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Criterios de calidad para prescripción de medicamentos

Farmacia Calidad de prescripción

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Criterios de calidad para prescripción de medicamentos

  1. 1. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 1 Subcomisión para el seguimiento y promoción de la calidad y eficiencia en la utilización de medicamentos. Comisión Central para la Optimización y Armonización Farmacoterapéutica. Criterios de calidad para la prescripción de medicamentos y productos sanitarios en el Sistema Sanitario Público de Andalucía CONTRATO PROGRAMA 2018
  2. 2. Presentación edición 2018: Los “Criterios de calidad de la prescripción” definen la o las condiciones que debería de cumplir la prescripción para ser considerada de calidad. Entre otras, una condición sería seleccionar aquel medicamento, más eficaz, seguro y de menor coste de entre los posibles según la patología del paciente. Así se identifica el/los principios activos considerados de primera elección, salvo contraindicaciones específicas. Otra sería evitar un uso innecesario en la población, por los efectos adversos que pueda generar, además del coste que supone. Los criterios para identificar a los principios activos de primera elección de entre los posibles en su grupo terapéutico o para una indicación determinada, son los reconocidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS): eficacia, seguridad, adecuación y coste. Para este ejercicio se tiene en cuenta la mejor evidencia científica contenida en Guías de Práctica Clínica de Calidad, estudios primarios, metaanalisis u otra documentación de relevancia y de calidad. Por otro lado se cuenta con la reciente publicación de la Guía Farmacoterapéutica de Prescripción en Recetas en el SSPA, la cual aglutina los principios activos considerados de primera elección de los grupos terapéuticos de mayor impacto, aplicando los criterios de selección ya mencionados. La misma guía dispone de una justificación científica técnica, al resultado de la selección. Se incluye una amplia bibliografía de apoyo de cara a que su contenido pueda ser utilizado para el desarrollo de estrategias de Uso Racional del Medicamento, actividades de formación, boletines, sesiones clínicas. Para la actualización de los criterios para el Contrato Programa 2018, CADIME ha realizado búsqueda bibliográfica hasta octubre de 2017 en: Procesos Asistenciales Integrados del SSPA, Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud; Guías y recomendaciones del NHS: NICE, SIGN (Reino Unido); HAS (Francia); CADTH (Canadá); Tripdatabase, UpToDate, Cochrane, seleccionando aquellas guías y estudios de calidad. También se ha tenido en cuenta las conclusiones de los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de la AEMPS. Este documento ha sido revisado, discutido y aprobado por la Subcomisión para el seguimiento y promoción de la calidad y eficiencia en la utilización de medicamentos, y a su vez por la Comisión Central de Optimización y Armonización Farmacoterapéutica (CCOAFT), de la cual depende. Los criterios aquí recogidos son la base científica de los indicadores de selección o de prevalencia incluidos en los llamados “Índices Sintéticos de Calidad en la Selección de Medicamentos” así como los “Índices Sintéticos de Consumo Innecesario” de los Contratos Programas 2018 SAS-Centros.
  3. 3. ÍNDICE DIGESTIVO. Uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP). 3 DIABETES TIPO 2. Uso de antidiabéticos no insulínicos. 4 DIABETES TIPO 2. Uso de insulina de elección en diabetes tipo 2. 6 DIABETES. Uso de tiras reactivas para autoanálisis de glucemia. 8 RIESGO CARDIOVASCULAR. Uso de antihipertensivos. 9 RIESGO CARDIOVASCULAR. Uso de hipolipemiantes. 11 DOLOR: Uso de AINE. 14 DOLOR: Uso de opioides mayores: morfina. 15 DOLOR. Uso de pregabalina. 16 SALUD MENTAL. Uso de antidepresivos. 17 SALUD MENTAL. Uso de benzodiacepinas. 19 SALUD MENTAL. Uso de antipsicóticos. 20 FRACTURAS. Uso de medicamento para la prevención de fracturas. 23 ANTIHISTAMÍNICOS. 24 HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA 25
  4. 4. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 4 DIGESTIVO Uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) Se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), únicamente, en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), úlcera gástrica y duodenal, dispepsia, profilaxis de sangrado por AINE y/o antiagregantes en pacientes de riesgo, a la mínima dosis eficaz y con la duración adecuada. No existen diferencias significativas entre los IBP, por lo que todos se consideran alternativas terapéuticas equivalentes en las indicaciones comunes y a dosis equipotentes, siendo de elección el más eficiente: omeprazol. Bibliografía de Referencia  Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta. Sistema Sanitario Público de Andalucía. 2016.  NICE. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. NICE CG141. 2016.  NICE. Dyspepsia and gastro‑oesophageal reflux disease in adults. NICE QS96. 2015.  Pinto Sanchez MI et al. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 3. CD011194.  Yuan Y et al. Duración óptima de los regímenes para la erradicación del Helicobacter pylori. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12. CD008337.  Rostom A et al. Prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas por AINEs. Cochrane Database Syst Rev 2011; 5: CD002296.  Freedberg DE et al. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017; 152(4):706-15.
  5. 5. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 5 DIABETES TIPO 2 Uso de antidiabéticos no insulínicos Cuando las medidas no farmacológicas (dieta, control del peso, ejercicio y deshabituación tabáquica) no consiguen un control glucémico adecuado, metformina en monoterapia constituye la primera opción de tratamiento. En caso de intolerancia o contraindicación a metformina, las sulfonilureas (preferentemente gliclazida y glimepirida) constituyen una alternativa. Se dispone de evidencias de un mejor perfil de seguridad de gliclazida en cuanto a menor incidencia de hipoglucemias, menor incremento de riesgo de muerte por cualquier causa, y por causa vascular. Las guías actuales (PAI, NICE y ADA) consideran los IDPP4, ISLGT-2, pioglitazona repaglinida o sulfonilureas como opciones alternativas. Cuandola monoterapia, a dosis óptima y con adherencia adecuada, es insuficiente para alcanzar los objetivos terapéuticos, se iniciará la terapia doble con metformina y un segundo fármaco. La guía del CADTH canadiense considera de elección las sulfonilureas para iniciar la terapia doble en pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular establecida, que no controlan adecuadamente su glucemia con metformina. Otras guías actuales (PAI, NICE, ADA) recomiendan hacer la selección entre las alternativas disponibles (sulfonilureas, IDPP4, ISLGT-2, pioglitazona, o repaglinida). La elección del fármaco en cada uno de los escalones terapéuticos se hará de forma individualizada según las necesidades y tolerancia de cada paciente, aplicando criterios de seguridad y de coste-efectividad. Los análogos de GLP-1 pueden considerarse en terapia combinada, salvo asociados a IDPP4, en pacientes con IMC ≥30 kg/m2, en el contexto de una intervención dietética intensiva. Se recomienda continuar con análogos de GLP-1 sólo si el paciente tiene una respuesta metabólica favorable (reducción de al menos un 1% de la HbA1c) y una pérdida de peso de al menos un 3% en 6 meses. Bibliografía de Referencia  Martínez Brocca MA (Coord). Diabetes Mellitus. PAI. 2017  NICE. Type 2 diabetes in adults: management. NICE NG 28. 2015. (updated: May 2017).  CADTH. New Drugs for Type 2 Diabetes: Second-Line Therapy. Recomendations Report. Therapeutic Rev Recommendations 2017;4(1).  Qaseem A et al. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(4):279-90.  American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to glycemic treatment. Diabetes Care. 2017;40(Suppl. 1):S64-S74.  CADIME. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus 2. Junio, 2017.
  6. 6. DIABETES TIPO 2 Uso de insulina de elección La insulinización basal es el régimen insulínico inicial recomendado en diabetes tipo 2 cuando no se consiguen los objetivos de control glucémico con el tratamiento con antidiabéticos no insulínicos. La insulinización basal con insulina NPH se considera una opción coste-efectiva en personas con bajo riesgo de hipoglucemia o de sus consecuencias, siempre que puedan ser controladas con una única dosis y se confirme la ausencia de hipoglucemias bajo este tratamiento. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de insulina NPH, preferentemente nocturna, o dos dosis de NPH, dependiendo de los perfiles glucémicos del paciente. Se considerará el empleo de análogos de insulina lenta (glargina) en:  Pacientes con alto riesgo de hipoglucemias o de sus consecuencias, o  Pacientes con episodios recurrentes de hipoglucemia, o  Pacientes que necesitan ayuda para la administración de Insulina NPH, si el empleo de insulina detemir o insulina glargina reduce la frecuencia de inyección de dos veces a una al día, o  Pacientes que precisan dos inyecciones diarias de insulina NPH en combinación con fármacos hipoglucemiantes por vía oral. Se considera de elección insulina glargina frente a detemir, por haber mostrado eficacia similar, administrarse una vez al día y ser más eficiente. Si con el régimen de insulina basal (NPH, análogo de insulina basal) no se alcanzan los objetivos de control se añadirá insulina de acción corta o una presentación de insulina premezclada antes de las comidas. En pacientes que requieran grandes cantidades de insulina (>40 UI/día), las preparaciones concentradas de glargina (300 UI/ml) pueden considerarse como una alternativa efectiva a glargina (100 UI/ml) en términos de reducción de HbA1c y asociada a una reducción leve del riesgo de hipoglucemia nocturna. Insulina degludec puede considerarse una alternativa en pacientes previamente tratados con insulina glargina o insulina detemir enlos que las hipoglucemias (principalmente nocturnas) constituyan un problema serio, y necesitarían repartir la dosis en dos inyecciones basales diarias. Nota: este criterio de calidad para la insulinización NO aplica a pacientes con diabetes tipo 1.
  7. 7. Bibliografía de Referencia  Martínez Brocca MA (Coord). Diabetes Mellitus. PAI 2ª ed. 2017.  NICE. Type 2 diabetes in adults: management. NICE NG 28. 2015. (updated: May 2017).  Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. GPC SNS: OSTEBA Nº 2006/08. 2008  American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to glycemic treatment. Diabetes Care. 2017;40(Suppl. 1):S64-S74.  CADIME. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus 2; Junio, 2017. http://www.cadime.es
  8. 8. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 8 DIABETES TIPO 2 Uso de tiras reactivas para autoanálisis de glucemia Se recomienda en pacientes con DM1 y DM2 insulinizados para ajuste de dosis de insulina. La frecuencia depende de las características del paciente. No se recomienda en: 1. DM2 no tratados con fármacos. 2. DM2 no insulinizados y tratamiento no hipoglucemiante. Se podría considerar: En pacientes con riesgo de hipoglucemia por antidiabéticos hipoglucemiantes (secretagogos: sulfonilureas, meglitinidas); con niveles de glucosa inestables; con enfermedad aguda; en fase de cambios farmacoterapéuticos o de estilo de vida; con enfermedades intercurrentes (oncológicos, trasplantes, tratamiento con esteroides, etc.); con actividades de riesgo laborales (p.ej: conductores de camiones y autobuses) o deportivas y durante el Ramadán. Bibliografía de Referencia  Martínez Brocca, MA (coordinación) et al. Diabetes mellitus. PAI 2ª ed. 2017.  SAS. Resolución: SC 0358/09 de 31 de julio de 2009 R. SC: 0358/09 (31-07). Aplicación del decreto 307/2009, de 21 de julio, por el que se define la actuación de las enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en lo relativo a pacientes no hospitalizados.  NICE. Type 2 diabetes in adults: management. NICE NG 28. 2015  CADTH. Optimal Therapy recommendations for the prescribing and use of blood glucose test strips. CADTH 2010.  Osakidetza. Diabetes – Educación y autoanálisis. Osakidetza 2013.  What are the DVLA blood glucose monitoring requirements for people with diabetes? Merec Rapid Review. 2012.
  9. 9. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 9 RIESGO CARDIOVASCULAR Uso de antihipertensivos Las intervenciones dirigidas a la modificación del estilo de vida constituyen la base fundamental del tratamiento en prevención vascular. Son tan importantes como las medidas farmacológicas y, en muchos casos con efectividad superior, mejorando el control de los factores de riesgo vascular y la morbilidad y mortalidad vascular. Los fármacos de primera elección son las tiazidas, los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y los antagonistas del calcio. Los beta-bloqueantes adrenérgicos no se consideran de primera elección, salvo indicación expresa. Fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina: Los IECA son los fármacos de elección cuando sea necesario utilizar un inhibidor del eje renina-angiotensina, si no existen alergias o contraindicaciones al tratamiento, riesgo de hiperpotasemia o insuficiencia renal. Todos los IECA son alternativas terapéuticas equivalentes en las indicaciones comunes a dosis equipotentes. Se considerará de elección los más eficientes, actualmente enalaprilo, ramiprilo, lisinoprilo. En caso de intolerancia o efectos adversos a IECA, se recomienda el uso de ARA II. Todos los ARA II se consideran alternativas terapéuticas equivalentes en cuanto a eficacia en las indicaciones comunes y a dosis equipotentes. Se considerará de elección el más eficiente, actualmente losartan. Se desaconseja la administración conjunta de IECA y ARA II, debido al mayor riesgo de hiperpotasemia, hipotensión e insuficiencia renal observado en estudios recientes. Antagonistas del calcio: Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son alternativas terapéuticas equivalentes en las indicaciones comunes a dosis equipotentes. Se considerará de elección el más eficiente, actualmente amlodipino. Bibliografía de Referencia  Navarro Moya FJ et al. Riesgo Vascular, PAI 2ª ed. 2010.  Guia Farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta. SSPA. 2016.  Guía Farmacoterapéutica de Hospital SSPA. 2016.  Pharmacological Management of Hypertension. National Guideline Clearinghouse. 2017.
  10. 10.  Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. HAS, septiembre 2016.  Renin-angiotensin system inhibition in the treatment of hypertension. UptoDate, Julio 2016.  Li EC et al. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors versus angiotensin receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 8. CD009096.  Mancia G et al. 2013 ESH/ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Blood Press. 2014; 23(1):3-16.  James PA et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20.  Ong HT et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin-receptor blockers (ARBs) in patients at high risk of cardiovascular events: A meta-analysis of 10 randomised placebo- controlled trials. ISRN Cardiol. 2013; 2013:478597.  Van Vark J et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta- analysis of randomized clinical trials of renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors involving 158.998 patients. Eur Heart J. 2012; 33(16):2088-2097.  AHRQ. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), angiotensin II receptor antagonists (ARBs), and direct renin inhibitors for treating essential hypertension: an update. Comparative Effectiveness Review (34). 2011.  NICE. Treatment steps for hypertension. NICE Pathways. 2017.  Tratamiento farmacológico de la presión arterial. INFAC. 2015; 23(5).  CADIME. Se desaconseja el uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina- angiotensina: IECA y ARA II. 2014.  ACE inhibitors and ARBs. WeMeReC Bull. 2012.
  11. 11. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 11 RIESGO CARDIOVASCULAR Uso de hipolipemiantes Las estatinas son efectivas en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular (CV), por lo que se recomienda su uso, a dosis moderadas (simvastatina 20 mg y 40 mg), independientemente de las cifras de colesterol. Para prevención secundaria en los pacientes que han sufrido un Síndrome Coronario Agudo, se recomienda el uso de terapia intensiva (atorvastatina 80 mg/día). Se desconoce la duración más adecuada del tratamiento intensivo. Las estatinas son efectivas en prevención primaria de pacientes de alto riesgo. No obstante, la relación beneficio/daño se va haciendo más incierta conforme disminuye el riesgo CV del paciente, por lo que se recomienda el uso de estatinas a dosis bajas-moderadas (simvastatina 10 mg, 20 mg, 40 mg) para la prevención primaria en pacientes de riesgo CV alto (SCORE>=5%; REGICOR >= 15%). En pacientes de riesgo CV bajo (SCORE ≈5%; REGICOR ≈10%) y niveles plasmáticos de c-LDL≥190 mg/dl y/o colesterol total≥300 mg/dl, puede plantearse la prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas, valorando otros factores no incluidos en el cálculo del riesgo CV (obesidad, sedentarismo, antecedentes de enfermedad CV). No se recomienda tratamiento hipocolesterolemiante en hipercolesterolemia aislada sin otros factores de riesgo CV, aunque puede plantearse el uso de estatinas a dosis bajas-moderadas si los niveles plasmáticos de c-LDL≥230 mg/dl y/o colesterol total≥320 mg/dl. En pacientes en prevención primaria o secundaria, no se recomienda la utilización de cifras objetivo para orientar el tratamiento con estatinas. En este orden de cosas, tampoco se recomienda la utilización de tratamientos combinados de una estatina con otros hipolipemiantes para alcanzar una determinada cifra objetivo. Si una persona no tolera una estatina a dosis alta, es conveniente tratar de mantener la dosis máxima tolerada, bien suspendiendo temporalmente la estatina y reintroduciéndola, reduciendo dosis o cambiando a otra estatina; ya que, a cualquier dosis, disminuye el riesgo CV. Otras recomendaciones:  No se recomienda la utilización de otros hipolipemiantes (ezetimiba, fibratos, ácido nicotínico, secuestrador de ácidos biliares o ácidos grasos omega-3) en monoterapia o en combinación con una estatina para la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Cuando la intolerancia a las estatinas se mantiene a pesar de las medidas anteriores, podrían considerarse otros hipolipemiantes (ezetimiba o resinas). La ezetimiba podría ser una opción para el tratamiento de adultos con hipercolesterolemia primaria (heterocigótica familiar o no familiar).
  12. 12.  Los datos disponibles no apoyan el tratamiento con estatinas en los siguientes grupos: - Mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular ateroesclerótica - Necesidad de hemodiálisis - Insuficiencia cardiaca clase II, III, o IV (New York Heart Association)  No es razonable utilizar hipolipemiantes ni ninguna terapia preventiva cardiovascular, en personas con cuidados paliativos o enfermedad terminal. Las estatinas se consideran alternativas terapéuticas equivalentes a dosis equipotentes, siendo de elección la más eficientes. A dosis bajas-moderadas: simvastatina, y en Síndrome Coronario Agudo: atorvastatina 80mg. ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS EQUIVALENTES COSTE TRATAMIENTO AÑO (Calculado Octubre 2017) (ADAPTADO DE 2013 ACC/AHA GuidelineontheTreatment of BloodCholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults) INTENSIDAD BAJA Reducción c-LDL del <30% INTENSIDAD MODERADA Reducción c-LDL del 30-50% ALTA INTENSIDAD Reducción c-LDL del >=50% Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 60 € 120 € 240 € 360 € 480 € Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg 65 € 130 € 260 € Lovavastatina 20 mg 40 mg 33 € 52 € Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg 271 € 372 € 558 € Pravastatina 10 mg 20 mg 40 mg 53 € 106 € 212 € Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 133 € 183 € 274 € 548 € Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 12 € 21 € 28 € Bibliografía de Referencia  Navarro Moya FJ et al. Riesgo Vascular, PAI 2ª ed. 2010.  Guia Farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta. SSPA. 2016.  Guía Farmacoterapéutica de Hospital SSPA. 2016.  GPC sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. GuíaSalud.es 2017.  SIGN. Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease. SIGN 149. 2017.
  13. 13.  2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipaemias. Eur Heart J. 2016; 37:2999-3058.  NICE. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. NICE CG181. 2016.  Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63 (25 Pt B):2889-934.  Hipolipemiantes en prevención cardiovascular. BTA. 2015; 30(3):13-20.  Statins proved and associated harms. Therapeutics Letters. 2014; 88-89.
  14. 14. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 14 DOLOR Uso de AINE Los tratamientos no farmacológicos y el uso de analgésicos (paracetamol), son intervenciones a considerar antes de prescribir un AINE. Ningún AINE ha demostrado ser más eficaz que otro por vía oral, aunque sí parecen presentar diferentes perfiles de efectos adversos. Cuando esté indicado un AINE, la selección debe realizarse en función de su gastro y cardiotoxicidad intrínseca, los factores de riesgo (cardiovascular, gastrointestinal) del paciente y la experiencia de uso. Ibuprofeno a dosis bajas (<1200 mg/día) y naproxeno (1000 mg/día) deben considerarse de primera elección por su menor incidencia de eventos gastrointestinales y cardiovasculares respectivamente, comparado con otros AINE. Bibliografía de Referencia  Guerra de Hoyos JA et al. Dolor crónico no oncológico. PAI 2ªed. 2014.  Diclofenaco y Riesgo Cardiovascular: Restricciones de Uso. AEMPS. Nota Informativa MUH (FV) 16/2013.  NICE. Non-steroidal anti-inflammatory drugs implementation. NICE KTT13. 2017.  CNT collaborations. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013; 382(9894):769- 79.
  15. 15. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 15 DOLOR Uso de opioides mayores: morfina Enel tratamientoescalonadodel dolor de la OMS se propone el uso de opioides mayores en el tercerescalón, correspondiente a dolor intenso. La morfina es el opioide de referencia por ser el más costo-efectivo y con mayor experiencia de uso. Se recomienda realizar titulación y ajuste de dosis con morfina de liberación rápida hasta alcanzar una dosis diaria estable, sustituyendo posteriormente el opioide de liberación rápida por uno de liberación prolongada. En pacientes que han perdido la disponibilidad de la vía oral por náuseas y vómitos, el fentanilo transdérmico sería de elección. El fentanilo se ha asociado a problemas de seguridad por lo que se recomienda vigilar la posible aparición de signos de sobredosis (dificultad respiratoria, cansancio, somnolencia o sedación extrema, etc.). En pacientes en situación terminal con dolor irruptivo, se recomienda utilizar la morfina de liberación rápida como fármaco de elección. En pacientes con dificultad para la deglución, se recomienda utilizar el fentanilo transmucoso o sublingual. Bibliografía de Referencia  Guerra de Hoyos JA et al. Dolor crónico no oncológico. PAI 2ªed. 2014.  Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal. Consejería Salud 2011.  Cia Ramos R et al. Cuidados Paliativos. PAI 2ª ed. 2007.  NICE. Palliative care for adults: strong opioids for pain relief. NICE CG140. 2012.  Wiffen P et al. Oral morphine for cáncer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016. 4: CD003868.  All Wales Medicines Strategy Group. National Prescribing Indicators 2017–2018. Annual Primary Care Prescribing Report. 2017.  CADIME. Dolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológico. BTA 2015; 30(4).  INFAC. Opioides en el manejo del dolor. El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia. INFAC 2014; 22(5).
  16. 16. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 16 DOLOR Uso de pregabalina Los fármacos de primera línea de tratamiento en adultos con dolor neuropático central o periférico (exceptuando neuralgia del trigémino) recomendados son amitriptilina, (u otro antidepresivo tricíclico como nortriptilina, imipramina si no se tolera), gabapentina y pregabalina. Gabapentina eficiente mientras que pregabalina tiene una posología más cómoda. Duloxetina debería considerarse para el tratamiento de pacientes con neuropatía diabética si otros fármacos de primera línea han fracasado. Si hay poco o ningún alivio del dolor con la dosis máxima tolerada del medicamento inicialmente usado, se debe cambiar a otro fármaco de la primera línea. Si el control del dolor o su impacto continúa siendo insuficiente, se recomienda añadir un segundo fármaco de distinto grupo terapéutico. Bibliografía de Referencia  Guerra de Hoyos JA et al. Dolor crónico no oncológico. PAI 2ªed. 2014.  NICE. Neuropathic pain - pharmacological management. NICE CG173. 2013.  Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta- analysis. Lancet Neurol 2015; 162–73.
  17. 17. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 17 SALUD MENTAL Uso de antidepresivos Se recomienda el uso de antidepresivos en depresión moderada o grave junto con terapia psicológica de alta intensidad (terapia cognitivo-comportamental o terapia interpersonal, si existe disponibilidad). No deben utilizarse antidepresivos en depresión leve o síntomas subumbrales de depresión porque la relación riesgo-beneficio es desfavorable, salvo en las siguientes circunstancias:  Antecedentes de depresión moderada o grave  Persistencia de síntomas subumbrales durante 2 años o más  Depresión leve o síntomas subumbrales que persisten tras otras intervenciones (terapia psicológica de baja intensidad como guías de autoayuda, terapia cognitivo-comportamental guiada por ordenador o grupos estructurados de programas de actividad física) Si se decide prescribir un antidepresivo, los ISRS deberían considerarse como la primera elección, ya que son igualmente efectivos que otros antidepresivos y con una relación beneficio-riesgo más favorable. Los ensayos clínicos no demuestran consistentemente la superioridad de ningún antidepresivo en la prevención de recaídas o recurrencias. Tras una respuesta inicial insuficiente o inadecuada a un primer ISRS es razonable cambiar a otro ISRS. Teniendo en cuenta la seguridad, eficacia y adecuación, se considera que sertralina, citalopram y fluoxetina son los fármacos apropiados como primera opción de tratamiento de la depresión en la mayoría de los pacientes, tanto adultos como niños y adolescentes. Fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina se asocian a mayor riesgo de interacciones que otros ISRS, y esta última a mayor incidencia de síntomas de retirada. Hay escasa evidencia que guíe la elección del fármaco según subtipos de depresión ni características personales. No obstante, en personas mayores, sertralina parece asociarse a menor riesgo de reacciones adversas (mareos), a la vez que a altas tasas de eficacia, comparativamente. El único antidepresivo para el que demuestra en ensayos clínicos en niños/adolescentes que los beneficios superan los riesgos es fluoxetina. En cuanto a su seguridad, citalopram y escitalopram puede provocar prolongación del intervalo QT, aumentando el riesgo con la dosis. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN) a dosis altas, al igual que los antidepresivos tricíclicos, pueden aumentar la tensión arterial, exacerbar la hipertensión y las arritmias cardíacas, siendo también más tóxicos que los ISRS en caso de sobredosis, por lo que también habrán de someterse a vigilancia más estrecha.
  18. 18. Bibliografía de Referencia  Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta. SSPA. 2016.  NHS Southern Health. Depression Management Guideline. Version: 6. SH CP 110. 2017.  NICE. Depression in adults: recognition and management. NICE CG90. 2009. [updated 2017].  NICE. Depression in children and young people. NICE QS48. 2013 [updated 2017].  NICE. Depression in children and young people: identification and management. NICE CG28. 2005 [updated 2017].  CADTH. Antidepressant in elderly patients with major and minor depression: a review of clinical effectiveness and guidelines. Rapid Response Report: Summary with Critical Appraisal. 2015.  Malhi GS et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2015; 49(12):1087-206.  Simon G et al. Unipolar major depression in adults: choosing initial treatment. UpToDate. 2017.  Thorlund K, Druyts E, Wu P, Balijepalli C, Keohane D, Mills E. Comparative efficacy and safety of selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors in older adults: a network meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2015;63(5):1002-9.  NICE Pathways. Antidepressant treatment in adults [updated 2017].
  19. 19. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 19 SALUD MENTAL Uso de benzodiazepinas En el tratamiento de trastornos de la ansiedad, las benzodiazepinas deben ser utilizadas por un periodo máximo de 4 semanas. Como hipnóticos, deberían indicarse exclusivamente para tratar el insomnio intenso o invalidante, durante un máximo de 4 semanas. No se recomienda usar benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada. El uso de benzodiazepinas se asocia con un aumento significativo del riesgo de caídas y consecuentes fracturas. La dosis recomendada de zolpidem en adultos es de 10 mg/día, aunque en algunos pacientes la dosis de 5 mg puede resultar efectiva. En pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepática, la dosis recomendada es de 5 mg/día. Bibliografía de Referencia  Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta. SSPA. 2016.  Díaz del Peral D et al. Ansiedad, depresión, somatizaciones. PAI. 2ª ed. 2011.  Alerta Zolpidem y riesgo de somnolencia al día siguiente. AEMPS MUH (FV), 5/2014.  Xing D et al. Association between use of benzodiazepines and risk of fractures: a meta-analysis. Osteoporos Int.2014; 25(1):105-20.
  20. 20. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 20 SALUD MENTAL Uso de antipsicóticos En el manejo de las psicosis, esquizofrenia y trastorno bipolar no se recomienda iniciar tratamiento antipsicótico combinado, excepto durante periodos de tiempo cortos o en caso de cambios de medicación o en situaciones específicas e individualizadas. La politerapia no ha mostrado diferencia de eficacia significativa frente a la monoterapia, pero su uso puede incrementar el riesgo de efectos adversos, interacciones, falta de cumplimiento y aumento en los errores de medicación. En el tratamiento de la esquizofrenia, los antipsicóticos combinados no han mostrado diferencias de eficacia significativas frente a la monoterapia, pero su uso puede incrementar el riesgo de efectos adversos. En las alteraciones del comportamiento sobre todo en pacientes con demencia, su uso debería limitarse a los casos en los que el tratamiento no farmacológico ha fallado y el comportamiento del paciente supone una amenaza para él o sus cuidadores. Otras recomendaciones:  No iniciar o continuar tratamientos con antipsicóticos sin realizar una evaluación y/o monitorización (estudio somático, reevaluación de dosis, eficacia, efectos adversos, etc.).  No prescribir dos o más antipsicóticos de forma concomitante. La evidencia sobre eficacia del uso combinado es limitada el riesgo de interacciones, falta de cumplimiento y errores de medicación aumenta.  No utilizar antipsicóticos como tratamiento de primera elección de los síntomas psicológicos y de comportamiento de la demencia. Su uso debería limitarse a los casos en los que el tratamiento no farmacológico ha fallado y el comportamiento del paciente conlleva episodios de agitación o agresividad persistentes o recurrentes que supone una amenaza en la integridad física o en general si generan un nivel de angustia para él o sus cuidadores que interfiera de forma significativa en la prestación de la atención que requieran. Identificar y tratar las causas de alteraciones del comportamiento puede evitar el uso de fármacos; estas causas pueden ser dolor, estreñimiento, frío, calor, ruido, etc.  No utilizar antipsicóticos para el tratamiento de estados de agitación inespecífica. No hay evidencia consistente de que los antipsicóticos mejoren conductas indeseadas que no sean agresividad y en cambio, pueden producir sedación, aumento de peso, signos extrapiramidales y caídas.  No prescribir antipsicóticos como primera línea de intervención en el insomnio en adultos.
  21. 21.  En el caso de esquizofrenias refractarias puede estar indicado el uso de clozapina, siempre por indicación y seguimiento especializado.  No prescribir antipsicóticos como primera línea de intervención en niños y adolescentes para cualquier indicación distinta a trastornos psicóticos. La evidencia de eficacia en esta población es limitada y los efectos adversos a nivel metabólico, ganancia de peso y tendencia a eventos cardiovasculares pueden tener mayor relevancia que en adultos. Bibliografía de Referencia  Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta. SSPA. 2016.  NICE. Bipolar disorder: assessment and management. NICE CG185. 2014 [updated 2017]  Fountoulakis KN et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 3: The Clinical Guidelines. Int J Neuropsychopharmacol. 2017; 20(2):180-195.  NICE. Psychosis and schizophrenia in children and young people: recognition and management. NICE CG155. 2013 [updated 2016].  NICE. Dementia: supporting people with dementia and their carers in health and social care. NICE CG42. 2006 [updated 2016].  Reus VI et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline on the use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in patients with Dementia. 2016.  Cognitive Decline Partnership Centre. Clinical Practice Guidelines and Principles of Care for People with Dementia. 2016.  Baandrup L et al. Treatment of adult patients with schizophrenia and complex mental health needs - A national clinical guideline. Nord J Psychiatry. 2016; 70(3):231-40.  Galletly C et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the management of schizophrenia and related disorders. 2016.  NHS Southern Health. Guidelines: Managing Behaviour Problems in Patients with Dementia. Version: 3. 2015.  NHS Nottinghamshire Area Prescribing Committee. Managing behaviour and psychological problems in patients with diagnosed or suspected dementia in primary and secondary care. 2015.  Malhi GS et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2015; 49(12):1087-206.
  22. 22.  Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento de inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia. 2014.  SIGN. Management of Schizophrenia. 2013.  NICE Pathways. Dementia overview. 2017.
  23. 23. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 23 FRACTURAS Uso de medicamentos para prevención de fracturas Para la prevención de fractura de cadera se recomiendan medidas no farmacológicas (ejercicio diario adaptado individualmente, exposición moderada al sol e ingesta reducida de alcohol y tabaco) y tratar los factores de riesgo de caídas (ejercicios de fortalecimiento y equilibrio, adaptación de los riesgos del hogar, cirugía de cataratas y deshabituación de benzodiazepinas). En prevención secundaria, en mujeres con alto riesgo de fractura de cadera y pacientes (mujeres y hombres) en tratamiento con corticoesteroides (prednisona >2,5 mg/día >3 meses), los bifosfonatos se consideran los medicamentos de elección, y entre ellos alendrónico semanal monofármaco (asegurando aporte de calcio y vitamina D) durante un periodo máximo de cinco años. Bibliografía de Referencia  Aguilar García F (Coord) et al. Fractura de cadera. PAI. 1ª ed. 2014.  Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta. SSPA. 2016.  NICE. Hip fracture: management. NICE CG124. 2011 [updated 2017].  Compston J et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2017;12:43.  Crandall M et al. Prevention of fall-related injuries in the elderly: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 81(1):196-206.  2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid- Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017; 69(8):1521-1537.  Allen CS et al. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 10. CD001347.  Rosen HN et al. Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. UptoDate . 2017.  Rosen HN. The use of bisphosphonates in postmenopausal women with osteoporosis. UptoDate. 2017.  Lewiecki EM. Prevention of osteoporosis. UptoDate. 2017.  NICE. Bisphosphonates for treating osteoporosis. NICE TA464. 2017.
  24. 24. ANTIHISTAMÍNICOS Dentrode los antihistamínicos sistémicos noexistendiferencias significativas entérminos de eficacia (mejora de los síntomas). El perfil de efectos adversos favorece a los antihistamínicos de segunda generación que no atraviesan la barrera hematoencefálica y producen menos sedación y efectos anticolinérgicos. No existen diferencias sustanciales en eficacia/seguridad entre los diferentes antihistamínicos de segunda generación (no sedantes), por lo que se considerará de elección el/los más eficientes, actualmente loratadina y cetirizina, que además cuentan con mayor experiencia de uso. Todos los antihistamínicos de segunda generación se consideran alternativas terapéuticas equivalentes en las indicaciones comunes y a dosis equipotentes. Cetirizina se puede utilizar en gestantes y no se metaboliza vía citocromo P450. Bibliografía de Referencia  Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta. SSPA. 2016.  Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis. American Academy of Otoralyngology, Head and Neck Surgery. Otoralyngology, Head and Neck Surgery 2015;152 IS(S1-S43).  De Shazo RD et al. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. UpToDate. 2017.  Rhinite allergique saisonnière: traitement. Rev Prescr. 2014.  Glacy J et al. Treatments for seasonal allergic rhinitis. Comparative Effectiveness Review No. 120. AHRQ. Publication No.13-EHC098-EF. 2013.  Beard S. Rhinitis. Prim Care. 2014. 41:33-46.  INFAC. Tratamiento de la rinitis alérgica. INFAC 2009;17(4).
  25. 25. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 25 HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA Los alfa-bloqueantes se consideran el tratamiento de primera elección en la hiperplasia benigna de próstata (HBP) porque aumentan el flujo urinario y disminuyen los síntomas obstructivos; además su efecto es rápido y son más eficaces a corto plazo que los inhibidores de 5-alfa-reductasa. No se han establecido diferencias significativas de eficacia y seguridad entre ellos, por lo que se considera de elección el/los m. Los inhibidores de 5-alfa-reductasa consiguen una disminución del tamaño de la próstata sin afectar a los niveles de testosterona, con lo cual no se manifiestan los efectos secundarios de la inhibición androgénica. No se han establecido diferencias significativas de eficacia y seguridad entre ellos, si bien por razones de eficiencia se considera de elección finasterida. El uso de tratamiento combinado (alfa-bloqueante + inhibidor 5-alfa-reductasa) debería restringirse a pacientes con IPSS >8 puntos, próstata agrandada y PSA >1,5 ng/mL. No parece aconsejable el uso de asociaciones a dosis fijas, al menos durante las fases iniciales de tratamiento combinado, debido a los distintos plazos de tiempo establecidos para revisión del tratamiento con alfa- bloqueantes (1-1,5 meses y luego cada 6-12 meses) y con inhibidores de 5-alfa-reductasa (3 meses, y luego cada 6-12 meses). No se recomienda el uso de fitoterapia para el manejo de los síntomas de HBP. Bibliografía de Referencia  Baena González V et al. Hipertrofia benigna de próstata y cáncer de próstata. PAI. 3ª ed. 2011.  Guía Farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta. SSPA. 2016.  EAU. Guidelines on the management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. bening prostatic obstruction (BPO). 2015.  NICE. Lower urinary tract symptoms in men: management. NICE CG97. 2010 (Updated: junio 2015).  Cunningham GR et al. Medical treatment of bening prostatic hyperplasia. UpToDate. 2017.  AHRQ. Newer Medications for Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: A review. AHRQ (Nº 178). 2016.  NICE Pathways. Managing lower urinary tract symptoms in men. 2017.

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