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El "problema" de la insuficiencia cardiaca

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X Congreso de la Sociedad de Medicina Interna de Aragón, Navarra, La Rioja y País Vasco.

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El "problema" de la insuficiencia cardiaca

  1. 1. El “problema” de la insuficiencia cardiaca <ul><li>Incidencia : altisima </li></ul><ul><li>Pronostico: malo </li></ul><ul><li>Impacto sanitario: muy alto </li></ul><ul><li>Coste economico: muy alto </li></ul>
  2. 2. El “problema” de la insuficiencia cardiaca <ul><li>Incidencia : altisima </li></ul><ul><li>Datos en Estados Unidos </li></ul><ul><ul><li>Prevalencia 1-2% </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevalencia >70 años 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Casos totales ~ 7 millones </li></ul></ul><ul><ul><li>Casos nuevos ~ 500.000 </li></ul></ul><ul><ul><li>1.100.000 ingresos </li></ul></ul><ul><ul><li>3.400.000 consultas </li></ul></ul><ul><ul><li>280.000 muertes </li></ul></ul>JACC 2010 Am J Med 2009 Circulation 2011 N Engl J Med 2010
  3. 3. El “problema” de la insuficiencia cardiaca <ul><li>Datos en España </li></ul><ul><ul><li>1 % altas hospitalarias </li></ul></ul><ul><ul><li>Casos totales ~ 500.000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingresos/año 50.000-90.000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad media 75 años </li></ul></ul><ul><ul><li>50-60% mujeres </li></ul></ul>Rev Clin Esp 2011; 211: 26-35
  4. 4. El “problema” de la insuficiencia cardiaca <ul><li>Pronostico : malo </li></ul><ul><li>Datos en Estados Unidos </li></ul><ul><ul><li>Mortalidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>20-26% a 1 año </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>40% a 5 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Reingreso </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>16-50% al año </li></ul></ul></ul>Circulation 2010;121:e1-e170. N Engl J Med 2006;355:260
  5. 5. El “problema” de la insuficiencia cardiaca <ul><li>Pronostico en los estudios mas recientes : </li></ul><ul><li>I-PRESERVE (2008) (FEVI preservada) </li></ul><ul><ul><li>21 % mortalidad a 4 años </li></ul></ul><ul><li>EMPHASIS (2010) </li></ul><ul><ul><li>15.5% mortalidad a 21 meses (grupo placebo) </li></ul></ul><ul><li>DOSE (2011) </li></ul><ul><ul><li>42% muerte/asistencia hospitalaria a 6 meses </li></ul></ul>N Engl J Med 2008;359:2456-67. N Engl J Med 2011;364:11-21. N Engl J Med 2011;364:797-805.
  6. 6. Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna <ul><li>Altas hospitalarias en España, 2005 y 2006 </li></ul><ul><li>7.130.825 altas  a cargo de MI 1.099.652, (15,4%) </li></ul>R. Barba et al. Rev Clin Esp. 2009;209(10):459-466
  7. 7. Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna Emergencias 2008;20:154-163 Destino de los ingresos por insuficiencia cardiaca Multicentico, servicios de Urgencias españoles, 2007
  8. 8. Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna <ul><li>Estudio andaluz sobre insuficiencia cardiaca </li></ul><ul><li>7.000.000 población </li></ul><ul><ul><li>270.000 altas hospitalarias (1998-2002) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>27.000 por IC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>57 % Medicina Interna </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>28 % Cardiología </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>15% otros servicios </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><ul><li>Medicina Interna 75 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiología 69 </li></ul></ul><ul><li>Mujeres: MI. 60% ; cardiología 50% </li></ul>Rev Clin Esp. 2008;208(6):281-7.
  9. 9. Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna <ul><li>Hospital San Pedro, Logroño- 2008 </li></ul><ul><li>23.000 altas hospitalarias </li></ul><ul><ul><li>10.000 altas medicas (43%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2.000 altas de Medicina Interna (20%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>340 altas con diagnostico de IC (GRD) (17%) </li></ul></ul></ul></ul>
  10. 10. Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna <ul><li>Hospital San Pedro- 2010 </li></ul><ul><li>Altas con diagnóstico de IC: 940 </li></ul>
  11. 11. Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna <ul><li>Hospital San Pedro, Logroño- 2010 </li></ul><ul><li>100 pacientes dados de alta en MI con diagnostico de IC. </li></ul><ul><li>Edad media 83.8 años , Mujer 57% </li></ul>Comorbilidad HTA 77% Cardiopatía isquémica 24% Diabetes 26% EPOC 16% Fibrilación auricular 60% Anemia al ingreso 53% Insuficiencia renal 33%
  12. 12. Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna <ul><li>Hospital San Pedro, Logroño- 2010 </li></ul><ul><li>100 pacientes dados de alta en MI con diagnostico de IC. </li></ul>FEVI PRESERVADA 52% FEVI DEPRIMIDA 20% FEVI DESCONOCIDA 28%
  13. 13. Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna <ul><li>Hospital San Pedro, Logroño- 2010 </li></ul><ul><li>100 pacientes dados de alta en MI con diagnostico de IC. </li></ul>Estancia media 8.1 Media de ingresos 2009-2010 2.8 Mortalidad ingreso índice 9% Fallecidos a 31-12-2010 21.6%
  14. 14. El “problema” de la insuficiencia cardiaca <ul><li>La insuficiencia cardiaca es la vía final a la que llegan múltiples enfermedades </li></ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>C. isquémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades miocardicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades valvulares </li></ul></ul><ul><li>En ultima instancia la via final de la enfermedad cardiovascular: HTA , diabetes, dislipemia, cardiopatía isquémica </li></ul>
  15. 15. El “problema” de la insuficiencia cardiaca <ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Eventos CV daño orgánico </li></ul><ul><li>ACV arteriopatia CI cardiaco renal… </li></ul>muerte subita Insuficiencia Cardiaca
  16. 16. La historia natural de la lC <ul><li>Ingreso ---―->reingreso----> reingreso->exitus </li></ul><ul><li>¿Hay algo que hacer que permita mantener una expectativa de vida parecida a la de la población general? </li></ul>
  17. 17. La historia natural de la lC <ul><li>¿Se puede alcanzar una expectativa de vida “casi normal”? </li></ul><ul><li>Si en algunos casos </li></ul><ul><ul><li>C. isquémica revascularizable </li></ul></ul><ul><ul><li>Valvulopatias </li></ul></ul><ul><ul><li>IC secundaria, síndromes hiperdinamicos….. </li></ul></ul><ul><li>No, en muchos otros, por </li></ul><ul><ul><li>Deterioro miocárdico difuso no reversible </li></ul></ul><ul><ul><li>Remodelado ventricular </li></ul></ul><ul><ul><li>No aplicabilidad de técnicas de restitución por edad o comorbilidad </li></ul></ul>
  18. 18. Tratamiento de la lC <ul><li>¿De que tratamientos disponemos? </li></ul><ul><li>Trasplante cardiaco </li></ul><ul><li>Técnicas quirúrgicas </li></ul><ul><li>Asistencia mecánica ventricular </li></ul><ul><li>Resincronizacion y DAI </li></ul><ul><li>Fármacos </li></ul><ul><li>Mejorar y aumentar las indicaciones de tratamientos invasivos en pacientes con comorbilidad y ancianos. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>¿De que tratamientos disponemos? </li></ul><ul><li>Trasplante cardiaco </li></ul><ul><li>Técnicas quirúrgicas </li></ul><ul><li>Asistencia mecánica ventricular </li></ul><ul><li>Resincronizacion y DAI </li></ul><ul><li>Fármacos </li></ul><ul><li>Mejorar y aumentar las indicaciones de tratamientos invasivos en pacientes con comorbilidad y ancianos. </li></ul>Tratamiento de la lC
  20. 20. Tratamiento farmacológico en la IC <ul><li>Objetivo </li></ul><ul><ul><li>Aumentar supervivencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentar la calidad de vida </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminuir hospitalizaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejorar clase funcional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejorar capacidad de esfuerzo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejorar/mantener autonomía </li></ul></ul></ul>
  21. 21. IC. Tratamiento farmacológico <ul><li>¿Uso general? </li></ul><ul><li>FEVI deprimida </li></ul><ul><li>FEVI preservada </li></ul><ul><li>IC aguda </li></ul><ul><li>La mayoría de los estudios con fármacos se han realizado en pacientes con FEVI<35-40% </li></ul>
  22. 22. Características pacientes con IC FEVI ↓ <ul><li>2/3 por cardiopatía isquémica </li></ul><ul><li>Mayoría varones </li></ul><ul><li>Relativamente jóvenes </li></ul>
  23. 23. Fármacos estudiados en lC FEVI deprimida <ul><li>IECA </li></ul><ul><li>ARA II </li></ul><ul><li>Betabloqueantes </li></ul><ul><li>Digitalicos </li></ul><ul><li>Antialdosteronicos </li></ul><ul><li>Diuréticos </li></ul><ul><li>hidralazina/dinitrato de isosorbide </li></ul><ul><li>Ivabradina </li></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><ul><li>Calcioantagonistas </li></ul></ul><ul><ul><li>Estatinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Ácidos grasos n-3 </li></ul></ul><ul><ul><li>antiarritmicos </li></ul></ul>
  24. 24. Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos
  25. 25. Tratamiento de la IC con disfunción sistólica Circulation. 2011;123:1569-1574
  26. 26. Fármacos con efecto sobre la mortalidad en IC sistólica Fármaco Ensayo Año Enalapril CONSENSUS 1987 Enalapril SOLVD 1991 Bisoprolol CIBIS 2 1999 Metoprolol MERIT-HF 1999 Carvedilol COPERNICUS 2001 Nebivolol SENIORS 2005 Valsartan Val-HeFT 2001 Candesartan CHARM altenative 2003 Candesartan CHARM added 2003 Espironolactona RALES 1999 Eplerenona EPHESUS 2003 Eplerenona EMPHASIS HF 2010 Ivabradina SHIFT 2010
  27. 27. Fármacos con efecto sobre la mortalidad o morbimortalidad en IC sistólica Ensayo Fármaco Año NNT CONSENSUS.. Enalapril 1987 7 (7 meses) SOLVD Enalapril 1991 22 (41 meses) CIBIS 2. Bisoprolol 1999 23 (12 meses) MERIT-HF Metoprolol 1999 23 (12 meses) COPERNICUS.. Carvedilol 2001 14 (12 meses) SENIORS Nebivolol 2005 24 (21 meses) Val-HeFT Valsartan 2001 30 (21 meses) CHARM altenative Candesartan 2003 14 (34 meses) CHARM added. Candesartan 2003 23 (41 meses) RALES.- espironolactona 1999 9 (24 meses) EPHESUS Eplerenona 2003 37 (16 meses) EMPHASIS HF- Eplerenona 2010 19 (21meses)
  28. 28. IECA en la IC FEVI deprimida <ul><li>Efecto sobre morbimortalidad claramente demostrado </li></ul><ul><ul><li>↓ mortalidad e ingresos, ↑ FEVI </li></ul></ul><ul><li>Cualquier CF y disfunción sistólica asintomática </li></ul><ul><li>Beneficio en postIAM </li></ul><ul><li>Consideraciones en el tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Dosis optima o máxima tolerada </li></ul></ul><ul><ul><li>Control de función renal y K </li></ul></ul>
  29. 29. Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida <ul><li>Efecto sobre beneficiosos sobre morbimortalidad </li></ul><ul><li>CF II-IV </li></ul><ul><li>Tras IAM en cualquier clase funcional </li></ul><ul><li>Fármacos: metoprolol, carvedilol, bisoprolol, nevibolol </li></ul><ul><li>Consideraciones en el tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Paciente estable </li></ul></ul>
  30. 30. Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida <ul><li>Nuevos aspectos en el tto betabloqueante </li></ul><ul><li>Contraindicaciones relativas: </li></ul><ul><ul><li>EPOC, isquemia arterial periférica </li></ul></ul><ul><li>Uso en pacientes de mas edad </li></ul><ul><li>Evitar suspensión en la IC agudizada, salvo gravedad importante </li></ul><ul><li>Inicio del tratamiento al alta </li></ul>
  31. 31. Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida B-CONVINCED. European Heart Journal (2009) 30, 2186–2192 <ul><li>Pacientes con disfunción sistólica que ingresan por IC descompensada (edad media 72 años) </li></ul><ul><li>Se aleatorizan a suspender betabloqueante o mantenerlo </li></ul><ul><li>RESULTADO: </li></ul><ul><ul><li>no diferencia en síntomas, estancia o mortalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>A 3 meses, mas pacientes en el 1º grupo mantenían BB </li></ul></ul>
  32. 32. Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida OPTIMIZE-HF. J Am Coll Cardiol 2009; 53:184 Pacientes >65 años elegibles para tto con betabloqueantes Supervivencia a 1 año en función de administración de tto betabloqueante
  33. 33. ARA II en la IC FEVI deprimida <ul><li>Eficacia similar a IECA (“alternativo”) </li></ul><ul><ul><li>Estudios VALIANT, ELITE II, OPTIMAAL, CHARM alternative </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas caro </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicado si intolerancia </li></ul></ul>
  34. 34. ARA II en la IC FEVI deprimida <ul><li>¿Asociado a IECA? </li></ul><ul><ul><li>Val-HEFT : ↓ hospitalizaciones (NNT 30 a 23 meses) </li></ul></ul><ul><ul><li>CHARM added: ↓ mortalidad y hospitalizaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>(NNT 24 a 41 meses) </li></ul></ul><ul><ul><li>PERO IMPORTANTES EFECTOS SECUNDARIOS </li></ul></ul><ul><li>RR (IC 95%) </li></ul><ul><li>Abandono por efectos adversos 1.38 (1.22-1.55) </li></ul><ul><li>Hipotensión sintomática 1.50 (1.09-2.07) </li></ul><ul><li>Deterioro de función renal 2.17 (1.59-2.97) </li></ul><ul><li>Hiperpotasemia 4.87 (2.39-9.94) </li></ul>Arch Intern Med. 2007;167(18):1930-1936
  35. 35. ARA II en la IC FEVI deprimida <ul><li>¿Asociado a IECA? Recomendaciones </li></ul><ul><li>En CF II-IV sintomáticos asociado a IECA + BB </li></ul><ul><ul><li>ESC Recomendación IIa Evidencia B </li></ul></ul><ul><ul><li>ACC/AHA Recomendación IIb Evidencia B </li></ul></ul><ul><ul><li>Control estricto TA, función renal, potasio </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar IECA + ARA II + antialdosteronicos </li></ul></ul>
  36. 36. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida <ul><li>Indicaciones establecidas </li></ul><ul><ul><li>CF III-IV </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(espironolactona; RALES, 1999) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NNT 9 a 2 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción sistólica post-IAM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(eplerenona; EPHESUS, 2003) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NNT 37 a 16 meses </li></ul></ul></ul>RALES. N Engl J Med 1999:341:709-17 EPHESUS . N Engl J Med 2003;348:1309-21.
  37. 37. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida <ul><li>Estudio EMPHASIS </li></ul><ul><li>Disfunción sistólica VI de cualquier origen </li></ul><ul><li>FEVI: ≤30% o 30-35% + QRS > 130 mseg </li></ul><ul><li>Ingreso de causa CV últimos 6 meses o proBNP >500 </li></ul><ul><li>Clase funcional II </li></ul><ul><li>Dosis máxima/óptima de IECA/ARA II y betabloqueante. </li></ul><ul><li>Eplerenona 25-50 mg o placebo </li></ul><ul><li>EXCLUSION </li></ul><ul><ul><li>Potasio sérico > 5 mEq/l </li></ul></ul><ul><ul><li>FG estimado< 30 ml/min </li></ul></ul>N Engl J Med 2011;364:11-21
  38. 38. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO PRIMARIO (MUERTE CV U HOSPITALIZACION POR IC)
  39. 39. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO SECUNDARIO (MUERTE CUALQUIER CAUSA)
  40. 40. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO SECUNDARIO (HOSPITALIZACION CUALQUIER CAUSA)
  41. 41. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 Eventos adversos
  42. 42. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida <ul><li>Comentarios al estudio EMPHASIS </li></ul><ul><ul><li>NNT muy bajo </li></ul></ul><ul><ul><li>19 para evitar un evento primario </li></ul></ul><ul><ul><li>51 para evitar una muerte </li></ul></ul><ul><ul><li>Situaría el tratamiento antialdosteronico en primera línea </li></ul></ul><ul><ul><li>-¿Porqué un efecto tan grande en pacientes con IC “leve”? </li></ul></ul><ul><ul><li>Características de los pacientes hace pensar que son cardiópatas “veteranos” </li></ul></ul><ul><ul><li>-coste de eplerrenona vs espironolactona </li></ul></ul><ul><ul><li>-¿se puede asumir efecto de clase? </li></ul></ul>N Engl J Med 2011;364:11-21
  43. 43. Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos
  44. 44. Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (eplerenona) diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos
  45. 45. Ivabradina en la IC FEVI deprimida Am J Cardiol 2008;101:865–869 La frecuencia cardiaca se relaciona con la mortalidad en IC Metaanalisis de los ensayos con betabloqueantes en IC (19.000 pacientes)
  46. 46. Ivabradina en la IC FEVI deprimida Lancet 2010; 376: 886–94 Correlación FC/objetivo 1º (muerte CV + hospitalización IC Estudio SHIFT, grupo placebo
  47. 47. Ivabradina en la IC FEVI deprimida <ul><li>Estudio SHIFT </li></ul><ul><li>CF II-IV </li></ul><ul><li>FEVI ≤ 35% </li></ul><ul><li>Ritmo sinusal </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca en reposo ≥ 70 lpm </li></ul><ul><li>IC estable </li></ul><ul><li>Ingreso por IC últimos 12 meses </li></ul><ul><li>Tratamiento de base optimo </li></ul>Lancet 2010; 376: 875–85
  48. 48. Ivabradina en la IC FEVI deprimida <ul><li>Estudio SHIFT </li></ul><ul><li>Intervención: </li></ul><ul><ul><li>ivabradina 5 mg  7.5 mg/12 hs o placebo </li></ul></ul><ul><li>Objetivo primario </li></ul><ul><ul><li>Muerte CV o ingreso por IC </li></ul></ul><ul><li>Fármacos </li></ul><ul><ul><li>Betabloqueantes 89% </li></ul></ul><ul><ul><li>IECA/ARA 93% </li></ul></ul><ul><ul><li>Antialdosteronicos 61% </li></ul></ul><ul><ul><li>Digitalicos 21% </li></ul></ul>Lancet 2010; 376: 875–85
  49. 49. Ivabradina en la IC FEVI deprimida SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85 Muerte + reingreso
  50. 50. Ivabradina en la IC FEVI deprimida Reducción de eventos en función de la frecuencia cardiaca SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85
  51. 51. Ivabradina en la IC FEVI deprimida SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85 Reingreso Muerte + reingreso Muerte cv
  52. 52. Ivabradina en la IC FEVI deprimida <ul><li>Estudio SHIFT. Objeciones </li></ul><ul><li>Solo 56% de pacientes llevaban >50% de la dosis optima de betabloqueantes </li></ul><ul><li>En estos pacientes los efectos fueron modestos y solo en hospitalización </li></ul><ul><li>No efecto sobre mortalidad, por lo que no pueden sustituir a los betabloqueantes. </li></ul>Lancet 2010; 376: 875–85
  53. 53. Digoxina en la IC FEVI deprimida <ul><li>Reducción de hospitalizaciones, pero no de mortalidad (DIG, N Engl J Med 1997 ) </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>En IC con fibrilación auricular (I C) </li></ul></ul><ul><ul><li>En IC ritmo sinusal clase funcional II-IV que persiste sintomática pese a tratamiento con BB + IECA + antialdosteronico (IIa B) </li></ul></ul><ul><li>Precauciones </li></ul><ul><ul><li>Potasio </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles recomendables 0.5-1 ng/mL </li></ul></ul>
  54. 54. JAMA 2003; 289:871. Supervivencia en función de niveles de digoxina
  55. 55. MORTALIDAD EN FUNCION DE LOS NIVELES DE DIGOXINA Eur Heart J 2006. 27; 178–186
  56. 56. Hidralazina/Dinitrato isosorbide <ul><li>Disminuyó morbimortalidad en IC sistólica en la era preIECA </li></ul><ul><li>Menos eficaz que captopril y enalapril </li></ul><ul><li>Asociado a tto estándar, disminución de morbimortalidad en afroamericanos </li></ul><ul><li>(NNT 25 a 10 meses) (A HEFT, N Engl J Med 2004 ) </li></ul>
  57. 57. Hidralazina/Dinitrato isosorbide <ul><li>USO </li></ul><ul><ul><li>Alternativa a IECA/ARA </li></ul></ul><ul><ul><li>¿asociado a IECA/ARA en paciente sintomáticos? Si en afroamericanos </li></ul></ul><ul><li>Inconvenientes </li></ul><ul><ul><li>Muchos efectos secundarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Muchas pastillas </li></ul></ul>
  58. 58. Otros fármacos en la IC FEVI deprimida <ul><li>Estatinas (CORONA, N Engl J Med 2007;357:2248­61 ) </li></ul><ul><ul><li>No reducción de mortalidad o enfermedad coronaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción significativa de ingresos </li></ul></ul>
  59. 59. Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (eplerenona) Ivabradina? diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Ivabradina? Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Ivabradina? Digoxina diuréticos
  60. 60. Aplicabilidad de los ensayos IC sistólica <ul><li>Características de los ensayos clínicos </li></ul>Ensayos clínicos Registros de pacientes con IC β bloqueantes ARA II (CHARM) Espironolactona (RALES) Eplerenona (EMPHASIS) Ivabradina (SHIFT) M. Interna Andalucía M. Interna Logroño Edad (años) 62 66 65 68 60 75 83 Varones 69% 69% 73% 73% 89% 40% 43% Etiología isquémica 69% 75% 54% 70% 67% 29% 24%
  61. 61. Aplicabilidad de los ensayos IC <ul><li>Ensayos en IC con pacientes >70 años </li></ul>Estudio Año Fármaco Edad media SENIORS 2005 Betabloqueante 76 PEP-CHF 2006 IECA 75 CORONA 2007 Estatina 73 I-PRESERVE 2008 ARA II 72 B-CONVINCED 2009 betabloqueantes 72
  62. 62. IC con FEVI preservada. <ul><li>Signos/sintomas de IC </li></ul><ul><li>FEVI normal (>40%-50%) </li></ul><ul><li>Signos ecocardiograficos de disfunción diastólica </li></ul>
  63. 63. American Journal of Medicine (2009) 122, 713-723 Proporción de IC diastólica según varias fuentes Estudio/población % con FEVI preservada FE “corte” Framingham 51% ≥ 50% Cardiovascular Health Study 42% (v) 67% (m) >50% Euro Hearth Failure Survey 49% (v) 72% (m) ≥ 40% Registro ADHERE 51% >40%
  64. 64. IC con FEVI preservada. Epidemiologia <ul><ul><li>6076 alta consecutivas por IC en 15 años (1987-2001) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolución de proporción FEVI reducida/ FEVI preservada </li></ul></ul>N Engl J Med 2006;355: 251
  65. 65. IC con FE preservada. Características clínicas <ul><ul><li>Estudio poblacional. 2450 pacientes ingresados consecutivamente </li></ul></ul>N Engl J Med 2006;355: 260 FEVI <40% FEVI >50% Edad 71.8 75.4 Varón 62% 34% C. Isquémica 48% 35% HTA 49% 55% Fibrilación auricular 23% 31%
  66. 66. IC con FE preservada. Epidemiologia <ul><li>Hospital San Pedro, Logroño- 2010 </li></ul><ul><li>100 pacientes dados de alta en MI con diagnostico de IC. </li></ul>FEVI <45% FEVI≥45% Edad 81.8 81.8 Varón 65% 44.2% C. Isquémica 40% 17% HTA 70% 81% Fibrilac. auricular 60% 63% Diabetes 30% 21%
  67. 67. IC con FE preservada. Epidemiologia <ul><li>Hospital San Pedro, Logroño- 2010 </li></ul><ul><li>100 pacientes dados de alta en MI con diagnostico de IC. </li></ul>FEVI <45% FEVI≥45% Clase funcional II 35% 53% Clase funcional III 55% 30% FG-MDRD (mL/min) (media) 44 49 ProBNP (media) 12009 7331
  68. 68. IC con FE preservada. Epidemiologia <ul><li>Hospital San Pedro, Logroño- 2010 </li></ul><ul><li>100 pacientes dados de alta en MI con diagnostico de IC. </li></ul>FEVI<45% FEVI≥45% Estancia media (dias) 9.1 8.3 Nº de ingresos 2009-2010 2.9 3.3 Exitus en el ingreso índice 15% 7.7% Exitus a 31-12-2010 30% 23.5%
  69. 69. IC con FE preservada. pronostico <ul><ul><li>6076 altas consecutivas por IC en 15 años (1987-2001) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolución pronostica </li></ul></ul>N Engl J Med 2006;355: 251 FEVI reducida FEVI preservada
  70. 70. IC con FE preservada. Tratamiento <ul><li>¿Que dicen las guías? </li></ul><ul><ul><li>ACC/AHA 2005/2009: 1 pagina </li></ul></ul><ul><ul><li>ESC 2008: ½ pagina de 70 </li></ul></ul>
  71. 71. IC con FE preservada. Tratamiento <ul><li>Fármacos estudiados en IC con FEVIP </li></ul><ul><li>FARMACO ESTUDIO año edad mujeres </li></ul><ul><ul><li>Digoxina DIG ancillary 2006 67 40% </li></ul></ul><ul><ul><li>ARA II </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Candesartan CHARM preseved 2003 67 39% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irbesartan I-PRESERVE 2008 72 61% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>BBloq: nevibolol SENIORS 2005 76 38% </li></ul></ul><ul><ul><li>IECA: perindopril PEP-HF 2006 76 55% </li></ul></ul>
  72. 72. IC con FE preservada. tratamiento <ul><li>IECA </li></ul><ul><li>PEP-CHF ( Eur Heart J 2006. 27; 2338) </li></ul><ul><ul><li>Perindopril vs placebo </li></ul></ul><ul><ul><li>≥ 70 años </li></ul></ul><ul><ul><li>FEVI >40% </li></ul></ul><ul><ul><li>RESULTADOS </li></ul></ul><ul><ul><li>No disminución de mortalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de hospitalizaciones 1º año </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría síntomas y capacidad de ejercicio </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja tasa de eventos y reclutamiento </li></ul></ul>
  73. 73. IC con FE preservada. tratamiento <ul><li>IECA </li></ul><ul><li>PEP-CHF ( Eur Heart J 2006. 27; 2338) </li></ul>Muerte + reingreso (%) p=0.545
  74. 74. IC con FE preservada. tratamiento <ul><li>ARA II </li></ul><ul><li>CHARM preserved ( Lancet 2003; 362: 777–81) </li></ul><ul><ul><li>Candesartan; FEVI >40% </li></ul></ul><ul><ul><li>Tendencia a mejoría de objetivo primario, a expensas de hospitalizaciones (p=0.051) </li></ul></ul><ul><ul><li>Muchos efectos secundarios </li></ul></ul>
  75. 75. IC con FE preservada. tratamiento <ul><li>ARA II </li></ul><ul><li>I PRESERVE (N Engl J Med 2008;359:2456-67) </li></ul><ul><ul><li>Irbesartan; FEVI ≥40%; > 60 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Ninguna diferencia en ningún resultado </li></ul></ul>
  76. 76. I PRESERVE N Engl J Med 2008.
  77. 77. IC con FE preservada. tratamiento <ul><li>Betabloqueantes </li></ul><ul><li>SENIORS (Eur Heart J 2005. 26; 215–225 ) </li></ul><ul><ul><li>Nebivolol. ≥70 años. FEVI reducida o preservada </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultado global + (↓ muerte o ingreso) (p= 0.039) </li></ul></ul><ul><ul><li>No significativo en subgrupos de FEVI > o < 35% </li></ul></ul>
  78. 78. Eur Heart J 2005. 26; 215–225 SENIORS. Resultados en subgrupos
  79. 79. IC con FE preservada. tratamiento <ul><li>Betabloqueantes </li></ul><ul><li>OPTIMIZE HF (J Am Coll Cardiol 2009; 53:184) </li></ul><ul><ul><li>Registro de pacientes con IC e indicacion de BB </li></ul></ul><ul><ul><li>No beneficio en pacientes con FEVI preservada </li></ul></ul>FEVI reducida FEVI preservada HR: 0.77 (0.68-0.87) HR: 0.94 (0.84-1.07)
  80. 80. IC con FE preservada. Tratamiento <ul><li>Digoxina </li></ul><ul><ul><li>Estudio DIG ancillary (Circulation. 2006;114:397-403) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No beneficio, tendencia a menos reingresos </li></ul></ul></ul><ul><li>Antialdosteronicos </li></ul><ul><ul><li>No testados en FEVI preservada </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudio TOPCAT en curso (2012) </li></ul></ul>
  81. 81. IC con FE preservada. <ul><li>¿Porque resultados negativos de tto? </li></ul><ul><li>¿Enfermedad heterogénea? </li></ul><ul><ul><li>Cambios fisiológicos de la edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras causas de disnea </li></ul></ul><ul><ul><li>Valvulopatias </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquiarritmias mas controladas </li></ul></ul><ul><ul><li>Miocardiopatias restrictivas en el anciano </li></ul></ul><ul><li>¿Error diagnostico? </li></ul>
  82. 82. IC con FE preservada. <ul><li>¿Porque resultados negativos del tto? </li></ul><ul><li>Causas de muerte según tipo de IC </li></ul>Circulation 2010; 121;1393. FEVI preservada FEVI deprimida Cardiovascular 60% 82% No cardiovascular 30% 15% Desconocida 10% 3%
  83. 83. IC con FE preservada. Tratamiento <ul><li>Recomendaciones </li></ul><ul><li>No existe tto. que modifique la evolución </li></ul><ul><li>Principios generales de tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Control de TA </li></ul></ul><ul><ul><li>control de frecuencia ventricular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En FA, si es posible, control de ritmo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Diuréticos: manejo cauteloso </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar revascularización si isquemia </li></ul></ul><ul><ul><li>CONSIDERAR COMORBILIDAD Y OTRAS CAUSAS DE DISNEA </li></ul></ul>
  84. 84. Otros aspectos del tratamiento de la IC <ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Control frecuencia/ritmo </li></ul><ul><li>Acidos grasos n-3 </li></ul><ul><li>Telemonitorizacion </li></ul><ul><li>Unidades de IC </li></ul><ul><li>Cuidados paliativos </li></ul>
  85. 85. Otros aspectos del tratamiento de la IC: Anemia <ul><li>Darbepoetina </li></ul><ul><li>Estudio STAMINA-HeFT Circulation. 2008;117:526 </li></ul><ul><ul><li>Disfunción sistólica, CF II-IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemoglobina 9-12.5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultado </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de Hemoglobina </li></ul></ul><ul><ul><li>No mejoría sintomática (ejercicio, clase funcional, calidad de vida) </li></ul></ul><ul><li>Estudio RED HF (2012) </li></ul>
  86. 86. Otros aspectos del tratamiento de la IC: Anemia <ul><li>Tratamiento con hierro </li></ul><ul><li>Estudio FAIR-HF N Engl J Med 2009;361:2436-48. </li></ul><ul><li>Condiciones </li></ul><ul><ul><li>Disfunción sistólica </li></ul></ul><ul><ul><li>CF II-III </li></ul></ul><ul><ul><li>Ferritina <100, con o sin anemia </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Hierro iv/semanal  c/4 semanas </li></ul></ul><ul><li>Resultado </li></ul><ul><ul><li>Mejoría CF, capacidad de esfuerzo, calidad vida </li></ul></ul>
  87. 87. Otros aspectos del tratamiento de la IC: ω -3 <ul><li>Estudio GISSI-HF Lancet 2008; 372: 1223–30 </li></ul><ul><li>Condiciones </li></ul><ul><ul><li>Disfunción sistólica o diastólica (mayoría FEVI baja) </li></ul></ul><ul><ul><li>CF II-IV </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Ácidos grasos poliinsaturados n-3, 1 gr al día </li></ul></ul><ul><li>Resultado </li></ul><ul><ul><li>Ligera mejoría en mortalidad (NNT 56 a 4 años) y hospitalizaciones (NNT 44 a 4 años) </li></ul></ul>
  88. 88. Otros aspectos del tratamiento de la IC <ul><li>Control frecuencia vs control ritmo en FA </li></ul><ul><li>Condiciones </li></ul><ul><ul><li>FEVI ≤ 35% </li></ul></ul><ul><ul><li>CF II-IV </li></ul></ul><ul><li>Resultado </li></ul><ul><ul><li>Ninguna mejoría en morbimortalidad </li></ul></ul>Engl J Med 2008;358:2667-77.
  89. 89. Engl J Med 2008;358:2667-77.

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