Carmen Hernández Espinosa
Cristina López López
MFyC 2º
año
CS República Argentina
21 Marzo 2013
1


Mujer de 55 años que acude a Urgencias por presentar dolor
abdominal + vómitos hemáticos de 12 horas de evolución



A...


Dolor abdominal
◦
◦
◦
◦
◦
◦

Brusco
De 12 h de evolución
Localizado en epigastrio
Sin irradiación
Le despertó por la ma...
Consciente y orientado. No focalidad neurológica
 Regular estado general, sudoroso, palidez generalizada,
NH
 AC rítmica...










BIOQUÍMICA: Glu 115, Cr
0,8, Urea 100, iones y perfil
hepatobiliar normal, PCR 8
HEMOGRAMA: leucos 15000
(N...






Colocación de SNG con presencia de sangre en cavidad
gástrica
Omeprazol 80 mg iv en bolo + perfusión continua
Fl...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 2ª A ÚLCERA
GÁSTRICA FORREST II A
 HELICOBACTER PYLORI +






DURANTE EL INGRESO: Se instau...


Triple terapia:
◦ Omeprazol 20 mg/12 h + Claritromicina 500mg/12 h +
Amoxicilina 1 gr/12 h
Duración 7 días

Dieta de p...
•
•

1. GASTRITIS AGUDA
CRÓNICA
2. ÚLCERA PÉPTICA
GÁSTRICA Y DUODENAL

Y

9
 Inflamación

de la mucosa gástrica
 CLASIFICACIÓN: Según criterios
◦ topográficos: del antro, cuerpo y pangastritis
◦ e...










HELICOBACTER PYLORY (1984)
50% población mundial
Infancia
> edad avanzada
Infección 1ª es asintomática o...





Superficial, antral, difusa
Principal agente etiológico:
Helicobacter pylori
(agente/factor premaligno)




Tipo...
Aspecto de la mucosa gástrica en endoscopia digestiva de un
paciente con gastritis crónica antral asociada a Helicobacter ...
14
15
16
17


DEFINICIÓN: Solución de continuidad de la
mucosa gastroduodenal, que se extiende a través
de la muscularis-mucosae hast...







Prevalencia actual 10% de la población mundial (en
España 50%). 10-20% en las personas infectadas por
HP
Incid...
20


Infección por Helicobacter pylori (1ª causa de úlcera
péptica 95%)
 90% de úlceras duodenales y 70% de úlceras gástric...




Son ácidos débiles que
pueden atravesar la capa de
moco
Inhiben enzima ciclooxigenasa
(COX)
↓ [ PG ]

CONSUMO AINES ...
23








La mayoría asintomáticos
Sintomatología > en primavera y otoño
Síntoma + frecuente: dolor abdominal en epigas...


Comprende dos aspectos fundamentales:
1. Diagnóstico de la lesión ulcerosa per se
2. Diagnóstico etiológico de la lesió...


BENIGNIDAD: Pliegues regulares rodeando el nicho
ulceroso, cráter plano



MALIGNIDAD: Pliegues irregulares, márgenes ...
2. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA LESIÓN
ULCEROSA
 Anamnesis: Consumo de AINE-AAS
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS para descartar
inf...
MÉTODOS
DIRECTOS
Prueba de la ureasa
rápida

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

85-95%

95-100%

Histología

85-95%

95-100%

Cu...
Endoscopia + úlcera duodenal o gástrica: Prueba rápida
de la ureasa + histología
 Antecedentes de úlcera péptica (gástric...
1. OBJETIVOS
2.
ASPECTOS
FUNDAMENTALES
3. TODO LO QUE QUEREMOS
SABER
SOBRE
EL
TRATAMIENTO

30


1. OBJETIVOS:
 Aliviar la sintomatología

 Cicatrizar la lesión
 Evitar las posibles complicaciones
 Prevenir la re...
El Consenso Europeo recomienda únicamente
administrar tto erradicador del H. pylori en los
siguientes casos:
 Enfermedad ...
A.
¿CÚAL
DEBE
SER
EL
TRATAMIENTO
ERRADICADOR DE 1ª ELECCIÓN EN ESPAÑA?
TERAPIA

ERRADICADORA DE 1ª LÍNEA (de
elección): (...
Todos los IBP son equivalentes asociados a
dos antibióticos para erradicar la infección por
HP
 Los nuevos IBP = de efica...


Se ha demostrado que 7 días es la duración
más coste-efectiva de las triples terapias



Las pautas largas de 10 días ...


Para obtener una elevada tasa de cicatrización en la
ulcera duodenal es suficiente el empleo de un IBP + 2
atb durante ...
 
TERAPIA

ERRADICADORA DE 2ª LÍNEA (Tasa de erradicación >90%):
Tradicionalmente CUÁDRUPLE TERAPIA durante 7 días con:
O...


Argumentos para NO realizar un cultivo antes de indicar un tercer
tto erradicador:
 Supone someter al paciente a una e...


Nadie sabe con certeza cómo se propaga H. pylori,
de manera que es complicada la prevención.



Para ayudar a prevenir...


Los más empleados son antiácidos e IBP



Su empleo no evita la recidiva ulcerosa (80%), por
lo que es necesario un tt...


En las úlceras gástricas (independientemente del
tamaño) y en las úlceras duodenales gigantes



A las 4 semanas

41
ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN LA ÚLCERA PÉPTICA

TRIPLE TERAPIA

Descartar otras causas

NO EFECTIVA

NO
EFECTIVA

42






Una úlcera péptica es una solución de continuidad en la mucosa
gastro- duodenal.
La 1ª causa es la infección por ...
44
45
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

úLcera péptica e infección por helicobacter pylori

941 views

Published on

  • Be the first to comment

úLcera péptica e infección por helicobacter pylori

  1. 1. Carmen Hernández Espinosa Cristina López López MFyC 2º año CS República Argentina 21 Marzo 2013 1
  2. 2.  Mujer de 55 años que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal + vómitos hemáticos de 12 horas de evolución  ANTECEDENTES: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ No alergias medicamentosas conocidas HTA bien controlada con tto, no DM o DL Fumadora de 2 paquetes/día más de 40 años Bebedora ocasional Ingesta habitual de alimentos preparados y picantes IQ: Septoplastia No otros antecedentes médico-qx Tratamiento habitual: Enalapril 20 mg/día, ibuprofeno ocasional 2
  3. 3.  Dolor abdominal ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Brusco De 12 h de evolución Localizado en epigastrio Sin irradiación Le despertó por la madrugada (1-3 am) Le alivia con la ingesta de alimentos y antiácidos Dos vómitos con sangre roja fresca  No pérdida de peso  No dolor torácico ni disnea  No fiebre ni síntomas respiratorios  Ritmo deposicional normal  3
  4. 4. Consciente y orientado. No focalidad neurológica  Regular estado general, sudoroso, palidez generalizada, NH  AC rítmica sin soplos  AP con MVC sin ruidos patológicos añadidos  ABDOMEN blando, depresible, RHA aumentados, doloroso en epigastrio, con defensa voluntaria, no masas ni megalias  EEII sin edemas ni signos de TVP  Tacto rectal: dedil heces marrones  TA 90/60 mmHg, FC 105 lpm, Tª 36,5ºC, FR 15 rpm, GD 115 mg/dl  4
  5. 5.      BIOQUÍMICA: Glu 115, Cr 0,8, Urea 100, iones y perfil hepatobiliar normal, PCR 8 HEMOGRAMA: leucos 15000 (N 65%), Hb 11 g/dl, Hto 35%, VCM 85, HCM 28, Pla 241000 COAGULACIÓN sin hallazgos G.VENOSA: pH 7,4, bicarb 23, Hb 11, Na 140, K 4,3, lact 2 ECG: Ritmo sinusal a 105 lpm, sin signos de isquemia aguda ANALÍTICA,G.VENOSA, ECG RX TÓRAX Y ABDOMEN 5
  6. 6.     Colocación de SNG con presencia de sangre en cavidad gástrica Omeprazol 80 mg iv en bolo + perfusión continua Fluidoterapia, 2 vías venosas Pruebas cruzadas GASTROSCOPIA URGENTE: Esófago sin signos de esofagitis ni varices. En antro, en curvatura menor se observa ÚLCERA excavada de 3 cm de diámetro mayor, regular, recubierta de fibrina y con vaso visible. Duodeno sin hallazgos patológicos.  Se toman biopsias de los bordes y del fondo + test de ureasa: POSITIVO para H.Pylori.  ◦ INGRESO EN SALA DE MEDICINA DIGESTIVA 6
  7. 7. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 2ª A ÚLCERA GÁSTRICA FORREST II A  HELICOBACTER PYLORI +    DURANTE EL INGRESO: Se instaura médico erradicador de H. Pylori y gastroscopia de control en 1 mes. favorablemente sin resangrado. ALTA con destino a CCEE DIGESTIVA tratamiento se solicita Evoluciona MEDICINA 7
  8. 8.  Triple terapia: ◦ Omeprazol 20 mg/12 h + Claritromicina 500mg/12 h + Amoxicilina 1 gr/12 h Duración 7 días Dieta de protección gástrica  Evitar ingesta de alcohol y consumo de tabaco  8
  9. 9. • • 1. GASTRITIS AGUDA CRÓNICA 2. ÚLCERA PÉPTICA GÁSTRICA Y DUODENAL Y 9
  10. 10.  Inflamación de la mucosa gástrica  CLASIFICACIÓN: Según criterios ◦ topográficos: del antro, cuerpo y pangastritis ◦ etiológicos ◦ evolutivos:  GASTRITIS AGUDA: infecciosa, erosiva-hemorrágica  GASTRITIS CRÓNICA: atrófica, no atrófica 10
  11. 11.         HELICOBACTER PYLORY (1984) 50% población mundial Infancia > edad avanzada Infección 1ª es asintomática o epigastralgia leve Infección latente en un 90% casos Enfermedad estable en la mayoría 30% casos gastritis atrófica Presente en 90% úlceras, 70% neoplasias, 50% dispepsias INFECCIOSA       Diagnóstico endoscópico Cáusticos, alcohol, AAS o AINES (toxicidad directa y sistémica). CAUSA MÁS FRECUENTE Traumatismos o agentes físicos como radiación Causas vasculares Lesiones por RGE Idiopáticas EROSIVA-HEMORRÁGICA Neutrófilos en infiltrado inflamatorio capa mucosa 11
  12. 12.    Superficial, antral, difusa Principal agente etiológico: Helicobacter pylori (agente/factor premaligno)   Tipo A o autoinmune, asociada a anemia perniciosa Atrófica multifocal producida por Helicobacter pylori Inicialmente superficial Atrofia multifocal + metaplasia intestinal cepa cagA+ H.P Adenocarcinoma gástrico NO ATRÓFICA ATRÓFICA Linfocitos en el infiltrado inflamatorio12
  13. 13. Aspecto de la mucosa gástrica en endoscopia digestiva de un paciente con gastritis crónica antral asociada a Helicobacter pylori 13
  14. 14. 14
  15. 15. 15
  16. 16. 16
  17. 17. 17
  18. 18.  DEFINICIÓN: Solución de continuidad de la mucosa gastroduodenal, que se extiende a través de la muscularis-mucosae hasta la submucosa o capas más profundas de la pared intestinal 18
  19. 19.      Prevalencia actual 10% de la población mundial (en España 50%). 10-20% en las personas infectadas por HP Incidencia anual de 1% entre los infectados UD + frecuente en varones jóvenes 20-40 años UG + frecuente en mujeres mayores 40-60 años Prevalencia de infección > países en vías de desarrollo (pobres medidas higiénico-dietéticas) 19
  20. 20. 20
  21. 21.  Infección por Helicobacter pylori (1ª causa de úlcera péptica 95%)  90% de úlceras duodenales y 70% de úlceras gástricas  Consumo de AINEs o AAS (2ª causa 70-85%)  5% de úlceras duodenales y 25% de úlceras gástricas Etiologías poco frecuentes (5%) Síndrome de Zollinger-Ellison VHS-1, CMV Radiación Enfermedad de Crohn Amiloidosis tipo III Porfiria cutánea tarda   Factores de riesgo: TABACO, ALCOHOL, DIETA Enfermedades relacionadas: EPOC, IRC, ERGE, CIRROSIS 21
  22. 22.   Son ácidos débiles que pueden atravesar la capa de moco Inhiben enzima ciclooxigenasa (COX) ↓ [ PG ] CONSUMO AINES O AAS    Bacteria G-, flagelada, móvil Cepas con ≠ patogenicidad: proteína citotóxica CagA, vacuolizante VacA Grupo sanguíneo 0---úlcera x2 HELICOBACTER PYLORI 22
  23. 23. 23
  24. 24.      La mayoría asintomáticos Sintomatología > en primavera y otoño Síntoma + frecuente: dolor abdominal en epigastrio que aparece 2-3 horas tras comida y alivia con alimentos o antiácidos En úlcera duodenal: Aparece 3 horas después de la comida y cede con la ingesta y los antiácidos. Despierta al paciente En la úlcera gástrica: Cede con >dificultad con antiácidos o ingesta. Despierta con <frecuencia al paciente 24
  25. 25.  Comprende dos aspectos fundamentales: 1. Diagnóstico de la lesión ulcerosa per se 2. Diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa  1) DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN ULCEROSA  RADIOLOGÍA CON DOBLE CONTRASTE BARITADO: Desplazada por la endoscopia. Sensibilidad 80% S y E relacionadas con la técnica, experiencia del radiólogo y tamaño lesión (< 0,5 cm son difíciles de detectar) ENDOSCOPIA: Gold standard en el diagnóstico. > S y E. Sensibilidad 95% Permite toma de biopsias de la úlcera y aplicación, en caso necesario, de tto endoscópico.  25
  26. 26.  BENIGNIDAD: Pliegues regulares rodeando el nicho ulceroso, cráter plano  MALIGNIDAD: Pliegues irregulares, márgenes ulcerosos sobreelevados, tumoración que protruya hacia la luz TODA ÚLCERA GÁSTRICA debe ser biopsiada para excluir malignidad (50% casos adenocarcinoma)  26
  27. 27. 2. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA LESIÓN ULCEROSA  Anamnesis: Consumo de AINE-AAS  PRUEBAS DIAGNÓSTICAS para descartar infección por H. Pylori • • Métodos directos (endoscopia) Métodos indirectos 27
  28. 28. MÉTODOS DIRECTOS Prueba de la ureasa rápida SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD 85-95% 95-100% Histología 85-95% 95-100% Cultivo 75-90% 100% SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD 85-95% 80-95% Prueba del aliento con urea-13C 90-100% 95% Test de antígeno en heces 95-100% 90-100% MÉTODOS INDIRECTOS Serología (ELISA) 28
  29. 29. Endoscopia + úlcera duodenal o gástrica: Prueba rápida de la ureasa + histología  Antecedentes de úlcera péptica (gástrica o duodenal) + asintomático: Prueba del aliento con 13C-urea o serología validada  Endoscopia por HDA por úlcera péptica: Si no sangrado activo: prueba rápida de la ureasa + histología. Si sangrado activo o la prueba rápida de la ureasa fue -: prueba del aliento con 13C-urea  29
  30. 30. 1. OBJETIVOS 2. ASPECTOS FUNDAMENTALES 3. TODO LO QUE QUEREMOS SABER SOBRE EL TRATAMIENTO 30
  31. 31.  1. OBJETIVOS:  Aliviar la sintomatología  Cicatrizar la lesión  Evitar las posibles complicaciones  Prevenir la recidiva ulcerosa  2. ASPECTOS FUNDAMENTALES:  Paciente con úlcera descartar infección por HP (su + ó - condicionará nuestra pauta de actuación posterior) Cuidados generales: Abstinencia alcohólica, abandono del tabaco y del consumo de AINEs Pacientes con úlcera duodenal/gástrica + infección HP------------- tto erradicador     31
  32. 32. El Consenso Europeo recomienda únicamente administrar tto erradicador del H. pylori en los siguientes casos:  Enfermedad ulcerosa péptica (gástrica/duodenal)  Úlcera péptica sangrante por consumo de AAS (no de AINEs)  Linfomas gástricos tipo MALT de bajo grado  Gastritis crónica + úlcera péptica  Después de gastrectomía por cáncer gástrico  Dispepsia funcional  No en asintomáticos 32
  33. 33. A. ¿CÚAL DEBE SER EL TRATAMIENTO ERRADICADOR DE 1ª ELECCIÓN EN ESPAÑA? TERAPIA ERRADICADORA DE 1ª LÍNEA (de elección): (ausencia del microorganismo al menos 4 semanas después). TRIPLE TERAPIA durante 7 días con: Omeprazol 20 mg/12 h + Claritromicina 500 mg/12 h + Amoxicilina 1 gr/12 h (si alergia, sustituir por Metronidazol 500 mg/12 h) Tasa de erradicación del 85% 33
  34. 34. Todos los IBP son equivalentes asociados a dos antibióticos para erradicar la infección por HP  Los nuevos IBP = de eficaces a Omeprazol  34
  35. 35.  Se ha demostrado que 7 días es la duración más coste-efectiva de las triples terapias  Las pautas largas de 10 días son más costeefectivas en nuestro medio en tto infección por HP en pacientes con dispepsia funcional 35
  36. 36.  Para obtener una elevada tasa de cicatrización en la ulcera duodenal es suficiente el empleo de un IBP + 2 atb durante una semana  En las úlceras gástricas grandes (>1 cm) tras haber finalizado el tto erradicador, se debe prolongar con un IBP entre 4-8 semanas más 36
  37. 37.   TERAPIA ERRADICADORA DE 2ª LÍNEA (Tasa de erradicación >90%): Tradicionalmente CUÁDRUPLE TERAPIA durante 7 días con: Omeprazol 20 mg/12 h + Subcitrato de bismuto 120 mg/6 h + Tetraciclina 500 mg/6 h+ Metronidazol 500 mg/8h Se ha demostrado una > eficacia y una < incidencia de efectos adversos con esta tripli terapia durante 10 días: Omeprazol 20 mg/12 h + Levofloxacino 500 mg/24 h + Amoxicilina 1 g/12 h CONFIRMACIÓN DE LA ERRADICACIÓN DE HP: Prueba del aliento con Curea a partir de 4 semanas tras la finalización del tratamiento. 37
  38. 38.  Argumentos para NO realizar un cultivo antes de indicar un tercer tto erradicador:  Supone someter al paciente a una endoscopia con las molestias y riesgos que conlleva  El cultivo de HP es caro  No está disponible en todos los hospitales  La sensibilidad no es del 100% y por tanto, la susceptibilidad antibiótica no puede conocerse en todos los casos  Aunque se ha recomendado ante el fracaso de dos ttos erradicadores llevar a cabo cultivo y antibiograma, otra opción es el tto empírico con Levofloxacino, sin necesidad de realizar cultivo bacteriano. 38
  39. 39.  Nadie sabe con certeza cómo se propaga H. pylori, de manera que es complicada la prevención.  Para ayudar a prevenir la infección, se recomienda el lavado de manos, comer alimentos bien lavados y cocinados adecuadamente, beber agua envasada. 39
  40. 40.  Los más empleados son antiácidos e IBP  Su empleo no evita la recidiva ulcerosa (80%), por lo que es necesario un tto de mantenimiento 4 semanas tras la fase aguda  Tasa de cicatrización del 75% con antiácidos y del 95% con IBP 40
  41. 41.  En las úlceras gástricas (independientemente del tamaño) y en las úlceras duodenales gigantes  A las 4 semanas 41
  42. 42. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN LA ÚLCERA PÉPTICA TRIPLE TERAPIA Descartar otras causas NO EFECTIVA NO EFECTIVA 42
  43. 43.    Una úlcera péptica es una solución de continuidad en la mucosa gastro- duodenal. La 1ª causa es la infección por H. pylori (95%). La 2ª es el uso de AINE o aspirina. Ni el estrés ni la comida picante causan úlceras. El tabaco y alcohol pueden empeorar las úlceras y evitar que cicatricen.  Clínica: dolor en epigastrio, tras las comidas o por la noche, que se alivia con la ingesta de alimentos o de antiácidos  Tratamiento más eficaz de erradicación de H. pylori: Atbs+ IBP El tipo de régimen atb a elegir depende de la tasa de resistencias atbs (claritromicina). Individualizar el tto Es necesario realizar una confirmación del tto erradicador y un control endoscópico de la cicatrización ulcerosa a las 4 semanas.   43
  44. 44. 44
  45. 45. 45

×