Actualización guidelines hta 2013

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Actualización guidelines hta 2013

  1. 1. ACIÓN DE ACTUALIZ COLOS HTA PROTO 20 13 A CS. RÉPÚBLICA ARGENTIN M. EUGENIA CAPRILES RAFAEL ALMENAR
  2. 2. HTA: CONCEPTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL: VALORES DE PAS≥140MMHG Y/O DE PAD≥90MMHG SE EMPLEA ESTA CLASIFICACIÓN EN TODOS LOS GRUPOS DE POBLACIÓN DESDE LA JUVENTUD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA EL CRITERIO DE HTA SE BASA EN PERCENTILES
  3. 3. HTA: INTERÉS CLÍNICO LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD SE CALCULA EN EL 30-45% DE LA POBLACIÓN GENERAL MUNDIAL LA PREVALENCIA AUMENTA CON LA EDAD SE HA DEMOSTRADO RELACIÓN ENTRE VALORES DE PRESIÓN SANGUÍNEA Y EVENTOS CARDIOVASCULARES Y RENALES
  4. 4. EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN • • • CONFIRMAR EL DX DE HIPERTENSIÓN DETECTAR CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA EVALUAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
  5. 5. EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN • ANAMNESIS HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS, ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES FACTORES DE RIESGO • EXPLORACIÓN FÍSICA PESO, TALLA IMC, PERÍMETRO ABDOMINAL AUSCULTACIÓN CARDIACA/AUSCULTACIÓN PULMONAR, EXPLORACIÓN ABDOMINAL: MASAS, SOPLOS, VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES (EDEMAS, PULSOS), EXAMEN DE LA PIEL, EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA.
  6. 6. EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ANALÍTICA DE SANGRE: • • HEMOGRAMA BIOQUÍMICA, PERFIL LIPÍDICO ANALITICA DE ORINA: • • SEDIMENTO. MICROALBUMINURIA ECG : •VALORAR HVI, Y ALTERACIONES DEL RITMO, CONDUCCIÓN O REPOLARIZACIÓN. •(CRITERIOS DE CORNELL: R AVL+S V3 > 24.4MM Y CRITERIOS DE SOKOLOW: S V1+ R EN V5 O V6 ≥ 35 MM) FONDO DE OJO
  7. 7. Desaparece: Subgrupo limítrofe borderline de HTA Grado I e HTA sistólica aislada
  8. 8. FACTORES DE RIESGO CV • SEXO MASCULINO • EDAD: • HOMBRE ≥55ª • MUJER ≥65ª • DISLIPEMIA • COLESTEROL TOTAL > 190 O LDL > 115 • HDL EN MUJERES < 46 Y EN HOMBRES < 40 • TRIGLICÉRIDOS >150 • INTOLERANCIA CHO/HBA1C >7% • OBESIDAD: • TABACO • IMC ≥30 • HISTORIA FAMILIAR DE CV • PERÍMETRO ABDOMINAL PREMATURA • • HOMBRES ≥102 MUJERES ≥88 CM
  9. 9. FRCV EN DAÑO A ÓRGANOS ASINTOMÁTICO • PRESIÓN DE PULSO ≥60MMHG • ECG: HVI (SOKOLOW >35MM) CORNELL >244MV • ECOCARDIOGRAMA HVI • GROSOR DE PARED CAROTÍDEA O PLACA. • PRESIÓN DE PULSO CARÓTIDAFEMORAL 10M/S • INDICE TOBILLO BRAZO <0,9 • FILTRADO GLOMERULAR 30 - 60ML • MICRO ALBUMINURIA (30300MG/24H)
  10. 10. FR EN ENF. CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDA • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • ACV, HEMORRAGIA CEREBRAL, AIT • ENFERMEDAD CORONARIA • IAM; ANGINA, REVASCULARIZACIÓN CARDÍACA • FALLO CARDIACO CON FE PROLONGADA • ISQUEMIA ARTERIAL PERIFÉRICA SINTOMÁTICA • RETINOPATÍA AVANZADA: EXUDADOS O HEMORRAGIA, PAPILEDEMA
  11. 11. INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN FUERA DE CONSULTA (MAPA/AMPA) • SOSPECHA DE HTA DE BATA BLANCA GRADO I DE HTA EN CONSULTA PA ALTA EN CONSULTA EN INDIVIDUOS SIN DO ASINTOMÁTICO O BAJO RCV • SOSPECHA DE HTA ENMASCARADA PA NORMAL ALTA EN CONSULTA PA NORMAL EN PACIENTES CON DO ASINTOMÁTICO • CONSIDERABLE VARIABILIDAD DE PA EN CONSULTA O DIFERENTES VISITAS • HIPOTENSIÓN POSTURAL, POSTPRANDIAL, EN SIESTA O INDUCIDA POR DROGAS • ELEVADA PA EN EMBARAZADAS O CON SOSPECHA DE PREECLAMPSIA
  12. 12. MAPA: ASPECTOS METODOLÓGICOS • REGISTRO MÍNIMO DE LAS 24H • DETERMINACIONES DE LA PA CON LA MISMA FRECUENCIA DÍA-NOCHE (P EJEMPLO CADA 20MIN) • INCORPORA HORAS DE VIGILIA Y SUEÑO • APORTAR DIARIO DE ACTIVIDADES Y EVENTOS
  13. 13. INDICACIONES DE MAPA • IMPORTANTES DIFERENCIAS ENTRE LOS REGISTROS EN CONSULTA Y EN DOMICILIO. • MARCADA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL • SOSPECHA DE HTA NOCTURNA O AUSENCIA DE COMPORTAMIENTO NOCTURNO REDUCTOR
  14. 14. DATOS A ANALIZAR EN LA MAPA • VISUALIZACIÓN DE LAS GRÁFICAS DE PRESIONES. • PA MEDIA DE 24HRS • PA MEDIA DIURNA Y NOCTURNA • COCIENTE PA NOCHE/DÍA (DEBE SER INFERIOR A 0,9) • VARIABILIDAD DE LA PA • ASCENSO PROMATUTINO (MORNING SURGE) • CARGAS TENSIONALES
  15. 15. DATOS A ANALIZAR EN LA MAPA • VISUALIZACIÓN DE LAS GRÁFICAS DE PRESIONES. • PA MEDIA DE 24HRS • PA MEDIA DIURNA Y NOCTURNA • COCIENTE PA NOCHE/DÍA (DEBE SER INFERIOR A 0,9) El Cociente noche/día ha sido • VARIABILIDAD DE LA PA reconocido con un significativo • ASCENSO PROMATUTINO (MORNING SURGE) predictor de eventos CV, pero aporta poco a la PA media de • CARGAS TENSIONALES 24hrs
  16. 16. PA EN CONSULTA VS. AUTOMEDICIÓN/MAPA • LA AUTOMEDICIÓN DE LA PA SE ASOCIA MEJOR A LA LESIÓN ORGÁNICA (EN ESPECIAL HVI) QUE LA PA EN CONSULTA. • RECIENTES METAANÁLISIS HA INDICADO QUE LA ESTIMACIÓN DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD CV SE ESTABLECE SIGNIFICATIVAMENE MEJOR CON LA AUTOMEDICIÓN QUE CON LA PA EN CONSULTA • LOS ESTUDIOS QUE HAN CORRELACIONADO LA AUTOMEDICIÓN CON EL MAPA SEÑALAN QUE AMBOS SE CORRELACIONAN POR IGUAL CON EL DAÑO ORGÁNICO
  17. 17. HTA ENMASCARADA • PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN 13% • MISMO PRONÓSTICO CV QUE EL DE LA HTA SOSTENIDA • EL HECHO DE QUE PASE DESAPERCIBIDA PUEDE JUGAR UN PAPEL EN EMPEORAR EL PRONÓSTICO
  18. 18. HTA DE BATA BLANCA • PREVALENCIA DEL 13%, ES MENOR EN EL CASO DE DAÑO ORGÁNICO O MEDICIONES REPETIDAS EN CONSULTA • FACTORES INCIDENTES: EDAD, MUJER, NO TABACO • MAYOR PREVALENCIA DE HTA GRADO I
  19. 19. BÚSQUEDA DE CAUSAS DE HTA 2º • CASOS DE HTA SEVERA • CASOS DE INICIO BRUSCO O PROGRESIÓN BRUSCA DE HTA IMPORTANTE • POBRE RESPUESTA AL TTO ANTIHIPERTENSIVO • LESIONES DE ÓRGANO DIANA DESPROPORCIONADAS AL TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y GRADO DE HTA
  20. 20. MANEJO TERAPÉUTICO: OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES • PAS < 140MMHG, INDEPENDIENTEMENTE DEL NIVEL DE RIESGO • PAD < 90MMHG OBJETIVOS ESPECÍFICOS • PAS 140-150MMHG EN ANCIANOS • PAD < 85MMHG EN DIABÉTICOS IA
  21. 21. MANEJO TERAPÉUTICO: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS MODIFICACIÓN ESTILOS DE VIDA • INGESTA:     • CONSUMO DE SAL < 7GR/DÍA CONSUMO DE ALCOHOL < 20GR (♀) / 30GR (♂) DE ETANOL INCREMENTAR LA INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS LIMITAR EL CONSUMO DE GRASAS SATURADAS TABACO  CONSEJO ANTITABÁQUICO Y AYUDA AL FUMADOR • • EJERCICIO FÍSICO MODERADO: 30’/DÍA 5-7 DÍAS/SEMANA CONTROL DE PESO  IMC < 25  PERÍMETRO CINTURA < 88 (♀) / 102 (♂) CM
  22. 22. MANEJO TERAPÉUTICO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Inicio del tratamiento farmacológico en HTA PA elevada normal No ha de considerarse IIIA RCV ↓ Debe considerarse IIaB RCV ↑(1) Recomendado IB Grados 2-3 Recomendado IA Jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial No ha de considerarse IIIA PAS 140-159 mmHg IIbC PAS ≥ 160mmHg IA Grado 1 Ancianos
  23. 23. MANEJO TERAPÉUTICO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO? • HTA GRADO 1 CON RCV BAJO O MODERADO  CON VALORES MANTENIDOS EN VISITAS REPETIDAS  EN PA AMBULATORIA ELEVADA  EN PA ELEVADA A PESAR DE MODIFICAR ESTILOS DE VIDA • HTA GRADO 1 CON RCV ALTO  CUANDO EL RCV ES DEBIDO A OD/ERC/DM/ECV • HTA GRADO 2-3 Y ANCIANOS CON PA ≥ 160MMHG  SIMULTÁNEAMENTE A LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA • ANCIANOS CON PA 140-159MMHG  SIEMPRE QUE EL TRATAMIENTO SEA BIEN TOLERADO
  24. 24. MANEJO TERAPÉUTICO CUÁNDO INICIAR CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  25. 25. MANEJO TERAPÉUTICO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SELECCIÓN DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS • GRUPOS FARMACOLÓGICOS IMPLICADOS  DIURÉTICOS (TIAZIDAS, CLORTALIDONA, INDAPAMIDA)  BETABLOQUEANTES  CALCIOANTAGONISTAS  IECA  ARA II • SIN EVIDENCIA DE PREFERENCIAS ENTRE LOS GRUPOS
  26. 26. CONTRAINDICACIONES DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
  27. 27. ALGORITMO DE TRATAMIENTO
  28. 28. ALGORITMO DE TRATAMIENTO
  29. 29. COMBINACIÓN DE FÁRMACOS VENTAJAS • MAYOR PROBABILIDAD DE EFICACIA • RESPUESTA MÁS RÁPIDA >> BENEFICIO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO • MENOR TASA DE ABANDONO Inconvenientes • Posible inficacia de uno de los 2 fármacos • La atribución de los efectos secundarios es más difícil • Mayor riesgo y severidad de efectos secundarios
  30. 30. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES CONDICIÓN CLÍNICA FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS MÁS ADECUADOS DIURÉTICOS BB CaANTAG IIaB ☺ IIaB ☺ HVI AE ☺IA ☺ ☺ IA ☺ FA ANCIANOS ☺ ☺ IA ☺ ☺ IA ☺ IA ☺ No DHP ☺ IA ☺ IA DM/SM GESTANTE IIaB ☺ ☺ ☺ IA IAM IC IIaB ☺ ARA II ☺ IA μALB ANGOR IECA ☺ IIaB IA ☺ IIaB IA ☺ IIaB ☺ IIaB
  31. 31. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES HTA DE BATA BLANCA/HTA ENMASCARADA
  32. 32. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES HTA RESISTENTE
  33. 33. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES HTA CON ANTECEDENTES DE ECV
  34. 34. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES HTA EN PACIENTES CON NEFROPATÍA
  35. 35. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES HTA EN PACIENTES CON SAOS • CLARA ASOCIACIÓN SAOS - HTA/PA NOCTURNA ELEVADA • EVIDENCIA DEL AUMENTO DE RCV EN SAOS GRAVE • CPAP PUEDE REDUCIR EL RCV PERO NO LA PA • SON NECESARIOS MÁS ENSAYOS CONTROLADOS
  36. 36. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES HTA EN MUJERES GESTANTES Recomendaciones Clase Nivel I C También puede considerarse en gestantes con 1. Elevación persistente de la TA (TA≥150/95 mmHg) 2. TA≥140/90mmHg con HTA gestacional ó daño orgánico IIb C En mujeres con riesgo de preeclampsia debe considerarse el tratamiento con dosis bajas de AAS desde la semana 12 de gestación si hay bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal IIb B Deben considerarse como fármacos antihipertensivos preferentes durante el embarazo la metildopa, el labetalol y el nifedipino IIa B Se recomienda el tratamiento farmacológico de la HTA grave (TAS>160mmHg o TAD>110mmHg) durante la gestación
  37. 37. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES HTA Recomendaciones Clase Nivel Se recomienda tratamiento con estatinas para lograr valores de LDL <115mg/dl, en HTA con riesgo cv moderado/alto I A Se recomienda tratamiento con estatinas para lograr valores de LDL <70mg/dl, en HTA con ECC manifiesta I A Se recomienda tratamiento con AAS a dosis bajas en HTA con eventos cardiovasculares previos I A Se recomienda tratamiento con ADO en HTA con DM asociada, para lograr valores de HbA1c < 7% I B IIa C En el anciano delicado, con DM de larga evolución, más comorbilidades y un riesgo superior, se recomienda tratamiento con ADO para lograr valores de HbA1c < 7.5-8%,
  38. 38. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A MEDICINA ESPECIALIZADA • • • HTA GRADO 1 DE LARGA EVOLUCIÓN QUE PASA A 2-3 • CRISIS HTA Y SINTOMATOLOGÍA ADRENÉRGICA HTA MALIGNA-ACELERADA HTA GRADO 2-3 QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO COMBINADO CON HASTA 3 FÁRMACOS TRAS 3 MESES
  39. 39. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A MEDICINA ESPECIALIZADA • • • • • HTA ASOCIADA A RETINOPATÍA III-IV Y/O HVI HTA SECUNDARIA DE CAUSA NO FARMACOLÓGICA HTA EN PACIENTE JOVEN HTA EN GESTANTES (DERIVACIÓN A OBSTETRICIA) HTA ASOCIADA A SAOS (DERIVACIÓN A NEUMOLOGÍA)
  40. 40. MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA • EL RIESGO CV GLOBAL ES DECISIVO, TIENE EN CUENTA: PAS Y PAD, FRCV, LOD, DM ERC ECV YA ESTABLECIDA • GANA PESO LA MEDICIÓN DE LA PA FUERA DE LA CONSULTA: AMPA Y MAPA FORTALECE VALOR PRONÓSTICO PARA EVENTOS CV • ALERTA SOBRE ALGUNAS FORMAS DE HTA, COMO LA ENMASCARADA • EN ≥50ª LA PAS MEJOR PREDICTOR DE EVENTOS CV • ENFATIZAR LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LOD ASINTOMÁTICA, MEDIANTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
  41. 41. MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA • LA PA NORMAL ALTA NO PRECISA TTO FARMACOLÓGICO INICIAL, SINO CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y CONTROL DE CIFRAS DE TA • EL TTO FARMACOLÓGICO SE RECOMIENDA EN HIPERTENSO GRADO 1 SI HAY LOD ASINTOMÁTICA, DM, ERC O ECV ESTABLECIDA. • INICIAR TTO FARMACOLÓGICO EN ESTADIOS 2 Y 3 CON RCV ELEVADO, SIMULTANEAMENTE A CAMBIOS EL ESTILO DE VIDA • OBJETIVOS EN DM 140/85MMHG

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