Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

caso clinico

1,870 views

Published on

Dr. Christian Sanchez

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

caso clinico

  1. 1. CASO CLINICO
  2. 2. M.F.V. <ul><li>32 Años </li></ul><ul><li>Casada, vive y nació en </li></ul><ul><li>Córdoba. </li></ul><ul><li>G3 P3 </li></ul><ul><li>TBQ(+) 7 cig </li></ul><ul><li>Hepatitis a los 8 años </li></ul><ul><li>Dos semanas atrás pirosis y vomitos, recibe tratamiento a base de antiespasmódicos, ademas de accesos de tos seca </li></ul>Medicación RANITIDINA TRIFAMOX DUO PARACETAMOL
  3. 3. M.F.V. <ul><li>23/8. Visión borrosa y hemianopsia bitemporal que la paciente atribuye a un estado de aparente Hipotensión. </li></ul><ul><li>27/08. Consulta con medico quien ordena placa de tórax y diagnostica neumonía Atípica  ATB </li></ul><ul><li>30/08 Debuta con paresia en ambos miembros inferiores acompañada de hipoestesia que afecta pelvis y abdomen. </li></ul>
  4. 4. M.F.V. <ul><li>31/08. Afeccion en pie, pierna y muslo. </li></ul><ul><li>sin alteraciones en la deglución, fonación o respiracion. </li></ul><ul><li>01/09. Consulta….nuevamente. </li></ul>
  5. 5. Examen fisico <ul><li>FC=85x’ FR=17x’ TA=120/80 Afebril </li></ul><ul><li>Orientada, buena hidratación y estado nutricional </li></ul><ul><li>43 Kg.; 168 cm. </li></ul><ul><li>Hemianopsia bitemporal. </li></ul><ul><li>Sin alteración de la deglución, pares craneales OK. </li></ul><ul><li>Cardiológico Sp. </li></ul>
  6. 6. Examen fisico <ul><li>Pulmones con crepitantes basales </li></ul><ul><li>Hipoestesia a nivel de D6 </li></ul><ul><li>Abdomen blando con peristaltismo conservado. </li></ul><ul><li>Sistema articular Sp. </li></ul><ul><li>Paraparesia crural izquierda. </li></ul><ul><li>Reflejo patelar y aquilianos presentes y normales </li></ul><ul><li>Babinsky(-) </li></ul><ul><li>Taxia Ok, Praxia OK, </li></ul>
  7. 7. ¿? Se decide internación
  8. 8. INTERNACION <ul><li>02/09. Peor con respecto a la paresia. Laboratorios </li></ul><ul><li>03/09. Plejia de MMII , Paresia e Hipoestesia en zona D4-D5 </li></ul><ul><li>Amaurosis en ojo izquierdo, Hemianopsia temporal ojo derecho </li></ul><ul><li>Deglución conservada. </li></ul><ul><li>PL - Lab </li></ul>
  9. 9. INTERNACION <ul><li>04/09. Se decide pase a UTI con diagnostico presuntivo de G. Barré. </li></ul><ul><li>Se inicia tratamiento con plasmaferesis e Ig 400mg/kg/dia x 5 d </li></ul><ul><li>05/08. Fondo de Ojo Normal. </li></ul><ul><li>Paciente derivado a HosPital </li></ul>
  10. 10. En HosPital <ul><li>TA=110/60 FC=78 FR=20 Sat=98% T=36 </li></ul><ul><li>Paciente parapléjica, en regulares condiciones pasa a UTI. </li></ul><ul><li>Neurología.- Mielitis asociada a enf. Sistémica. Encéfalo mielitis aguda diseminada. NEUROMIELITIS OPTICA. </li></ul><ul><li>Radiografia de control </li></ul><ul><li>06/09. Pasa a UTI donde se realiza PL y Laboratorios </li></ul><ul><li>TAC e IRM- </li></ul>
  11. 11. En HP <ul><li>6/09. Se realiza broncofibroscopia con Bal (+) y Biopsia Transbronquial. </li></ul><ul><li>Por la sospecha de TBC reactivada se inicia corticoide y tratamiento especifico para TBC. </li></ul><ul><li>07/08. Se evidencia mejoría progresiva, lenta. </li></ul><ul><li>13/08. Dada de alta con medicación y controles posteriores. </li></ul>
  12. 12. En HP <ul><li>21/10. Mejor moviliza dedos de los pies y tobillos (escaso), osteoporosis </li></ul><ul><li>Disolución del matrimonio, depresión, inicia consultas con psiquiatría. </li></ul><ul><li>4/11. Movimientos voluntarios en cuadriceps. Diuresis por rebosamiento </li></ul><ul><li>Cambia de esquema a INH + RFPZ </li></ul><ul><li>9/12/03 Se para con ayuda, aún con dificultad para la marcha por la espasticidad muscular </li></ul>
  13. 13. En HP <ul><li>23/12. Buen control de esfínteres </li></ul><ul><li>Paraparesia espastica. </li></ul><ul><li>02/03. Sin deficit visual, nivel sensitivo D11 </li></ul><ul><li>Hiperreflexia patelar, CAMINA SOLA CON BASTON!! </li></ul>DIAGNOSTICO FINAL
  14. 14. DIAGNOSTICOS FINALES <ul><li>Examen directo positivo Y BIOPSIA: BK(+) </li></ul><ul><li>Diagnostico.- </li></ul><ul><ul><li>TBC PULMONAR ACTIVA </li></ul></ul><ul><ul><li>NEUROMIELITIS OPTICA </li></ul></ul>
  15. 15. Neuromielitis optica Sindrome de Devic <ul><li>Enfermedad desmielinizante del SNC que causa neuritis óptica severa y ataques de mielitis. </li></ul><ul><li>El concepto tradicional era la rápida sucesión de eventos (hasta 2 semanas) </li></ul><ul><li>A finales del siglo XX el concepto permitió un intervalo mayor de meses o años y con un curso de recurrencias </li></ul>
  16. 16. Sindrome de Devic <ul><li>Se distingue de la esclerosis multiple en: </li></ul><ul><ul><li>Ataques de neuritis y mielitis mas severos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pleocitosis importante en LCR (>50 Gb) que puede ser a predominio de polimorfos </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja frecuencia de bandas oligo clonales en el LCR (15-30% Vs 85% en la EM. </li></ul></ul><ul><ul><li>Al inicio hallazgos en IRM inespecíficos que no hacen diagnostico de EM </li></ul></ul><ul><ul><li>En los ataques la IRM muestra lesiones continuas que contrastan con las lesiones en parche de la EN. </li></ul></ul>
  17. 17. Sindrome de Devic <ul><li>Caracteristicas.- </li></ul><ul><ul><li>Neuritis Optica .- Ataques mas severos, perdida visual completa, dolor al movimiento de los ojos con recuperacion incompleta. Siempre bilateral (raro en EM) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mielitis .- Los ataques producen paraparesia o cuadriparesia progresiva, perdida de sensibilidad por debajo del sitio de inflamacion, presenta incontinencia urinaria e intestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Espasmos dolorosos frecuentes y recurrentes durante todo el dia </li></ul></ul>
  18. 18. Sindrome de Devic <ul><li>Caracteristicas.- </li></ul><ul><ul><li>3. Las lesiones de medula espinal ascendente pueden causar falla respiratoria neurogenica </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Se sabe ahora que pueden aparecer sintomas por compromiso de las estructuras contiguas a la medula o al nervio optico- Pueden presentarse hipo, vomitos, vertigo, diplopia, ataxia. El compromiso cerebral raras veces es sintomatico, pero su presencia no excluye el diagnostico </li></ul></ul>
  19. 19. Sindrome de Devic <ul><li>El 2004 se reporto la asociación entre un anticuerpo marcador de NMO-Ig G </li></ul><ul><li>Presenta S=73% E=91% </li></ul><ul><li>Ahora se integró dentro de los criterios diagnósticos de la enfermedad (2006) </li></ul><ul><li>La nueva propuesta diagnostica es 99% Sensible y 90% Especifica. </li></ul>
  20. 20. Sindrome de Devic <ul><li>APROXIMACION DIAGNOSTICA. </li></ul><ul><ul><li>Debe ser considerada en todo paciente con neuritis optica bilateral o neuritis optica recurrente con IRM negativa. </li></ul></ul><ul><ul><li>O sospechada en todo paciente con “mielitis transversa” con compromiso de mas de 3 segmentos de medula espinal en la resonancia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Todos los pacientes deben someterse a IRM con gadolinio. </li></ul></ul>
  21. 21. Sindrome de Devic <ul><li>APROXIMACION DIAGNOSTICA. </li></ul><ul><ul><li>La presencia de lesiones cerebrales en la IRM no descarta la patologia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes con diagnostico de mielitis deben realizarse un IRM con gadolinio para evaluar la presencia de lesiones extensas continuas. </li></ul></ul><ul><ul><li>En todos los pacientes se debe realizar el test de NMO-IgG. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aun que no se encuentra dentro de los criterios diagnosticos, la PL que muestre una inusual pleocitosis (>50 ) sugiere la posibilidad de la enfermedad. </li></ul></ul>
  22. 22. Sindrome de Devic <ul><li>APROXIMACION DIAGNOSTICA. </li></ul><ul><li>1 criterio absoluto + 2 ó 3 de apoyo </li></ul><ul><ul><li>Criterios absolutos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuritis optica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mielitis aguda. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Criterios de apoyo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IRM negativa al inicio del cuadro. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IRM medular con 3 o mas segmentos vertebrales comprometidos. (T2) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NMO-IgG (+) </li></ul></ul></ul>
  23. 23. Sindrome de Devic <ul><li>TRATAMIENTO. </li></ul><ul><ul><li>Mielitis o Neuritis Optica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metilprednisolona 100 mg/d (o equivalente) por 5 dias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plasmaferesis para los ataques que progresan o son refractarios a la terapia con corticoide. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>No existe terapias preventivas con eficacia demostrada </li></ul></ul>
  24. 24. Sindrome de Devic <ul><li>TRATAMIENTO. </li></ul><ul><ul><li>Se ha recomendado para los pacientes con IgG(+) . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Azatioprina(2,5 – 3 mg/kg/d + prednisona 1mg/kg/d </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Micofenolato mofetil 1g BID + prednisona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rituximab. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mitoxantrone. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmunoglubulina humana. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ciclofosfamida. </li></ul></ul></ul>
  25. 25. FIN
  26. 26. No hp
  27. 27. 0.97 0.93 Gluc. 0.31 0.24 Urea 0.87 0.9 Creati 7.46/31.5/21.7/0.2/91 GASES 3.9 4.2 K+ 3.8 139 140 Na+ 136 25 25 Ves 36 36 37 Hto 12 12.2 12.3 Hb 7500 8000 5000 GB 5/09YY 4/09/YY 2/09/YY DATOS
  28. 28. PL – Laboratorios (03/09YY) <ul><li>PL.- Cristal de roca, limpido, glucorraquia 0,60. Proteinas 69. </li></ul><ul><li>Celulas 6 mm3. </li></ul><ul><li>VDRL (-) </li></ul><ul><li>BAL .- Negado por la obra social. </li></ul><ul><li>Anti DNA, Nuclear, M. liso, Mitocondrial todos negativos. </li></ul><ul><li>Complemento total y C3.- DLN </li></ul>
  29. 30. <ul><li>Lesion tipo infarto lacunar, a nivel de corona radiata derecha. </li></ul>
  30. 32. IRM medular sin captacion de gadolinio lo que sugiere mielitis
  31. 33. PL <ul><li>Limpido </li></ul><ul><li>Glucorraquia 50 mg%. </li></ul><ul><li>Pandy(+) </li></ul><ul><li>Proteinas 88 </li></ul><ul><li>Al examen directo BK(+). </li></ul><ul><li>ADN P/ micobacterium (+) </li></ul>
  32. 34. 17(15)/35 Tp/Kptt 94 110 Gluc. 17 Urea 0.66 0.73 Creati 104 104 Cl 4.2 4.3 K+ 142 144 Na+ 1.23/<0.3 Ca+/Pcr 34 38.6 Hto 11.2 12.3 Hb 6.8 8.7 GB 7/09YY 6/09/YY 5/09/YY DATOS

×