ALTERACIONES
SODIO
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
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concentracion repercuten en el LEC
 Todas las sales de Na ...
REGULACION SODIO
• se reabsorbe el 65% de sodio el Na se
trasnporta por cotransporte con glucosa
aminoacidos y otros solutos,
Primera mitad...
Porción gruesa Asa Henle Túbulo Contorneado Distal
REGULACION SODIO
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Túbulo Colector
REGULACION SODIO
REGULACION HORMONAL
REGULACION HORMONAL
Al haber expansion de la auricula cardiaca, y vasodilatacion por alto volumen, se secretan peptido
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REGULACION HORMONAL
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HIPONATREMIA
Concentración de sodio sérico <135 mmol/L
• Hiponatremia leve: ................125-135 mmol/L
• Hiponatremia moderada: ......
Determinar Osmolaridad
VRPlasmatica: 280-295 mosm/l
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de f...
CLASIFICACION
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelect...
Glucosa Manitol
GlicinaGenera un
desplazamiento de agua
del compartimiento IC al
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ISOTÓNICA
Agua 93% Solidos 7%
• Hiperlipidemia
• Hiperproteinemia
• Mieloma multiple
• Macrogoblulinemia Waldestrom
HIPONATREMIA HIPOTONICA
Hiponatremia
Hipotónica
Hipovolémica Isovolémica Hipervolémica
NaU: >20mEq
OsmU >600mosm
HIPONATREMIA ISOVOLÉMICA
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HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA
HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA
NaU: >20mEq/L
FENa <1%
OsmU: >600mosm/L
Densidad: >1020
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CLÍNICA
Hipovolémica Hipervolémica Euvolémica
-Signos de
deshidratación.
Excesiva pérdida
de agua
-Agregados
respiratorios...
• gastrointestinales
125-130 mEq/L:
• Síntomas Neurológicos: nauseas, vomito, debilidad
muscular, cefalea, convulsiones, s...
 edema cerebral de causa osmótica asociado a la disminución de la osmolaridad
extracelular
 (Na<120 meq/L) desarrollada ...
DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA
MIELINOLISIS
Corrección excede
12 mEq/L/día
La mayoría de los reportes de desmielinización oc...
HIPERNATREMIA
ETIOLOGÍA
HIPERNATREMIA
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones ...
• Hipernatremia hipovolémica (déficit agua > déficit de sodio):
Disminución de ingesta
Pérdidas extrarrenales: quemaduras,...
CUADRO CLINICO
• Disminución de la conciencia.
• Irritabilidad.
• Convulsiones.
• Déficits focales neurológicos.
• Espasti...
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
• Principalmente abarcan a la perdida de LE y deshidratación celular.
• Sed-> síntoma temprano
•...
DIAGNÓSTICO:
a. Historia clínica y examen físico completo
• Investigando sobre pérdida de líquidos, soluciones administrad...
CORRECCIONES SODIO
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿CUÁNDO
TRATAR?
• HIPONATREMIA:
• Na+ sérico < 120–125 mEq/L.
• Hiponatremia sintomática.
• ...
CORRECCIONES SODIO
SOLUCIONES EMPLEADAS
• SOLUCIONES HIPERTÓNICAS:
• 980 ml SS 9‰ + 1 amp NaCl 20%:
• 1,3% = 219 mMol/L.
• 960 ml SS 9‰ + 2 a...
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA:
RECOMENDACIONES
• No modificar más de 1 mEq/L/hora en casos agudos y
no modificar más de 0,5...
HIPONATREMIA RECOMENDACIONES• Tratar sólo los pacientes severamente sintomáticos.
• Los pacientes asintomáticos o levement...
 Mujer, 32 años.
 Post apendicectomía
 convulsiona.
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 HIPOvolémica,
 W:46 kg.
Na Sérico: 112 mEq/L
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 Mujer, 32 años.
 Post apendicectomía
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h y convulsiona.
 EF:
 Euvolémica,
 W:46 kg
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GRACIAS…
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Hiponatremias Dr. Gustavo

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Hiponatremias Dr. Gustavo R2 Nefrología

  1. 1. ALTERACIONES SODIO GUSTAVO DIAZ NUÑEZ Residente de Nefrología HRL - UNPRG
  2. 2.  90% de los solutos osmóticamente activos, sus variaciones de concentracion repercuten en el LEC  Todas las sales de Na se filtran glomerularmente con reabsorcion de 96- 99%.  Dependiendo de la ingesta de sodio, son excretados entre 150 y 1.000 mEq diarios  1/3 del Na no esta disponible para intercambio. A nivel oseo y tejido conectivo. REGULACION SODIO Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
  3. 3. REGULACION SODIO
  4. 4. • se reabsorbe el 65% de sodio el Na se trasnporta por cotransporte con glucosa aminoacidos y otros solutos, Primera mitad • lo hace contra transporte eliminando H Segunda mitad: Túbulo Contorneado Proximal REGULACION SODIO Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
  5. 5. Porción gruesa Asa Henle Túbulo Contorneado Distal REGULACION SODIO Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
  6. 6. Túbulo Colector REGULACION SODIO
  7. 7. REGULACION HORMONAL
  8. 8. REGULACION HORMONAL Al haber expansion de la auricula cardiaca, y vasodilatacion por alto volumen, se secretan peptido natriuretico que bloquea la renina y la reabsorcion de agua y sodio en los tubulos colectores.
  9. 9. REGULACION HORMONAL Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
  10. 10. HIPONATREMIA
  11. 11. Concentración de sodio sérico <135 mmol/L • Hiponatremia leve: ................125-135 mmol/L • Hiponatremia moderada: ......115-124 mmol/L • Hiponatremia grave: ..................< 115 mmol/L HIPONATREMIA
  12. 12. Determinar Osmolaridad VRPlasmatica: 280-295 mosm/l Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
  13. 13. CLASIFICACION Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
  14. 14. Glucosa Manitol GlicinaGenera un desplazamiento de agua del compartimiento IC al EC Dilución NA SERICO DISMINUYE 1.6MEQ POR CADA 100MG/DL DE GLUCOSA HIPERTÓNICA
  15. 15. ISOTÓNICA Agua 93% Solidos 7% • Hiperlipidemia • Hiperproteinemia • Mieloma multiple • Macrogoblulinemia Waldestrom
  16. 16. HIPONATREMIA HIPOTONICA Hiponatremia Hipotónica Hipovolémica Isovolémica Hipervolémica
  17. 17. NaU: >20mEq OsmU >600mosm HIPONATREMIA ISOVOLÉMICA Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
  18. 18. HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA
  19. 19. HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA NaU: >20mEq/L FENa <1% OsmU: >600mosm/L Densidad: >1020 Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
  20. 20. CLÍNICA Hipovolémica Hipervolémica Euvolémica -Signos de deshidratación. Excesiva pérdida de agua -Agregados respiratorios - S3 -Ingurgitación yugular -Edema -Ascitis Exceso de retención de sodio y agua libre Pacientes que no presenten signos de hipo o hipervolemia - Osmu > Osmp - Nau > 20 mmol/l
  21. 21. • gastrointestinales 125-130 mEq/L: • Síntomas Neurológicos: nauseas, vomito, debilidad muscular, cefalea, convulsiones, somnolencia, ataxia, edema cerebral, aumento de PIC, herniación tentorial, depresión respiratoria, coma. 125-115 mEq/L o < : CLÍNICA Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
  22. 22.  edema cerebral de causa osmótica asociado a la disminución de la osmolaridad extracelular  (Na<120 meq/L) desarrollada en forma aguda (< 48 hs)
  23. 23. DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA MIELINOLISIS Corrección excede 12 mEq/L/día La mayoría de los reportes de desmielinización ocurren cuando la velocidad de corrección excede de 12 mEq/L/día, sin embargo han sido reportado casos con correcciones de 9–10 mEq/L en 24 horas o 19 mEq/L en 48 horas.
  24. 24. HIPERNATREMIA
  25. 25. ETIOLOGÍA HIPERNATREMIA Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
  26. 26. • Hipernatremia hipovolémica (déficit agua > déficit de sodio): Disminución de ingesta Pérdidas extrarrenales: quemaduras, diarrea, vómito, fístulas. Perdidas renales: diuresis osmótica, diuréticos, diuresis posobstructiva, enfermedad renal. • Hipernatremia hipervolémica (ganancia de sodio > ganancia de agua) Uso de Soluciones hipertónica Infusión de bicarbonato de sodio Síndrome de Cushing. • Hipernatremia isovolémica (Pérdidas de Agua) Pérdidas extrarrenales: pérdidas insensibles por hiperventilación Diabetes insípida nefrogénica o central Farreras-Rozman: Medicina Interna, 14ª Edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000 HIPERNATREMIA
  27. 27. CUADRO CLINICO • Disminución de la conciencia. • Irritabilidad. • Convulsiones. • Déficits focales neurológicos. • Espasticidad muscular. • Signos de depleción de volumen. • Fiebre. • Nauseas y vómitos • Respiración dificultosa. • Sed 27 Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas HIPERNATREMIA
  28. 28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: • Principalmente abarcan a la perdida de LE y deshidratación celular. • Sed-> síntoma temprano • Producción de orina disminuye y la osmolalidad de la orina aumenta debido a mecanismos conservadores renales. • Volumen vascular bajo, pulso rápido y filiforme y T/A decreciente. • Piel y membranas mucosas se secan y saliva y lágrimas disminuyen; Boca seca y pegajosa; lengua aspecto áspero y fisurado. • SNC: disminución de los reflejos, agitación, cefalea e inquietud; si la Hipernatremia continua puede producir coma y/o convulsiones
  29. 29. DIAGNÓSTICO: a. Historia clínica y examen físico completo • Investigando sobre pérdida de líquidos, soluciones administradas, historia de cirugías hipofisiarias reciente o antigua • Lista de medicamentos b. Determinación de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia, Rx de tórax, c. Osmolaridad plasmática (>290 mosm/kg) d. Osmolaridad urinaria (<100 mosm/kg que la plasmática en diabetes insípida) e. Concentración urinaria de Na • <20meq/l hipernatremia hipovolémica (perdida extrarrenal) • >20meq/l Hipernatremia hipovolemica (perdida renal) o hipervolemia por Ganancia de Sodio HIPERNATREMIA
  30. 30. CORRECCIONES SODIO
  31. 31. HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿CUÁNDO TRATAR? • HIPONATREMIA: • Na+ sérico < 120–125 mEq/L. • Hiponatremia sintomática. • HIPERNATREMIA: • Na+ sérico > 150 mEq/L. • Hipernatremia sintomática. HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿HASTA CUÁNDO TRATAR? HIPONATREMIA:  Na+ sérico > 120–125 mEq/L.  Hasta reversión de los síntomas y signos de gravedad. HIPERNATREMIA:  Na+ sérico  145 mEq/L.  Hasta reversión de los síntomas y signos de severidad.
  32. 32. CORRECCIONES SODIO
  33. 33. SOLUCIONES EMPLEADAS • SOLUCIONES HIPERTÓNICAS: • 980 ml SS 9‰ + 1 amp NaCl 20%: • 1,3% = 219 mMol/L. • 960 ml SS 9‰ + 2 amp NaCl 20%: • 1,7% = 285 mMol/L. • 940 ml SS 9‰ + 3 amp NaCl 20%: • 2,0% = 350 mMol/L. • 920 ml SS 9‰ + 4 amp NaCl 20%: • 2,4% = 415 mMol/L. • 900 ml SS 9‰ + 5 amp NaCl 20%: • 2,8% = 481 mMol/L. • 890 ml SS 9‰ + 5.5 amp NaCl 20%: • 3% = 513 mMoL/l • 880 ml SS 9‰ + 6 amp NaCl 20%: • 3,2% = 546 mMol/L. • 860 ml SS 9‰ + 7 amp NaCl 20%:  SOLUCIONES HIPOTÓNICAS:  Solución de Lactato Ringer:  130 mMol/L  1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5% + 1 amp NaCl 20%:  3,9‰ = 66,7 mMol/L  1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5% + 1/2 amp NaCl 20%:  1,98‰ = 33,9 mMol/L SOLUCIÓN SALINA AL 9‰ 154 mMol/L de Na+
  34. 34. HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: RECOMENDACIONES • No modificar más de 1 mEq/L/hora en casos agudos y no modificar más de 0,5 mEq/L/hora en casos subagudos. • No modificar el Na+ más de 8 – 10 mEq/L diario por riesgo de mielinolisis pontina. • El aporte de los requerimientos basales de agua y electrolitos debe hacerse por otra vía, independientemente del volumen de fluido hipertónico o hipotónico necesario para la corrección de la hiponatremia o hipernatremia sintomática.
  35. 35. HIPONATREMIA RECOMENDACIONES• Tratar sólo los pacientes severamente sintomáticos. • Los pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos no requieren generalmente reposiciones al 3% • Considerar que las fórmulas matemáticas no se cumplen estrictamente en los pacientes. • Nomas de 10 mEq/L en 24 h. • En general, 50 – 100 ml/h de ClNa 3% por breves periodos es seguro. • La reposición en pacientes crónicos es menos agresiva. • EL OBJETIVO FUNDAMENTAL NO ES CORREGIR EL VALOR SERICO DEL SODIO, SINO EVITAR EL EDEMA CEREBRAL.
  36. 36.  Mujer, 32 años.  Post apendicectomía  convulsiona.  EF:  HIPOvolémica,  W:46 kg. Na Sérico: 112 mEq/L K Sérico: 4.1 mEq/L. Urea: Glucosa: Prot Totales: Osm Sérica: 228 mOsm/Kg Osm Urinaria: 512 mOsm/Kg Cambio en Na+ sérico = Na+ de la infusión – Na+ sérico con 1 litro de solución Agua corporal total + 1 Cambio en Na+ sérico = 513 – 112 = ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na Sérico con 1 litro de ClNa 3% 23 + 1 No debo elevar más de 1 el Na Sérico por hora… El objetivo es aumentar 3 - 7 mmol/L de Na Sérico para detener convulsiones.
  37. 37.  Mujer, 32 años.  Post apendicectomía  Recibió 3 L de Dx 5%, en 24 h y convulsiona.  EF:  Euvolémica,  W:46 kg Na Sérico: 112 mEq/L K Sérico: 4.1 mEq/L. Urea: Glucosa: Prot Totales: Osm Sérica: 228 mOsm/Kg Osm Urinaria: 512 mOsm/Kg Deseo aumentar 3 mmol/L Na Sérico en 3 horas. Regla de 3: 1000 cc de ClNa 3% - ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na Sérico XX cc de ClNa 3% - ↑↑↑ 3 mmol/l de Na Sérico XX = 180 cc ClNa 3% A pasar en 3 horas: 60cc/h Rp ClNa 0,9% 890 cc Vol Total 180 cc a 60 cc/h x 3 h ClNa 20% 110 cc (5,5 amp)
  38. 38. GRACIAS…

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