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Neutropenia en Pediatria

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Neutropenia en Pediatria

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Neutropenia en Pediatria

  1. 1. UNIVERSIDAD DEL ZULIA DIVISIÓN DE POSTGRADO PEDIATRÍA Y PUERICULTURA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
  2. 2. Las neutropenias o granulocitopenia y su expresión extrema la agranulocitosis, son insuficiencias medulares parciales que recaen selectivamente sobre los granulocitos y sus precursores • Etiopatogenia: - Disminución de la producción de neutrófilos - Desplazamiento del pool circulante al marginal o tisular - Aumento de la destrucción periférica - Mecanismo combinado Citología óptica en el diagnóstico hematológico (3ra.ed) Barcelona: Medici 1991;167-169 DEFINICIÓN
  3. 3. Dr. O. Guillermo Sanchez Domenech-Diagnóstico diferencial de las neutropenias – 2011 •Neutropenia leve: 1000-1.500 PMN/mm3 •Neutropenia moderada 500-1000 PMN/mm3 •Neutropenia severa < 500 PMN/mm3 Según Severidad
  4. 4. - Grado 0: Mayor de 2000 PMN - Grado I: Entre 1900 - 1500 PMN - Grado II: Entre 1400 - 1000 PMN - Grado III: Entre 900 - 500 PMN - Grado IV: Menor de 500 PMN Recuento de neutrófilos menor de 1000 cel. Mm3 Neutrófilos/ µl Clasificación >1500 No neutropenia 1000-1500 Neutropenia leve 500-1000 Neutropenia moderada < 500 Neutropenia grave < 200 Neutropenia muy grave Oncológica Clínica, Vol. VIII N·1 OMS
  5. 5. Central Periférico * CAUSAS • Defectos de producción • Granulopoyesis ineficaz • Liberación disminuída • Destrucción excesiva: -inmunológicos -infecciosos graves -aumento de algún compartimiento
  6. 6. • Existen desde el nacimiento y pueden aparecer de forma aislada siendo el único hallazgo o estar ligada a alguna patología genética compleja y ser manifestación de un síndrome. • Aparece en cualquier momento de la vida, causadas por alteraciones usualmente benignas, pero también pueden ser secundarias a enfermedades extremadamente raras y graves . Congénita Adquirida
  7. 7. • Disgenesia reticular • Neutropenia cíclica • Neutropenia severa congénita (Enfermedad de Kostmann) • Mielocatexis • Sd. Shwachman-Diamond • Sd. Chediak-Higashi • Sd. fracaso medular CONGÉNITAS • Infección • Fármacos • Neutropenia autoinmune. • Neutropenia asociada a inmunodeficiencia • Neutropenia asociada a enfermedad metabólica • Neutropenia asociada a déficit nutricional • Neutropenia asociada a Enfermedades del colágeno • Hiperesplenismo. Secuestro a nivel SRE • Infiltración medular • Neutropenia crónica idiopática. ADQUIRIDAS
  8. 8. • Es una neutropenia transitoria • Frecuentemente es asociada a infecciones virales • Ocurre entre los 2 primeros días de la enfermedad • Puede persistir 3-8 días Textbook of pediatrics. Nelson. 18th ed. 2007. p: 1220-1243 INFECCIOSAS
  9. 9. • BACTERIAS – Fiebre tifoidea – Shigelosis – Brucelosis – Tuberculosis – Tularemia – Rickettsia – Sepsis grave • PARÁSITOS – Leishmaniasis – Malaria • VIRUS – VHA, VHB, VHC – VIH – VEB – CMV – Parvovirus B19 – Rubéola y Sarampión (y su vacuna) – VVZ – Virus respiratorios: gripe y VRS. INFECCIOSAS
  10. 10. • 2da causa más frecuente • Ocurre hasta 30 días después de la administración del fármaco y dura de 2 semanas a 2 meses después de su supresión. • Clinica: mal estado general, fiebre alta y dolor orofaríngeo por úlceras en mucosa oral y faríngea • Diagnostico de exclusión • tto: supresión del fármaco – Si es imprescindible y neutropenia moderada/leve se puede mantener con vigilancia hematológica FARMACOS
  11. 11. Se produce por una supresión de la médula ósea o por la destrucción periférica de neutrófilos. La toxicidad de los medicamentos es dosis-dependiente y con grandes variaciones individuales. La recuperación ocurre en aproximadamente dos semanas después de suspender el tratamiento con el fármaco involucrado. Mecanismo TOXICO Mecanismo INMUNE Determinados medicamentos inducen la síntesis de anticuerpos, los cuales pueden inhibir la granulopoyesis o causar destrucción de neutrófilos maduros. La neutropenia suele aparecer de forma aguda, observándose en la médula ósea una hipoplasia granulocítica o una detención de la maduración a nivel de promielocito, con incremento de los precursores más inmaduros. FARMACOS
  12. 12. AGENTES ANALGÉSICOS Indometacina Sales de oro Pentazocina DERIVADOS DEL PARAMINOFENOL Acetaminofén Fenacetina DEERIVADOS DE PIRAZOLONAS Aminopirina, Dipirona Oxifenilbutazona,fenilburazona ANTIBIÓTICOS Cefalosporinas, cloramfenicol, clindamicina, gentamicina, isoniazida, penicilinas semisintéticas, rifampicina, estreptomicina, sulfonamidas, TMP-SMX, tetraciclinas ANTICONVULSIVOS Carbamazepina, mefenitoína, fenitoína OTROS Alopurinol, clozapima, levamisol, ticlopidina ANTIMALARICOS Cloroquina Dapsona Pirimetamina Quinina ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina Amoxapina Desipramina Doxepina, Imipramina ANTITIROIDEOS Carbimazol Metimazol Propiltiuracilo DIURÉTICOS Acetazolamida, clortalidona, acido etacrínico, hidroclorotiazida AGENTES HIPOLIPEMIANTES Clorpropamida, tolbutamida HIPNOTICOS Y SEDANTES Benzodiacepinas, meprobamato FENOTIAZINAS Clorpromazina Fenotiazinas
  13. 13. Textbook of pediatrics. Nelson. 18th ed. 2007. p: 1220-1243 - Es propia del recién nacido y está ligada a la presencia de anticuerpos de origen materno dirigidos contra uno o varios antígenos de los neutrófilos fetales. - Incidencia: 2/1000 RN - Puede presentarse en 1-2 semana de vida y a la semana 7 regresan a la normalidad - Originada por el paso de Ac IgG antineutrofilo maternas al RN - Asintomática - El diagnóstico se confirma mediante la determinación de anticuerpos antineutrófilos que reaccionan contra neutrófilos neonatales y paternos, pero no contra los maternos, en el suero de la madre y del recién nacido. - No tratamiento NEUTROPENIA NEONATAL ISOINMUNE
  14. 14. • La mayoría de los casos se observan en niños menores de 1 año. • Suele descubrirse con ocasión de un episodio infeccioso de gravedad moderada, a veces acompañado de monocitosis y eosinofilia. • La neutropenia puede variar entre moderada y grave. • Los anticuerpos pueden presentar especificidad contra antígenos específicos (NA-1, NA-2, NB-1).. • Los anticuerpos pueden ser IgG, IgA o IgM. • En la mayoría de los casos la cifra de neutrófilosse normaliza en un plazo de 12 a 24 meses después del tratamiento de antibióticos, IgG a altas dosis y la administración de factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF). Textbook of pediatrics. Nelson. 18th ed. 2007. p: 1220-1243 NEUTROPENIA AUTOINMUNE DEL LACTANTE, PREESCOLAR O PRIMARIA
  15. 15. Puede presentarse como fenómeno aislado, asociada a otras citopenias inmunes o en el contexto de una enfermedad autoinmune de carácter sistémico, o a enfermedades linfoproliferativas malignas. El tratamiento está dirigido a la enfermedad de base. Neutropenia autoinmune del niño mayor Neutropenia crónica benigna Esta denominación incluye a un grupo de neutropenias con bajo riesgo infeccioso y de cronicidad variable. La neutropenia se puede mantener por varios años. El mielograma generalmente muestra marcada hiperplasia mieloide con reducción de las formas más maduras. La evolución es generalmente favorable. NEUTROPENIA AUTOINMUNE DEL LACTANTE, PREESCOLAR O PRIMARIA
  16. 16. ASOCIADA A ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS. Incluye leucemias agudas, aplasia medular adquirida, síndromes mielodisplásticos, histiocitosis y enfermedades malignas con metástasis medular ASOCIADA A ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS. Se ha observado disminución del número de neutrófilos en casos de hiper o hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, panhipopituitarismo, acidemia, hiperglicemia y glucogénesis. La normalización del recuento de neutrófilos generalmente se asocia al tratamiento de la enfermedad de base. ASOCIADA A CARENCIAS NUTRICIONALES. Carencia en vitamina B12, folato o más raramente, hierro,. Los estados de marasmo, anorexia psicógena, así como la carencia en cobre.
  17. 17. Se hereda como un rasgo autosómico recesivo, asociado con mutaciones en el brazo largo de los cromosomas 6 ó 12. Se caracteriza por una disminución en la producción y diferenciación de los granulocitos y defectos en el crecimiento, así como también por insuficiencia pancreática y alteraciones osteocondrales. La neutropenia es constante y marcada Síndrome de Shwachman- Diamond Neutropenia y alteraciones linfocitarias Algunas inmunodeficiencias presentan neutropenia a lo largo de su evolución, entre otras, la hipogammaglobulin mia, la disgammaglobulinemia, la ataxiatelangiectasia y la enfermedad de ChediakHigashi. En estas patologías, la neutropenia se debe a la muerte de muchos precursores mieloides en la médula ósea. Se origina por ausencia de Células madres comprometidas en la diferenciación mielo-linfoide. Desde el nacimiento, se presenta neutropenia grave asociada a linfopenia. Tanto la médula ósea, el timo y los ganglios linfáticos muestran ausencia de células mieloides y linfoides. El único tratamiento eficaz es el (TPH), Disgenesia reticular ASOCIADAS A UNA PATOLOGIA GENETICA COMPLEJA
  18. 18. ELANE-Related Neutropenia. Pagon RA, Bird TC, Dolan , Stephens K. Gene reviews. 2009 jul. Es un trastorno hematologico caracterizado por la reducción periodica regular de la poblacion de los PMN en el paciente afectado Detectada en el 1er año de vida, debido a procesos infecciosos recurrentes Ocurren en un patron ciclico de 3-4 semanas y persisten por 5 – 10 dias CLINICA: Ulceraciones dolorosas de la cavidad bucal, cubiertas por una membrana blanquecina y rodeada por un ligero eritema DIAGNÓSTICO Hemogramas seriados, 2-3 veces a la semana, durante, 6-8 semanas TRATAMIENTO Valorar G-CSF si grave NEUTROPENIA CICLICA
  19. 19. • Es Autosómica Dominante o recesiva • Incidencia: 2/1000000 RN • Mutación del gen ELA2 19p13.3 • Infecciones recurrentes graves desde el periodo neonatal • TRATAMIENTO – Factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF) – TPH TAMBIÉN LLAMADA SÍNDROME DE KOSTMAN ELANE-Related Neutropenia. Pagon RA, Bird TC, Dolan , Stephens K. Gene reviews. 2009 jul.
  20. 20. QUIMIOTERAPIA / RADIOTERAPIA: Se produce pancitopenia por acción tóxica directa sobre MO. La neutropenia suele ser dosis dependiente. Se puede predecir su magnitud, el tiempo que tarda en aparecer y en recuperarse. APLASIA MEDULAR: En la mayoría de los casos se trata de neutropenias graves con monocitopenia, lo que incrementa la susceptibilidad a infecciones INFILTRACIÓN DE MO: Leucemias sobre todo agudas, linfomas, mieloma, metástasis de neoplasias, enfermedades granulomatosas, mielofibrosis. La neutropenia es de intensidad variable y relacionada con la enfermedad de base Dr. O. Guillermo Sanchez Domenech-Diagnóstico diferencial de las neutropenias – 2011
  21. 21. NEUTROPENIA FEBRIL NEUTROPENIA AFEBRIL
  22. 22. No existe un consenso con respecto a la administración profiláctica de antimicrobianos en pacientes neutropénicos Afebriles Administración de ATB de amplio espectro no está exenta de riesgos Aparición de cepas resistente Genera cambios en la etiología de las infecciones Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
  23. 23. AFEBRIL a los 3-5 días de Tratamiento Etiología no Identificada Etiología Identificada Bajo Riesgo *Ciprofloxacina * Amoxicilina- Ac. Clavulanico Alto Riesgo Continuar con El tratamiento Antibiótico Continuar con antibiótico De amplio espectro Por 7 días hasta obtener Cultivos estériles o la Recuperación del paciente Manual Corpus de Medicina Interna. Bartolomé S.-Aranalde G. Pag. 223-234 PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
  24. 24. Los pacientes con cualquier tipo de Neutropenia o su expresión Extrema la Agranulocitosis Presentan Factores de Riesgo Determinantes de Infección
  25. 25. Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires • Enfermedad de base • Defectos de la inmunidad • Inhibición de la medula: regímenes antineoplásicos • Maniobras diagnósticas y terapéuticas
  26. 26. • NEUTROPENIA: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 500 céls/mm³ o < 1.000 céls/mm³ cuando se predice una caída a una cifra < 500 céls/mm³ en las 24 ó 48 horas siguientes. Un RAN < 100 céls/mm³ es considerado como neutropenia profunda. • FIEBRE: Registro único de temperatura axilar ≥ 38,5°C o dos mediciones ≥ 38°C con una separación, entre ambas determinaciones, de al menos una hora6,7. Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
  27. 27. • Infección Complicación mas frecuente de la neutropenia • El 48-60 % de los neutropénicos Infección • Alcanza el 100% si la neutropenia se prolonga • En el 50% de los casos se identifica el patógeno • Riesgo alto con el descenso de PMN • Mortalidad del 90% en la década de los 60 • Mortalidad Menor del 10% en la década de los 90 Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires EPIDEMIOLOGÍA
  28. 28. • PACIENTES CON CÁNCER 90% • CONGÉNITAS: neutropenia cíclica, neutropenia severa congénita o enfermedad de Kostmann y síndrome de Chediak-Higashi. • ADQUIRIDAS: autoinmune, asociadas a colagenopatías, déficit nutricional o inmunodeficiencias, hiperesplenismo e infiltración medular. • INFECCIOSAS: Bacterianas (salmonelosis, shigelosis, tuberculosis, • sepsis grave). Virales (parvovirus B19, VIH, VEB, CMV, sarampión, • VSR). Parasitarias (leishmaniasis y paludismo). • MEDICAMENTOSAS: ibuprofeno, antibióticos (penicilina, trimetoprim- sulfa y cloranfenicol), ranitidina, fenitoína y carbamazepinas. • NEONATALES: prematurez, bajo peso, infecciones congénitas, sepsis y enterocolitis necrotizante. CAUSAS
  29. 29. MICROORGANISMO FRECUENTES EN MAS DEL 5% MENOS FRECUENTES DEL 5% EXCEPCIONALES MENOS DEL 1% BACTERIAS GRAM POSITIVAS 50-60% • Estafilococo coagulasa negativo • S. aureu • Estreptococo del grupo viridans • Neumococo • Enterococo sp. • Estreptococo del grupo viridans • Corynebacterium • Clostridium difficile • Bacillus sp. • Listeria M • Stomatococcus BACTERIAS GRAM NEGATIVAS 40- 50 % • Escherichia coli • Klepsiella sp. • Pseudomona A. • Enterobacterias: serratia, enterobacter, proteus • H. Influenzae • Bacteroides sp. • Acinetobacter • legionella VIRUS • Herpes virus • Virus respiratorio • Adenovirus HONGOS Y OTROS M.O • Candida sp. • Aspergillus sp. • Candida Krusei • C. Glabrata • Entamoeba H. • Zigomicetes Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
  30. 30. • Exploración clínica completa • Orofarínge • Piel • Región perianal • Punto de inserción de catéter • Localización mas frecuente de la infección • Orofarínge • Región periodontal • Piel • Tejidos blandos • Pulmón • Región perianal • Tercio inferior del esófago • Colon • Anamnesis • Identificar foco de infección • Microorganismo causales • Prever complicaciones • descartar posibles causas de fiebre EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
  31. 31. • Duración de la neutropenia: revisar analíticas previas • Frecuencia e intensidad de procesos infecciosos previos • Presencia de infecciones que cursan con neutropenia • TBC, SIDA • Antecedente reciente de infección vírica • Ingesta de fármacos • Antecedente de enfermedades autoinmunes • Antecedentes familiares de neutropenia Seventh international symposium on febrile neutropenia. Enero 2005, Sevilla, Spain
  32. 32. • Hemograma completo con fórmula diferencial • Extendido de sangre periférica • Reactantes de fase aguda • Pruebas de función hepática • Pruebas de función renal Sociedad Colombiana de Pediatría , Jorge Pérez Matera, MD , Marzo 2013, Baranquilla, Colombia
  33. 33. • Descartar leucopenia ficticia. • Observación de alteraciones morfológicas de las células sanguíneas(Sx. Genéticos) • Presencia de linfocitos activados(infecciones víricas) • Presencia de precursores hematopoyéticos (Neoplasias) Seventh international symposium on febrile neutropenia. Enero 2005, Sevilla, Spain
  34. 34. • Hemocultivo • Urocultivo • Coprocultivo • Cultivo de exudado faríngeo • Cultivos de Cateteres • Aglutininas febriles • BK • Cultivo para Hongos Sociedad Colombiana de Pediatría , Jorge Pérez Matera, MD , Marzo 2013, Baranquilla, Colombia
  35. 35. • Detección de defectos medulares intrínsecos • Síndromes mielodisplásicos • Mielocatexis • Estadio del paro madurativo • Evidencia de megaloblastosis Seventh international symposium on febrile neutropenia. Enero 2005, Sevilla, Spain
  36. 36. • Test de Coombs • Anticuerpos antinucleares • Factor reumatoide • Anticuerpos antineutrófilos Seventh international symposium on febrile neutropenia. Enero 2005, Sevilla, Spain
  37. 37. • Radiografía de huesos largos • Radiografía de Tórax • Ecograma abdominal • TAC Abdominal Sociedad Colombiana de Pediatría , Jorge Pérez Matera, MD , Marzo 2013, Baranquilla, Colombia
  38. 38. • Niveles de vitamina B12 y ácido fólico • Determinación de niveles de inmunoglobulinas séricas (Sx. hiperIg M) • Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X • Test de movilización con adrenalina y prednisona • Estudios de detección de fragilidad cromosómica (Disqueratosis congénita) • Estudios de función pancreática exocrina (Sx. de Swachman) • Estudios de función leucocitaria • Cultivos de médula ósea: evaluación de la producción de CFU-GM Seventh international symposium on febrile neutropenia. Enero 2005, Sevilla, Spain
  39. 39. • Neutropenia secundaria a Fármaco: dx de exclusión • Neutropenia Neonatal Isoinmune: Detección de los anticuerpos en la madre • Enfermedad de Kostman: Neutropenia grave < 200/µl, M.O.: Detención madurativa en promielocitos, Genético • Neutropenia Clínica: Hemogramas seriados 2-3 veces a la semana, durante 6 - 8 semanas • Neutropenia asociada a infección grave o recurrente: – Cuantificación de inmunoglobulinas. – Determinación de ANA – Determinación de vitamina B12 y A. fólico Según evolución, valorar hemogramas seriados para descartar cíclica • Neutropenia Autoinmune: Neutropenia grave, monocitosis, eosinofilia – Determinación de Autoanticuerpos – M.O.: Normo o hipercelular. Solo un 3% hipocelular.
  40. 40. ANÁLISIS: Hemograma completo con formula diferencial/ extendido de sangré periferica, electrolitos, ácido úrico, glicemia urea y creatinina, reactantes de fase aguda, perfil hepático, examen de orina MICROBIOLÓGICOS: · Hemocultivos (2) - obtenidos de venas periféricas y a través del catéter. · Urocultivo y Coprocultivo OTROS: Tinción de Gram y cultivo de focos infecciosos, Aspirado y Biopsia para citología. PRUEBAS DIAGNOSTICAS POR IMÁGENES: Rx de tórax, TAC de tórax, ecografía o TAC abdominal Fondo de ojo Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA Y FIEBRE
  41. 41. Factores que debemos analizar: 1. Neutropenia 2. Fiebre 3. Foco clínico 4. Comorbilidades 5. Edad 6. Estudios complementarios ANTES…. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011 CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES
  42. 42. 1. PACIENTES CON BAJO RIESGO DE INFECCIONES BACTERIANAS INVASIVAS: • Neutropenia es menor a siete días, • Temperatura < 39°C al ingreso • Buen estado general • Sin celulitis del catéter, perineal o de cara, • Sin mucositis grave, gingivitis necrotizante o enteritis • Sin bacteriemia • Sin signos asociados de comorbilidad • Ausencia de CVC • Evidencia temprana de recuperación medular. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011 CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES
  43. 43. 2. PACIENTES CON ALTO RIESGO DE INFECCIONES BACTERIANAS INVASIVAS: (SEPSIS O MUERTE) • Edad > de 12 años. • Tipo de cáncer: leucemia, enfermedad de base en inducción, recaída o segundo tumor. • Intervalo entre el término del último ciclo de quimioterapia y el inicio de la fiebre < 7 días. • Predicción de duración de la neutropenia > 7 días. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011 CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES
  44. 44. 2. PACIENTES CON ALTO RIESGO DE INFECCIONES BACTERIANAS INVASIVAS: (sepsis o muerte) • Fiebre > 39°C axilar. • Signos clínicos de sepsis. • Compromiso respiratorio y/o intestinal. • Comorbilidad asociada. RAN ≤ 100/mm3. RAM ≤ 100/mm3 • Recuento de plaquetas ≤ 50.000/mm3 • Proteína C reactiva sérica ≥ 90 mg/l. Interleuquina-8 > 300 pg/ml • Presencia de bacteriemia Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011 CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES
  45. 45. Bajo riesgo Parenteral: hospitalizado Vs ambulatorio Ceftriazona con o sin amikacina Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011 CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE IBI O SEPSIS
  46. 46. Alto riesgo Hospitalizado Sin sepsis Terapia combinada: B-lactamico antipseudomon al O carbapenem + amikacina Monoterapia: B-lactamico antipseudom onal O carbapenem Con sepsis o riesgo de infecciones por S. aureus o S. pnumoniae resistente β-lactámico antipseudomonal o carbapenem + amikacina + vancomicina Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011 CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE IBI O SEPSIS
  47. 47. • Evidencia clínica de sepsis o de compromisso hemodinámico. • Sospecha de infecciones asociadas a catéteres centrales. • Infecciones osteoarticulares, endocarditis e infecciones de piel y tejidos blandos (en áreas con tasa de S. aureus meticilinorresistente de la comunidad mayor del 15%). • Sospecha de meningitis o infección asociada a derivaciones del sistema nervioso central. • Infecciones documentadas por S. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en los últimos tres meses. • Cultivos positivos para bacterias Gram positivas antes de su identificación final. • Infecciones documentadas por S. aureus meticilinorresistente. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011 EL USO DE LA VANCOMICINA ESTÁ LIMITADO A LAS SIGUIENTES SITUACIONES:
  48. 48. • Cobertura para anaerobios; abscesos o infecciones en boca o periné, enteritis y celulitis necrotizante. Los agentes por utilizar • son carbapenémicos: metronidazol, o clindamicina. • Uso de aciclovir: ante la presencia de infecciones herpéticas (VZV o HSV). • Infiltrados pulmonares intersticiales: infecciones virales, P. jirovecii y M. pneumoniae. En lo posible, deben realizarse estudios para determinar la etiología (a través de aspirado de secreciones respiratorias o lavado broncoalveolar) previo al agregado de macrólidos y clotrimazol al esquema antibiótico empírico elegido. REGÍMENES ESPECÍFICOS
  49. 49. • Cobertura antifúngica: la cobertura antifúngica empírica debe iniciarse entre el quinto y séptimo día del comienzo del episodio de NF y debe ir dirigida principalmente contra Candida spp. y Aspergillus spp. La anfotericina B deoxicolato usualmente es la primera elección. • Hoy disponemos de diferentes antimicóticos como fluconazol, voriconazol, posaconazol, equinocandinas (caspofungina, anidulafungina y micafungina) y anfotericina B lipídicas. • El fluconazol no debe ser seleccionado en niños que lo han recibido como profilaxis ni ante la sospecha de especies de Candida resistentes o Aspergillus spp. El voriconazol es la elección para Aspergillus y, ante la presencia de zygomicetos, están indicados la anfotericina B lipídica a altas dosis .
  50. 50. EL TIEMPO PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA FIEBRE ES: 2-3 días en la categoría de bajo riesgo. 5 y 7 días en la categorialos de alto riesgo. LAS VARIABLES QUE DEBEMOS REVISAR DE FORMA SISTEMÁTICA SON: • EVALUACIÓN CLÍNICA: curva térmica, aspecto general, estado hemodinámico y búsqueda de foco clínico (diariamente). • Exámenes de laboratorio: solicitar hemograma cada 48-72 horas (o antes de acuerdo con la evolución clínica) hasta recuperar RAN (> 500/mm3), RAM (> 100/mm3) y plaquetas (> 50.000/mm3). • MICROBIOLOGÍA: revisar diariamente el crecimiento de gérmenes y el patrón de sensibilidad. En caso de aislamientos positivos, ajustar el esquema antibiótico según antibiograma y repetir cultivos para verificar respuesta al tratamiento instaurado. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011

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