Diabetes ADA_2012

29,708 views

Published on

Estándares para la atención médica de la Diabetes

Published in: Health & Medicine
0 Comments
11 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
29,708
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
401
Actions
Shares
0
Downloads
1,449
Comments
0
Likes
11
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Diabetes ADA_2012

  1. 1. S E PA R ATA E N E S PA Ñ O L – V O L . 35(S U P P L . 1) – P Á G I N A S S11-S63 E N E R O 2012 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Estándares para la atención 2012 médica de la diabetes ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD
  2. 2. Edición en inglés©2012 American Diabetes AssociationStandards of Medical Care in Diabetes–2011Diabetes Care 2011;35(suppl 1):s11-s63.Traducido con autorizaciónEste artículo ha sido reproducido con autorizaciónde Diabetes Care. ©2012 American DiabetesAssociation (ADA). La ADA no es responsable porla exactitud de la traducción del inglés al español.Edición en español©2012 Asociación Civil de Investigación yDesarrollo en SaludISBN: 978-950-762-440-7Hecho el depósito que marca la ley 11.723.Traducción: Adriana OklanderSupervisión general: Dr. Jorge R. MurnoCoordinación editorial: Marcela VazquezComposición: I & M S.A.Impresión y encuadernación:Eurocolor, S.A.Impreso en marzo de 2012 en Madrid, España
  3. 3. D E C L A R A C I Ó N D E P O S T U R AEstándares para la atención médicade la diabetes – 2012AMERICAN DIABETES ASSOCIATION a diabetes mellitus es una enfermedad se incorpora la nueva información. Para la • Diabetes tipo 1 (que resulta de la des-L crónica que requiere asistencia médica continuada y educación de autocontrolconstante y apoyo a los pacientes para evi- revisión actual, los miembros del comité realizaron búsquedas sistemáticas en Medline para encontrar estudios en huma- trucción de las células β, que suele pro- vocar una deficiencia absoluta de insuli- na).tar las complicaciones agudas y reducir el nos relacionados con cada subsección y • Diabetes tipo 2 (que resulta de un déficitriesgo de complicaciones a largo plazo. Su publicados desde el 1 de enero de 2010. Las progresivo de la secreción de insulina,tratamiento es complejo y deben conside- recomendaciones (marcadas con viñetas al que se superpone a una situación basalrarse otras numerosas cuestiones, además comienzo de cada subsección y también de resistencia a la insulina).del control de la glucemia. Existe gran can- enumeradas en el “Resumen Ejecutivo: • Otros tipos específicos de diabetes portidad de pruebas que apoyan diferentes Estándares para la Atención Médica de la otras causas, como alteraciones genéticasintervenciones para mejorar la evolución Diabetes-2012”) fueron revisadas según los en la función de las células β, defectosde la diabetes. nuevos datos o, en algunos casos, a fin de genéticos en la acción de la insulina, Estos estándares de atención pretenden aclarar la recomendación anterior o de enfermedades del páncreas exocrinoproporcionar a médicos, pacientes, investi- expresarla con más fuerza de modo de estar (como la fibrosis quística) y diabetesgadores, pagadores y demás personas inte- al nivel de la fortaleza del dato. En inducida por fármacos o productos quí-resadas los componentes del cuidado de la http://professional.diabetes.org/CPR_Searh. micos (como en el tratamiento deldiabetes, los objetivos terapéuticos genera- aspx se puede revisar una tabla que vincula VIH/sida o después de un trasplante deles y las herramientas para evaluar la cali- los cambios en las recomendaciones con los órganos)dad del tratamiento. Aunque las preferen- nuevos datos. En consecuencia, como ocu- • Diabetes mellitus gestacional (DMG)cias individuales, las enfermedades asocia- rre con todas las declaraciones de postura, (diagnosticada durante el embarazo; nodas y otros factores de los pacientes pueden el Comité Ejecutivo de la mesa directiva de llega a ser diabetes claramente manifiesta).requerir la modificación de los objetivos, se la ADA –que incluye profesionales de labrindan los que son deseables para la ma- salud, científicos y legos– revisa y aprueba Algunos pacientes no pueden clasificar-yoría de ellos. Con títulos específicos, las los estándares de atención. se claramente como afectados por diabetessecciones de los estándares abordan temas Para la revisión 2012 de los estándares, se tipo 1 o tipo 2. La presentación clínica y lacomo niños con diabetes, embarazadas y contó con la valiosa opinión de la comunidad progresión varían considerablemente enpersonas con prediabetes. Estos estándares clínica general. Los lectores que deseen realizar ambos tipos de la enfermedad. En ocasio-no pretenden sustituir el criterio clínico o nes, pacientes que por lo demás tienen dia- comentarios sobre los “Estándares para la aten-una evaluación más exhaustiva o la aten- betes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis. ción médica de la diabetes - 2012” puedención del paciente por otros especialistas Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1 hacerlo en http://professional.diabetes.org/cuando sea necesario. Para una informa- pueden tener una manifestación tardía y CPR_Search.aspx.ción más detallada acerca del tratamiento una progresión lenta (aunque incesante) Los miembros del Comité de Prácticade la diabetes, véanse las referencias 1-3. pese a mostrar las características de una Profesional informan todos los posibles con- Las recomendaciones incluidas son enfermedad autoinmune. Estas dificultadesmedidas de detección e intervenciones de flictos de interés con la industria. Esta infor- para el diagnóstico pueden surgir en niños,tipo diagnóstico y terapéutico que se sabe o mación se analizó al comienzo de la reunión adolescentes y adultos. El verdadero diag-se cree que afectan favorablemente la evo- de revisión de los estándares. Los miembros nóstico puede tornarse más evidente con ellución de la salud de los enfermos con dia- del comité, su empleador y los conflictos de tiempo.betes. Se ha mostrado que gran cantidad de interés informados se mencionan en la tablaestas intervenciones son coste-efectivas (4). “Miembros del comité de práctica profesio- B. Diagnóstico de diabetesPara clarificar y codificar las pruebas en las nal” (véase pág. S109 de la edición en Recomendacionesque se basan las recomendaciones, se utili- inglés). La ADA financia el desarrollo de los Durante décadas, el diagnóstico de diabeteszó un sistema de clasificación (Tabla 1) cre- estándares y de todas las declaraciones de se basó en los criterios de la glucosa plas-ado por la Asociación de diabetes america- postura con sus fondos generales, y no utili- mática, ya sea en los valores de la glucemiana (American Diabetes Association, ADA), za la ayuda de la industria con este propósito. en ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de laque fue adaptado a los métodos actuales. El prueba de tolerancia a la glucosa oralnivel de los datos que apoyan cada reco- I. CLASIFICACIÓN Y (PTGO) de 75 g (5).mendación se enumera después de cada DIAGNÓSTICO En 2009, un comité internacional deuna de ellas utilizando las letras A, B, C o E. expertos que incluyó representantes de la Estos estándares de atención son revisa- A. Clasificación ADA, la Federación internacional de diabe-dos anualmente por el Comité de Práctica La clasificación de la diabetes incluye cua- tes (International Diabetes Federation,Profesional multidisciplinario de la ADA, y tro tipologías clínicas: IDF) y la Asociación europea para el estu- dio de la diabetes (European AssociationOriginal aceptado en 1988. Última revisión, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011 for the Study of Diabetes, EASD) recomen-© 2012 American Diabetes Association. Los lectores podrán emplear este artículo siempre y cuando se lo dó el uso de la prueba de A1C para diag-cite de forma correcta, se lo utilice con fines didácticos y no lucrativos, y no se modifique su texto. nosticar la diabetes, con un umbral ≥6,5%Véanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/. (6), y la ADA adoptó estos criterios en 2010DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 1
  4. 4. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012Tabla 1—Sistema de la ADA para la calificación de la evidencia utilizada en las Tabla 2—Criterios para el diagnóstico de larecomendaciones para la práctica clínica diabetesCategoría de la evidencia Descripción A1C ≥6,5%. El análisis se debe realizar en un laboratorio con un método certificado porA Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente el NGSP y uniformado con el análisis del potencia y generalizables, como: DCCT.* • Evidencia procedente de ensayos multicéntricos realizados correctamente O • Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos GA ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se incluyeron la estimación de la calidad define como ningún aporte calórico Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de “todos o durante al menos 8 h.* ninguno” desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford O Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados Glucosa plasmática (GP) a las 2 h ≥200 correctamente y con potencia suficiente, entre otros: mg/dl (11,1 mmol/l) durante una prueba • Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o más instituciones de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El • Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos análisis debe efectuarse como lo describe incluyeron la estimación de la calidad la Organización Mundial de la Salud, con una carga de glucosa que contiene elB Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente equivalente a 75 g de glucosa anhidra • Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados disueltos en agua.* correctamente o de registros • Evidencia procedente de metanálisis de estudios de cohortes realizados O correctamente En un paciente con síntomas clásicos de Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente hiperglucemia o una crisis hiperglucémica,C Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados una GP al azar ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l). • Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más defectos *Si no hay hiperglucemia inequívoca, los metodológicos importantes o con tres o más defectos metodológicos resultados se deben confirmar repitiendo el análisis menores que pueden invalidar los resultados otro día. • Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (como series de casos comparadas con controles históricos) • Evidencia de series de casos o informes de casos www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Para Evidencia que contradice los datos sólidos que apoyan las recomendaciones cuadros anormales de recambios de eritroci-E Consenso de expertos o experiencia clínica tos, como el embarazo, una transfusión o hemorragia reciente o algunas anemias, el diagnóstico de diabetes debe emplear los cri- terios de la glucosa exclusivamente. Los criterios establecidos de la glucosa(5). El análisis diagnóstico se debe realizar promedio en ciertos individuos. Además, los para diagnosticar la diabetes (GA y GP a lascon un método certificado por el Programa niveles de HbA1c pueden variar según la 2 h) siguen siendo válidos (Tabla 2). Asínacional de estandarización de la glucohe- raza/el origen étnico del paciente (7,8). como hay una concordancia <100% entre losmoglobina (National Glycohemoglobin Algunos han postulado que las tasas de glu- análisis de GA y de GP a las 2 h, tampocoStandardization Program, NGSP), y debe cación difieren según la raza (p. ej., que los hay una concordancia perfecta entre el aná-estar estandarizado o ser posible de encon- afroamericanos tienen tasas más elevadas de lisis de A1C y los basados en la glucosa. Lostrar en el análisis de referencia del Ensayo glucación), pero esto es un tema polémico. análisis de los datos del Estudio de saludsobre control y complicaciones de la diabe- Un estudio epidemiológico reciente observó nacional estadounidense y examen de lates (Diabetes Control and Complications que, con GA similar, los afroamericanos nutrición (National Health and NutritionTrial, DCCT). En este momento los análisis (con diabetes y sin ella) realmente tenían Examination Survey, NHANES) indican que,de A1C en el lugar de consulta, para los una A1C más elevada que los blancos, pero presumiendo una detección sistemática uni-cuales no son obligatorios los exámenes de también tenían niveles más altos de fructo- versal de pacientes sin diagnosticar, el puntoprecisión, no son lo suficientemente preci- samina y de albúmina glucosilada y valores de corte de la A1C ≥6,5% identifica un terciosos para determinar un diagnóstico. más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que menos de casos de diabetes sin diagnosticar Los conjuntos de datos epidemiológicos sugiere que su carga glucémica (en particu- que un punto de corte de glucosa en ayunasmuestran una relación similar entre la A1C y lar posprandial) puede ser más elevada (9). ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello,el riesgo de retinopatía, como se ha mostra- Todos los estudios epidemiológicos que res- en la práctica, una gran porción de la pobla-do para los umbrales correspondientes de paldaron la recomendación de utilizar la ción diabética continúa sin conocer su con-glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmáti- A1C para diagnosticar diabetes se realizaron dición. Por ello, la menor sensibilidad de laca (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias venta- en poblaciones adultas. No se sabe con cer- A1C en el punto de corte designado bienjas con respecto a la GA y la PTGO, entre teza si el límite de corte sería el mismo para puede compensarse con la mayor practici-ellas una mayor comodidad (ya que no se diagnosticar a niños con diabetes tipo 2 dad del análisis, y una aplicación más difun-requiere el ayuno), datos que sugieren una (10). La A1C no refleja con precisión la glu- dida de un análisis más conveniente (A1C)mayor estabilidad preanalítica, y menos per- cemia en ciertas anemias y hemoglobinopa- puede aumentar la cantidad de diagnósticosturbaciones día a día durante periodos de tías. Para pacientes con una alteración de la determinados.estrés y enfermedad. Estas ventajas deben hemoglobina pero con un recambio normal Como ocurre con la mayoría de los aná-sopesarse con un mayor coste, la disponibi- de glóbulos rojos, como rasgo drepanocítico, lisis diagnósticos, si el resultado es positivolidad limitada del análisis de A1C en ciertas se debe utilizar un análisis de A1C sin inter- para diabetes se debe repetir el análisis pararegiones del mundo en desarrollo y la corre- ferencia de hemoglobinas anormales (se descartar un error del laboratorio, a menoslación incompleta entre la A1C y la glucosa puede consultar una lista actualizada en que el diagnóstico sea claro sobre bases clí-2 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  5. 5. American Diabetes Associationnicas, como en un paciente con una crisis tes, como también de enfermedad cardiovas- Tabla 3—Categorías de mayor riesgo dehiperglucémica o con síntomas clásicos de cular (ECV). La GAA y la ITG se asocian con diabetes (prediabetes)*hiperglucemia y una glucemia plasmática al obesidad (en especial, abdominal o visceral),azar ≥200mg/dl. Es preferible que se repita dislipidemia con triglicéridos elevados, bajo AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dlun análisis para confirmar el resultado, ya colesterol HDL o ambos, e hipertensión. (6,9 mmol/l) (GAA)que en este caso habrá una mayor probabili- Como ocurre con las mediciones de glu- Odad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1C cosa, varios estudios prospectivos que GP a las 2 h en la PTGO de 75 g dees 7,0% y el resultado en la repetición es emplearon la A1C para pronosticar la pro- 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG)6,8%, se confirma el diagnóstico de diabetes. gresión de diabetes mostraron una asocia-No obstante, si dos análisis diferentes (como ción fuerte y continua entre A1C y diabetes Oel de A1C y el de GA) superan el umbral ulterior. En una revisión sistemática de A1C 5,7-6,4%diagnóstico, éste también queda confirmado. 44.203 individuos de 16 estudios de cohorte Por otro lado, si están disponibles dos con un seguimiento promedio de 5,6 años * Para los tres análisis el riesgo es continuo; seanálisis diferentes para un individuo y los (rango 2,8-12 años), los participantes con extiende por debajo del límite inferior del rango y una A1C de entre 5,5 y 6,0% tenían un ries- se vuelve desproporcionadamente mayor en losresultados son discrepantes, se debe repetir extremos más altos del rango.el análisis cuyo resultado supera el punto de go de diabetes sustancialmente mayor concorte diagnóstico, y el diagnóstico se deter- incidencias a cinco años que variaban del 9%mina sobre la base del análisis confirmado. al 25%. Un rango de A1C de 6,0-6,5% tenía factores de riesgo, las pruebas deben ini-Es decir, si un paciente cumple los criterios un riesgo a cinco años de desarrollar diabe- ciarse a los 45 años. (B)de diabetes según la A1C (dos resultados tes del 25-50% y un riesgo relativo 20 veces • Si los resultados son normales, es razo-≥6,5%) pero no según la GA (<126 mg/dl o mayor que con una A1C de 5,0% (14). En nable repetir las pruebas al menos cada7,0 mmol/l), o viceversa, se debe considerar un estudio realizado en adultos negros y tres años. (E)que esa persona tiene diabetes. blancos sin diabetes de la comunidad, la • Para detectar diabetes o evaluar el riesgo Como hay una variación preanalítica y A1C basal fue un pronosticador más fuerte de diabetes, tanto la A1C como la GA o laanalítica de todas las pruebas, también es de diabetes y episodios cardiovasculares PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas.posible que cuando se repite un análisis ulteriores que la glucosa en ayunas (15). (B)cuyo resultado superó el umbral diagnósti- Otros análisis sugieren que una A1C de 5,7% • Si se determina un mayor riesgo de dia-co, el segundo valor se encuentre debajo se asocia con un riesgo de diabetes similar al betes, identificar y –si corresponde– tra-del punto de corte diagnóstico. Esto es de los participantes de alto riesgo del tar otros factores de riesgo de ECV. (B)menos probable para la A1C, algo más pro- Programa de prevención de la diabetesbable para la GA y más probable para la GP (Diabetes Prevention Program, DPP). Para muchas enfermedades, hay unaa las 2 h. Salvo que exista un error de labo- Por ello, es razonable considerar un diferencia fundamental entre prueba deratorio, los resultados de estos pacientes rango de A1C de 5,7-6,4% para identificar a detección y prueba de diagnóstico. Sinsuelen estar cerca del umbral para un diag- individuos con alto riesgo de diabetes futu- embargo, en el caso de la diabetes se utili-nóstico. El profesional de atención médica ra, un estado que se puede denominar zan las mismas pruebas para “detectar” quepuede optar por controlar atentamente al como “prediabetes” (5). Como ocurre con para diagnosticar. La diabetes puede identi-paciente y repetir el análisis en 3-6 meses. los pacientes en quienes se identifica GAA ficarse en un amplio espectro de situacio-Los criterios diagnósticos actuales para la e ITG, a los individuos con una A1C de 5,7- nes clínicas, que varían desde un individuodiabetes se resumen en la Tabla 2. 6,4% se les debe informar que corren de aparentemente bajo riesgo que se realiza mayor riesgo de sufrir diabetes como tam- una prueba de glucosa por casualidad o unaC. Categorías de mayor riesgo de bién ECV, y es necesario asesorarlos sobre persona en mayor riesgo a quien el médicodiabetes (prediabetes) las estrategias eficaces para disminuir sus realiza un análisis debido a una alta sospe-En 1997 y 2003, el Comité de expertos para riesgos (ver sección IV. PREVENCIÓN/ cha de diabetes, hasta el paciente sintomá-el diagnóstico y la clasificación de diabetes RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al tico. En este texto se examinan principal-mellitus (Expert Committee on the igual que con las mediciones de glucosa, el mente las pruebas de diabetes en personasDiagnosis and Classification of Diabetes continuo del riesgo es curvilíneo, de modo sin síntomas. Las pruebas realizadas paraMellitus) (12,13) identificó a un grupo que a medida que aumenta la A1C, el ries- detectar diabetes también identifican aintermedio de individuos cuyos niveles de go de diabetes crece en forma despropor- individuos con prediabetes.glucosa no cumplían los criterios de diabe- cionada (14). En consecuencia, las inter-tes, pero que de todos modos eran dema- venciones deben ser más intensivas y el A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2siado altos como para considerarse norma- control particularmente vigilante para per- y riesgo de diabetes futura en adultosles. Este grupo se definió como personas sonas con una A1C >6,0%, las que deben La prediabetes y la diabetes cumplen crite-con glucemia en ayunas alterada (GAA) considerarse en muy alto riesgo. En la rios establecidos para enfermedades en las(niveles de GA de 100-125 mg/dl [5,6-6,9 Tabla 3 se resumen las categorías del riesgo cuales resulta apropiada la detección tem-mmol/l] o con intolerancia a la glucosa aumentado de diabetes. prana. Ambos cuadros son comunes y de(ITG) (valores de la PTGO a las 2 h de 140- prevalencia creciente, e imponen una carga199 mg/dl [7,8-11,0 mmol/l]. Se debe II. ANÁLISIS DE DIABETES EN significativa sobre la salud pública. Enobservar que la Organización Mundial de la PACIENTES ASINTOMÁTICOS general, hay una larga fase presintomáticaSalud (OMS) y varias otras organizaciones Recomendaciones antes de que se determine el diagnóstico dededicadas a la diabetes definen el punto de • Se debe considerar realizar pruebas para diabetes tipo 2. Existen pruebas relativa-corte de la GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l). detectar diabetes tipo 2 y evaluar el ries- mente simples para detectar la enfermedad Los individuos con GAA, ITG o ambas go de diabetes futura a adultos asintomá- preclínica. Además, la duración de la cargase han clasificado como “prediabéticos”, lo ticos de cualquier edad con sobrepeso u glucémica es un fuerte pronosticador deque indica el riesgo relativamente alto de obesos (índice de masa corporal [IMC] una evolución adversa, y existen interven-diabetes. La GAA y la ITG no deben consi- ≥25 kg/m2), y que presentan uno o más ciones eficaces para impedir la progresiónderarse como entidades clínicas en sí mis- factores de riesgo adicionales para la dia- de prediabetes a diabetes (ver Sección IV.mas, sino como factores de riesgo de diabe- betes (Tabla 4). En personas sin estos PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABE-DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 3
  6. 6. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012Tabla 4—Criterios para investigar diabetes en adultos asintomáticos origen europeo de una población con seguro médico no tienen más probabilidades que los1. Se debe considerar la investigación de diabetes en todos los adultos con sobrepeso blancos de origen europeo de ser sometidos a (IMC ≥25 kg/m2*) y uno o más factores de riesgo adicionales: • falta de actividad física pruebas de detección sistemática (19). Como • familiar de primer grado con diabetes la edad es un factor de riesgo importante· • raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos, para la diabetes, en aquellos sin otros factores estadounidenses de origen asiático, nativos de las islas del Pacífico) de riesgo se deben iniciar las pruebas a • mujeres que han tenido un niño que pesó >4 kg o se les diagnosticó DMG partir de los 45 años. • hipertensos (PA ≥140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo) La determinación de la A1C, la GA o la • tienen un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicéridos PTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Se >250 mg/dl (2,82 mmol/l) debe tener en cuenta que las pruebas no • mujeres con SOP detectan necesariamente a los mismos indi- • A1C ≥5,7%, ITG o GAA en análisis previos viduos. La eficacia de las intervenciones • otras patologías clínicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave, para la prevención primaria de la diabetes acantosis nigricans) tipo 2 (20-26) se ha demostrado principal- • antecedentes de ECV mente en individuos con ITG, no en2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los análisis para detectar diabetes deben comenzar pacientes con GAA ni en aquellos con valo- a los 45 años de edad res específicos de A1C.3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mínimo con intervalos Se desconoce cuál es el intervalo apro- de tres años, o más frecuentemente en función de los resultados iniciales (p. ej., los piado entre las pruebas (27). La razón para pacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo elegir el intervalo de tres años es que los falsos negativos se repetirán antes de que* En algunos grupos étnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP síndrome de ovario poliquístico. , transcurra demasiado tiempo, y existe esca- sa probabilidad de que un individuo desa- rrolle complicaciones de la diabetes enTES TIPO 2) y reducir el riesgo de compli- los 30 o de los 45 años, resultan altamente grado significativo antes de que hayancaciones de la diabetes (ver Sección VI. coste-eficaces (<U$S11.000 por año de vida transcurrido tres años de una prueba dePREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ajustado para la calidad de vida) (17). detección negativa. En el estudio de crea-COMPLICACIONES DE LA DIABETES). En la Tabla 4 se enumeran las recomen- ción de modelos, las pruebas de detección Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no se daciones para detectar diabetes sin diagnosti- repetidas cada tres o cinco años resultarondiagnostica antes de la aparición de las com- car en adultos asintomáticos. Se deben consi- coste-eficaces (17).plicaciones, y aproximadamente a un cuarto derar las pruebas para adultos de cualquier Debido a la necesidad de seguimiento yde las personas con diabetes en los Estados edad con IMC ≥25 kg/m2 y uno o más de los de análisis de los resultados anormales, lasUnidos puede no habérseles diagnosticado factores de riesgo conocidos para diabetes. pruebas deben llevarse a cabo dentro de unla enfermedad. La eficacia de la identifica- Existen datos que indican fuertemente que contexto de atención médica. No se reco-ción temprana de la prediabetes y la diabetes los límites de corte más bajos de IMC sugie- miendan las pruebas de detección fuera demediante pruebas masivas de individuos ren riesgo de diabetes en algunos grupos este contexto, porque es posible que lasasintomáticos no se ha comprobado definiti- raciales y étnicos. En un gran estudio mul- personas con resultados positivos no bus-vamente, y es poco probable que se realicen tiétnico de cohorte, para una incidencia equi- quen o no tengan acceso a pruebas de con-ensayos rigurosos para determinar esta cues- valente de diabetes conferida por un IMC de trol y atención apropiadas. Por el contrario,tión. En un gran ensayo aleatorizado y con- 30 kg/m2 en personas blancas, el límite de corte es posible que los individuos con resulta-trolado (EAC) en Europa, se realizaron del IMC fue 24 kg/m2 en sudasiáticos, dos negativos no repitan los análisis comopruebas de detección a pacientes de la prác- 25 kg/m2 en chinos y 26 kg/m2 en afroameri- corresponde. Además, las pruebas de detec-tica general de 40-69 años para detectar dia- canos (18). Las discrepancias en las tasas de ción en la comunidad pueden estar malbetes, y después se los aleatorizó según la detección sistemática, que no se pueden dirigidas, es decir, que no lleguen a los gru-práctica a atención de rutina de la diabetes o explicar por la calidad del seguro médico de pos de mayor riesgo y que analicen ena tratamiento intensivo de múltiples factores los individuos, se ven destacadas por datos de forma inadecuada a personas de bajo riesgode riesgo. Después de 5,3 años de control, que, pese a una prevalencia mucho mayor (el sano preocupado) o incluso a personaslos factores de riesgo de ECV mejoraron en de diabetes tipo 2, las personas no blancas de que ya recibieron el diagnóstico.forma moderada pero significativa con el tra-tamiento intensivo. La incidencia de un pri-mer episodio de ECV y las tasas de mortali- Tabla 5—Pruebas para la diabetes tipo 2 en niños asintomáticosdad no difirieron significativamente entre Criterioslos grupos (16). Este estudio parece respal- • Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso segúndar el tratamiento temprano de la diabetes altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal según la altura)identificada mediante pruebas de detección, Más dos de los siguientes factores de riesgo:ya que el control de los factores de riesgo fue • Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo gradoexcelente incluso en la rama de tratamiento • Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origende rutina, y ambos grupos tuvieron tasas de asiático, nativos de las islas del Pacífico)episodios más bajas que lo pronosticado. La • Signos de resistencia a la insulina o patologías asociadas con la resistencia a la insulinaausencia de una rama de control sin pruebas (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo según la edadde detección limita la capacidad para com- gestacional)probar en forma concluyente que estas prue- • Antecedentes de madre con diabetes o DMGbas afectan los resultados. Estudios de crea- Edad al comienzo: 10 años de edad o al comienzo de la pubertad, si ésta se inicia antes de lo normalción de modelos matemáticos sugieren que Frecuencia: cada 3 añoslos estudios sistemáticos, independiente-mente de los factores de riesgo y a partir de SOP, síndrome de ovario poliquístico.4 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  7. 7. American Diabetes AssociationB. Pruebas para detectar diabetes tipo 2 tente a las 6-12 semanas del parto, utili- Tabla 6—Detección sistemática y diagnósticoen niños zando un análisis distinto del de A1C. (E) de DMGLa incidencia de diabetes tipo 2 en adoles- • A las mujeres con antecedentes de DMG Realizar una PTGO de 75 g, con medición decentes ha aumentado drásticamente duran- se les deben realizar pruebas de detección la glucemia plasmática en ayunas a 1 h y ate la última década, en especial en las de por vida al menos cada tres años para las 2 h, a las 24-48 semanas de gestación enpoblaciones minoritarias (28), aunque la controlar el desarrollo de diabetes o de mujeres sin diagnóstico previo de diabetesenfermedad sigue siendo infrecuente en la prediabetes. (B) manifiesta.población pediátrica general (29). En con- • Las mujeres con antecedentes de DMG a La PTGO se debe realizar por la mañanacordancia con las recomendaciones para quienes se ha detectado prediabetes deben después de un ayuno nocturno de al menosadultos, se deben realizar pruebas a los recibir intervenciones sobre los hábitos de 8 h.niños y jóvenes en mayor riesgo de sufrir o vida o metformina para prevenir la diabetes. El diagnóstico de DMG se determina cuandode desarrollar diabetes tipo 2 dentro del (A) se superan cualquiera de los siguientescontexto de la atención médica (30). En la valores de glucosa plasmática en ayunas:Tabla 5 se resumen las recomendaciones Durante muchos años, la DMG se definió • En ayunas: ≥92 mg/dl (5,1 mmol/l)del informe de consenso de la ADA sobre la como cualquier grado de intolerancia a la glu- • 1 h ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l)diabetes tipo 2 en niños y jóvenes (30), con cosa que se manifiesta o se detecta por prime- • 2 h ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l)algunas modificaciones. ra vez durante el embarazo (12), indepen- dientemente de que la enfermedad persistaC. Pruebas de detección de diabetes después de éste, y sin descartar la posibilidad ticos para las mediciones de glucosa plasmá-tipo 1 de que la intolerancia a la glucosa sin recono- tica en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que gene-En general, los pacientes con diabetes tipo 1 cer se haya manifestado antes del embarazo o raron una razón de posibilidades (odds ratio)presentan síntomas agudos de diabetes y haya comenzado junto con él. Esta definición de evoluciones adversas de al menos 1,75, enniveles de glucosa en sangre muy elevados, facilitó una estrategia uniforme para detectar comparación con mujeres con los nivelesy la mayoría de los casos se diagnostican y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se medios de glucosa en el estudio HAPO. Laspoco después de la aparición de la hiperglu- reconocen desde hace muchos años. A medi- estrategias de detección y diagnóstico actua-cemia. Sin embargo, los datos de estudios de da que la epidemia actual de obesidad y dia- les, basadas en el informe de los IADPSGprevención del tipo 1 sugieren que la medi- betes genera más diabetes tipo 2 en mujeres (33), se detallan en la Tabla 6.ción de autoanticuerpos contra los islotes en edad fértil, ha aumentado la cantidad de Estos nuevos criterios aumentarán signi-identifica a los individuos en riesgo de desa- embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnos- ficativamente la prevalencia de DMG, en par-rrollar diabetes tipo 1. Estos análisis pueden ticar (31). Por este motivo, es razonable reali- ticular porque un nivel anormal de glucosaser apropiados para individuos de alto ries- zar pruebas de detección a mujeres con facto- –y no dos– es suficiente para determinar elgo, como personas con hiperglucemia tran- res de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) en diagnóstico. La ADA reconoce el aumentositoria previa o aquellos con familiares que la primera consulta prenatal usando los crite- significativo previsto en la incidencia desufren diabetes tipo 1, en el contexto de rios diagnósticos estándar (Tabla 2). Las DMG diagnosticada con estos criterios, y esestudios de investigación clínica (ver, p. ej., mujeres con diabetes descubierta en esta con- sensible a la preocupación por la “medicali-http://www2.diabetestrialnet.org). En la sulta deben recibir un diagnóstico de diabetes zación” de embarazos anteriormente clasifi-actualidad no se pueden recomendar las manifiesta, no gestacional. cados como normales. Estos cambios en lospruebas clínicas difundidas de individuos La DMG entraña riesgos para la madre y criterios diagnósticos se están realizando enasintomáticos de bajo riesgo, ya que permi- el neonato. El estudio de Hiperglucemia y el contexto de aumentos internacionales pre-tirían identificar a muy pocas personas de la evoluciones adversas del embarazo ocupantes en las tasas de obesidad y de dia-población general que se encuentran en ries- (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy betes, con la intención de optimizar la evolu-go. Los individuos con pruebas positivas Outcomes, HAPO) (32), un estudio a gran ción gestacional de las mujeres y sus bebés.deben recibir asesoramiento sobre su riesgo escala (~25.000 embarazadas), multinacional Por cierto, existen pocos datos de ensa-de desarrollar diabetes. Se están llevando a y epidemiológico, demostró que el riesgo de yos clínicos aleatorizados con respecto a lascabo estudios clínicos para probar diversos evoluciones adversas maternas, fetales y neo- intervenciones terapéuticas en mujeres quemétodos para prevenir la diabetes tipo 1, o natales aumentaba continuamente en fun- ahora recibirán el diagnóstico de DMG sobrerevertir la diabetes tipo 1 temprana en per- ción de la glucemia materna a las 24-28 la base de un solo valor de glucosa en sangresonas con signos de autoinmunidad. semanas, incluso dentro de rangos que antes por arriba de los puntos de corte especifica- se consideraban normales para el embarazo. dos (a diferencia de los viejos criterios queIII. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO Para la mayoría de las complicaciones no estipulaban al menos dos valores anorma-DE LA DIABETES MELLITUS hubo un umbral para el riesgo. Estos resulta- les). Pese a ello, están apareciendo datosGESTACIONAL (DMG) dos han llevado a reconsiderar cuidadosa- observacionales y retrospectivos que indican mente los criterios diagnósticos para la que las mujeres diagnosticadas con los nue-Recomendaciones DMG. Después de deliberar en 2008-2009, vos criterios (aunque no hayan recibido el• Realizar pruebas para detectar diabetes los Grupos de estudio de la Asociación inter- diagnóstico con los antiguos) tienen mayo- tipo 2 sin diagnosticar durante la primera nacional de diabetes y embarazo res tasas de evoluciones desfavorables del consulta prenatal en pacientes con facto- (International Association of Diabetes and embarazo, similares a las de las mujeres con res de riesgo, utilizando los criterios diag- Pregnancy Study Groups, IADPSG), un DMG según los criterios anteriores (34,35). nósticos estándar. (B) grupo de consenso internacional con repre- A partir de los ensayos de intervención cen-• En embarazadas sin diabetes previa cono- sentantes de diversas organizaciones obsté- trados en mujeres con hiperglucemia más cida, realizar pruebas de detección de tricas y especializadas en diabetes, incluida la leve, se infieren mayores beneficios para la DMG a las 24-28 semanas de gestación ADA, desarrollaron recomendaciones revisa- madre y el bebé que los identificados utili- utilizando una PTGO de 75 g a las 2 h y das para diagnosticar DMG. El grupo reco- zando los criterios diagnósticos más viejos los puntos de corte diagnósticos de la mendó que todas las mujeres sin diabetes para DMG y que encontraban beneficios Tabla 6. (B) previa conocida se sometieran a una PTGO modestos (36,37). La frecuencia del control• A las mujeres con DMG se les deben reali- de 75 g a las 24-28 semanas de gestación. y de la monitorización de la glucemia para zar pruebas para detectar diabetes persis- Además, desarrolló puntos de corte diagnós- estas mujeres todavía no está clara, pero esDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 5
  8. 8. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012probable que sea menos intensiva que la de Los EAC han mostrado que, en el caso nable recomendar metformina para indivi-las mujeres diagnosticadas según los crite- de individuos en alto riesgo de desarrollar duos en muy alto riesgo (aquellos con ante-rios anteriores. Es importante observar que diabetes tipo 2 (aquellos con GAA, ITG o cedentes de DMG, personas muy obesas oel 80-90% de las mujeres en ambos estudios ambas), se pueden administrar intervencio- individuos con hiperglucemia más grave ode DMG leve (cuyos valores de glucosa se nes particulares que demoran de manera sig- progresiva). Se debe observar que, en elsuperponían con los umbrales recomenda- nificativa la aparición de diabetes (20-26). DPP la metformina no fue significativa- ,dos aquí) se pudieron tratar sólo con modi- Algunas de ellas son un programa intensivo mente mejor que el placebo en mayores deficación de los hábitos de vida. de modificación de los hábitos de vida, que 60 años. En 2011, el Colegio Americano de resulta muy eficaz (disminución de ~58%Obstetricia y Ginecología (American College después de 3 años), y la administración de V. ATENCIÓN MÉDICA DE LOSof Obstetrics and Gynecology) anunció que agentes farmacológicos como metformina, PACIENTES DIABÉTICOScontinúa recomendando los criterios diag- inhibidores de la α-glucosidasa, orlistat ynósticos anteriores para DMG (38). Varios tiazolidinadionas (TZD), que también han A. Evaluación inicialotros países han adoptado los nuevos crite- disminuido los casos de nueva diabetes en Se debe realizar un examen médico comple-rios, y para el momento de la publicación de diversos grados. El seguimiento de tres gran- to para clasificar la diabetes, detectar com-estos estándares se espera un comunicado de des estudios sobre intervenciones en los plicaciones asociadas con la enfermedad,la OMS sobre este tema. hábitos de vida ha mostrado una disminu- revisar el tratamiento previo y el control de Como algunos casos de DMG pueden ción sostenida en la frecuencia de conver- la glucemia en pacientes con diabetes diag-representar diabetes tipo 2 preexistente sin sión a diabetes tipo 2, con una disminución nosticada, ayudar a formular un plan de tra-diagnosticar, se les deben realizar pruebas del 43% a los 20 años en el estudio Da Qing tamiento y sentar las bases para una asisten-para detectar diabetes a las mujeres con (41), del 43% a los siete años en el Estudio cia continuada. Deben efectuarse las pruebasantecedentes de DMG 6-12 semanas después finlandés de prevención de la diabetes de laboratorio correspondientes para la eva-del parto, según los criterios de la PTGO (Finnish Diabetes Prevention Study, DPS) luación según el estado del paciente. Unpara pacientes no embarazadas. Debido a su (42) y del 34% a los diez años en el Estudio enfoque exhaustivo de los elementos de asis-tratamiento preparto para la hiperglucemia, de evoluciones del programa de prevención de tencia (Tabla 7) ayudará al equipo de salud ano se recomienda utilizar la A1C para diag- la diabetes de los EE.UU. (U.S. Diabetes asegurar el mejor tratamiento posible paranosticar diabetes persistente en la consulta Prevention Program Outcomes Study, estos pacientes.posparto (39). Como las mujeres con ante- DPPOS) (43). Un análisis de coste-eficaciacedentes de DMG tienen un riesgo ulterior sugirió que las intervenciones sobre los B. Tratamientode diabetes mucho mayor (40), se las debe hábitos de vida, como se administran en el Los pacientes con diabetes deben recibircontrolar con pruebas de detección de dia- DPP son coste-eficaces (44), y los datos , asistencia médica de un equipo coordinadobetes o prediabetes como se detalla en la sec- sobre los costes reales del DPP y el DPPOS por un médico. Estos equipos deben estarción II. ANÁLISIS DE DIABETES EN confirman que las intervenciones sobre los compuestos al menos por médicos, enfer-PACIENTES ASINTOMÁTICOS. hábitos de vida son altamente coste-eficaces meras, asistentes de médicos, auxiliares de A las mujeres con antecedentes de DMG (45). La administración en grupos de enfermería, dietistas, farmacéuticos y pro-que desarrollan prediabetes se les debe ofre- la intervención del DPP en ámbitos de la fesionales de salud mental con experienciacer intervenciones sobre los hábitos de vida comunidad puede resultar significativamen- y con un interés especial en la diabetes. Eno metformina, como se explica en la sección te más barata y, al mismo tiempo, generar un esta estrategia de atención con un equipoIV. PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIA- adelgazamiento similar (46). integrado es esencial que los pacientes asu-BETES TIPO 2. Sobre la base de los resultados de los man un papel activo en su tratamiento. ensayos clínicos y de los riesgos conocidos El plan de tratamiento debe plantearseIV. PREVENCIÓN/RETRASO DE de progresión de prediabetes a diabetes, las como una alianza terapéutica en colabora-LA DIABETES TIPO 2 personas con una A1C de 5,7-6,4%, ITG o ción entre el paciente y su familia, el médi- GAA deben recibir asesoramiento sobre co, y los demás miembros del equipo. SeRecomendaciones cambios en los hábitos de vida, con objeti- deben utilizar diferentes estrategias y técni-• Se debe derivar a los pacientes con ITG vos similares a los del DPP (adelgazamien- cas para que la educación sea la adecuada y (A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E) to del 7% y actividad física moderada de al se desarrolle la capacidad de resolver proble- a un programa de apoyo constante para menos 150 min por semana). Con respecto mas relacionados con el tratamiento de la que reduzcan el 7% de su peso y que al tratamiento farmacológico para prevenir enfermedad. Para establecer un plan de tra- incrementen la actividad física a por lo la diabetes, un panel de consenso conside- tamiento, tanto el paciente como quienes lo menos 150 min/semana de actividad ró que el único fármaco que debe contem- asisten deben comprender cada uno de sus moderada, como caminar. plarse es la metformina (47). En cuanto a aspectos y estar de acuerdo con ellos, y tanto• El seguimiento de los consejos parece los otros fármacos, se deben considerar las los objetivos como el plan deben ser razona- importante para el éxito. (B) cuestiones relacionadas con el coste, los bles. Cualquier plan debe reconocer la edu-• Debido al coste-eficacia que implica la efectos secundarios y la falta de persistencia cación del autocontrol de la diabetes prevención de la diabetes, estos progra- del efecto observada en algunos estudios (EACD) y el apoyo constante como parte mas deben estar cubiertos por terceros (48). La metformina fue menos eficaz que integral del cuidado. En la formulación del pagadores. (B) la intervención sobre los hábitos de vida en plan, deben considerarse la edad del pacien-• Se puede considerar el tratamiento con el DPP y el DPPOS, pero puede servir para te, el horario y las condiciones laborales o metformina para prevenir la diabetes tipo ahorrar costes durante un periodo de diez escolares, la actividad física, los horarios de 2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) o años (45). Fue tan eficaz como los hábitos las comidas, la condición social y los facto- una A1C de 5,7-6,4% (E), especialmente de vida en participantes con un IMC de al res culturales, y la presencia de complicacio- en aquellos con IMC >35 kg/m2, edad <60 menos 35 kg/m2 (20) y en mujeres con nes de la diabetes o de otras patologías. años y mujeres con DMG previa. (A) DMG; la metformina y una intervención• Se sugiere un control al menos anual para intensiva sobre los hábitos de vida induje- C. Control de la glucemia detectar el desarrollo de diabetes en ron una disminución del 50% en el riesgo 1. Evaluación del control de la glucemia pacientes con prediabetes. (E) de diabetes (49). Por lo tanto, resulta razo- Existen dos técnicas principales para que6 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  9. 9. American Diabetes AssociationTabla 7—Componentes de la evaluación exhaustiva de la diabetes éxito se correlaciona con la utilización constante del dispositivo. (C)Antecedentes médicos • El CCG puede ser un instrumento suple-• Edad y características del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio mentario de la AMG para quienes no son asintomáticos) conscientes de su hipoglucemia o para los• Patrones alimenticios, hábitos de actividad física, estado nutricional y antecedentes de peso; que tienen episodios hipoglucémicos fre- crecimiento y maduración en niños y adolescentes cuentes. (E)• Antecedentes de educación sobre diabetes• Revisión de regímenes previos de tratamiento y respuesta a éstos (registros de A1C) Los principales ensayos clínicos de• Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas, pacientes tratados con insulina que demos- plan alimenticio, patrones de actividad física y disposición a modificar las conductas traron las ventajas del control intensivo de la• Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos glucemia sobre las complicaciones de la dia-• Frecuencia, gravedad y causa de CAD betes han incluido la AMG como parte de las• Episodios hipoglucémicos intervenciones multifactoriales, lo que • Conciencia de la hipoglucemia sugiere que la AMG forma parte de un trata- • Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa miento eficaz. La AMG permite a los pacien-• Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes tes evaluar su respuesta individual al trata- • Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial, incluidos antecedentes de miento y determinar si se están alcanzando lesiones en los pies; autonómica, incluidas disfunción sexual y gastroparesia) los objetivos de control de la glucemia. Sus • Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP resultados pueden ser útiles para evitar la • Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental* hipoglucemia y ajustar la medicación (enExamen físico particular las dosis prandiales de insulina),• Altura, peso, IMC el TMD y la actividad física.• Determinación de presión arterial, incluidas mediciones ortostáticas cuando esté indicado La frecuencia y el momento en que se• Examen de fondo de ojo* debe hacer la AMG dependen de las necesi-• Palpación de la tiroides dades y los objetivos de cada paciente. La• Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyección de insulina) AMG es muy importante para los enfermos• Examen exhaustivo de los pies: tratados con insulina, ya que permite contro- • Inspección lar y evitar la hipoglucemia y la hipergluce- • Palpación dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores mia asintomáticas. A la mayoría de los • Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos pacientes con diabetes tipo 1 y a las embara- • Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamentoEvaluación de laboratorio zadas que toman insulina, se les recomienda• A1C, si no hay resultados disponibles de los últimos 2-3 meses realizar la AMG tres veces por día o más. Para• Si no se determinó/no está disponible dentro del último año: estas poblaciones pueden ser necesarios aná- • Curva de lípidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicéridos lisis significativamente más frecuentes a fin • Hepatogramas de alcanzar los objetivos de A1C en forma • Examen de excreción de albúmina en orina con proporción de albúmina en muestra segura sin hipoglucemia y para detectar única/creatinina hipoglucemia antes de actividades particula- • Creatinina sérica y VFG calculado res como conducir un vehículo. En un estu- • TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 años dio con una gran base de datos de casi 27.000Derivaciones niños y adolescentes con diabetes tipo 1, des-• Profesional oftalmólogo para un examen de fondo de ojo anual pués de ajustar para múltiples factores dis-• Planificación familiar para mujeres en edad fértil torsionantes, una mayor frecuencia diaria de• Dietista diplomado para el TMD AMG se asoció significativamente con menor• EACD A1C (-0,2% por análisis adicional por día,• Dentista para un examen periodontal exhaustivo nivelado en 5 análisis por día) y con menos• Profesional de salud mental, si es necesario complicaciones agudas (50). Se desconoce la frecuencia óptima y el momento en que los* Véanse las derivaciones adecuadas para estas categorías. pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento con insulina deben realizar la AMG. Unquienes prestan la asistencia sanitaria y los • La AMG posprandial puede ser útil para metanálisis de AMG en diabéticos tipo 2 sinpropios pacientes evalúen la eficacia del plan alcanzar los objetivos de glucemia pos- tratamiento con insulina concluyó que cier-de tratamiento para el control de la gluce- prandial. (E) tos regímenes de AMG se asociaban con unamia: automonitorización de la glucemia • Cuando se prescribe AMG, verificar que disminución del -0,4% en la A1C. Pese a ello,(AMG) o de la glucosa intersticial y A1C. los pacientes reciban instrucción inicial, muchos de los estudios de este análisis inclu- que se evalúe sistemáticamente la técnica yeron educación de los pacientes con aseso-a. Monitorización de la glucosa y que se utilicen los datos a fin de ajustar ramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunosRecomendaciones el tratamiento. (E) casos, intervenciones farmacológicas, por lo• Los pacientes que utilizan múltiples • El control continuo de la glucosa (CCG) que se vuelve difícil estimar la contribución inyecciones de insulina o tratamiento con en conjunto con regímenes intensivos de de la AMG sola al mejor control (51). Varios bomba de insulina deben realizarse AMG insulina puede ser un instrumento útil ensayos aleatorizados han cuestionado la uti- tres o más veces por día. (B) para bajar la A1C en adultos selecciona- lidad clínica y la relación coste-eficacia de la• La AMG es útil como guía para el trata- dos (≥25 años) con diabetes tipo 1. (A) AMG de rutina en pacientes que no reciben miento en pacientes que utilizan inyeccio- • Los datos que apoyan el valor de dismi- tratamiento con insulina (52-54). nes de insulina con menor frecuencia, tra- nuir la A1C no son tan fuertes en niños, Dado que la precisión de la AMG depen- tamientos sin insulina o tratamiento adolescentes y adultos jóvenes, pero el de del instrumento y del paciente (55), es médico dietético (TMD) solo. (E) CCG puede ser útil en estos grupos. El importante evaluar la técnica de control deDIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 7
  10. 10. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012cada paciente, al principio y con intervalos particularmente útil en pacientes que no son Tabla 8—Correlación de la A1C con laregulares a partir de entonces. Además, para conscientes de su hipoglucemia o tienen epi- glucosa promedioque el uso de la AMG sea óptimo es necesa- sodios frecuentes de hipoglucemia, y seria la interpretación adecuada de los datos. Se están efectuando estudios sobre este tema. El Glucosa plasmática mediadebe enseñar a los pacientes a utilizar los CCG es el sustento para el desarrollo de A1C (%) mg/dl mmol/ldatos para ajustar la ingestión de alimentos, bombas que suspenden la administración de 6 126 7,0el ejercicio físico o el tratamiento farmacoló- insulina cuando se está desarrollando hipo- 7 154 8,6gico a fin de conseguir las metas específicas glucemia, como también para los florecien- 8 183 10,2de control de la glucemia, y estas capacidades tes trabajos sobre sistemas de “páncreas arti- 9 212 11,8deben volver a evaluarse en forma periódica. ficial”. 10 240 13,4 Se encuentra disponible el CCG en tiem- 11 269 14,9po real mediante la medición de glucosa b. A1C 12 298 16,5intersticial (que se correlaciona bien con la RecomendacionesGP). Estos sensores requieren una calibra- • Determinar la A1C al menos dos veces al Estas estimaciones se basan en datos del ADAG deción con la AMG, y esta última se sigue reco- año en los pacientes que han alcanzado ~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tres meses por medición de A1C en 507 adultos conmendando para tomar las decisiones de tra- los objetivos del tratamiento (y cuyo con- diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlacióntamiento. Los dispositivos de CCG tienen trol de la glucemia es estable). (E) entre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref.alarmas para las oscilaciones hipo e hiper- • Determinar la prueba de A1C trimestral- 67). En http://professional.diabetes.org/eAG se puede consultar una calculadora para convertir losglucémicas. Estudios pequeños en pacientes mente en los pacientes que no alcanzan resultados de la A1C en glucosa promedio estimadaseleccionados con diabetes tipo 1 han suge- los objetivos de control de la glucemia o (PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l.rido que el CCG disminuye el tiempo trans- en los que se cambia el tratamiento. (E)currido en rangos hipo e hiperglucémicos, y • Contar con el resultado de la A1C duran-que puede mejorar de forma moderada el te la consulta permite tomar decisiones insulina), el control de la glucemia se deter-control de la glucemia. Un estudio aleatori- oportunas sobre cambios en la terapia. (E) mina mejor al combinar los resultados de lazado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo AMG y la A1C. La determinación de la A1C1 mostró que los adultos de 25 años o más Como se considera que la A1C refleja la también puede servir para controlar la preci-que utilizan un tratamiento intensivo con glucosa promedio a lo largo de varios meses sión del instrumento de medida del pacienteinsulina y CCG experimentaron una dismi- (55) y que posee un fuerte valor predictivo (o los resultados de la AMG comunicados),nución del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%) para las complicaciones de la diabetes y la conveniencia del horario de las pruebascon respecto al tratamiento intensivo habi- (61,62), se debe determinar la A1C en forma de AMG.tual con insulina y AMG (56). La aplicación sistemática en todos los pacientes con diabe- En la Tabla 8 se muestra la correlaciónde sensores en niños, adolescentes y adultos tes, primero en la evaluación inicial y des- entre los niveles de A1C y los valores mediosde hasta 24 años no indujo una disminución pués como parte de la asistencia continuada. de GP según los datos del ensayo internacio-significativa de la A1C, y no se observó una La medición aproximadamente cada tres nal de Glucosa promedio derivada de la A1Cdiferencia importante en la hipoglucemia en meses permite determinar si se han alcanza- (A1C-Derived Average Glucose, ADAG),ninguno de los grupos. Es importante desta- do y mantenido los objetivos glucémicos del que utilizó AMG frecuente y CCG en 507car que, en este estudio, el mayor pronosti- paciente. Para un paciente dado, la frecuen- adultos (83% blanco de origen europeo) concador de disminución de la A1C para todos cia de la determinación de la A1C depende diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). Lalos grupos etarios fue la frecuencia con que de su situación clínica, de la pauta de trata- ADA y la Asociación americana de químicosse utilizaba el sensor, la que fue menor en los miento que sigue y del criterio del médico. clínicos (American Association of Clinicalgrupos de personas más jóvenes. En un EAC Algunos pacientes con glucemia estable den- Chemists) han determinado que la correla-más pequeño de 129 adultos y niños con tro del objetivo buscado no necesitan más ción (r = 0,92) es lo bastante fuerte comouna A1C basal <7,0%, los resultados combi- que dos análisis por año, mientras que para para justificar que, cuando un clínico solici-nados de la A1C y la hipoglucemia favore- los pacientes inestables o tratados intensiva- ta el análisis de A1C, se comuniquen tanto elcieron al grupo que utilizaba CCG, lo que mente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo resultado de la A1C como el promedio desugiere que el CCG también es útil para 1) no alcanza con una determinación cada glucosa estimado (PGe). La tabla de las ver-individuos con diabetes tipo 1 que ya han tres meses. En estudios pequeños se ha siones anteriores a 2009 de “Estándares paraalcanzado un control excelente (57). publicado que si se dispone del resultado de la asistencia médica de la diabetes”, donde se Un EAC reciente de 120 niños y adultos la A1C durante la consulta, se consigue describe la correlación entre la A1C y la glu-con diabetes tipo 1 y A1C basal <7,5% mos- intensificar el tratamiento y mejorar el con- cosa media, proviene de datos relativamentetró que el CCG en tiempo real se asociaba trol de la glucemia (63,64). Pese a ello, dos escasos (un perfil de siete puntos a lo largocon menor tiempo en estado de hipoglucemia revisiones sistemáticas y metanálisis recien- de un día por cada lectura de A1C) en losy una disminución pequeña pero significativa tes no encontraron diferencias significativas participantes del DCCT, realizado funda-de la A1C en comparación con el CCG cega- en la A1C entre el análisis durante la con- mentalmente en individuos blancos de ori-do (58). Un ensayo que comparó CCG más sulta y el valor de laboratorio (65,66). gen europeo con diabetes tipo 1 (68). Losbomba de insulina con AMG más múltiples La determinación de la A1C está sujeta a médicos deben observar que ahora han cam-inyecciones de insulina en adultos y niños algunas limitaciones. Se deben tener en biado las cifras de la tabla, ya que se basan encon diabetes tipo 1 mostró mejorías signifi- cuenta ciertos problemas que afectan el ~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.cativamente mayores en la A1C mediante el recambio de eritrocitos (hemólisis, pérdida En el estudio ADAG no se observarontratamiento con “bomba aumentada con de sangre) y las variantes de la hemoglobina, diferencias significativas entre los grupossensor” (59,60), pero este ensayo no aisló el en particular cuando los resultados de la raciales y étnicos en las líneas de regresiónefecto del CCG en sí. Si bien el CCG es una A1C no se correlacionan con la situación clí- entre la A1C y la glucosa media, pero hubotecnología en evolución, estos datos sugie- nica del paciente (55). Además, la A1C no una tendencia hacia una diferencia entre losren que puede resultar de utilidad para permite medir la variación de la glucemia ni participantes africanos/afroamericanos y lospacientes seleccionados de forma adecuada la hipoglucemia. Para pacientes proclives a blancos de origen europeo. Un estudioque se encuentran motivados para usarlos la una glucemia variable (en especial, diabéti- pequeño que comparó datos de la A1C conmayor parte del tiempo. El CCG puede ser cos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de los del CCG en niños diabéticos tipo 1 encon-8 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
  11. 11. American Diabetes Associationtró una correlación con alta significación convencional en pacientes con diabetes tipo intensivo de la glucemia que en la rama con-estadística entre la A1C y la glucemia media, 1 diagnosticada en un momento relativa- vencional (79,80).aunque la correlación (r = 0,7) fue significa- mente reciente, mostró de manera conclu- Los análisis epidemiológicos del DCCT ytivamente menor que en el ensayo ADAG yente que un mejor control de la glucemia se el UKPDS (61,62) demuestran una relación(69). Son necesarios nuevos estudios para asocia con tasas significativamente menores curvilínea entre la A1C y las complicacionesdeterminar si existen diferencias significati- de complicaciones microvasculares (retino- microvasculares. Estos análisis sugieren que,vas en el modo en que la A1C se relaciona patía y nefropatía) y neuropáticas. El segui- en el nivel de la población, la mayoría de lascon la glucosa promedio en niños o en miento de las cohortes del DCCT en el complicaciones pueden evitarse si los pacien-pacientes afroamericanos. Por el momento, Estudio de epidemiología de intervenciones tes pasan de un control muy inadecuado a unla cuestión no ha llevado a realizar recomen- y complicaciones de la diabetes (Epide- control regular o bueno. Estos análisis tam-daciones diferentes sobre los análisis de A1C miology of Diabetes Interventions and Com- bién sugieren que bajar todavía más la A1C,o a interpretar en forma distinta el significa- plications, EDIC) (70,71) ha mostrado la del 7 al 6%, se asocia con una disminucióndo clínico de determinados niveles de A1C persistencia de estos beneficios microvascu- aún mayor en el riesgo de complicacionesen estas poblaciones. lares en individuos previamente tratados en microvasculares, si bien las reducciones del Para pacientes en quienes la A1C/PGe y forma intensiva, aunque su control de la glu- riesgo absoluto se vuelven mucho menores.la medición de glucemia parecen discrepan- cemia se aproximó al de los participantes de Considerando el riesgo sustancialmentetes, los médicos deben considerar la posibi- la rama con tratamiento convencional previo mayor de hipoglucemia (en particular enlidad de una hemoglobinopatía o de una durante el seguimiento. pacientes con diabetes tipo 1, pero tambiénalteración en el recambio de eritrocitos, y la El Estudio Kumamoto (72) y el Estudio en los ensayos recientes de diabetes tipo 2),alternativa de realizar AMG más frecuentes, prospectivo de diabetes del Reino Unido los resultados relacionados con la mortalidaden distintos horarios o ambos, o de utilizar (U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS) en el estudio ACCORD (81) y el esfuerzo rela-un CCG. Existen otras mediciones de gluce- (73,74) confirmaron que el control intensivo tivamente mucho mayor requerido para acer-mia crónica como la fructosamina, pero su de la glucemia se asocia con tasas significati- carse a una glucemia normal, los riesgos devínculo con la glucosa promedio y su impor- vamente menores de complicaciones micro- bajar los objetivos glucémicos en el niveltancia para el pronóstico no están tan claros vasculares y neuropáticas en pacientes con de la población pueden superar los posiblescomo para la A1C. diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo beneficios sobre las complicaciones micro- de las cohortes del UKPDS mostró persisten- vasculares. Pese a ello, ciertos pacientes, en2. Objetivos glucémicos en adultos cia del efecto del control temprano de la glu- especial aquellos con pocas enfermedadesRecomendaciones cemia en la mayoría de las complicaciones asociadas y una expectativa de vida prolon-• Se ha mostrado que la disminución de la microvasculares (75). gada (capaces de aprovechar las ventajas de A1C debajo o en torno del 7% disminuye Ensayos ulteriores en pacientes con una bajar la glucemia por debajo del 7%) pueden, las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 2 de más larga data, diseñados según el criterio del médico y las preferencias diabetes y que, si se implementa poco des- de manera fundamental para examinar la del paciente, adoptar objetivos de glucemia pués del diagnóstico de diabetes, se asocia función de un control intensivo de la gluce- más intensivos (p. ej., un objetivo de A1C con una disminución a largo plazo en la mia sobre las evoluciones cardiovasculares, <6,5%) siempre que una hipoglucemia signi- enfermedad macrovascular. Por lo tanto, también confirmaron un beneficio, si bien ficativa no se vuelva un obstáculo. un objetivo razonable de la A1C para más moderado, sobre la aparición o la pro- La ECV una causa más frecuente de , muchos adultos (excepto embarazadas) es gresión de complicaciones microvasculares. muerte en poblaciones con diabetes que las <7%. (B) El Ensayo de diabetes del Veterans Affairs complicaciones microvasculares, no se ve• Es razonable que los profesionales sugieran (Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) mos- afectada con tanta claridad por los niveles de objetivos de A1C más estrictos (como tró disminuciones significativas en la albu- hiperglucemia o por la intensidad del control <6,5%) para ciertos pacientes selecciona- minuria con un control intensivo de la glu- glucémico. En el DCCT se observó una ten- dos si esto se puede conseguir sin una cemia (mediana de A1C alcanzada, 6,9%) dencia hacia un menor riesgo de episodios de hipoglucemia significativa u otros efectos frente al control convencional, pero no se ECV con un control intensivo, y en el segui- adversos del tratamiento. Entre los pacien- observaron diferencias en la retinopatía y la miento de los nueve años posteriores al tes apropiados están aquellos con duración neuropatía (76,77). El estudio Acción en DCCT de los participantes de la cohorte del breve de la diabetes, larga expectativa de la diabetes y la enfermedad vascular: evalua- EDIC previamente aleatorizados a la rama vida y ninguna ECV significativa. (C) ción controlada con Preterax y Diamicron de intensiva se observó una disminución signifi-• Pueden resultar apropiados objetivos liberación modificada (Action in Diabetes cativa del riesgo del 42% en la evolución de menos estrictos de A1C (como <8%) para and Vascular Disease: Preterax and ECV y del 57% en el riesgo de infarto de mio- pacientes con antecedentes de hipogluce- Diamicron Modified Release Controlled cardio (IM) no fatal, ictus o muerte por ECV mia grave, expectativa de vida limitada, Evaluation, ADVANCE), de un control en comparación con los individuos que pre- complicaciones microvasculares o macro- intensivo frente a convencional de la gluce- viamente participaron en la rama convencio- vasculares avanzadas e importantes cua- mia en la diabetes tipo 2, encontró una dis- nal (82). Hace poco se ha mostrado que en dros comórbidos, y para aquellos con dia- minución estadísticamente significativa de la esta cohorte de diabéticos tipo 1, la ventaja betes de larga data en quienes el objetivo albuminuria, pero no de la neuropatía o del control intensivo de la glucemia persiste general de la glucosa es difícil de conse- la retinopatía, con un objetivo de A1C <6,5% durante varias décadas (83). guir pese a la EACD, un control adecuado (mediana alcanzada de A1C, 6,3%) en com- En la diabetes tipo 2, existen datos de que de la glucosa y dosis eficaces de múltiples paración con el tratamiento convencional, en pacientes recientemente diagnosticados, el agentes reductores de glucosa, incluida que consiguió una mediana de A1C de 7,0% tratamiento más intensivo de la glucemia insulina. (B) (78). Análisis recientes del estudio sobre puede disminuir las tasas de ECV a largo Medidas para controlar el riesgo cardiovas- plazo. Durante el ensayo UKPDS se observó La hiperglucemia define a la diabetes, y cular en la diabetes (Action to Control una disminución del 16% en los episodios car-el control de la glucemia es fundamental Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD) diovasculares (IM fatal o no fatal combinados,para el tratamiento de esta enfermedad. El han mostrado tasas más bajas de comienzo o y muerte súbita) en la rama de control inten-estudio DCCT (61), un EAC prospectivo de progresión de complicaciones microvascula- sivo de la glucemia, pero esta diferencia no fuecontrol de la glucemia intensivo frente al res en fase temprana en la rama de control estadísticamente significativa (P = 0,052)DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 9

×