabaco < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) > 70 mg/dl si presencia de ECV > 40 mg/dl (> 1,1 mmol/l) < 130 mg/dl (< 3,35 mmol/l) No fumar
  8. 8. Objetivos control TA ADA2013  Pacientes con DM e HTA deben ser tratados con el objetivo de lograr PAS <140 mm Hg. B  Metas más bajas como PAS <130 mmHg, pueden ser apropiadas para los pacientes más jóvenes, si se logra sin llegar a una carga de tratamiento indebida.  PAD objetivo en los diabéticos es <80 mm Hg. B  Los pacientes con una PAS >120/80 deben ser advertidos para hacer modificación del estilo de vida para lograr reducir la presión arterial. B
  9. 9. Objetivos control lípidos ADA2013 En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo •colesterol LDL <100mg/dL, •colesterol HDL >50 mg/dl y • triglicéridos <150 mg/dL), la evaluación de los lípidos puede ser repetida cada 2 años. E » En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL <100 mg/dl (2.6 mmol/L). B » En los individuos con ECV manifiesta el objetivo de colesterol LDL es más bajo <70 mg/dl (2.6 mmol/L) con la indicación de una dosis elevada de una estatina.
  10. 10. Criterios diagnósticos Prediabetes (ADA 2013) • GBA: glucemia en ayunas 100-125 mg/dl. A *La OMS considera normales todos los valores glucémicos < 110 mg/dl. • Intolerancia a la glucosa: ITG 2 h tras SOG glucemia=140-199 mg/dl • HbA1C= 5,7 a 6,4%.E
  11. 11. Prediabetes Programa de apoyo permanente → Objetivos 1. perder el 7% del peso corporal 2. ↑ la actividad física (al menos 150 min/semana de actividad moderada, como caminar).
  12. 12. Prediabetes  ADA 2012 “En los pacientes identificados con MAYOR RIESGO DE DIABETES FUTURO, hay que identificar y tratar FRCV.”  ADA 2013 “En los pacientes identificados con PREDIABETES, identificar y tratar otros FRCV”  Razón del cambio :aclarar que el aumento de riesgo cardiovascular es EN AQUELLOS PACIENTES CON HIPERGLUCEMIA mantenida , no en cualquiera con un mayor riesgo de padecer DM
  13. 13. Prevención primaria de la diabetes:  “En los individuos en riesgo elevado de DM2 se recomiendan los programas estructurados que hacen hincapié en los cambios del estilo de vida y que incluyen la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 min/semana), además de dietas hipocalóricas y bajas en grasas.” A  “se les aconseja consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal)” B  “limitar el consumo de bebidas azucaradas” B
  14. 14. Prevención de DM2  Para la prevención de la DM2 en las personas con IG, (A), IGA, (E) o una A1C de 5.7-6.4% (E) se puede considerar el tratamiento para prevención de DM con Metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DMG previa. A  En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes. E  ADA2013 Se sugiere detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares. B
  15. 15. Metas glucémicas en adultos:  1-La reducción de la HbA1C cerca del 7%, ↓ las complicaciones microvasculares de la DM.  2-En pacientes con diabetes de corta duración, expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no significativas. Podríamos perseguir objetivos más estrictos de HbA1C (como 6,5%)  3-Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad micro y macrovasculares, condiciones comórbidas extensas y personas con diabetes de larga duración, el objetivo de la HbA1C podría ser menos estricto (8%),
  16. 16. Control de HbA1C  HbA1C 2 veces al año en los pacientes con control glucémico estable. E  HbA1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos.E  El uso de pruebas de HbA1C rápidas o en el sitio de atención del paciente, permite modificar los tratamientos de manera oportuna y rápida.
  17. 17. Diabetes gestacional  Semanas 24-28 de gestación: PTOG con 75 g de glucosa: midiendo glucemia 1 y 2 h después.  Se considera DMG si excede los siguientes valores B:  Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)  Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)  Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L).
  18. 18. Diabetes gestacional  Detección de la DMG persistente en las semanas 6- 12 posparto con SOG (usando puntos de corte estándar y no los de paciente embarazada) E (ADA 2013 )  ADA 2012 :HbAc1  Controlar a las mujeres con DMG durante toda la vida al menos cada 3 años para detectar desarrollo de DM o prediabetes B  En mujeres con antecedentes de DMG, prediabeticas: modificación de su estilo de vida o Metformina. A
  19. 19. Tratamiento Médico:  Inicio Metformina  Diagnóstico reciente o pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o HbA1C ↑, considerar trataro con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales. E  Si monoterapia con ADO a dosis máximas toleradas no alcanza la meta de HbA1C en 3-6 meses, añadir un 2do ADO, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina. A
  20. 20. Metformina TRATAMIENTO DE ELECCIÓN INICIAL  ↓ producción hepática de glucosa  ↑ captación de glucosa por célula muscular  No estimula la secreción pancreática de insulina por     lo que en monoterapia no produce hipoglucemia No ↑ de peso Mejora el perfil lipídico Contraindicación IR, Alcoholismo, embarazo , lactancia, Insuf hepática o cardiaca grave, Suspender 48 horas en procesos febriles, GEA, QX, contrastes
  21. 21. Grupo Biguanidas Metformina Sulfonilureas Glicazida Glipizida Glimepirida Glibenclamida Meglitinidas Repaglinida Nateglinida Glitazonas Pioglitazona Inh. -glucosidasa Acarbosa Miglitol Inhibidores DPP-4 Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina Análogos GLP-1 Exenatida Liraglutida Acción Produc. glucosa hepática Abs. intestinal glucosa Acción insulina Secreción insulina Secreción insulina Sensibilidad perifér. insulina Enlentece aborc. HC intestinal GLP-1 activo GIP activo Secreción insulina Secreción glucagón Sec. insulina (glucodepen) Sec. glucagón (glucodepen) Enlentece vaciado gástrico saciedad Ventajas Inconvenientes No ganancia peso No hipoglucemia Eventos y mortalidad CV (UKPDS) GI (diarrea, retortijones abdominales) Acidosis láctica (raro) Déficit vitamina B12 Control FG Bien tolerado Eventos y mortalidad CV (UKPDS) Efecto predominante en comidas No hipoglucemia Colesterol-HDL Triglicéridos Glucosa posprandial No hipoglucemias Peso “neutro” Reducción de peso Potencial incremento cel.(masa/función) Ganancia de peso Hipoglucemia Lesión isquemia miocárdica en precondicionados Baja “duración” Hipoglucemia, ganancia de peso Lesión isquemia miocárdica en precondicionados Dosificación frecuente Coste Bajo Bajo Medio Ganancia de peso, edema, ICC Fracturas óseas Alto GI (diarrea, flatulencia) Dosificación frecuente Medio Ocasional urticaria/angioedema Casos pancreatitis Seguridad largo plazo ? GI (náuseas, vómitos, diarrea) Casos pancreatitis Tu. medular tiroides/hiperplasia célula-C Inyectable s.c. Seguridad largo plazo ? Alto Alto
  22. 22. Agonistas del receptor de GLP-1  GLP-1: Peptido -1 similar al glucagón  Se administra por vía subcutánea.    Exenatida (2 veces al día 60 min antes de las comidas principales) y Liraglutida: 1 vez al día independientemente del horario de las comidas ↑ de la secreción de insulina (células b pancreáticas) glucosa dependiente y supresión del glucagón (las células a pancreáticas), ayuda a regular el vaciado gástrico y produce saciedad y pérdida de apetito.  Bajo riesgo de hipoglucemias, excepto en combinación con sulfonilureas  Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales (náuseas y vómitos) siendo transitorios y decrecen con el tiempo.
  23. 23. Inhibidores DPP-4  Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina.  Entre ellos no hay diferencias en la eficacia (HbA1c), tolerancia ni seguridad; las diferencias son: la selectividad in vitro a DPP4, su metabolismo, eliminación (renal/hepática), pauta e indicaciones.  Ventaja: no ganancia de peso  No hay datos a largo plazo sobre los efectos de los IDPP-4 en cuanto a las complicaciones CV y la mortalidad asociada a la DM.  Referencias a aumento de infecciones y pancreatitis.  Eficacia moderada
  24. 24. Insulinoterapia  Fármaco + eficaz para el tto de hiperglucemia, >>limitación por el riesgo de hipoglucemia.  La mayoría son de producción comercial mediante tecnología recombinante del ADN:  "humanas" si tienen la misma secuencia de aa que la insulina  humana nativa, y "análogos" si dicha secuencia está alterada buscando un perfil farmacológico más rápido o más prolongado.
  25. 25. Insulinoterapia Secreción fisiológica de insulina es de 2 tipos:  1. Secreción continuada basal: limita la producción hepática de glucosa y mantiene el equilibrio en la utilización de los tejidos consumidores obligados de glucosa.  2. Secreción creciente prandial: controla las oscilaciones de la glucosa relacionadas con la ingesta
  26. 26. Insulinoterapia 1. Insulina basal + ADO  a. Insulina NPH: nocturna (antes de cena o al acostarse) o 2 veces/día.  b. Análogo basal: glargina (1 vez/día) o detemir (2 veces/ día).
  27. 27. Insulinoterapia 2. Insulina BASAL + insulina PRANDIAL:  a. Basal-plus: añadir 1 dosis de insulina prandial, de forma progresiva, antes de las comidas principales (0,10-0,15 UI7kg en cada ingesta), comenzando por la ingesta de mayor contenido de carbohidratos.  b. Basal-bolus: o dosis múltiples de insulina. .
  28. 28. Insulinoterapia 3. Insulinas premezcladas: Recomendables en pacientes con más de una dosis de insulina, para reducir el número de inyecciones y errores en la administración. Es una terapia poco flexible y se asocia con mayor frecuencia de hipoglucemias y aumento de peso. Las mezclas con análogos rápidos han demostrado un mejor control en la glucemia posprandial frente a la regular.
  29. 29. INSULINIZACIÓN: Fracaso tratamiento oral. Asintomático Mantener metformina INSULINA BASAL (NPH O ANALOGOS) nocturna, o por la mañana Sulfonilureas 10 UI o 0,2 UI/kg Continuar Control glucemia basal (GB) diario ↑ 2 UI cada 3 días hasta GB 70-130 mg Puede ↑ 4 UI si GB > 180 mg/dl HbA1c ≥ 7% Si hipolgucemia o GB < 70 mg/dl Sí Reducir ≥ 4 UI o 10% si dosis > 60 UI Control glucemia (GC) antes desayuno/comida/cena Añadir 2.ª dosis, comenzando por 4 UI Ajustar con 2 UI cada 3 días hasta alcanzar el objetivo Si GC antes de la comida ≥ 150 mg/dl Añadir IR antes del desayuno Si GC antes de la cena ≥ 150 mg/dl Añadir Interm antes desayuno o IR antes comida Si GC antes de acostarse ≥ 150 mg/dl Añadir IR antes de la cena HbA1c ≥ 7% Interm = Insulina intermedia GC= Glucemia capilar IR = Insulina rápida Sí Evaluar glucemias posprandiales 2 h después de comidas Ajustar con insulina rápida antes de las mismas No
  30. 30. INSULINA RÁPIDA 1. Iniciar 1 bolo de 4U en la glucemia posprandial+elevada 2. Si después de 3 meses HbAc1>7%: 2do bolo 4U en la siguiente glucemia +elevada 3. Si misma respuesta: 3er bolo de 4UI GLUCEMIA POSPRANDIAL AJUSTE DE DOSIS <72mg/dl -2UI 72-144mg/dl 0 145-180 mg/dl +2 >180 mg/dl +4U
  31. 31. Glucemia digital Tipo tratamiento Control estable Control no estable Fármaco no hipoglucémico No indicado 1 al día o 7 por semana Fármaco sí hipoglucémico ¿1 a la semana ? 1 al día o 7 por semana Insulina basal 3 a la semana 2-3 al día Mezcla o NPH dos/tres dosis 1-3 al día 2-3 al día + perfil 6-7 puntos/día/semana 3-4 al día + perfil 6-7 puntos/día/semana 4-7 al día Bolo-basal
  32. 32. Monitorización de la glucemia  2012 Auto-monitorización debe llevarse a cabo 3 o más veces al día en los pacientes con inyecciones múltiples de insulina o tratamiento con bomba de insulina. B  ADA 2013 añade: Al menos antes de las comidas en ocasiones después de la ingesta, al acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando sospechen la hipoglucemia, después de tratar la hipoglucemia hasta que estén normoglucémicos y antes de tareas críticas como conducir B  Ya no se recomienda AMG para los pacientes que usan insulina con menor frecuencia o no insulinodependientes. E
  33. 33. Hipoglucemia (glucosa <70mg/dl):  Debemos preguntar por los episodios de hipoglucemia  Tratamiento:  glucosa (15-20 g) vía oral en el paciente consciente aunque se puede utilizar cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa.  Glucagón  La hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia grave deben obligar a reevaluar el tratamiento.  Hipoglucemias continuadas aumentan el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares
  34. 34. Tto médico nutricional(TMN)  TMN puede ahorrar gastos y mejorar los resultados  Personas con sobrepeso u obesas que tienen o están en riesgo de DM se recomienda la pérdida de peso A  PREDIABETES: recibir TMN individualizada. A  Dietas bajas en carbohidratos o bajas en grasas con restricción de carbohidratos o la “dieta mediterránea”). A  Control de  perfil lipídico,  la función renal  la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía)  ajustar la terapia hipoglucemiante según sea necesario.
  35. 35. TMN  Vigilancia de ingesta de carbohidratos es clave para alcanzar buen control glucémico. (Estimación, dietas por raciones)  La ingesta de grasas saturadas debe ser <7% del total de las calorías. B  Planificar las comidas incluyendo la optimización de la elección de alimentos para satisfacer la cantidad diaria recomendada de todos los micronutrientes. E
  36. 36. Otras recomendaciones nutricionales  Alcohol: se debe de eliminar o limitar su consumo, se deben tomar precauciones adicionales para prevenir la hipoglucemia  Mujeres: 1 bebida al día o menos  Hombres:2 bebidas al día o menos. E
  37. 37. Educación y apoyo en Autocontrol de la Diabetes  Los diabéticos deben recibir EACD en el momento del diagnóstico de DM y cuando sea necesario. B  La eficacia del autocontrol y la calidad de vida son los resultados clave de la educación y deben ser medidos y controlados como parte de la atención médica.  Abordar los problemas psicosociales  Los programas son apropiados para los prediabéticos para mantener los comportamientos que podran prevenir la aparición de DM.
  38. 38. Actividad física:  ACTIVIDAD FÍSICA y MODIFICACIÓN DE HÁBITOS son importantes en los programas para bajar de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso. B  Al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220-edad) , repartidas en al menos 3 días de la semana con, no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. A  En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. A
  39. 39. Cese del tabaquismo:  Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar  Terapia de intervención para dejar de Fumar.
  40. 40. Nuevos Horizontes  Depaglifozina  Cenaglifozina  Empaglifozina  Inhibidores del canal NaGL tipo2 Inhiben reabsorción de glucosa en el riñón si glucosa>180  Se produce una glucosuria inducida  Inconvenientes:  No en insuficiencia renal  Riesgo aumentado de ITU en Mujeres

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