Respuesta Inflamatoria Sistémica.

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Respuesta Inflamatoria Sistémica.

  1. 1. Respuesta Sistémica a la Infección<br />Dra. Alba Lidia Adán Salgado<br />Medicina del Enfermo en Estado Crítico<br />Agosto, 2010.<br />
  2. 2. Síndrome clínico que complica las infecciones severas.<br /> Alteraciones hemodinámicas así como alteración del aporte de oxígeno. <br />Que pueden llevar a la disfunción orgánica y muerte .<br /> Resultado de la interacción del huésped con<br /> microorganismos invasores.<br />Definición<br />
  3. 3. Antecedentes<br />
  4. 4. Antecedentes<br />
  5. 5. Sepsis: Un reto de salud significativo<br /><ul><li>Primera causa de muerte en UCI no coronaria
  6. 6. Más de 1.5 millones de casos de sepsis grave anualmente en países pertenecientes a la organización para la cooperación y desarrollo económico.
  7. 7. Más de 700,000 casos de sepsis severa en US anualmente
  8. 8. Costos en salud derivados de la sepsis estimado en $17 billones anuales (US)</li></ul>N Engl J Med. 2003; 348(16): 1546 -1554<br />
  9. 9. Sepsis : Un reto en crecimiento constante<br />Futuro<br />Hoy<br /><ul><li>Creciente número de ancianos
  10. 10. Soporte de vida más prolongado
  11. 11. Pacientes inmunocomprometidos
  12. 12. Instrumentaciony procedimientos invasivos
  13. 13. Infecciones adquiridas en la comunidad
  14. 14. Infecciones nosocomiales y resistencia antibiótica</li></ul>> 1.5 millones de casos de sepsis severa.*<br />* basado en datos de población en 1995 <br />N Engl J Med. 2003; 348(16): 1546 -1554<br />
  15. 15. SEPSIS EN NÚMEROS <br />
  16. 16. <ul><li>Sepsis= 659.935 casos/año (240.4/100.000)
  17. 17. Mortalidad= 120.491/año (18%)
  18. 18. Sepsis severa= 256.033 casos/año (≈ 30% sepsis)
  19. 19. FallaOrganica > 3 = 70% de mortalidad</li></ul>N Engl J Med. 2003; 348(16): 1546 -1554<br />
  20. 20.
  21. 21. N Engl J Med. 2003; 348(16): 1546 -1554<br />Agente causal<br />
  22. 22. <ul><li>Objetivo :
  23. 23. Evaluar la incidencia , características y evolución de la Sepsis en Unidades de Terapia Intensiva Mexicanas.
  24. 24. Estudio multicéntrico, transversal, descriptivo en UTI públicas y privadas. 135 UTI, 24 estados.</li></li></ul><li>Sepsis en México .<br /><ul><li>64 ( 48%) privadas , 71( 52%) públicas
  25. 25. Ingresos totales 40, 957.
  26. 26. Ingresos por sepsis 11,183. (27.3%)
  27. 27. 3402 Muertes , Mortalidad (30.4%)
  28. 28. 87% de muertes en UTI pública, 13% en privadas </li></li></ul><li>Sepsis en México .<br /><ul><li>Etiología más frecuente
  29. 29. Abdominal 47%
  30. 30. Pulmonar 33%
  31. 31. Téjidos</li></ul>blandos 8%<br /><ul><li>Renal 7%
  32. 32. Otros 5%</li></li></ul><li>Sepsis en México .<br /><ul><li>Etiología más frecuente
  33. 33. Gram negativos 52%</li></ul> ( Pseudomonas, E.coli, Acinetobacter, Proteus y Klebsiella) <br /><ul><li>Gram positivos 38%</li></ul> ( S. aureus, Enterococos, Neumococos, <br /> S. epidermidis)<br /><ul><li>Hongos 10%</li></ul> (Candida albicans 87%)<br />
  34. 34. Sepsis en México<br /><ul><li>En el 60% de UTI privada conocimiento de la Campaña de Sobreviviendo a la Sepsis
  35. 35. Solo el 40% en UTI pública
  36. 36. Adherencia de solo el 50%
  37. 37. Uso de Proteína C activada 9 vs 6 casos por año privadas vs públicas</li></li></ul><li>
  38. 38. Factores de Riesgo <br />Todos<br />Grupos especiales :<br />Edad<br />Patologías previas<br />Estancia Intrahospitalaria <br />Uso de tratamientos o dispositivos especiales<br />Heridas o traumatismos<br />Inmunosupresión <br />Toxicomanías<br />Uso previo de antibióticos<br />
  39. 39. Caso <br /><ul><li>Hombre de 36 años con antecedente de dolor abdominal tipo cólico de 5 días de evolución, localizado a fosa íliaca derecha, acompañado de fiebre cuantificada en 39 grados, náusea y vómito de contenido gastrobiliar.
  40. 40. Manejado en su domicilio con antiespasmódicos y antipiréticos.
  41. 41. Acude por persistencia de los síntomas .</li></li></ul><li>Caso<br /><ul><li>Fue valorado cuatro horas después de su llegada al hospital.
  42. 42. A la EF FC 128x´, FR 38x´, Temp 39.1 C, TA 70/40 mmHg, soporoso , desorientado, con rebote positivo franco, McBurney positivo a si como signo de Bloomberg.
  43. 43. Por lab 18 mil leucos con 12 % de bandas plaquetas de 50 mil y Hb de 10 con tiempos normales , Cr de 2.5, urea de 90, Gasometría con pH de 7.21, PAO2 de 60 PCO2 d3 20, HCO3 de 12 y déficit de base -25, con lactato de 10 . Glucosa 300mg.</li></li></ul><li>Su diagnóstico es :<br /><ul><li>Pb apendicitis aguda.
  44. 44. Choque séptico
  45. 45. Disfunción órganica múltiple
  46. 46. Sepsis grave
  47. 47. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica secundario a Pb apendicitis .</li></li></ul><li>Definición<br />2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions<br />Conference<br />Mitchell M. Levy, MD, FCCP; Mitchell P. Fink, MD, FCCP; John C. Marshall, MD; Edward Abraham, MD;<br />Derek Angus, MD, MPH, FCCP; Deborah Cook, MD, FCCP; Jonathan Cohen, MD; Steven M. Opal, MD;<br />Jean-Louis Vincent, MD, FCCP, PhD; Graham Ramsay, MD; For the International Sepsis Definitions Conference<br />CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  48. 48. Definiciones<br />BACTERMIA<br />SRIS<br />INFECCION<br />SEPSIS<br />DOM<br />SEPSIS GRAVE<br />CHOQUE SEPTICO<br />CHOQUE REFRACTARIO<br />
  49. 49. Definición<br /><ul><li>Infección:
  50. 50. Es un proceso patológico causado por la invasión de un tejido, fluido, o cavidad corporal. Normalmente estéril por microorganismos potencialmente patógenos. </li></ul>CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  51. 51. Definición<br /><ul><li>Bacteremia
  52. 52. Esta palabra únicamente indica la presencia de bacterias (vivas) en la sangre.</li></ul>De la misma manera se describen:<br />CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  53. 53. Definición<br /><ul><li>Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
  54. 54. Respuesta del organismo a la agresión.
  55. 55. Dos o más de los siguientes </li></ul>CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  56. 56.
  57. 57.
  58. 58. OTROS<br /> TRAUMA<br />BACTERIEMIA<br />FUNGEMIA<br />INFECCION<br />SIRS<br />SEPSIS<br />PARASITEMIA<br />QUEMADURA<br />VIRUS<br />OTROS<br />PANCREATITIS<br />
  59. 59. Definición<br /><ul><li>Sepsis grave
  60. 60. Es el conjunto del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) como respuesta a una infección, la cual se asocia a falla orgánica aguda.
  61. 61. INFECCIÓN + SRIS + FALLA ORGÁNICA = SEPSIS GRAVE</li></ul>CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  62. 62. Definición<br /><ul><li>Disfunción Orgánica Múltiple
  63. 63. Es la presencia de alteraciones en la función de más de dos órganos por más de 48 hrs.
  64. 64. Las cuales se presentan en un paciente grave y agudamente enfermo, y son suficientemente severas de modo tal que la homeostasis no puede ser mantenida por el paciente sin la ayuda de intervenciones médicas externas. </li></ul>CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  65. 65. Actualmente<br />Seis fallas reconocidas:<br />Hemodinámica<br />Pulmonar<br />Renal<br />Neurológica<br />Hematológica<br />Hepática<br />
  66. 66.
  67. 67. SOFA<br />PUNTOS MAXIMOS 24<br />MORTALIDAD DE MAS DEL 90% POR ARRIBA DE 14 PUNTOS<br />MORTALIDAD DEL 50% CON UNA FALLA EN 4 PUNTOS<br />
  68. 68. Disfunción cardiovascular<br /><ul><li>Necesidad de aminas presoras para mantener la TAM por arriba de 65 mmHg
  69. 69. 2 ó más de los siguientes
  70. 70. Acidosis metabólica inexplicada ( Déficit de base mayor a -5)
  71. 71. Lactatoal doble de lo normal ( 1-3)
  72. 72. Oliguria( gasto menor de 0.5 ml/kg/hr)
  73. 73. Llenado capilar de mas de 5 segundos
  74. 74. Disminución de la temperatura 3 grados de la basal </li></ul>CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  75. 75. Disfunción pulmonar<br /><ul><li>Índice de Kirby menor de 300
  76. 76. PaCO2 mayor de 65
  77. 77. FiO2 mayor del 50% para mantener saturación de más de 90%
  78. 78. Requerimiento de ventilación invasiva o no invasiva </li></ul>CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  79. 79. Disfunción Renal<br /><ul><li>Creatinina al doble de la basal
  80. 80. Disminución de los volumenes urinasrios a <0.5 ml/kg/hr</li></ul>CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  81. 81. Disfunción neurológica<br /><ul><li>Glasgow menor de 11
  82. 82. Cambios agudos del estado de alerta sin otra causa atribuible
  83. 83. Disminución del Glasgow de tres puntos sobre el Glasgow basal</li></ul>CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  84. 84. Disfunción hematológica<br /><ul><li>Menos de 80 mil plaquetas
  85. 85. Disminución del 50% de la cuenta plaquetaria inicial
  86. 86. INR > 2</li></ul>CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  87. 87. Disfunción hepática<br /><ul><li>Bilirrubinas totales mayores a 4
  88. 88. Incremento de las transaminasas al doble de las basales </li></ul>CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  89. 89. La sepsis grave SIEMPRE responde a volúmen<br />
  90. 90. La hipotensión inducida por sepsis se define como una presión sistólica menor a 90 mmHg o una caída mayor o igual a 40 mmHgsobre la presión sistólica basal en ausencia de otras causas de hipotensión.<br />CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  91. 91. Definición<br />Choque séptico<br />Es el extremo más severo de la sepsis<br />Hipotensión inducida p<br />orsepsis que persiste a pesar de la administración de líquidos.<br />Acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), <br />Y la necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial.<br />SEPSIS + HIPOTENSIÓN REFACTARIA A LIQUIDOS = <br />CHOQUE SÉPTICO<br />CritCareMed. 2003; 31(4): 1250-6<br />
  92. 92.
  93. 93. En relación al caso …<br /><ul><li>Sepsis grave secundario a pb apendicitis aguda con falla renal , hemodinamica, hematológica y neurólogica.</li></li></ul><li> Inflamación<br />Coagulación<br />Perdida de la homeostasis en la sepsis<br /><ul><li>Mediadores proinflamatorios
  94. 94. Lesión endotelial
  95. 95. Expresión del factor tisular
  96. 96. Producción deTrombina</li></ul>Fibrinolisis<br /><ul><li>Incremento del PAl-1
  97. 97. Incremento de TAFIa
  98. 98. Proteína C disminuida (Activación endógena de la proteína C activada inhibe a PAI-1) </li></ul>Homeostasis<br />
  99. 99.
  100. 100.
  101. 101. Fisiopatología del choque séptico<br />Sepsis<br />Lesión endotelial <br /> CoagulaciónFibrinolisis<br /> Inflamación<br /><ul><li>Falla orgánica </li></ul>Muerte<br />
  102. 102.
  103. 103.
  104. 104.
  105. 105. http://www.survivingsepsis.org<br />http://www.sepsisforum.org<br />

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