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UVEÍTIS

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Uveítis (anatomia, clasificación, clinica, diagnostico, tratamiento) como parte del curso de Oftalmología de la U. A de Medicina de la UAGro.

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UVEÍTIS

  1. 1. “UVEITIS”     Edher  I.  Cortes  Jiménez   -­‐  OFTALMOLOGÍA  -­‐     DR.  LEONARDO  VARGAS  MENDEZ   Facultad  de  Medicina           Acapulco,  Gro  a  08  de  Junio  de  2016.  
  2. 2. Recuerdo Anatómico Globo  ocular         a)  Punto  de  Vista  anatómico     • 3  PAREDES   •  Externa:  Cornea  y  esclera     •  Media:  úvea     •  Interna:  Re@na     • 3  CAVIDADES   •  Cámara  anterior:  entre  córnea  e  iris   •  Cámara  posterior:  entre  el  iris  y  el  cristalino,  zónula  y  cuerpo  ciliar       •  Cámara  vítrea:  por  detrás  del  cristalino  y  la  zónula     • 3  FLUIDOS   •  Humor  acuoso:  Solución  acuosa  transparente  compuesta  por  agua  y  electrolitos,  con  baja   concentración  de  proteínas   •  Humor  vítreo:  Gel  transparente  cons@tuido  por  una  red  tridimensional  de  fibras  de   colágeno  con  los  espacios  intermedios  llenos  de  moléculas  de  ácido  hialurónico   polimerizado  y  agua.     •  Sangre:  la  mayor  parte  en  la  coroides.    
  3. 3. b)  Desde  el  punto  de  vista  clínico:   • Segmento  anterior:   Por  delante  del  cristalino  (incluido).   • Segmento  posterior:       Por  detrás  del  cristalino.   Recuerdo Anatómico Globo  ocular        
  4. 4. ARTERIAL:     •  IRIS  Y  CUERPO  CILIAR:   Arterias  ciliares  anteriores  y   posteriores  largas     •  Coroides:  Arterias  ciliares   posteriores  cortas     VENOSA     •  Venas  vor@cosas     Nervios  ciliares  cortos:   fibras  parasimpá@cas   (Ganglio  ciliar)   Nervios  ciliares  largos:   Fibras  sensi@vas   (Trigémino)  y  fibras   simpá@cas  (Ganglio   cervical  superior).       c)  VASCULARIZACIÓN   d)  INERVACIÓN   Recuerdo Anatómico Globo  ocular        
  5. 5. BARRERAS  HEMATO-­‐OCULARES   a)  Barrera  Hemato-­‐acuosa:     •  Formada  por  el  endotelio  de  los  vasos  del  iris  y  el  epitelio  no  pigmentado   del  cuerpo  ciliar.     b)  Barrera  Hematorre1niana:     •  INTERNA:  Formada  por  las  células  endoteliales  de  los  vasos  re@nianos,  con   uniones  estrechas  que  evitan  el  paso  de  moléculas  hacia  el  espacio   extravascular  re@niano     •  EXTERNA:  Formada  por  el  epitelio  pigmentario  re@niano,  con  sus  zónula   occludens.  Evita  el  paso  de  sustancias  desde  la  coroides  hacia  la  re@na.         Recuerdo Anatómico Globo  ocular        
  6. 6. Recuerdo Anatómico
  7. 7. Recuerdo Anatómico
  8. 8. Tener en Cuenta entonces  la  úvea  nutre  muchas  estructuras  importantes  del  ojo.     Mismos  que  lleva  la  sangre  hacia  dentro  y  hacia  fuera  del  ojo   La  úvea  CONTIENE  muchos  vasos  sanguíneos     Venas   Arterias     Capilares    
  9. 9. Alteraciones Congénitas del Tracto Uveal 1.-­‐  ANIRIDIA     Es  una  ausencia  total  o   parcial  del  iris,  aparece   como  una  enfermedad   familiar  autosómica   dominante,  o  de  forma   esporádica.  El   trastorno  autosómico   dominante  se  asocia:     Glaucoma   Nistagmo   Opacidades  corneales   Fotofobia   Mientras  que  los  casos  esporádicos   generalmente  @enen  una  elevada  incidencia   de  nefroblastoma  (tumor  de  Wilm).  
  10. 10. Alteraciones Congénitas del Tracto Uveal 2.-­‐  COLOBOMAS     • Se  forman  por  defectos  del  cierre  de  la  cúpula  óp@ca,  que  @ene  lugar  a  las   7-­‐8  semanas  de  la  vida  fetal.     Pueden  aparecer  como  una  deficiencia  sectorial  de   insignificante  a  manifiesta.  Se  suele  encontrar  en  la  zona   inferonasal  y  pueden  afectar  al  iris,  la  coroides  y  la  re@na,  o   a  la  papila  óp@ca  
  11. 11. Alteraciones Congénitas del Tracto Uveal 3.-­‐  ALBINISMO     Los  albinos  presentan  un  déficit  de  melanina  en  el  tracto  uveal  cuando  la   pigmentación  cutánea  es  normal  el  trastorno  aparece  tanto  en  las  formas   sistémicas  (autosómicas  recesivas)  como  en  las  puramente  oculares   (generalmente  ligadas  al  cromosoma  X,  pero  rara  vez  recesivas).   Los  albinos  puramente  cutáneos  no  presentan  complicaciones  oculares.  
  12. 12. 4.-­‐  TUMORES  DEL  TRACTO  UVEAL       Los tumores primarios más comunes del tracto uveal son: ü Los nevus ü Los melanomas malignos Que nacen en los melanocitos derivados de la cresta neural. Otros tipos de tumores, más raros, pueden surgir de: ü Los vasos sanguíneos (hemangioma) ü Los nervios (neurolemoma) ü El músculo liso (leiomioma) ü Epitelio pigmentario de la retina (adenoma, adenocarcinoma) ü Epitelios no pigmentados y pigmentados del iris y del cuerpo ciliar (quistes, adenoma, adenocarcinoma, meduloepitelioma). Alteraciones Congénitas del Tracto Uveal
  13. 13. Datos Epidemiológicos   GENERALIDADES    
  14. 14. Es  la  enfermedad  inflamatoria  ocular  más   frecuente  y  la  tercera  causa  de  ceguera  en   edades  medias  de  la  vida  en  países  desarrollados:   a)  Incidencia:  15-­‐50  casos  por  100.000   habitantes  por  año.   b)  Prevalencia:  38  -­‐140  casos  por  100.000   habitantes.   Epidemiología  
  15. 15. Es   esencialmente   una   enfermedad   del  adulto  en   edad  laboral   (20-­‐50  años)   con  una  edad   media  de   presentación   alrededor  de   los  40  años.   En  la  INFANCIA   son   rela@vamente   INFRECUENTES   presentando   solo  el  2-­‐10%   del  total  de  las   uveí@s:     La  incidencia  anual  infan@l  se   es@ma  en  4,3  -­‐  6,9  casos  por   100.000  habitantes.   La  prevalencia  en  28  casos  por   100.000  habitantes.   La  tasa  de  pérdida  visual  es   superior  a  la  de  los  adultos,  con   una  mayor  tendencia  a  la   cronicidad,  bilateralidad  y  mayor   número  de  complicaciones.   Epidemiología   En  función  de  la  EDAD        
  16. 16. En  la  edad   avanzada  siempre   se  ha  considerado   infrecuente     SIN  EMBARGO,  recientemente   se  ha  señalado  que  son  más   comunes  de  lo  que   inicialmente  se  pensaba,   especialmente  la  uveí@s   anterior  que  es  las  más  común   en  este  grupo  de  edad.   Epidemiología   En  función  de  la  EDAD        
  17. 17. Si  se  considera   globalmente    el  conjunto  de   las  uveí@s   No  existe   diferencia  en  la   presentación   entre  hombres   y  mujeres.   Epidemiología   En  función  del  SEXO        
  18. 18. La  causa  conocida  más  común  es  la  uveí@s  asociada  a   la  espondili@s  anquilosante  relacionada  con  el  HLA-­‐ B27.   La  segunda  causa  más  frecuente  de  las  uveí@s   anatómicas  anteriores  son  las  espondilo  artropalas   seronega@vas  seguidas  por  las  uveí@s  herpé@cas,  la   cicli@s  heterocrómica  de  Fuchs  y  la  sarcoidosis     UVEÍTIS  ANTERIOR:   La  uveí@s  anterior  aguda  (UAA)  es   la  forma  más  frecuente  de  uveí@s.   Supone  alrededor  del  50-­‐60%  de   todos  los  casos  atendidos  en   centros  terciarios  y  hasta  el  90%   en  centros  de  atención  primaria.     La  causa  más  común  de  la  uveí@s   anterior  aguda  en  el  mundo   occidental  es  la  idiopá@ca   (28-­‐49%).   Epidemiología  En  Función  de  forma  anatómica  y   e@ológica        
  19. 19. UVEÍTIS   INTERMEDIA   (UI):   Cons@tuye   la  forma   menos   frecuente   de  uveí@s.   La  prevalencia  se  es@ma  en  5,9  casos  por  100.000   habitantes   En  niños  la  uveí@s  Intermedia  puede  suponer  el   20-­‐25%  del  total  de  las  uveí@s  en  esta  edad.   La  mayoría  de  las  UI  son  idiopá@cas.     Las  e@ologías  y  asociaciones  más  frecuentes  son  la   sarcoidosis  y  la  esclerosis  múl@ple     El  HTLV-­‐1  es  frecuente  en  zonas  de  suroeste  de  Japón   y  Caribe   Otras  causas:  enfermedad  de  Lyme,  enfermedad   inflamatoria  intes@nal,  enfermedad  de  Whipple,   toxocariasis,  sífilis,  virus  de  Epstein  Barr,  enfermedad   por  arañazo  de  gato  y  linfoma  intraocular     Epidemiología  En  Función  de  forma  anatómica  y   e@ológica        
  20. 20. UVEÍTIS  POSTERIOR:   •  Es  la  segunda  forma  más  común  de  uveí@s   •  Representa  alrededor  del  15-­‐30%  de  los  casos.   •  La  re@nocoroidopala  toxoplásmica  es  la  e@ología  más  frecuente  de  las  formas  posteriores.   •  Otras  causas:  Re@nocoroidopala  Birdshot,  Sarcoidosis  y  Enfermedad  de  Behçet,  Tuberculosis,   Sífilis,  Síndromes  de  puntos  blancos  evanescentes,  Lupus  eritematoso  sistémico,  Re@ni@s  por   Epstein-­‐Barr  y  Toxocariasis.   Epidemiología  En  Función  de  forma  anatómica  y   e@ológica        
  21. 21. PANUVEÍTIS:   • Cons@tuye  la  tercera  forma  más  común   de  uveí@s  en  el  mundo  occidental  donde   representa  alrededor  del  5%  de  los   casos.   • Más  frecuente  en  Sudamérica,  África  y   Asia.   • CAUSAS:       • Síndrome  de  Vogt-­‐Koyanagi-­‐Harada     (VKH)  es  más  frecuente  en  Argen@na,   Asia  y  EEUU     • Enfermedad  de  Behçet  es  más   frecuente  en  Asia.   • Sarcoidosis  es  muy  frecuente  en  África   y  en  otros  territorios  con  población  de   raza  afroamericana.   Epidemiología  En  Función  de  forma  anatómica  y   e@ológica        
  22. 22. Clasificación   Se  han  propuesto  muchas   clasificaciones  para  las  uveí@s,   NINGUNA  es  perfecta;  pero  los  4  más   ú@les  son:     •  1. ANÁTOMICA •  2. CLÍNICA •  3. ETIÓLOGICA •  4. PATÓLOGICA
  23. 23. Clasificación   1.  ANÁTOMICA     ANTERIOR   Se  divide  en  irias,  en  la  que  la   inflamación  afecta  predominantemente   el  iris,  e  iridociclias,  en  la  que  están   igualmente  afectados  el  iris  y  la  parte   anterior  del  cuerpo  ciliar  (pars  plicata).   INTERMEDIA     La  uveí@s  intermedia  (pars  plani@s,  cicli@s   crónica)  se  caracteriza  por  una  afectación   predominante  de  la  parte  posterior  del   cuerpo  ciliar  (pars  plana)  y  de  la  periferia   extrema  de  la  re@na.   POSTERIOR   En  la  uveí@s  posterior,  la  inflamación  se   localiza  por  detrás  del  extremo  posterior   de  la  base  vítrea.  Según  la  localización   primaria,  la  uveí@s  posterior  se  divide  en   coroidi@s,  re@ni@s,  coriorre@ni@s  y   re@nocoroidi@s.   DIFUSA    La  panuvei@s  o  uveí@s  difusa  se   caracteriza  por  la  afectación  de  todo  el   tracto  uveal.  La  uveí@s  anterior  es  el  @po   más  frecuente,  seguido  de  la  intermedia,   la  posterior  y  la  difusa  
  24. 24. Clasificación   Según  la  forma   de   INSTAURACIÓN   y  DURACIÓN:     • Águda     • Crónica     2.  CLINICA      
  25. 25. Clasificación Infecciosas:     No  infecciosas:   3.  ETÍOLOGICA      
  26. 26. Clasificación   Bacterias   Virus     Hongos     Rickedsias     Protozoarios   Parásitos   INFECCIOSAS     3.  ETÍOLOGICA      
  27. 27.       “EXOGENAS”     “ENDOGENAS”   Clasificación   NO  INFECCIOSAS     3.  ETÍOLOGICA      
  28. 28. Clasificación   REACCIONES  ALERGICAS  A  ANTIGENOS  EXTERNOS     LESIÓN  QUIMICA   Ácido     Álcali   Drogas     LESIÓN  FISICA     Trauma@smo:  Quirúrgico/   No  quirúrgico   Energía  radiante     Térmica     EXOGENAS     3.  ETÍOLOGICA      
  29. 29. Clasificación   NECROSIS  DE   TUMORES   INTRAOCULARES     REACCIÓN  A   TEJIDOS  EN   DEGENERACIÓN     REACCIONES   INMUNOLOGICAS   A  COMPONENTES   DE  TÉJIDOS   AUTOLOGOS     ENDOGENAS     3.  ETÍOLOGICA      
  30. 30. PUEDE  SER      GRANULOMATOSA     NO   GRANULOMATOSA   ó  PLÁSTICAS   PERO   CLINICAMENTE:     Esta  dis@nción  no  siempre  es  ú@l  porque  algunas   formas  de  uveí@s  Granulomatosa  (p.  ej.,   Sarcoidosis)  se  pueden  presentar  con   caracterís@cas  no  Granulomatosas     Y  en  ocasiones,  una  inflamación  no   Granulomatosa  puede  tener  caracterís@cas   Granulomatosas     Clasificación   4.  PATOLOGICA      
  31. 31. Las Causas frecuentes de Uveítis   VISIÓN  GENERAL    
  32. 32. Espondilias  Anquilosante   (EA)   Es  una  artri@s  inflamatoria  crónica  de  e@ología   desconocida  que  afecta  predominantemente  el  esqueleto   axial.   MANIFESTACIONES  OCULARES     • La  complicación  ocular  lpica  de  la  EA  es  una  iridocicli@s  no   granulomatosa  recurrente  aguda   SIGNOS   • Inicialmente,  el  endotelio  corneal  muestra  un  aspecto  de  “espolvoreado”.     • Luego  se  pueden  formar  precipitados  querá@cos.     • El  humor  acuoso  con@ene  muchas  células  (por  lo  general  entre  +3  y  +4)  así   como  un  derrame.     • En  casos  graves,  la  cámara  anterior  con@ene  un  exudado  fibrinoso.   TRATAMIENTO     • CORTICOIDES  TOPICOS  O  PERIOCULARES     Causas frecuentes de Uveítis  
  33. 33. SINDROME   DE  REITER     consiste  en  una  tríada  de  uretri@s,  conjun@vi@s  y   artri@s  “seronega@va”.  Esta  enfermedad   rela@vamente  infrecuente,  suele  afectar  a  varones   jóvenes.   MANIFESTACIONES   OCULARES   Conjun@vi@s     Aunque  es  frecuente  una  conjun@vi@s  mucopurulenta   sin  folículos,  no  es  un  rango  constante.  Por  lo  general,   sigue  la  uretri@s  en  unas  semanas  y,  de  forma  lpica,   precede  a  la  artri@s.   Quera@@s   Una  quera@@s  epitelial  o  subepitelial  con  infiltrados   en  la  estroma  anterior  puede  acompañar  a  la   inflamación  conjun@val.   Iridocili@s   Una  iridocicli@s  unilateral  aguda  aparece  en   aproximadamente  el  20%  de  los  pacientes,  sea  con  el   primer  ataque  del  síndrome  de  Reiter  o  durante  una   recidiva.   Causas frecuentes de Uveítis  
  34. 34. Artrias  psoriásica   Es  una  artri@s   erosiva,   anodular,   inflamatoria  y   “seronega@va”   que  aparece   en  el  5%  de  los   pacientes  con   psoriasis.  La   enfermedad   no  @ene   preferencias   sexuales.   MANIFESTACIONES   OCULARES   Conjun@vi@s   Alrededor  del  20%  de  los   pacientes  desarrolla   conjun@vi@s.   Queratoconjun@vi@s   seca   Es  una  complicación   rela@vamente  rara.   Quera@@s   Algunos  pacientes  con  uvei@s   anterior  desarrollan  una   elevación  de  los  infiltrados   corneales  inmediatamente  por   dentro  del  limbo.   Iridocicli@s   Las  iridocicli@s  aparecen  con   menor  frecuencia  en  la  artri@s   psoriásica  que  en  la  EA  o  en  el   síndrome  de  Reiter   Causas frecuentes de Uveítis  
  35. 35. ARTRITIS  CRÓNICA  JUVENIL   Es  una  artri@s  idiopá@ca  inflamatoria   seronega@va  que  aparece  en  niños  menores  de   16  años.   MANIFESTACIONES   OCULARES       La  uveí@s  anterior  en  la  ACJ  es  crónica,  no   granulomatosa  y  bilateral  en  el  70%  de  los  casos.     Es  poco  frecuente  que  los  pacientes  con  uveí@s  inicialmente  unilateral   desarrollen  una  afectación  del  segundo  ojo  una  vez  transcurrido  un  año.   En  los  que  presentan  una  uveí@s  bilateral,  la  gravedad  de  la  inflamación   intraocular  suele  ser  simétrica.   SINTOMAS     Al  inicio  de  la  inflamación  intraocular  es  siempre  asintomá@co,  a  menudo  la   uveí@s  se  detecta  en  la  exploración  de  ru@na  con  lámpara  de  hendidura.   SIGNOS     -­‐El  ojo  está  blanco,  incluso  en  presencia  de  uvei@s  severa.     -­‐Los  precipitados  querá@cos  @enen  un  tamaño  pequeño  o  mediano.   -­‐Durante  las  exacerbaciones  agudas,  todo  el  endotelio  corneal  muestra  un  espolvoreado  de  muchos  cientos  de  células,  pero  el  hipopión  es  muy   raro.     -­‐Las  sinequias  posteriores  son  comunes  en  ojos  con  uvei@s  crónica  no  detectada.   -­‐En  algunos  ojos,  el  iris  presenta  vasos  sanguíneos  dilatados,  que  se  pueden  extender  hasta  el  cristalino.     -­‐Aunque  la  inflamación  intraocular  es  esencialmente  no  granulomatosa,  algunos  ojos  muestran  pequeños  nódulos  de  Koeppe.     -­‐El  depósito  de  pigmento  sobre  la  superficie  anterior  del  cristalino  es  frecuente,  y  algunos  ojos  también  muestran  muescas  pupilares.   Causas frecuentes de Uveítis  
  36. 36. Enfermedad  granulomatosa  mul@sistémica  de  e@ología   desconocida,  que  afecta  con  mayor  frecuencia  a  adultos  y  jóvenes   y  que  se  presenta  a  menudo  con  linfadenopala  hiliar  bilateral,   infiltración  pulmonar,  lesiones  cutáneas  y  lesiones  oculares.   MANIFESTACIONES  OCULARES     • El  ojo  está  afectado  en  aproximadamente  el  30%  de  los  pacientes  con   sarcoidosis  sistémica.     • La  afectación  ocular  puede  aparecer  en  pacientes  con  pocos  o  nulos  síntomas   cons@tucionales.   • En  la  sarcoidosis  aguda,  la  inflamación  ocular  es  unilateral,  y  si  la  enfermedad   se  cronifica,  en  general  se  produce  una  afectación  bilateral.   SARCOIDOSIS   Causas frecuentes de Uveítis  
  37. 37. ENFERMEDAD  DE   BEHCET   Trastorno   mul@sistémico   idiopá@co  que,  de   forma  lpica,  afecta   a  varones  jóvenes   de  la  región   mediterránea   oriental  y  de  Japón,   que  son  posi@vos  al   HLA-­‐b5.     • La  lesión  básica  es  una   vasculi@s  oblitera@va   causada  probablemente   por  inmunocomplejos   circulantes  anormales.   MANIFESTACIONES   OCULARES   • Alrededor  del  70%  de  los   Px  con  Behcet   desarrollan  una   inflamación  intraocular   no  granulomatosa   bilateral  recurrente.     • En  cada  paciente  puede   exis@r  un  predominio  del   segmento  anterior  o   posterior.   SIGNOS     En  unos  pocos   pacientes  aparecen:   • Conjun@vi@s   • Episcleri@s     • Quera@@s   Causas frecuentes de Uveítis  
  38. 38. SÍNDROME  DE  VOGT-­‐KOYANAGI-­‐HARADA  (VKH)   Transtorno  mul@sistémico  idiopá@co  que  de   forma  caracterís@ca  afecta  a  indivíduos   pigmentados.     SINTOMAS     Dependen  de  la  localización  inicial.  Aunque  suelen  estar   afectados  ambos  ojos,  uno  puede  afectarse  varios  días  o   semanas  antes  que  el  otro.   SIGNOS     Con  lámpara  de  hendidura   • se  observa  una  iridocicli@s  granulomatosa   Al  fondo  de  ojo   • La  afectación  del  segmento  posterior  se  manifiesta  generalmente  como   una  coroidi@s  mul@focal  que  se  puede  asociar  a  un  disco  hiperémico  o   edema.     • Más  tarde  se  produce  un  desprendimiento  de  re@na  exuda@vo  que  puede   ser  amplio  y  ampollar;  o  rela@vamente  plano  y  limitado  al  polo  posterior.   Causas frecuentes de Uveítis  
  39. 39. Manifestaciones Clínicas  
  40. 40. Uveítis   INFLAMACIÓN   del  tracto  uveal     puede   ser:     ANTERIOR   INTERMEDIA   POSTERIOR     EXTENDERSE  a   toda  la  úvea      
  41. 41. Abordaje Clínico   Se  basa  en  la  LOCALIZACIÓN   primaria  del  segmento  ocular   que  se  considera  origen  del   proceso  inflamatorio.  Así,  se   dis@ngue  entre:     Uveias   anterior     Uveias   intermedia     Uveias   posterior  y   Panuveias    
  42. 42. Clínica “Fines prácticos”  
  43. 43. SINTOMAS   PRINCIPALES   Fotofobia   Dolor   Eritema   Disminución  de  la  visión  y  lagrimeo.     Sin  embargo,  en  la  uvei@s  anterior  crónica  el  ojo  puede  estar  blanco  y   tener  unos  síntomas  mínimos,  incluso  en  presencia  de  una  inflamación   severa.     Uveítis Anterior   AGUDA  
  44. 44. SIGNOS   Precipitados   queráacos:     Las  caracterís@cas  y  la  distribución  de  los   precipitados  querá@cos  pueden  aportar   indicios  sobre  la  posible  e@ología  de  la  uvei@s   Células  del  humor   acuoso  o  fenómeno   de  Tyndall:   El  grado  de  celularidad  del  humor  acuoso  se   clasifica  según  el  número  de  células   detectado  mediante  el  examen  con  lámpara   de  hendidura  de  rayo  oblicuo,  a  luz  y   aumento  máximos,  con  el  uso  de  un  haz  de  3   mm  de  largo  y  1  mm  de  ancho.  Las  células  se   cuentan  y  gradúan  entre  0  y  +4.   Brillo  del  humor   acuoso:     se  examina  con  la  lámpara  de  hendidura  al   igual  que  en  el  recuento  de  células.  Para   valorar  el  grado  de  oscurecimiento  de  los   detalles  del  iris,  el  haz  debe  pasar  de  forma   oblicua  respecto  de  su  plano.  El  brillo  se   gradúa  también  entre  0  y  +4   Uveítis Anterior   AGUDA  
  45. 45. SIGNOS     Nódulos  del  iris:     Los  nódulos  de  Koeppe  se  encuentran  en  el   borde  pupilar  y  son  más  pequeños  que  los  de   Busacca,  menos  frecuentes  y  localizados  en  el   iris  y  lejos  de  la  pupila.   Atrofia  del  iris:   Se  trata  de  una  caracterís@ca  importante  de   la  uvei@s  heterocrómica  de  Fuchs,  que   también  aparece  en  la  uvei@s  debida  a   herpes  simple  y  a  herpes  zoster.     Rubeosis  iridis:     La  rubeosis  iridis  (neovascularización  del  iris)   se  desarrolla  en  algunos  ojos  con  uvei@s   anterior  crónica  y  en  la  uvei@s  heterocrómica   de  Fuchs.   Sinequias   posteriores   (adherencias  entre  la  superficie  del  cristalino   y  el  iris)  se  forman  fácilmente  durante  un   ataque  de  uvei@s  anterior  aguda  porque  la   pupila  es  de  tamaño  pequeño   Uveítis Anterior   AGUDA  
  46. 46. SINTOMAS     •  El  síntoma  de  presentación  suele   ser  el  de  “moscas  volantes”,   aunque  en  ocasiones  la  afección   se  manifiesta  con  un  trastorno   de  la  visión  central  debido  al   edema  macular  cistoide  crónico.     SIGNOS     •  La  uvei@s  intermedia  se   caracteriza  por  una  vitri@s  con   pocas  o  ninguna  célula  en  la   cámara  anterior  y  la  ausencia  de   una  lesión  inflamatoria  focal  en   el  fondo  de  ojo.   Uveítis Intermedia   CLINICA    
  47. 47. SINTOMAS     Los  dos  síntomas  principales  de  la  inflamación  del  segmento  posterior   son:     • las  moscas  volantes     • Lostrastornos  de  visión   Por  otra  parte,  la  coroidi@s  ac@va  que  afecta  la  fóvea  o  el  haz   papilomacular  causará  fundamentalmente  una  pérdida  de  la  visión   central,  y  es  posible  que  el  paciente  no  advierta  la  presencia  de  moscas   volantes.   Uveítis Posterior   CLINICA    
  48. 48. SIGNOS     Vítreo:     La  inflamación  del  segmento   posterior  causa  opacidad  vítrea,   exacerbación  vítrea  y,  a   menudo  la  desinserción   posterior  del  vítreo.     FONDO   DE  OJO:     La  coroidi@s:     se  caracteriza  por  placas  amarillentas   o  grisáceas,  con  unos  límites  bastante   bien  delimitados.     La  re@ni@s:   da  a  la  re@na  un  aspecto  blanco   turbio.   La  acumulación  perivascular  del:   tejido  granulomatoso  en  la  periflebi@s   severa  da  lugar  a  “exudados  en  gotas   de  cera”.     La  neovascularización  es   rela@vamente  rara  en  los  ojos  con   inflamación  del  segmento  posterior.     Desprendimiento  de  re@na:     El  desprendimiento  de  re@na   exuda@vo  es  el  preludio  de  la   enfermedad  de  Harada.   Uveítis Posterior   CLINICA    
  49. 49.   Los  hallazgos  en  la  cabeza  del  nervio  óp@co   incluyen:       –  Papilils  (de  focos  inflamatorios  con@guos  o   distantes)   –  Edema  (por  hipotonía)   –  Granuloma  (sarcoidosis)     –  Atrofia  óp@ca  (secundaria  a  lesión  re@niana).   •  Diagnósaco  diferencial  de  uveias  posterior   Uveítis Posterior   CLINICA    
  50. 50. Es  importante  recordar  que  los  tumores  se  presentan  a  veces  con   signos  inflamatorios  que  se  pueden  confundir  con  una  uveí@s   endógena  (síndromes  de  enmascaramiento):   1.Re@noblastoma   2.Melanoma   3.Linfoma  his@ocí@co   4.Tumor  metastásico   Uveítis Posterior   CLINICA    
  51. 51. Complicaciones   Glaucoma   secundario.       Catarata.       Desprendimiento   de  la  re@na.   MÁS  MEDIATAS    
  52. 52. Diagnóstico   INTEGRAL  
  53. 53. A  TOMAR  EN  CUENTA:     La  e@ología  de  las  uveí@s  es  compleja  y  puede  requerir   numerosas  pruebas  diagnós@cas.   La  búsqueda  de  una  causa  debe  realizarse  siguiendo  una   secuencia  dirigida  y  op@mizada  que  evite  estudios   innecesarios.   El  método  de  descripción-­‐encajar  («Naming-­‐Meshing   System»)  es  de  gran  u@lidad  y  uno  de  los  más  empleados.   NAMING  -­‐  MESHING   Sistema de Tipificación Diagnóstica Dirigida  
  54. 54. Historia  clínica  precisa  y   una  evaluación  lsica   detallada:   • Crear  una  plan@lla  del  caso  clínico  y   darle  un  nombre  provisional.   • Comparar  con  uno  o  varios  de  los   cuadros  de  uveí@s  bien   establecidos.   Hacer  coincidir  la   descripción  inicial  con  las   caracterísacas  clínicas  de   las  uveías  conocidas:   • La  lista  de  las  posibles  en@dades   bien  definidas  es   sorprendentemente  pequeña  pero   cubre  el  90%  de  los  casos  de  uveí@s   en  la  prác@ca.   • Diagnós@co  diferencial  preliminar  y   clasificar  opciones  por  orden  de   probabilidad  para  llegar  al   diagnós@co  e@ológico  final.   Naming  (descripción)   Meshing  (encajar):   NAMING  -­‐  MESHING   Sistema de Tipificación Diagnostica Dirigida  
  55. 55. 1.-­‐  ¿ES  LA  UVEÍTIS  AGUDA   O  CRÓNICA?     El  1er  paso  para   clasificar  las  uveí@s   consiste  en   determinar  el  curso   de  la  enfermedad,  es   decir  si  es  un  episodio   águdo  aislado  o  un   proceso  insidioso  y   crónico,  lo  que  nos   orientará  sobre  las   posibles  e@ologías.   Uveías  agudas   (<3  meses):   Uveí@s  anteriores  idiopá@cas.   Espondili@s  anquilopoyé@ca.   Síndrome  de  Reiter.   Cicli@s  heterocrómica  de  Fuchs.   Vogt  Koyanagi  Harada  (VKH).   Toxoplasmosis.   Síndrome  de  puntos  blancos  evanescentes.   Necrosis  re@niana  aguda.   Uveí@s  traumá@ca.   Uveías  crónicas   (>3  meses):   Artri@s  Idiopá@ca  Juvenil  (AIJ).   Coroidopala  Birdshot.   Coroidi@s  serpiginosa.   Tuberculosis  (TBC).   Coroidi@s  mul@focal.   Sarcoidosis.   Uveí@s  intermedia.   Linfoma  intraocular.   O|almia  simpá@ca.   PREGUNTAS  BÁSICAS  DE  VALOR  DIÁGNOSTICO   Sistema de Tipificación Diagnostica Dirigida  
  56. 56. Síndromes  de  enmascaramiento:   Neoplasias.   Causa  autoinmune:   Sarcoidosis.   Granulomatosis  de  Wegener.   Esclerosis  múl@ple.   Causa  infecciosa:   TBC   Lepra.   Virus  herpes.   Sífilis.   Enfermedad  de   Lyme.   Hongos.   Helmintos.   2.-­‐  ¿ES  GRANULOMATOSA  O  NO  GRANULOMATOSA?   Precipitados  querá@cos  grandes  en  «grasa  de  carnero»,  nódulos  de  Koeppe  y  de  Busacca,  grandes  «bolas  de  nieve»  en  el  vítreo  y  exudados   perivasculares  re@nianos  en  «gotas  de  cera»:   PREGUNTAS  BÁSICAS  DE  VALOR  DIÁGNOSTICO   Sistema de Tipificación Diagnostica Dirigida  
  57. 57. 3.-­‐  ¿ES  UNILATERAL  O  BILATERAL?   Las  uveí@s  unilaterales  son  con  más   frecuencia  agudas  y  pueden  ser  infecciosas,   mientras  que  las  bilaterales  suelen  ser   crónicas  y  asociadas  a  condiciones   sistémicas.   Las  enadades  con  presentación   rpicamente  unilateral  son:   • Uveí@s  post-­‐cirugía.   • Cuerpo  extraño  intraocular.   • Parásitos:  toxoplasmosis,  toxocara.   • Necrosis  re@niana  aguda.   • Sarcoidosis.   • Behçet   PREGUNTAS  BÁSICAS  DE  VALOR  DIÁGNOSTICO   Sistema de Tipificación Diagnostica Dirigida  
  58. 58. 4.  ¿DONDE  SE   LOCALIZA  LA   INFLAMACIÓN?   a)  Uveías   anterior:   Uveí@s  anteriores  idiopá@cas.   Espondiloartropalas.   Uveí@s  asociada  a  HLA-­‐B27.AIJ.   Virus  herpes  simple  (VHS).   Virus  varicela  zoster  (VVZ).   Cicli@s  heterocrómica  de  Fuchs.   Sarcoidosis.   Leucemia/linfoma.   b)  Uveías   intermedia:   Sarcoidosis.   Esclerosis  múl@ple.   Enfermedad  de  Lyme.   Toxocariasis.   Bartonella.   Enfermedad  de  Crohn.   Coli@s  ulcerosa.   Pars  plani@s   PREGUNTAS  BÁSICAS  DE  VALOR  DIÁGNOSTICO   Sistema de Tipificación Diagnostica Dirigida  
  59. 59. –  Uveías  posterior:   •  Toxoplasmosis.   •  Enfermedad  de  Lyme.   •  Bartonella,  VHS,  VVZ,  citomegalovirus  (CMV).   •  Toxocara.   •  Sífilis.   •  Nocardia.   •  Helmintos.   •  Enfermedad  de  Whipple.   •  Síndrome  de  puntos  blancos  evanescentes.   •  Coroidi@s  serpiginosa   •  .Enfermedad  de  Birdshot.   •  VKH.   •  O|almia  simpá@ca.   •  Behçet.   •  Lupus  eritematoso  sistémico  (LES).   •  Wegener.   •  Esclerodermia.   •  Esclerosis  múl@ple.   •  Sarcoidosis.   •  Síndromes  de  enmascaramiento.   –  Panuveías:   •  Sifilis.   •  Sarcoidosis.   •  VKH   •  Endo|almi@s  infecciosa   •  Behçet.    
  60. 60. PREGUNTAS  BÁSICAS  DE  VALOR  DIÁGNOSTICO   5.  ¿CUÁLES  SON  LOS  ASPECTOS  DEMOGRAFICOS  DE  LOS   PACIENTES?       a)   Edad:   Niños:   Artri@s  Idiopa@ca  Juvenil  (AIJ).   Toxocara.   Re@noblastoma.   Adultos   jóvenes:   Cicli@s  heterocrómica  de  Fuchs.   Esclerosis  múl@ple.   Behçet.   Epiteliopala  pigmentaria  placoide  mul@focal  aguda  (EPPMA).   Pars  plani@s.   Sistema de Tipificación Diagnostica Dirigida  
  61. 61. b)  Sexo:   •  VARONES:   •  Espondili@s  anquilosante.   •  Enfermedad  de  Reiter   •  Behçet.   •  MUJERES:   •  Artri@s  reumatoide.   •  Artri@s  Idiopa@ca  Juvenil   (AIJ).   c)  Raza:   •  Afroamericanos:   •  Sarcoidosis.   •  Mediterráneos  y  asiáacos:   •  Enfermedad  de  Behçet.   •  Sudamericanos  y  asiáacos:   •  VKH.   •  Africanos:   •  Oncocerquiasis  
  62. 62. Tratamiento  PRINCIPIOS  BÁSICOS      
  63. 63. a)  Antes  de  iniciar  tratamiento  an@inflamatorio   y/o   inmunosupresor   es   imprescindible   descartar   la  existencia  de:     ü  Uveí@s  infecciosas  y  síndromes  mascarada.   ü  Uveí@s  traumá@cas  (incluidas  las  postquirúrgicas).   ü  Uveí@s  inducidas  por  drogas.   ü  Asociación  con  alguna  enfermedad  autoinmune   sistémica  o  encuadrándolo  en  alguno  de  los  cuadros   exclusivamente  o|almológicos  conocidos.   ü  Finalmente  quedará  un  grupo  de  pacientes  con   uveí@s  idiopá@ca  (30-­‐40%).   VISIÓN  GENERAL     Tratamiento
  64. 64. b)  Valorar  si  la  disminución  de   visión  es  debida  a  la  inflamación  o  a   otra  causa.  En  la  mayoría  de  las   uveí@s  se  produce  una  disminución   de  la  agudeza  visual  mayor  o  menor   en  función  del  grado  de  inflamación   y  de  las  estructuras  afectadas.   c)  Evitar  cualquier  grado  de   inflamación  mantenida  que   puede  derivar  en  un  daño   permanente  de  estructuras   oculares  crí@cas,  (edema  macular   quís@co,  hipotonía,  glaucoma  de   di}cil  control).   VISIÓN  GENERAL     Tratamiento
  65. 65. VISIÓN  GENERAL     Tratamiento Uveías   anterior   (UA):   El  tratamiento  de  la  UA  es   tópico  con  cor@coides  y   ciclopléjico-­‐midriá@cos,   siendo  necesario  recurrir  a   la  administración   peribulbar  o  sistémica  solo   ocasionalmente.   En  caso  de  recidivas   frecuentes  o  tendencia  a  la   cronicidad  se  puede   recurrir  a  fármacos   inmunosupresores   (especialmente  salazopirina   o  metotrexato).  
  66. 66. Panuveías  (PU):   En  la  UI  unilateral  generalmente  se  inicia  el   tratamiento  con  cor@coides  perioculares,  y  si  éstos   son  insuficientes  debe  la  vía  intraocular  o  sistémica.   En  UP,  PU  y  UI  bilaterales,  el  tratamiento  sistémico  es   el  habitualmente  u@lizado  como  primera  opción.   Uveías  posterior  (UP)   Uveías  intermedia  (UI)     VISIÓN  GENERAL     Tratamiento
  67. 67. En  general,  los  escalones  terapéu@cos  son  los  siguientes:   • 1-­‐  Cor@coides.   • 2-­‐  Inmunosupresores  y  terapias  biológicas:  deben  asociarse  a  los  cor@coides   si:   El  tratamiento  esteroideo  no  es  suficiente  para  controlar  el   proceso  inflamatorio.   La  inflamación  se  controla  bien  inicialmente  pero  el  control  no   se  man@ene  al  descender  los  cor@coides.   Aparecen  efectos  secundarios  derivados  del  tratamiento   cor@coideo.   VISIÓN  GENERAL     Tratamiento
  68. 68. •  Prieto  del  Cura  JL,  González  Guijarro  J;    Complicaciones  de  las  uveí@s:  prevalencia  y  factores  de   riesgo  en  una  serie  de  398  casos.  Revista  Cielo,    2016  (internet),  Vol.  84;  Disponible  en:   h~p://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_ar~ext&pid=S0365-­‐66912009001000007   •  Izquierdo  Vazquez  L.  Uvei@s;  Revista  cielo,  2016  (internet);  vol.  15;  disponible  en:       h~p://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/libros/medicina/cirugia/tomo_iv/archivospdf/ 07uvei@s.pdf   •  Kevin  L.  Alexander,  Mitchell  W,  David  E.  OPTOMETRIC  CLINICAL  PRACTICE  GUIDELINE  CARE  OF  THE   PATIENT  WITH  ANTERIOR  UVEITIS.    American  Optometric  Associa@on,  2010  (internet)    Vol.  72;   disponible  en:    h~p://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-­‐7.pdf     •  Stephanie  Voorduin,  Benjamín  Zagorín.  “Frecuencia  y  causa  de  las  uveías  en  el  Insatuto  de   Ovalmología  Conde  de  Valenciana”,  Rev  Mex  O|almología  2016(internet),  Vol.10    2005;  79(4):   193-­‐196.  Disponible  en:  h~p://www.medigraphic.com/pdfs/revmexo|/rmo-­‐2005/rmo054b.pdf   •  Edward  W  Caroll,  Carrol  M  Porth,  Transtornos  de  la  función  visual;  Fisiopatología  de  Porth,  Cap.  54;   pag  1293-­‐  1330.     •        Bibliografía

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