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Traumatismos nasales: Otorrinolaringología

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Otorrinolaringología: Traumatismo nasales

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Traumatismos nasales: Otorrinolaringología

  1. 1. DRA.  REGINA  DE  LA  PAZ  COTA       OTORRINOLARINGOLOGÍA       Medicina  UAGro   TRAUMATISMOS   NASALES     Acapulco,  Gro  a  18  de  Junio  de  2016.     Edher  I.  Cortes  Jiménez    
  2. 2. La  pirámide  nasal   situada  en  el   centro  de  la  cara   es  una  estructura   compuesta  por  la   pirámide   Anatomía
  3. 3. La  pirámide  nasal   conformada  por  un  esqueleto   óseo  car?laginoso   Las  estructuras  óseas  derivan  del   hueso  maxilar  superior,  donde  se   abre  la  abertura  periforme:     Los  llamados  huesos  propios  de  la   nariz  que  se  ar?culan:     por  sus  lados  con  el  hueso  maxilar  superior     y  por  su  base  en  el  hueso  frontal  y  las   láminas  papiráceas  del  etmoides  al  nivel  de   las  órbitas.   Las  estructuras  car?laginosas  se   encuentran  hacia  la  base  de  la   pirámide  nasal  y  van  a  conformar   la  columela  nasal  y  las  alas  de  la   nariz.     inervados  por  el  VII  par  craneal   La  irrigación  de  la  pirámide  nasal  depende   de  ramas  de  la  arteria  facial.   Existen  formaciones  musculares   en  esta  zona  como  son  los   músculos  dilatadores  y  elevadores   del  ala  de  la  nariz     Anatomía
  4. 4. Anatomía
  5. 5. Anatomía
  6. 6. En  el  interior  de  las  fosas  nasales  se   encuentra  hacia  la  parte  medial  el   septum  nasal  que  está  cons?tuido   de  arriba  hacia  abajo  por:     •  La  lámina  perpendicular  del  etmoides,     •  El  carOlago  cuadrangular   •  El  vómer.   Anatomía
  7. 7. por  debajo  de  los  tres  cornetes  se  encuentran:     Los  meatos   El  inferior  se  ubica  desde  el   piso  de  la  fosa  nasal  hasta  el   hueso  del  cornete  inferior  y   en  él  desemboca  el  conducto   lagrimo-­‐nasal   El  medio  cons?tuye  el  si?o  de   drenaje  de  los  senos   paranasales  llamados   anteriores  (seno  maxilar,  seno   frontal  y  celdas  etmoidales   anteriores)     Y  en  el  superior  drenan  los   senos  esfenoidales  y  las   celdas  etmoidales  posteriores.   La  pared  externa  de  la  fosa  nasal  ?ene  varias   formaciones  óseas  que  cons?tuyen  los  cornetes:     inferior,  medio  y  superior   donde  sólo  el  cornete  inferior  es  un   hueso  independiente   Los  demás(medio  y  superior)  derivan  de   estructuras  del  etmoides.     Anatomía
  8. 8. Anatomía
  9. 9. El  vesObulo  y  la  pirámide  son  inervados  por:     La  rama  maxilar  superior  del  trigémino.   La  inervación  depende  de:       Las  fibras  nerviosas  del  esfeno  pala?no  (porción  posterior)     Y  del  nasal  interno  (porción  anterior)   Las  fosas  nasales  reciben  una  rica  irrigación  arterial  procedente  de:     La  arteria  esfeno-­‐  pala?na   • rama  de  la  maxilar  interna  (caró?da  externa)   Las  etmoidales  anteriores  y  posteriores     • ramas  de  la  oVálmica  (rama  de  la  caró?da  interna)   y  algunas  ramas  de  la  facial  (arteria  del   subtabique).   Anatomía
  10. 10. Anatomía
  11. 11. Anatomía
  12. 12. La  pirámide  nasal  es  la   estructura  más  prominente   de  la  cara.  Esta   caracterís?ca  determina   que  las  fracturas  nasales   sean  las  lesiones  faciales   más  frecuentes,  llegando  a   representar  el  50%  del   total.   Tener en Cuenta
  13. 13. • Más  frecuentemente  en:   • Hombres  que  en  mujeres.   • En  una  relación  de  2:1.   • En  niños  las  caídas  y  los  traumas   directos  son  la  causa  más  frecuente.     • En  adultos  los  accidentes  de  tránsito.   • Accidentes/  accidentes   depor?vos/  accidentes  de   tráfico   • Agresiones     • Caídas  casuales     Los  trauma?smos   nasales  cons?tuyen   un  ?po  de  patología   frecuentemente   vistas  en  los   servicios  de   urgencias.     La  incidencia  de   fracturas  nasales   varía  según  autores   entre  el  10  y  el  20%.   La  posición   sobresaliente  de  la   nariz  hace  que  sea   suscep?ble  de   lesiones  aisladas,  ya   desde  el  nacimiento.   Epidemiología
  14. 14. La  naturaleza  y  la   extensión  de  la  lesión   dependen  de  las   caracterís?cas  del   trauma.     La  relación  de  fuerza   por  masa  es  uno  de   los  elementos   básicos  en  el   mecanismo  asico  de   estas  lesiones.     Fisiopatología
  15. 15. Los  trauma?smos  nasales,   en  función  de  la  energía   absorbida,  punto  de   aplicación  y  duración   provocan  frecuentemente:     ++  Lesión  carQlaginosa  con   luxación  septovomeriana,   asociándose  luxaciones  de  la  base   del  tabique.   ++  Fractura  de  los  huesos  de  la   nariz,  generalmente  asociada  a  a   región  anterior   Fisiopatología
  16. 16. Y  el  grado  de  fractura  provocado:     Sin  desplazamiento     Con  desplazamiento     Conminuta     Deformidad:     En  mayor  o  menor  medida  en  función  del  ?po  de  lesión  producida     • car?laginosa   • ósea     Dolor,  Infamación,  Eritema,  Hematoma:     Como  consecuencia  de  la  respuesta  del  organismo  frente  a  una  agresión  externa,  que  sera  de  mayor  o  menor  intensidad,  en   función  de  l  ?po  de  impacto  recibido.     ClínicaSíntomas
  17. 17. Hematoma  del  tabique:   El  aporte  vascular  del  car?lago  septal  se  lleva  a  cabo  a  travez   del  pericondrio.  Una  hemorragia  localizada  entre  éste  y  el   car?lago  originara  un  acumulo  de  sangre  que  impide  la  normal   nutrición  del  mismo,  con  la  consiguiente  necrosis.     Su  tratamiento  conlleva  el  drenaje  urgente,  an?bio?coterapia  y   taponamiento  endonasal  para  evitar  recidiva.       Insuficiencia  Respiratoria:     De  mayor  a  menor  intensidad  según  la  fisiopatología  y  clasificación  de  la  fractura  y  el  ?empo  transcurrido.     Epíxtasis:   Proceso  generalmente  moderado  y  autolimitado.  Se  controla  fácilmente  con  un  taponamiento  anterior.     ClínicaSíntomas
  18. 18. La  clasificación  de   Stranc  categoriza  las   fracturas  nasales  en   función  de  su   localización  antero-­‐ posterior  (fractura  nasal   por  impacto  frontal)  y   de  la  desviación  lateral:   Fx Nasales Clasificación
  19. 19. Tipo  I:     •  Son  aquellas  que  afectan  la  porción  más  anterior   de  los  huesos  nasales  y  el  tabique.   Tipo  II   •  Además  de  afectar  los  huesos  nasales  y  el  tabique,   presentan  lesión  de  la  apófisis  frontal  del  maxilar.   Tipo  III   •  Afectan  a  ambas  apófisis  frontales  del  maxilar  y  al   hueso  frontal,  siendo  en  realidad  fracturas   nasoetmoido-­‐orbitarias.     Fx Nasales Clasificación
  20. 20. La   clasificación   de  Rohrich   divide  las   fracturas   nasales  en   cinco   grupos   diferentes:   I  .Fractura  simple   unilateral  .   II  .Fractura  simple   bilateral  .   III  .Fractura  conminuta  .   a)  Unilateral.   b)  Bilateral.   c)  Frontal.   IV  .Fractura  compleja   (huesos  nasales  y  septo)  .   a)  Con  hematoma  septal  asociado.   b)  Con  laceraciones  nasales.   V  .Fracturas  naso-­‐orbito-­‐ etmoidales  .   Fx Nasales Clasificación
  21. 21. 1.  ANAMNESIS  DETALLADA:   Antes  de  la  exploración  del  paciente  se  procede  con  la   historia  de  la  causa  del  accidente  y  del  estado  previo  del   paciente.  Tomando  en  cuenta:     •  Estado  previo  del  paciente:     •  Se  debe  interrogar  sobre  deformidades  nasales  o  dificultades  para  el   paso  del  aire  antes  del  accidente  y  sobre  cirugía  nasal  previa.     •  Tipo  de  traumaQsmo:   •  Fecha  y  hora  del  accidente,  dirección  del  trauma?smo  (frontal  o   lateral),  intensidad  del  mismo  (agresión,  caída,  accidente  de  tráfico).   Dx
  22. 22. Los  golpes  frontales   directos  aplicados  sobre  el   dorso  nasal  producen   fracturas  de  la  parte  delgada   de  los  huesos  nasales   causando  fracturas   nasoetmoidales.     Los  golpes  laterales   son  los  responsables   de  la  mayor  parte  de   las  fracturas  nasales.   DxImportante
  23. 23. 2.  EXÁMEN  FÍSICO  (INSPECCIÓN  –  PALPACIÓN)   •  INSPECCIÓN  EXTERNA   •  Se  registran  todos  los  signos  OBSERVADOS:     •  Epistaxis  (uni  o  bilateral)   •  Edema   •  Tumefacción  nasal   •  Hundimiento  de  las  paredes  laterales   •  Desviación  nasal  lateral   •  Depresión  del  dorso  nasal   •  Heridas  cutáneas   •  Telecanto  (fracturas  nasoorbitoetmoidales),     •  ver?calización  de  las  narinas  (nariz  porcina)  en  los  casos  de   hundimiento  severo  deldorso  nasal.     Dx
  24. 24. INSPECCIÓN  INTERNA   • Mediante  rinoscopia  anterior  y  previa  aspiración  de  restos   hemá?cos  remanentes  valorar:   • Lesiones  y  deformidades  septales     • Cuerpos  extraños   • Esquirlas  óseas     • Presencia  de  hematoma  septal     • Sinequias     • valorar  a  groso  modo  la  función  de  a  válvulanasal.   Dx
  25. 25. 2.  EXÁMEN  FÍSICO  (INSPECCIÓN-­‐ PALPACIÓN)   PALPACIÓN   • Pirámide:     • recorriendo  primero  el  dorso  nasal  con  los  dedos  en   búsqueda  de  escalones  óseos  o  crepitaciones  y,   posteriormente,  palpando  con  ambos  índices  las   paredes  laterales.   Dx
  26. 26. En  todo  trauma?smo  nasal   se  debe  realizar  inspección   del  tabique  para  descartar   hematomas  septales  o   desviaciones  del  mismo;   las  lesiones  septales  son  la   principal  causa  de   deformidad  nasal   secundaria.   Dx
  27. 27. 3.  RADIOLOGÍA       –  Sirve  para  confirmar  el  diagnos?co  clínico.     –  Se  u?lizan  las  siguientes  proyecciones:   •   Rx  lateral  de  huesos  propios   •  Waters     •  Coronaria  oblicua.       Se  debe,  ante  la  sospecha  de  lesión  del  complejo   nasoetmoidoorbitario,  realizar  un  CT  de  dicha  región.         Dx
  28. 28. DESICIÓN  TERAPÉUTICA:     • La  decisión  de  reducir  la  fractura  depende   de  la  evaluación,  tanto  de  la  esté?ca  como   de  la  función.  Existen  situaciones   (boxeadores,  luchadores),  en  los  que  la   fractura  de  huesos  propios  nasales  no   supone  indicación  de  reducción.     MOMENTO  DE  REDUCCIÓN:     • Las  lesiones  vistas  poco  ?empo  después  del   trauma?smo  (1-­‐3  horas)  pueden  ser   reducidas  inmediatamente.  Si  la  nariz  está   muy  hinchada,  la  reducción  se  debe   postponer  2-­‐6  días  después  del  accidente.   En  niños  se  indica  reducción  temprana  (2-­‐3   días)  dada  la  rápida  cicatrización.   Tx
  29. 29. ANESTESIA  LOCAL   INTERNA     •  Mediante  taponamiento   empapada  en  una   solución  de  anestesia   tópica  en  ambas   fosasnasales  durante  5-­‐10   minutos.   ANESTESIA  LOCAL   EXTERNA     •  U?lizando  anestésicos  e   infiltrando  a  nivel  de   foramen  infraorbitario  y   local,  y  agujero  pala?no   posterior  fosa   pterigopala?na  si  las   moles?as  persisten.   Tx
  30. 30. REDUCCIÓN   CERRADA   DE  LA   FRACTURA   NASAL:     En  fracturas  aisladas   de  la  pirámide  nasal:   Se  realiza  mediante   presión  digital  externa     Ayudados  por   instrumentos  introducidos   en  la  fosa  nasal:     Tipo  elevador  de  Pollock-­‐Dingman   Fórceps  de  Asch  y  Walshman   Si  las  fracturas   nasales  permanecen   estables,  se  procede   a:   Taponamiento  endonasal     Realización  nasal  durante   7-­‐10  días   aproximadamente.   En  la  fractura  del  tabique  se  debe  de  reducir  tanto  el  componente   óseo  como  el  carilaginoso  y  se    consigue  su  estabilización   mediante  taponamiento  endonasal  bilateral  que  debe  ser   mantenido  3-­‐5  días.   TxMétodo
  31. 31. TRATAMIENTO  DEL  TABIQUE     Cuando  hay  hematoma  septal:     • Debe  ser  drenado  mediante  una  incisión  con   bisturí  sobre  la  parte  más  caudal  del  mismo.   • Abriendo  el  mucopericondrio  para  luego   aspirar  el  hematoma.   • Inmediatamente  se  realiza  taponamiento   anterior  bilateral  para  evitar  la  reproducción.   TxMétodo
  32. 32. REDUCCIÓN  ABIERTA  DE  LA  FRACTURA:   Se  indica  en:     •  Fracaso  de  la  reducción  cerrada   •  Fracturas  conminutas  que  necesitan  injertos   •  Osteosíntesis  con  microplacas     •  Fracturas  inestables     •  Fracturas  conminutas  con  gran  desplazamiento     •  Extensión  a  huesos  vecinos   Se  u?lizan  como  vías  de  abordajes:   •  Las  técnicas  estándar  de  rinoplas?a  abierta   •  Las  heridas  existentes  o    las  vías  de  abordajes  necesarias    para   tratar  las  fracturas  asociadas  (bicoronal,  transconjun?val,  subcilia)   TxMétodo
  33. 33. INSTRUCCIONES  POST-­‐TRATAMIENTOS   • Se  hace  especial  hincapié  en  el  cumplimiento  de  una   serie  de  medidas  generales  tales:   • Como  dormir  con  el  cabecero  inclinado  45º     • Hielo  en  las  primeras  12  horas     • Humidificadores   • Evitar  sonarse  La  nariz     • Reposo  rela?vo     • Gotas  lubrificantes     • Así  como  medidas  medicamentosas   TxMétodo
  34. 34. TxMétodo
  35. 35. – Bailey  B,  Healy  G,  Gralapp  C  .  Head  and  Neck   Surgery:  Otolaryngology.  Third  Edi?on.  Lippincop   Williams  &  Wilkins.  Philadelphia,  2001.   – Gates  G  .  Current  Therapy  in  Otolaryngology-­‐Head   and  Neck  Surgery.  Mosby.  St  Louis,  1997.   Bibliografía

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