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Programme de surveillance de la grossesse accouchement

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Programme de surveillance de la grossesse accouchement

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Programme de surveillance de la grossesse accouchement

  1. 1. ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE DIRECTION REGIONALE MEKNES-TAFILALET PROGRAMME DE SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT IFCS DE MEKNES SMI PROGRAMME DE SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT(PSGA) V.H : 10 heures COURS ELABORE PAR : Mr ZEROUALI Hamid Enseignant à l’IFCS de Meknès Année universitaire: 2012-2013 Section : Infirmier polyvalent PROGRAMME DE SURVEILLANCE
  2. 2. LE PROGRAMME DE SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT Les objectifs pédagogiques : Objectifs théoriques : - Citer les objectifs de : • La consultation prénatale, • La consultation post-natale. - Décrire le rôle de l'infirmière dans : • La consultation prénatale, • La consultation post-natale. Objectifs pratiques et de communication: - Persuader les femmes enceintes de l'importance du : • Rythme des consultations prénatales, • L'hygiène de la grossesse, • La vaccination antitétanique. - Préparer le matériel nécessaire aux visites pré et post-natal, - Faire l'interrogatoire des femmes enceintes et des accouchées, - Pratiquer l'examen obstétrical chez la femme enceinte, - Effectuer les examens complémentaires pour les femmes enceintes, - Faire l'examen général de l'accouchée et du nouveau-né conformément aux directives du guide de P.S.G.A, - Identifier les éléments de l'examen obstétrical et de l'examen complémentaire nécessaire lors de la 1ère visite, 2ème visite et lors de la 3ème visite prénatale, - Interpréter le résultat de l'examen général obstétrical et de l'examen complémentaire effectué lors de chacune des 3 visites, - Effectuer et interpréter les examens de la consultation post-natale pour l'accouchée et pour le nouveau-né, - Persuader les accouchées en matière de :
  3. 3. • Conduite de l'allaitement, • Hygiène des accouchées et des nouveau-nés, • Les méthodes d'espacement des naissances, • L'importance des vaccinations et la surveillance de la santé des enfants en S.M.I. - Administrer le stérogyl aux nouveau-nés, - Dépister les facteurs de risques retenus dans le programme national de surveillance de la grossesse chez une femme enceinte lors de la consultation prénatale, - Informer, éduquer et motiver une femme enceinte présentant une grossesse à risque.
  4. 4. Schéma de cours : I- Objectifs du P.S.G.A II- La surveillance de la femme enceinte : III- La consultation prénatale : - Objectifs - Organisation de la consultation post-natale - Conduite de la consultation prénatale. IV- Les grossesses à risque et le rôle de l’infirmière : (voir cours d'obstétrique) V- La surveillance des accouchées et nouveau-nés : VI- La consultation postnatale : - Objectifs - Organisation de la consultation post-natale - Conduite de la consultation postnatale. VII- Les suites de couches à risques et rôle de l’infirmière : - Chez la mère : (voir cours d'obstétrique) - Chez l'enfant : (voir cours de pédiatrie).
  5. 5. Programme de la surveillance de la grossesse et de l’accouchement (PSGA) Le programme de la surveillance de la grossesse et de l’accouchement est un programme prioritaire vu la problématique persistante de la mortalité et morbidité maternelles dans notre pays. Le programme de la surveillance de la grossesse et de l’accouchement est basé surtout sur le contrôle professionnel de l’accouchement et sur la qualité des soins obstétricaux par la standardisation des actes lors de la surveillance de la grossesse, de l’accouchement et du post- partum : Surveillance de la grossesse: À travers: • La surveillance de la santé de la femme enceinte • La surveillance de la grossesse • Le dépistage de la dystocie et des grossesses à risque • L’intégration d’activités éducatives pour une meilleure préparation à la naissance • La sensibilisation sur l’importance de l’espacement des naissances et sur les méthodes de planification familiale. Surveillance de l’accouchement : À travers: • Le dépistage des anomalies du travail par le recours systématique au partogramme. • Des accouchements médicalisés pour une meilleure utilisation de la perfusion ocytocique, l’expulsion assistée, délivrance dirigée, … • Le recours aux césariennes en cas de travail bloqué ou de souffrance fœtale. Surveillance du post-partum : À travers: • Le dépistage des complications des suites de couches • La référence de la mère et/ou le nouveau né en cas de problème identifié • L’information et le conseille des mères sur l’allaitement maternel et sur la PF Objectifs : O. généraux : • Réduire la mortalité maternelle • Réduire la mortalité néonatale • Réduire certains états morbides secondaires à la grossesse, à l'accouchement et au post- partum • Atteindre une couverture prénatale et d'accouchement en milieu surveillé satisfaisante
  6. 6. O. spécifiques : • Améliorer la qualité de prise en charge des femmes qui présentent des complications obstétricales et la qualité de soins au nouveau-né. • Elargir la couverture des soins obstétricaux d'urgence. • Améliorer la couverture vaccinale des femmes enceintes. • Diminuer la prévalence de la carence en fer chez les femmes enceintes et allaitantes. • Réduire le déficit en interventions obstétricales majeures par le recrutement et l'affectation du personnel compétent dans le domaine de la maternité sans risque. • Réduire le premier délai (retard de la prise de décision) par le renforcement de la sensibilisation de la population en matière de recours précoce aux Services de santé en cas de complications obstétricales. • Améliorer la qualité de prise en charge des femmes enceintes et des accouchées au niveau des structures de soins de santé de base. Activités : • Augmenter le nombre de structures qui offrent les soins de santé, équiper les structures qui manquent de matériel pour les mettre ä niveau et mettre le personnel compétent dans ces structures délivrant les soins obstétricaux et améliorer les compétences du personnel déjà existant par une formation appropriée. • Mettre une ambulance au niveau de chaque structure offrant les soins obstétricaux. • Dotation des provinces en médicaments essentiels, en matériel technique et en supports opérationnels. • Développer la stratégie d'IEC qui a pour objectif la sensibilisation du public clés à l'ampleur du problème et à sa nature non fatale. • Suivi et évaluations en ayant recours à un support informationnel mis ä la disposition du personnel de santé qui vise la collecte et l'exploitation des données. HISTORIQUE DES PROGRAMMES DE LA SANTÉ MATERNELLE A. Les premières années En 1966, notre pays a connu l’adoption de deux lois, l’une créant la commission supérieure de la population, la seconde abrogeant les lois répressives interdisant la promotion et la vente des produits contraceptifs.15 La même année a connu l’organisation du 1er séminaire national sur la planification familiale afin d’encourager le débat public sur les problèmes de la population et le démarrage du programme national de planification familiale (PNPF) sous l’égide du ministère de la santé, bien que la première décennie qui a suivi l’indépendance a privilégié
  7. 7. surtout les stratégies de lutte contre les grands fléaux plutôt que des actions en faveur du développement des programmes de santé. Au début des années 70 un décret ministériel a vu le jour. Il a permis d’inclure officiellement les soins prénatals comme service devant être dispensé dans les centres de santé de l’ensemble du pays. Ces soins viennent de ce fait intégrer les activités du programme de soins infantiles. Le plan quinquennal du ministère de 1973 à 1977 parlait déjà du programme de la protection maternelle et infantile avec la planification familiale comme seule activité visant les femmes mariées. A ce stade, la promotion des soins prénatals n’était pas répandue et un grand nombre de femmes, surtout celles des zones rurales, n’étaient pas au courant de l’existence de ces services dans les structures sanitaires B. Phase de la collaboration internationale en matière de santé de la mère et de l’enfant Cette phase a connu en particulier le soutien de l’USAID essentiellement pour les activités de planification familiale. Le plan économique national de 1981-1985 préconisait la mise en place de services de soins de base sur l’ensemble du pays avec une couverture élargie des soins prénatals comme conséquence de la conférence d’Alma Ata sur les soins de santé de base. Parallèlement, l’initiation du programme des visites à domicile de motivation systématique (VDMS) a permis des interventions sanitaires polyvalentes de distribution de méthodes de planification familiale « alors qu’il n’y avait plus aucune ambiguïté vis-à-vis de l’acceptabilité de la planification familiale », de distribution des suppléments en fer et en vitamines pour les femmes enceintes et qui allaitent et surtout l’orientation des femmes vers les centres de santé pour les soins prénatals. Après la conférence de Nairobi de 1987 sur la maternité sans risque, la protection de la santé de la mère et de l’enfant a été remise en cause et constituait désormais le programme pivot des soins de santé de base; approche qui reste pertinente à nos jours. Lors des premières étapes du programme qui consistaient à élargir la couverture des soins prénatals, l’objectif était de dépister les femmes à risque élevé et de les orienter aux fins de traitement vers le niveau approprié. En 1987, le programme de surveillance de la grossesse et de l’accouchement (PSGA) a été mis en place pour se concentrer sur la santé maternelle et aussi pour mettre l’accent sur la nécessité de fournir des services complets aux femmes enceintes avant, pendant et après l’accouchement. Au début, le programme s’est beaucoup intéressé à la formation des
  8. 8. prestataires locaux et des accoucheuses traditionnelles vu la place importante qu’elles occupent dans notre société et leur rôle dans l’accompagnement de la grossesse et de l’accouchement. L’appui des bailleurs de fonds (USAID notamment) concernait essentiellement le programme de PF avec des actions pointues pour le programme de PSGA centré sur la formation du personnel et l’équipement d’un certain nombre de maison d’accouchement et de maternité par du matériel technique. Pendant cette période également, le FNUAP a apporté son assistance pour la mise au point d’un système d’information en gestion visant à collecter des données sur la planification familiale, les grossesses, les accouchements, l’état nutritionnel des enfants, la lutte contre les diarrhées et la vaccination. En 1989, une étude sur la prévalence des interventions en matière de maternité a été réalisée par une équipe de l’institut national de l’administration sanitaire (INAS) . Cette étude examinait les interventions obstétricales se déroulant dans tous les services de maternité publics et privés. L’étude a fait ressortir de graves insuffisances en matière d’interventions obstétricales par manque de structure, d’équipement et de personnel formé. Des recommandations ont alors été émises pour élargir et améliorer la couverture sanitaire afin de répondre aux besoins non satisfaits en interventions obstétricales. L’étude proposait également une stratégie accordant la priorité à la fois aux mesures préventives (promotion de la planification familiale et soins prénatals) et aux mesures curatives dans le but de prendre en charge toutes les complications obstétricales. C. Phase d’amélioration de l’efficacité et de pérennisation des programmes de planification familiale et de la santé de la mère et de l’enfant (SMI/PF) Cette phase a été marquée par les progrès enregistrés en matière de constructions des structures sanitaires. Partant de 800 structures seulement en 1987, le ministère de la santé a procédé à la création des formations sanitaires de base dont 1400 en milieu rural avec 132 maisons d’accouchement, ainsi que la construction de 106 hôpitaux qui vont servir de centre de référence pour les structures de premier niveau. La présence de plus en plus soutenue des bailleurs de fonds a permis de donner un élan remarquable aux activités des programmes suivants : • Programme de PF, avec le développement de stratégie d’implication du secteur privé notamment pour le marketing social des condoms et le lancement de la pilule (kinat lahlal) • L’organisation de conférences sur les soins de santé maternelle.
  9. 9. L’année 1991 a vu l’organisation de la conférence maghrébine sur la maternité sans risque qui a débouché sur un plan d’action commun visant la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et périnatale et aussi sur un plan de formation pour les sages femmes qui auront la responsabilité d’accoucher des femmes dans les maisons d’accouchement. Au fil des années, les programmes liés à la santé de la mère et de l’enfant ont enregistré des résultats encourageant en réponses aux énormes dépenses engagées par l’Etat et les bailleurs de fonds. A titre d’exemple l’USAID a engagé une aide financière de 52 millions de dollars pour couvrir une période de 6 ans entre 1993 et 1999 au terme de l’accord n°6080 0223 en faveur de la santé de la mère et de l’enfant. Au fur et à mesure que les indicateurs de production s’améliorent, d’autres contraintes surgissent et suscitent l’engagement d’autres investissements beaucoup plus consistant que ni les bailleurs de fonds, ni le ministère de la santé ne peuvent satisfaire dans le temps et dans l’espace. L’intérêt de plus en plus ressenti d’autres bailleurs de fonds (l’UNICEF et le FNUAP) dans les programmes de la santé de la mère et de l’enfant s’est manifesté par la participation active aux activités de la maternité sans risque, à la formation et à la confection du système d’information en gestion (partogrammes et protocoles). Des événements clés ont marqué cette période et qui vont avoir des conséquences sur le changement ultérieur de la façon d’approcher la santé de la mère et de l’enfant : • L’évaluation des activités relatives à la santé maternelle par le docteur Deborah Maine qui avait aussi à sa charge de proposer des suggestions pour un projet de maternité sans risque, domaine de son expertise. • L’élaboration et la mise en œuvre d’un projet pilote sur les soins obstétricaux d’urgence (SOU). • Une campagne d’information éducation et de communication (IEC) portant sur la maternité sans risque. • La conférence de Marrakech sur la mortalité maternelle. D. Phase du changement dans la stratégie de santé maternelle La nouvelle stratégie vise l’adoption d’une politique nationale en vue d’améliorer l’accès aux soins obstétricaux d’urgence. Elle est en partie influencée par les recommandations de la conférence de Marrakech et aussi par les recommandations de Deborah Maine qui a su mettre en œuvre son expertise dans le domaine de la maternité sans risque et proposé une nouvelle approche fondée sur le concept des trois retards9, sa stratégie repose sur :
  10. 10. • L’amélioration des conditions de travail dans les hôpitaux et les maternités pour la prise en charge et le traitement des complications obstétricales d’urgence • L’amélioration des conditions de travail dans les maisons d’accouchement notamment en milieu rural • Le renforcement des activités de planification familiale • La promotion des campagnes d’IEC Les objectifs étaient d’accroître la disponibilité des SOU, d’accroître leur utilisation et d’améliorer leur qualité. Quatre bailleurs de fond ont contribué à la réalisation de ces objectifs ; l’USAID, le FNUAP, l’UNICEF et la banque mondiale. Pendant cette phase, une étude socioculturelle a été réalisée sur la prise en charge sociale et culturelle des complications obstétricales dont l’objectif est de mieux comprendre les attitudes face à la grossesse et à l’accouchement chez les femmes et leur famille19, cette étude avait pour résultat outre l’ignorance par les participantes des complications liées à la grossesse ; l’inaccessibilité financière aux SOU notamment le coût du transport vers les structures sanitaires, notion ressortie également par plus de 50 % des femmes dans les résultats de l’enquête de PAPCHILD7 sur la santé de la mère et de l’enfant réalisée en 1997. Au début du 21 ème siècle, la pérennisation des programmes de santé commence à être posée avec acuité après la décision de l’USAID, principal bailleur de fonds (qui couvrait jusqu'à 64,2 %21 des dépenses relatives à la santé de la mère et de l’enfant) de se retirer du financement des dits programmes. Le ministère de la santé a donc le devoir d’assurer la relève et s’est retrouvé contraint d’aller chercher des crédits auprès de la banque mondiale pour couvrir ses dépenses de santé. L’année 1996 a connu l’achat de 100 % des vaccins et de 23 % des contraceptifs par le ministère de la santé pour devenir elle aussi 100 % à l’année 2000. Cette période a connu également l’avènement de nouveaux bailleurs de fonds, en l’occurrence l’union européenne qui a pris en charge la rénovation et l’équipement de 20 maternités hospitalières ainsi que l’achat des ambulances nécessaires, et les japonais (JICA) pour l’extension et la construction de nouvelles maternités et maisons d’accouchement. En parallèle, on a assisté à l’introduction de considérations de la politique de réforme dans le système de santé notamment la réforme du financement du système ceci a été considéré comme les premières prémices de la pérennisation des programmes de la santé de la mère et de l’enfant, et pour la première fois, il y a eu la contribution chiffrée du ministère de la santé pour l’achat des contraceptifs a hauteur de 6% du montant global du programme de PF. Le
  11. 11. programme de la maternité sans risque a le mérite actuellement d’être bien structuré mais a la lourde responsabilité de consolider ses acquis et d’améliorer ses performances. LA CONSULTATION PRENATALE Introduction : Les quatre piliers des soins de santé pour la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle sont représentés par : 1. L’assistance professionnelle à l’accouchement, 2. La prise en charge des urgences obstétricales 3. La planification familiale et 4. La consultation pré post natale Intérêt de la CPN : 1. Faire le suivi de la grossesse normale, 2. Préparer la femme à l’accouchement, 3. Dépister les grossesses à risque et 4. Orienter les grossesses à risque vers une référence spécialisée Intérêt de la consultation Prénatale et Postnatale : La consultation prénatale et postnatale sont des occasions privilégiées pour la femme de recevoir des informations éducationnelles pour sa santé de reproduction d’une manière générale et pour sa grossesse, son accouchement d’une manière spécifique. Stratégie nationale de la réduction de la mortalité et morbidité maternelle : La CPN fait parti des programmes de maternité sans risques. A partir de 1995, – Changement stratégique dans la politique du MS à réduire la mortalité et la morbidité maternelle et néonatale – Priorité à la prise en charge des soins obstétricaux et néonatals d’urgence. DEFINITION : La surveillance prénatale est une activité de soins de santé de base qui vise à prévenir les risques liés à la grossesse, de dépister les grossesses à risque, de mettre en œuvre les moyens nécessaires pour minimiser les conséquences maternelles et fœtales et effectuer une éducation sanitaire et nutritionnelle des femmes sur tous les aspects y compris la planification familiale.
  12. 12. OBJECTIFS : Généralement, ils sont multiples et complémentaires, ils concernent la femme enceinte, sa grossesse et le milieu : Surveillance de la santé de la femme enceinte. Surveillance de la grossesse. Dépistage des dystocies et des grossesses à risque. Intégration d’ activités éducatives ; préparation à la naissance, éducation pour la santé et la nutrition. Sensibilisation sur l’importance de l’espacement des naissances et sur la planification familiale. Pratiquement la CP a pour objectif : Objectif de la CPN: 1. S'assurer que la grossesse évolue normalement 2. Rechercher des éléments anormaux susceptibles de transformer un état physiologique, ou un état pathologique Objectifs selon le moment de la CPN 1. Objectifs de la 1er consultation : (1er trimestre) Faire le diagnostic de la grossesse Préciser le début de la grossesse et le terme probable. Evaluer les facteurs de risque 2. Objectifs de la 2ème consultation : (2ème trimestre) Evaluer l’évolution de la grossesse 3. Objectifs de la 3ème consultation: (3ème trimestre) Faire un pronostic de l’accouchement
  13. 13. RYTHME DES CONSULTATIONS : Toute femme enceinte doit se présenter au moins une fois par trimestre de grossesse (avant trois mois, vers six mois et à la fin de la grossesse) et si nécessaire plus souvent. L’idéal semble être une consultation par mois à partir de trois mois, et tous les quinze jours au huitième et neuvième mois. On retiendra qu’en cas de grossesse à risque, il est prévu de multiplier les consultations, ce qui est nécessaire à une surveillance serrée de la grossesse afin de prévenir toute complication. DEROULEMENT DE LA CONSULTATION : 1-Consultation prénatale du premier trimestre de grossesse : 1-1 Confirmation de l’état de grossesse : 1-1-1-Clinique : Dans la majorité des cas, la simple clinique suffit au diagnostique de la grossesse. Les deux signes principaux étant l’aménorrhée et l’augmentation du volume utérin, auxquels s’ajoutent les signes symptomatiques de la grossesse. Au début de la grossesse • Absence de règles • Elévation de la température qui persiste au-dessus de 37 degrés pendant plus de seize jours (normalement, la courbe de la température descend au-dessous de 37 degrés la veille des règles) • Nausées le matin en se levant • Irritabilité accrue • Emotivité • Les seins apparaissent plus sensibles que la normale et parfois gonflés • Jambes lourdes • Urines fréquentes • Apparition d'un goût de métal dans la bouche (parfois) Ces symptômes nécessitent la confirmation de la grossesse par une analyse biologique du sang, et un examen chez un médecin.
  14. 14. Au deuxième trimestre Période de la grossesse commençant à partir de la douzième semaine d'aménorrhée (période sans règles). Vers la fin du premier trimestre, certains signes décrits lors du premier trimestre s'accentuent ou disparaissent : • La nervosité va progressivement s'atténuer • Augmentation de la prise de poids (de 4 à 8 kilos) • Les vertiges disparaissent • Une fragilisation des dents et des gencives s'installe • Il existe parfois une accentuation des vomissements ou des nausées • Augmentation de volume des seins qui deviennent plus lourds • Apparition de taches sur le visage (masque de grossesse) • Accentuation de la pigmentation cutanée (apparition d'une ligne au milieu de l'abdomen) • Apparition de taches sur la face interne des cuisses • Apparition de vergetures (petites stries de la peau de la femme enceinte ressemblant à des cicatrices, sillonnant la peau tendue) 1-1-2-Biologique : Les réactions biologiques de la grossesse sont demandées lorsque le diagnostique clinique reste hésitant. Les plus sensibles peuvent être positives dés les trois ou quatre premiers jours de retard des règles, mais il est prudent d’attendre au moins une semaine de plus. 1-2- Détermination de l’âge et du terme de la grossesse : La datation précise de la grossesse est essentielle pour le suivi de la grossesse et pour interpréter correctement ultérieurement des suspicions de pathologies. 1) Dans l'hypothèse où l'état de grossesse est facile à confirmer, la clinique suffit : • A partir de l'ovulation : la durée moyenne de la grossesse est de 270 jours, ou 38 SA et 5 jours ou 9 mois (exemple : ovulation, le 15 juin : terme fixé 15 + 9 mois (ou 15 - 3 mois) soit le 15 mars). • A partir du premier jour des dernières règles : le terme sera fixé : 40 SA et 4 jours après, soit 284 jours d'aménorrhée. Selon le mode de calcul de Naegele, on ajoute 10 jours à la date du premier jour des règles puis on retranche 3 mois. Exemple : DR le 1er janvier 1995 + 10 soit le 10 janvier 1995 (début de grossesse) - 3 mois, donc le 10 octobre 1995 (accouchement prévu). Cette manière de faire, permet de tenir compte de la variation des mois de 28, 30 ou 31 jours.
  15. 15. 2) Dans le cas contraire: La détermination de l'âge gestationnel doit être faite par l'échographie dont c'est un des intérêts majeurs dans les trois premiers mois. 1-3- L’interrogatoire : 1-3-1-Les renseignement de l’état civil : 1-3-2-Les antécédents : Les antécédents généraux : notion d’affection chronique (diabète, cardiopathie, insuffisance respiratoire… ). Les antécédents familiaux : (diabète, hypertension artérielle …) Les antécédents obstétricaux : (nombre de grossesses antérieures, leur déroulement, mode d’accouchement et de délivrance, complications des suites de couche et le poids des enfants à la naissance…) Les antécédents gynécologiques. 1-3-3-la date des dernières règles 1-3-4- l’apparition des signes symptomatiques 1-2 L’examen obstétrical : 1-4-1- L’inspection : La femme sera examinée debout, puis en marchant à la recherche d’une boiterie, une scoliose, une cyphose ou un déhanchement.
  16. 16. La femme couchée, l’infirmière ou la sage femme doit procéder à l’examen : Du visage à la recherche d’une anémie ou d’un ictère. des seins (palper) doit être fait systématiquement surtout en début de grossesse. Il doit rechercher : une anomalie du mamelon (bout du sein ombiliqué), une tumeur avec ou sans d'adénopathies au niveau du creux axillaire et un écoulement mammaire. La paroi abdominale à la recherche des vergetures ou de cicatrices. Des membres inferieurs à la recherche de certaines malformations apparentes, des œdèmes ou des varices. 1-4-2-Le toucher vaginal : il doit être toujours combiné au palper abdominal pour apprécier le volume utérin.
  17. 17. Le TV permet d'apprécier : la taille de l'utérus en rapport avec le terme. L'augmentation de volume ne peut être affirmée avant 1 mois de grossesse (6 SA). Il présente un diamètre d'environ 7 cm (taille d'un citron) à 7 SA, 10 cm (taille d'une orange) à 10 SA et à 12SA (taille d'un pamplemousse). la forme de l'utérus se modifie également. Piriforme en dehors de la grossesse, il devient sphérique. Le doigt qui suit le cul de sac latéral au lieu de s'enfoncer librement, butte contre le pourtour évasé de l'utérus. 1-5-Les examens complémentaires La TA : A chaque consultation prénatale. Avant l'examen obstétrical, après une phase de repos en position assise, bras nus, avec un brassard adapté (brassard pour obèse si la circonférence du bras est supérieure à 30 cm). Une TA supérieure ou égale à 14/9 est un signe de risque ; l’infirmière doit renouveler la mesure de la TA 10 à 15 mn après pour s’assurer des chiffres trouvés. La taille : Elle doit être mesurée chez la patiente déchaussée, debout, bien droite, le dos et la tête contre la toise. Toute femme qui a une taille inferieure ou égale à 1,50 m est suspect d’avoir un bassin rétréci et doit être référée vers la consultation médicale. La pesée : Si possible, toujours sur la même balance. La prise de poids, qui doit être harmonieuse, ne doit pas excéder 12 kg en moyenne à terme. L’analyse d’urine : Elle est faite systématiquement à la recherche d’une protéinurie, d’une glycosurie ou d’une acétonurie. Le dépistage de la syphilis. Le groupage et rhésus. La toxoplasmose. La rubéole. La mise à jour de la vaccination antitétanique L’IEC
  18. 18. En conclusion les objectifs de la 1er consultation (<16 SA) Confirmer l'état de grossesse Préciser le terme Evaluer les facteurs de risque Organiser la surveillance de la grossesse Prescrire les examens utiles Donner des conseils à la femme enceinte. 2- Consultation prénatale du deuxième trimestre de grossesse 2-1- L’interrogatoire : Il permet de Rappeler le terme de la grossesse. S’enquérir des mouvements actifs du fœtus qui sont ressentis par la mère pour la première fois vers le 4iéme ou 5iéme mois. Rechercher éventuellement certains malaises ressentis par la femme. 2-2- L’examen obstétrical 2-2-1- L’inspection : Elle donne un premier aperçu sur le volume utérin et sur sa forme, normalement ovoïde, régulier à grand axe vertical. 2-2-2-La mesure de la hauteur utérine Elle est pratiquée ; vessie préalablement vidée; à l'aide d'un ruban métrique déroulé du bord supérieur de la symphyse pubienne, selon l'axe de l'utérus, jusqu'au fond utérin. bjectifs de la 1er consultation (<16 SA) sont : Confirmer l'état de grossesse facteurs de risque Organiser la surveillance de la grossesse Prescrire les examens utiles Donner des conseils à la femme enceinte. Consultation prénatale du deuxième trimestre de grossesse : Il permet de : la grossesse. S’enquérir des mouvements actifs du fœtus qui sont ressentis par la mère pour la première fois vers le 4iéme ou 5iéme mois. Rechercher éventuellement certains malaises ressentis par la femme. Elle donne un premier aperçu sur le volume utérin et sur sa forme, normalement ovoïde, La mesure de la hauteur utérine : préalablement vidée; à l'aide d'un ruban métrique déroulé du bord érieur de la symphyse pubienne, selon l'axe de l'utérus, jusqu'au fond utérin. Valeurs normales S’enquérir des mouvements actifs du fœtus qui sont ressentis par la mère pour la Rechercher éventuellement certains malaises ressentis par la femme. Elle donne un premier aperçu sur le volume utérin et sur sa forme, normalement ovoïde, préalablement vidée; à l'aide d'un ruban métrique déroulé du bord érieur de la symphyse pubienne, selon l'axe de l'utérus, jusqu'au fond utérin.
  19. 19. Quand mesure-t-on la hauteur utérine ? Cet examen se pratique à partir du 4e mois de grossesse et jusqu’au terme. La mesure est effectuée une fois par mois, voire plus en cas d’anomalie. Diminution de la hauteur utérine utérin, Oligoamnios, Mort fœtale in utéro 2-2-3- La palpation abdominale La palpation permet de situer le fond utérin normalement au niveau de l'ombilic au 4ième mois et d'évaluer l'augmentation de volume et la souplesse de l'utérus. on la hauteur utérine ? Cet examen se pratique à partir du 4e mois de grossesse et jusqu’au terme. La mesure est effectuée une fois par mois, voire plus en cas d’anomalie. Diminution de la hauteur utérine Une erreur du terme, Retard de croissance intra Mort fœtale in utéro La palpation abdominale : La palpation permet de situer le fond utérin normalement au niveau de l'ombilic au 4ième mois et d'évaluer l'augmentation de volume et la souplesse de l'utérus. Cet examen se pratique à partir du 4e mois de grossesse et jusqu’au terme. Retard de croissance intra- La palpation permet de situer le fond utérin normalement au niveau de l'ombilic au 4ième
  20. 20. Elle évalue : La qualité de la sangle musculaire abdominale. La tonicité de l’utérus. La présence et la position du fœtus. Jusqu’au 6éme mois, on ne peut percevoir que le ballottement fœtal, sensation d’une masse mobile intra-utérine que se renvoient les deux mains ou une main abdominale et un doit vaginal. 2-2-4-L’auscultation des bruits du Le stéthoscope de Pinard permet d’apprécier les battements fœtaux à partir du 5iéme mois. Ils sont de 110 à 160 Pulsations/mn. Les bruits du cœur fœtal sont perçus à l'aide d'un appareil à effet Doppler à la cinquième semaine de la gros 2-2-5-Le toucher vaginal : A ce stade, le toucher vaginal permet d’explorer successivement Le col utérin : long, fermé pendant toute la grossesse chez les primipares, plus au moins raccourci et ouvert chez les multipares. La présentation : Sa nature (tête ou siège), sa hauteur par rapport au détroit supérieur. A ce stade, la présentation n’est habituellement pas définie, le fœtus étant trop petit et trop mobile dans le liquide amniotique. Le bassin : Il n’est valablement explorer qu’en fin 2-3-Les examens complémentaires La tension artérielle. La qualité de la sangle musculaire abdominale. La tonicité de l’utérus. présence et la position du fœtus. Jusqu’au 6éme mois, on ne peut percevoir que le ballottement fœtal, sensation d’une masse utérine que se renvoient les deux mains ou une main abdominale et un doit L’auscultation des bruits du cœur du fœtus : Le stéthoscope de Pinard permet d’apprécier les battements fœtaux à partir du 5iéme mois. Ils sont de 110 à 160 Pulsations/mn. Les bruits du cœur fœtal sont perçus à l'aide d'un appareil à effet Doppler à la cinquième semaine de la grossesse. A ce stade, le toucher vaginal permet d’explorer successivement long, fermé pendant toute la grossesse chez les primipares, plus au moins raccourci et ouvert chez les multipares. Sa nature (tête ou siège), sa hauteur par rapport au détroit supérieur. A ce stade, la présentation n’est habituellement pas définie, le fœtus étant trop petit et trop mobile dans le liquide amniotique. Il n’est valablement explorer qu’en fin de grossesse. Les examens complémentaires : Jusqu’au 6éme mois, on ne peut percevoir que le ballottement fœtal, sensation d’une masse utérine que se renvoient les deux mains ou une main abdominale et un doit Le stéthoscope de Pinard permet d’apprécier les battements fœtaux à partir du 5iéme Les bruits du cœur fœtal sont perçus à l'aide d'un appareil à effet Doppler à la A ce stade, le toucher vaginal permet d’explorer successivement : long, fermé pendant toute la grossesse chez les primipares, plus au Sa nature (tête ou siège), sa hauteur par rapport au détroit supérieur. A ce stade, la présentation n’est habituellement pas définie, le fœtus étant trop petit et
  21. 21. Le poids : à comparer avec celui du premier trimestre. La taille. L’analyse d’urines. Le dépistage de la syphilis. La numération sanguine. L’examen cytobactériologique des urines. La glycémie. 2-4-La mise à jour de la VAT. 2-5-L’IEC. 3-Consultation prénatale du troisième trimestre 3-1- L’interrogatoire : Il est le même que pour le deuxième trimestre. 3-2-L’examen obstétrical : 3-2-1-L’inspection : Elle permettra l’appréciation de l’état de la paroi abdominale (vergetures, tonicité ou distension utérine…). 3-2-2-La mensuration de la HU : La hauteur utérine à terme est d’environ 32 à 34 cm. Cette mesure ne permet d’apprécier que très approximativement le volume réel du fœtus pour plusieurs raisons : La quantité du liquide amniotique peut faire varier cette hauteur en plus ou en moins. Une paroi abdominale trop épaisse peut donner une mesure faussement excessive. 3-2-3-La palpation abdominale : Elle doit être exécutée avec méthode et douceur et permettra d’apprécier : La quantité du liquide amniotique. La tonicité de la paroi utérine avec perception des contractions non encore ressenties par la femme. L’état du fœtus, son volume apparent et sa position. La recherche des pôles fœtaux : le pole céphalique, arrondi dur, régulier, donnant entre les deux mains la sensation de ballottement céphalique. Ce pole est séparé du reste du corps du fœtus par le sillon du cou au-delà duquel on palpe une saillie plus nette ; c’est le moignon de l’épaule. La recherche du coté du dos : Une main appuie de haut en bas sur le fond utérin pour fléchir légèrement le rachis fœtal, l’autre main explore les faces latérales de l’utérus. 12
  22. 22. Lorsque la présentation est longitudinale, le coté du dos est palpé comme un plan dur, assez régulier ; l’autre coté de l’utérus laisse percevoir de petites saillies irrégulières(les membres) et des dépressions. Les renseignements fournis par le palper sont parfois moins complets, notamment chez les obèses à paroi abdominale épaisse et en cas d’excès de liquide. 3-2-4-L’auscultation des bruits du cœur du fœtus : Elle est pratiquée de la même façon que lors de la consultation du deuxième trimestre. 3-2-5-Le toucher vaginal : Il explore méthodiquement un certains nombre d’éléments : Le périnée : L’inspection de la vulve permet d’apprécier la longueur et l’état du peinée (ferme, cicatriciel ou oedematié). Le col de l’utérus : On le trouve parfois très en arrière, vers le sacrum. Chez la primipare, il est fermé et régulier. Chez la multipare, l’orifice interne du col reste fermé, et l’orifice externe est entrouvert. Le segment inferieur : Sa bonne constitution est essentielle pour la dilatation du col, il est mince, formant une calotte qui se moule sur la présentation bien accommodée et engagée. La présentation : Loin du terme, la présentation est élevée. Plus prés du terme, elle s’accommode au détroit supérieur et parfois s’engage. Le toucher vaginal permet de reconnaitre et de confirmer la nature et la hauteur de la présentation. Présentations Céphalique Transverse Siège
  23. 23. Le bassin : L’exploration du bassin osseux doit se faire sans brutalité. Le toucher vaginal explore successivement le détroit supérieur, l’excavation et le détroit inferieur. Le détroit supérieur => là ou le bébé « s’engage »dans le bassin, en fin de grossesse sa tête peut déjà y être engagée, -Le détroit moyen, l’endroit où le bébé va continuer de s’engager pendant le travail et également effectuer une rotation (sa façon de s’adapter au bassin et de progresser dans celui ci) - Le détroit inférieur => de « dégagement » du bébé, c’est lorsqu’il est bien bas dans le bassin, qu’il appuie et provoque la sensation de « poussée ». Les diverses positions vont aider à l’engagement du bébé, sa rotation puis son expulsion tout en protégeant le périnée. 3-3-Les examens complémentaires : Le poids : A comparer avec le poids précédent.
  24. 24. La TA : Qui doit être prise après repos en position de décubitus latérale gauche. L’analyse d’urines : A la recherche d’une glycosurie ou d’une protéinurie. Le groupage-rhésus. Tout autre examen nécessaire. 3-4- Autres activités : Mise à jour de la vaccination antitétanique IEC 4- Information, éducation et communication au cours de la grossesse : 4-1-Utilité de la consultation prénatale : La consultation a pour objectifs de : Surveiller la santé de la femme enceinte. Surveiller l’évolution de la grossesse. Dépister les dystocies et les grossesses à risque. Préparer la future maman à la naissance. Eduquer la femme enceinte en matière d’hygiène et de nutrition. Sensibiliser les femmes sur l’importance de la PF. 4-2-L’hygiène corporelle : Soins corporels sont pratiquement les mêmes qu’en dehors de la grossesse. Le bain n’est pas contre indiqué, mais il faut lui préférer la douche. Le bain maure est à déconseiller au-delà de 20 mn. Une toilette génitale soigneuse, mais externe. Les injections vaginales sont à proscrire. Soins des seins : L’infirmière doit expliquer les modifications que la femme enceinte doit s’attendre à voir au niveau des seins pendant le premier trimestre comme sensation de pesanteur. Les seins sont plus turgescents et les aréoles plus colorés. Conseiller à la femme de mettre des soutiens gorges bien adaptés. Si elle a des mamelons ombiliqués, lui apprendre à les tirer doucement. Soins des dents : Encourager la patiente à consulter un dentiste ; les modifications de la flore microbienne facilitent les caries dentaires qui sont source d’infection. Lui conseiller de se brosser quotidiennement les dents.
  25. 25. 4-3- L’hygiène vestimentaire : Conseiller à la femme enceinte de : Eviter les pantalons avec élastiques qui gênent la circulation et favorisent ainsi l’apparition des varices. Se vêtir chaudement à la mauvaise saison. Les vêtements doivent être chauds et amples sans serrer l’abdomen. La ceinture de grossesse n’a pas d’utilité pendant les premiers mois. Une jeune primipare peut s’en passer, car elle a une bonne paroi abdominale. Une multipare à paroi relâchée prendra une ceinture pour son confort. Porter un soutien gorge confortable adapté à l’augmentation du volume des seins. Mettre des chaussures à talons plats pour favoriser l’affaissement de la voute plantaire. 4-4-L’hygiène alimentaire : L’apport alimentaire nécessaire à l’organisme maternel doit, non seulement faire face à des besoins nouveaux et à préparer des réserves pour l’allaitement maternel, mais aussi donner au fœtus les éléments indispensables à la formation de ses tissus et ses organes. La femme enceinte ne doit pas prendre plus de 10 kg pendant toute sa grossesse ; soit 1 kg par mois. 4-5-Hygiène de l’activité : Les travaux modérés ne sont pas nuisibles pour la femme enceinte, mais il faut lui rappeler qu’elle doit : Dormir huit heures la nuit et faire la sieste le jour. Il lui est interdit de travailler à la préparation des produits toxiques et explosifs. Ne pas garder la même position trop longtemps soit debout, soit assise. Ne pas faire les mêmes gestes ni les mêmes exercices ; la variation dans l’activité évite la fatigue musculaire. Ne pas soulever des poids lourds. 4-6- Hygiène sexuelle : L’activité sexuelle est autorisée à une fréquence modérée sauf en cas de menace d’avortement, menace d’accouchement prématuré ou placenta prævia.
  26. 26. 4-7-Hygiène mentale : La femme enceinte doit éviter le plus possible les soucis et les émotions. Elle doit se distraire et rechercher la santé morale. Il faut que la femme enceinte prépare sa grossesse et son accouchement. La consultation postnatale INTRODUCTION La surveillance des suites de couche est une nécessité, car cette période peut présenter des pathologies parfois graves pour la vie de la mère et de l’enfant. La période des suites de couche ou du post-partum est celle qui s’étend de l’accouchement jusqu’aux premières règles qui suivent cet accouchement. De façon générale, la période des suites de couche ou du post-partum se caractérise par le retour de l’organisme et des organes génitaux à leur état antérieur, en particulier l’involution utérine, la fonction de lactation qui ne met pas seulement en jeu la glande mammaire, mais influence l’ensemble des fonctions endocriniennes et en particulier le retour du cycle menstruel. Il faut retenir que chez la femme qui allaite, le retour de couches est retardé et survient entre le deuxième et le cinquième mois qui suit l’accouchement. Par contre, chez la femme qui n’allaite pas, le retour des couches survient entre la 5éme et la 8éme semaine après l’accouchement. On peut distinguer : La période des suites de couche immédiate, jusqu’au 12éme jour qui suit l’accouchement. La période des suites de couche tardives qui va jusqu’au 45 éme jours après l’accouchement ou même après, date à laquelle se produit le retour des premières règles. Cette période des suites de couches correspond à la consultation postnatale ; consultation qui se fait dans le mois qui suit l’accouchement. Passé ce délai, elle doit se limiter à la prise en charge de l’enfant. La consultation postnatale s’adresse aux femmes déjà suivies en consultation prénatale, aux femmes non suivies qui se présentent spontanément à la consultation postnatale dans les jours
  27. 27. qui suivent l’accouchement et à toutes les accouchées et quel que soit le lieu de leur accouchement. OBJECTIFS GENERAUX : Elle vise à : Examiner la mère et le nourrisson en vue d’éviter et de dépister les complications éventuelles des suites de couches. Référer la mère et/ou le nouveau né en cas de problème identifié. Délivrer le certificat de vaccination au BCG. Informer et conseiller la mère en matière d’allaitement maternel, PF, et suivi de l’enfant. CONDUITE ET DEROULEMENT DE LA CONSULTATION : 1-Examen postnatale de la mère : Apres avoir accueilli, rassuré et installé la patiente, l’infirmière procède à : 1-1-L’interrogatoire : Il constitue un temps essentiel de l’examen postnatal. Il permet à l’infirmière de recueillir les informations suivantes : L’accouchement : date, lieu, et déroulement (normal, avec intervention ou hémorragique). Le déroulement des suites de couches (immédiates ou tardives, normales ou pathologiques). Ces informations sont recueillies verbalement auprès de la mère par l’infirmière et/ou sur le carnet de santé ou toute autre document selon que la femme a accouché à domicile, à la maison d’accouchement, à la maternité. 1-2-L’examen général : La consultation postnatale ayant lieu au cours du mois qui suit l’accouchement, cet examen porte sur : Les signes généraux : pouls, t°, TA.
  28. 28. L’aspect du visage et des conjonctives. La palpation pelvienne. L’observation des lochies. L’état du périnée 2- L’examen postnatal du nourrisson : Avant d’examiner l’enfant, l’infirmière se lave les mains et déshabille celui-ci tout en continuant à interroger la mère sur le mode d’allaitement, les réactions de l’enfant. L’examen général du nourrisson a pour but de vérifier son état de bonne santé et dépister une éventuelle anomalie ou malformation. En général, le cordon ombilical chute entre le 6éme et le 10 éme jour de l’accouchement. Tant que le cordon n’est pas tombé, conseiller à la mère d’éviter de donner le bain à l’enfant. Surtout, l’infirmière doit s’attacher à dépister la moindre infection locale. Avant de déterminer l’examen du nourrisson, l’infirmière doit veiller à rechercher certaines malformations apparentes. Cette recherche s’impose systématiquement pour les femmes qui ont accouché à domicile et dont les nouveau-nés n’ont pu bénéficier d’un examen à la naissance. La pesée, absolument fondamentale, va permettre de constituer la courbe de poids de l’enfant, qui représente le meilleur baromètre de la santé de l’enfant. On sait qu’à la naissance, l’enfant pèse en moyenne 3,250 Kg à 3,500 Kg. Pendant les premiers jours se produit la chute de poids physiologique qui est de 100 à 200 Gr environ. Cette chute de poids correspond à l’élimination du méconium et des urines. Le poids de naissance sera repris au bout de 15 jours environ. L’infirmière procède à la prise en charge de l’enfant par : La vaccination au BCG, à l’HB1, l’antipolio(VPO) L’administration de la première prise de VIT D2 3- Information, éducation et communication : Tous les moments sont favorables pour sensibiliser les mères sur les problèmes de la santé, mais particulièrement lors de la consultation postnatale où les femmes sont plus disponibles et
  29. 29. à l’écoute des conseils donnés par l’infirmière. Ces conseils portent sur l’hygiène, l’allaitement et sur les moyens de contraception qui vont permettre à la femme de se reposer entre les naissances et sauvegarder sa santé. 3-1-Au bénéfice de la mère : Conseiller une toilette intime et une hygiène parfaite des seins pour éviter l’infection des mamelons, la macération et les crevasses. Les soins du périnée. Recommander à la mère une alimentation saine et équilibrée, et la reprise progressive des activités. L’espacement des naissances. 3-2- Au bénéfice de l’enfant : Encourager l’allaitement maternel et mettre l’accent sur les bienfaits et les avantages du lait maternel. Conseiller la toilette quotidienne du bébé et le change fréquent pour éviter les irritations souvent dues à l’humidité des selles et des urines. Le linge du bébé doit être lavé au savon ordinaire, sans détergents, bien séché et repassé. Conseiller la mère sur le suivi régulier de l’enfant. A la fin de l’examen postnatal de la mère et de l’enfant, l’infirmière doit : Reporter sur la fiche de surveillance de la grossesse les renseignements inscrits sur le carnet de santé de la mère ou sur la fiche de sortie de la maternité et concernant le déroulement de l’accouchement et des suites de couches. Ouvrir une fiche de croissance à l’enfant. Remettre le certificat et la carte de vaccination de l’enfant à la mère. Référer la mère en vue du choix d’une méthode contraceptive. Adresser la mère et/ou l’enfant en consultation médicale si nécessaire.

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