Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

46668387 deficiente-senzoriale

2,266 views

Published on

Carte deficienta de vedere

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

46668387 deficiente-senzoriale

  1. 1. ANCA ROZOREA IONEL MUŞU CAPITOLUL 1 DEFICIENŢE OCULARE DEFICIENŢA DE VEDERE 1.1. Analizatorul vizual Sub diagnosticul „deficienţe de vedere' (ambliopie sau cecitate) sunt cuprinse o serie de boli foarte diferite, care conduc spre slăbirea sau pierderea funcţiei analizatorului vizual (ochiul). Analizatorul vizual (optic) este alcătuit din: 1. ochi (receptorul vizual) , 2. calea optică );,, 3. centrii corticali de integrare a văzului, reprezentaţi de ariile 17, 18, 19 din lobul occipital. Importanţa vederii nu se reduce doar la simpla diferenţiere a luminozităţii, a formei şi culorii obiectelor, deoarece simţul văzului de- ţine un rol important sun orientarea în spaţiu şi menţinerea echilibrului general, în aprecierea mărimii, a mişcării spaţiale şi a distanţei, fiind considerat, pe bună dreptate, „dirijorul" tuturor simţurilor. Analizatorul vizual (fig. 1) are structura anatomică pe care o prezentăm concis în continuare: ora serrata camera P°sterioara corpul vitros Fig.1 sclerotica corolda retina hialolda zonula Zinn unaarea apoasa corneea trc insparenta irisul Pupila Cl "is talinul unoarea sticloasa^ pata galbena paplla optica nervul optic
  2. 2. 190 I. SEGMENTUL PERIFERIC Globul ocular reprezintă segmentul periferic al analizatoru- lui vizual; aşezat în orbită, de formă aproximativ sferică, cu diametrul antero-posterior (axa achiului) de cea. 2,50 cm, este învelit de o mem- brană fibroasă, numită capsula Tenon, care-l desparte de peretele ocular. Este format din: Tunici (membrane) • Tunica externă (tunica fibrosa oculi) a. Sclerotica (sclera) - membrană albă, dură şi opacă, străbătută de fibrele nervului optic şi de vase sanguine (la nivelul lamei ciuruite), cu rol de protecţie; b. Corneea transparentă - partea anterioară a tunicii ex terne, transparentă, cu cinci straturi de celule de natură epitelial- conjunctivă, foarte bogată în terminaţii nervoase libere. • Tunica mijlocie (tunica vasculosa bulbi) a. cproidă - de culoare brună, formată predominant din vase sanguine şi celule pigmentare, dispuse în trei straturi, cu rol nu tritiv; la nivelul ei se află ora serrata (săracă în elemente senzoriale - bastonaşe, sediul predilect al leziunilor degenerative, precum dezlipi rea de retină); b. corpul ciliar (zona ciliară) - cuprins între "ora serrata" şi iris - este format din muşchiul ciliar, cu rol în acomodarea vizuală la distanţă şi procesele ciliare (70-80 de formaţiuni conjunctive, elastice, aşezate radial, acoperite de un epiteliu, în care se găsesc foarte multe vase sanguine, din filtrarea plasmei rezultând umoarea apoasă. c. iris - membrană circulară, cu un orificiu circular central numit pupilă, a cărei dimensiune se modifică în mod fin, dar continuu, ca urmare a acţiunii celor doi muşchi antagonist!: sfincterul şi dilata- torul pupilei, care produc mioza şi'respectiv midriaza pupilară (micşo rarea sub 2 mm şi respectiv mărirea diametrului peste 4 mm). Au rol în acomodarea faţă de intensitatea luminii. • Tunica internă (retina) - tunică nervoasă, cu trei regiuni: a. retina propriu-zisă (retina optică) - care căptuşeşte coroida până la ora serrata şi prezintă pata galbenă, sau macula, cu foveea centralis (zona de maximă claritate) şi pata oarbă sau pupila optică (punctul de convergenţă al tuturor fibrelor nervului optic). Reti na optică are o structură foarte complexă, formată din 10 straturi de celule vizuale (conuri şi bastonaşe, conţinând substanţe fotosensi- bile), celule bipolare (cu rol de protoneuroni) şi celule multipolare (cu rol de deutoneuroni); b. retina ciliară, c. retina iriană; (Acestea două din urmă formează retina oarbă.) • Mediile refringente ale globului ocular sunt: a. corneea - funcţionează ca p lentilă conyex-concava, cu rolul de a micşora convergenţa sistemului optic al ochiului; _ b. cristalinul - de forma unei lentile biconvexe, înapoia 191 irisului, organ perfect transparent şi elastic, format din epiteliu şi fibre cristaline, susţinut de aparatul suspensor al cristalinului, reprezentând organul activ al acomodării, prin modificarea diametrului său. c. umoarea apoasă- un lichid transparent şi incolor, care umple camera anterioară (între iris şi cornee) şi camera posterioară (între iris şi cristalin) - comunicante prin pupilă; lichidul produs de procesele ciliare are rol de mediu de refracţie (indice de refracţie 1,337). d. corpul vitros - in partea posterioară a cristalinului; în tre acesta, retina optică şi retina ciliară, în interior, se află umoarea sticloasă ce serveşte ca mediu refringent (indice de refracţie 1, 338) şi cu rol nutritiv al retinei şi cristalinului. II. SEGMENTUL INTERMEDIAR - segmentul de conducere al analizatorului vizual - reprezentat de calea optică: a. retina - l şi al ll-lea neuron (bipolar şi multipolar); b. calea infrageniculată: nervul optic, chiasma optică, bandeleta optică şi corpul geniculat extern; c. calea suprageniculată, reprezentată de radiaţiile optice de la corpul geniculat extern (drept sau stâng) ce ajung la centrul cor- + Î/"*Q l III. SEGMENTUL CENTRAL (cortical) - în lobul occipital, în jurul sciziunii calcarine, cu trei arii: a. aria striată 17 (analiza excitaţiei vizuale); b. aria peristriată 18 (sinteza); c. aria parastriată, unde se elaborează senzaţia vizuală conştientă. Formaţiunile anatomo-funcţionale ale globilor oculari sunt sistematizate în: 1. formaţiunea nervoasă - retina, cu elementele receptoare (celulele cu conuri şi bastonaşe). Macula (foveea centrală).reprezintă o condensare de conuri, fiind zona de maximă luminozitate. Pata oarbă (papila nervului optic) nu este sensibilă la Jumină. 2. Aparatul oculpgir - format din muşchii extrinseci ai globului ocular şi nervii lor motori; permite mişcarea în diferite direcţii. 3. aparatul dioptrie (de refracţie) - reprezentat de cornee şi cristalin, cu rol de convergenţă a razelor pentru focalizare pe retină. 4. aparatul de protecţie - format din conjunctivă, pleoape şi aparatul lacrimal. 5. sistemul vascular 6. sistemul nervos întregul glob ocular este protejat de sistemul osos al cavităţii orbitare. Vederea, funcţia analizatorului vizual, are trei componente: 1. percepţia luminii, realizată prin: a. vederea scotoptică (funcţională în condiţii de adap- tare la întuneric datorită celulelor cu bastonaşe din retina periferică.
  3. 3. 192 ; b. vederea fotoptică (funcţională în condiţii de luminozi- 'tate, legată de celulele cu conuri de la nivelul maculei, de sensibili- tatea pentru lungimile mari de undă (roşii), de simţul spaţial dezvoltat şi de aptitudinile pentru vederea cromatică). c. vederea mezopică - rezultată din primele două. 2. percepţia formei - dă relaţii asupra formei, conturului, mări mii şi detaliilor obiectelor, mai ales la nivelul maculei. 3. percepţia culorilor - o funcţie retiniana evoluată a achiului adaptat la lumină, care se datorează celor trei tipuri de pigmenţi vi zuali din conuri: eritrolab (pentru roşu), clorolab (pentru verde) şi cia- nolab (pentru albastru). - 1.2. Deficienţa de vedere - definire - etiologic .^ ei!/* De-a lungul dezvoltării ştiinţelor psiho-medicale pedagogice şi defectologice, preocupările privind deficienţa de vedere au inclus şi asidue căutări şi demersuri de clarificări conceptuale şi de operare cu o terminologie ştiinţifică adecvată. Deficienţa de vedere este inclusă, cum este şi firesc, în cadul deficienţelor senzoriale datorate afectării organelor de simţ, fiind stu- diată prioritar de tiflopedagogie. încercările de găsire a unei definiţii clare şi cuprinzătoare a de- ficienţei vizuale au existat de la începuturile tiflopedagogiei româneşti. Astfel, Dimitrie Rusticeanu, în anul 1912, defineşte astfel: „orb -în sensul ştiinţific - e un ochi care nu simţeşte lumina deloc, deci nu e în stare sa observe ziua şi noaptea. Orb, în sens practic, e un individ a cărui putere de a vedea" la ambii ochi e vătămată pe totdeauna şi nu e curabilă, aşa că nu se poate duce singur pe drumuri străine. Deci, e orb acela care la o distanţă de un metru nu e în stare să numere de- getele de la mâna mişcătoare. Buni de primit în Institutul de orbi sunt acei copii care poseda o capacitate de a vedea aşa de neînsemnată că nici cu ajutorul ochelarilor nu cunosc tiparul din abecedar şi deci dar nu pot lua parte la învăţământ, cât şi cei adulţi care, din cauza miopiei câştigate, nu-şi pot îndeplini chemarea ce pretinde destoinicie de vedere*1 . D. Rusticeanu consideră că internarea în şcoala de orbi a per- soanelor a căror facultate vizuală e mai mică decât a zecea parte din cea normală este nefavorabilă acestora. Din gândirea acestui promotor al tiflopedagogiei româneşti transpar prin timp aspecte fundamentale ale definiţiei deficienţei vi- zuale, ale criteriilor de delimitare nosologică, ale modalităţilor de diag- nosticare. Vederea slabă (ambliopia) şi respectiv lipsa vederii (cecitatea) constituie, după unii autori, un „defect' care se deosebeşte de deti- cienţă. ' Institutul de orbi din Cernăuţi, Şc. nr. 6,1912, p 144.
  4. 4. . 1 9 3 „în cercetările moderne, termenul defect este folosit pentru a desemna atât modificările organice care duc la un deficit funcţional (diferite leziuni ale analizatorului vizual), cât şi deficitul, funcţional ca atare (în ce măsură şi sub ce aspecte scade vederea). Spre deosebire de defect, deficienţa reprezintă ansamblul con- secinţelor defectului sub aspectul adaptării copilului la viata înconjură- toare şi al structurii individualităţii lui'. 'Aceeaşi distincţie operează şi alţi autori: „prin deficienţă (defec- tivitate) se înţelege tulburarea relaţiilor normale ale individului cu mediul înconjurător, mai ales cu cel social, intervenită pe baza unui defect.'3 Etimologic, termenul ambliopie provine din cuvintele greceşti „amblys" (slab, tocit) şi „ops" (vedere), desemnând, aşadar, vedere slăbită, vedere scăzuta, vedere parţială, vedere slabă. Având mai multe accepţiuni, tejmenul „ambliopie1 este „destul de vag şi adesea rău întrebuinţat"4 , în sens larg, ambliopia desem- nează toate cazurile de diminuare a capacităţii vizuale, indiferent de etiologie şi gravitate, sau acea scădere a vederii care se menţine şi după ce s'-a făcut corecţia corespunzătoare. în sens restrâns, ambliopia se defineşte ca „diminuarea vederii fără leziune organică sau cu leziune organică, a cărei importanţă nu e proporţională cu scăderea vederii"5 . Această definiţie se referă prioritar la ambliopiile funcţionale. Ambliopia se delimitează de cecitate (orbire), care, definită în sens larg, înseamnă lipsa vederii. în sens restrâns, cecitatea denumeşte „pierderea vederii", ochiul neputând percepe senzaţia de lumină' (Fuchs); Bourdier con- sideră cecitatea absolută ca suprimarea totală a vederii. Foarte mulţi specialişti, îndeosebi medici oftalmologi şi psiho- logi, definesc ambliopia şi respectiv cecitatea prin raportate la indicii funcţionali ai vederii, prin acei parametri ai funcţiei vizuale care pot reda ceracteristicile fiziopatologice ale ochiului. în funcţie de aceşti indici există definiţii ale ambliopiei, respectiv cecităţii, de genul: „Un'ochi este ambliop atunci când AV nu poate fi ridicată la 8/10 după corectarea unui eventual viciu de refracţie şi când nu există nici o cauză patologică evidentă pentru această defi- cienţă vizuală"6 , sau „ambliopia este scăderea AV sub 0,5 (1/2)"7 , iar după Trousseau, în cecitate nu se atinge minimum de acuitate vizuală necesar orientării în spaţiu, respectiv 1/50. 2 ŞTEFAN, M., Educarea copiilorcu vedere slabă. Ambliopi, EDP, 1981, pag. 10. 3 ROTH, W., Tifiologia. Psihologia deficienţilor vizual, Cluj, Univ. Babeş-Bolyai, 1973, p. 3. " DE LAET H Cum interpretăm un examen ocular, Ed. Medicală, Bucureşti, 1965, pag. 111. s BANGERTER, A., Traitement de l'ambliopie, Charleroi, Heraly, 1953, pag. 17. H. A., DE LAET, Cum interpretăm un examen ocular, Buc. Ed. Medicală, 1965. ZAMFIRESCU - MĂRQESCU, F., MARIAN, F., Recuperarea bolnavilor oculari, voi. l, £d. Dacia, Cluj-Napoca, 987, pag. 89. 194 Sunt consideraţi orbi aceia care n-au nici o percepţie a formelor, culorilor sau a luminii, cu AV cuprinsă între 1/35 şi 1/10 şi care nu zăresc lumina, iar ambliopii bilateral sau deficienţii vizual parţial sau slab văzătorii sunt aceia care prezintă de la 1 la 4 zecimi de AV la cel mai bun ochi, după corecţie (aproximativ 1-2% din populaţia şcolară), între aceste două categorii există copii, în general consideraţi orbi, dar care de fapt sunt „mari deficienţi', posedând „resturi vi- zuale şi'susceptibile de reeducare" . Goins (1958) remarcă şi categoria „copiilor cu deficienţă perceptivă", care n-au dificultatea'de a vedea o formă, un obiect, ci dificultatea de interpretare a celor văzute, imposibilitatea de a interpreta un stimul vizual şi de a-l integra conceptual la nivelul scoarţei cerebrale."9 Conform unor definiţii în termeni educaţionali, ambliopii sunt persoane care, datorită unei vederi deficitare, nu pot urma cursurile unei şcoli obişnuite fără a-şi afecta vederea sau dezvoltarea lor educaţională, dar' pot fi educaţi prin metode speciale implicând vederea, iar orb este acela care nu are vedere sau al cărui văz este atât de diminuat încât necesită metode educaţionale care să nu implice vederea."10 Din această perspectivă educaţională se includ m prima categorie copiii cu „vedere scăzută", cei cu „vedere limitată" şi cei cu „vedere parţială", toţi putând participa, în condiţii speciale, la o „educaţie integrată în clase obişnuite"1 '. în literatura de specialitate engleză şi americană (V. Bishop, 1971. N. Barraga, 1964, B. K. Chapman, J. M. Stone, 1989), se folosesc termeni ca: „low vision", „partially sighted", „visually limited", „visually handicapped", „impaired", „ defective vision", în raport cu natura, gradul şi consecinţele deficienţei. în psihologia românească, pentru persoanele cu tulburări ale vederii, s-au folosit atât termenul de „handicapat vizual", cât şi acela de „deficient vizual', cu acelaşi conţinut semantic, termeni particularizaţi în funcţie de pierderea parţială sau totală a vederii, respectiv ambliopie şi cecitate. In general, se evidenţiază o etiologie comună pentru ambliopie şi cecitate, pe baza unui criteriu foarte utilizat, mai ales în oftalmologie, atât pentru clasificare, cât şi pentru taxonomia etiologică, şi anume localizarea anatomică a afecţiunilor sau patologia segmentelor analizatorului vizual si anexelor sale.
  5. 5. 195 Sunt astfel responsabile pentru deficienţa vizuală:12 1. Boli ale anexelor globului ocular (pleoape, aparat lacrimal, boli ale orbitei, conjunctivite). 2. Tulburările refracţiei oculare (ametropiile: miopia, hipermetro pia, astigmatismul). 1. Afecţiuni ale polului anterior (sclerotica, cornee, uvee) 2. Afecţiuni ale cristalinului. 3. Afecţiuni ale corpului vitros. 4. Afecţiunile polului posterior (retina şi nervul optic) 5. Afecţiuni ale căilor optice intracraniene. 6. Glaucomul 3. Accidentele oculare (de muncă şi în afară de muncă, la copii, la sportivi). 10. Traumatismele oculare (deplasări de masă ale globului, contuzii ale globului, plăgi, dezlipire de retină, produse prin agenţi fizici şi chimici, leziuni taumatice, ablaţia globului ocular, afecţiuni provo cate de medicamente). 11. Alterări ale câmpului vizual (în afecţiunile coroidei retinei, glaucomul, hemianopsiile). 12. Tulburări ale vederii binoculare (strabismul, paraliziile ocu- lomotorii). 13. Tulburări de adaptre la întuneric şi la lumină. 14. Alterări ale simţului cromatic. Nu există întotdeauna o relaţie directă între gravitatea afecţiunii segmentului analizatorului vizual şi gradul de scădere a vederii; după cum s-a arătat deja, în ambliopiile funcţionale nu apar leziuni oculare. Totuşi, afecţiunile sau alterările componentelor analizatorului vizual sunt responsabile de deficienţa de vedere, acţionând fie direct, fie prin mijlocirea unor factoi de natură fiziologică sau psihologică. Există în literatura de specialitate studii interesante privind dinamica evoluţiei deficienţei vizuale şi a bolilor oculare responsabile, în diferite zone şi perioade de timp, precum şi-evaluarea morbidităţii generale specifice prin boli ale ochiului. Datele se verifică şi într- o.cercetare personală la Şcoala pentru ambliopi din Bucureşti, în perioada 1992-1994, pe o populaţie şcolară cuprinsă între 11-15" ani, semnificativă pentru populaţia deficientă de vedere de această vârstă din ţară; concordanţe cu literatura de spe- cialitate există şi în ceea ce priveşte repartiţia incidenţei bolilor oculare, repartiţia pe zone geografice, vârste, sexe, mediu social de provenienţă etc.14 £ DELTHIL, citat în L'enfance inadaptee, PUF, Paris, 1969, pag. 26. 9 The psychological assessment of mental and physical handicaps, J. PETER MITTLER, London and New York, 1976,1981, pag. 395. 10 Op. cit., pag. 375. 11 CHAPMAN, E.K.: STONE, J.M., The visuatly handicapped child in your classroom, Casell, London, 1989. ZAMFIRESCU-MĂRGESCU, F., MARIN, F., Recuperarea bolnavilor oculari, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1990. ZAMFIRESCU-MĂRGESCU, F., MARIN, F., Recuperarea bolnavilor oculari, Voi l, Ed Dacia, Cluj-Napoca, 1990, pag. 62. ROZOREA, A., Grupul tiflopedagogic şi mecanisme terapeutice de grup pentru com-Pensarea vederii slabe, Lucrare pentru obţinerea gradului l.
  6. 6. 196 O sistematizare operativă a cauzelor ambliopiei şi orbirii se poate f ace astfel:" a. malformaţii congenitale; b. cauze sau factori care acţionează perinatal sau post- natal, în diferite perioade ale existenţei umane. Malformaţiile congenitale sunt „anomalii morfologice, morfofizio- logice sau metablice, care se manifestă la orice nivel de organizare (organic, tisular, celular, subclular), la naştere sau în viaţa postnatală; sunt determinate de acţiunea prenatală a unui agent cauzal (factori genetici sau factori din mediul extern) sau de acţiunea lor corelată"15 . Termenul de malformaţie congenitală corespunde unui cadru nosologic distinct al patologiei umane, determinat de acţiunea prena- tală a unui agent cauzal care cuprinde: a) anomalii ereditare: » mutaţii genice; * mutaţii cromozomiale. b) anomalii neeriditare: ;,-. * fenocopii; * anomalii congenitale neeriditare. Aspectul malformaţiilor congenitale oculare este determinat de faza de dezvoltare a embrionului: * genopatii - malformaţii cu condiţionare genetică sau cro- mozomială; * gametopatii - leziuni ale celulelor germinale, nefecundate, înainte de conjugare; * blastopatii - lezări în perioada blastogenezei (aproximativ a 15-a zi după concepţie); 4 embriopatii - lezări între a 15 zi şi a 12 săptămână după concepţie; * fetopatii - lezări în perioada feţală până la naştere. Frecvenţa mai mare a malformaţiilor congenitale este în pro- ducerea: degenerescentelor tapeto-retiniene, a atrofiilor optice, a gla- ucomului, a cataractei congenitale, a tumorilor retinei, a microftalmi- ilor, a coloboamelor. Cauzele sau factorii ce acţionează în timpul sarcinii, în preajma naşterii sau după naştere, sunt în general sistematizaţi astfel, în litera- tura de specialitate (D. Damaschin - 1973, E. Verza - 1993, P. Cer- nea, F. Zamfirescu-Mărgescu, F. Marin - 1990, J. Hatwel - 1966, C. Paraipan- 1963): 1. boli infecto-contagioase; 2. traumatisme, expolizii, răniri, accidente, arsuri, care pot afec ta una sau mai multe componente ale analizatirului vizual; 3. intoxicaţii cu diferite substanţe; 4. cauze diverse (iradiaţii nucleare etc.). Unele boli pot acţiona în perioada intrauterină determinând mal- 15 CERNEA, P., Anomaliiaculare congenitale, Ed. Medicală, Bucureşti, 1988, pag. 12. 197 formaţii ale globilor oculari însoţite de orbire (microftalmia, anoftalmia, aniridia, criptoftalmia, ciclopia). Alte boli, în general ereditare, produc distrofia corneei, luxaţia cristalinului, cataracta zonulară, albinismul, acromatopsia, retina pig- mentară, hemeralopia congenitală, degenerescenta ereditară a macu- lei, idioţia amaurotică Tay-Sachs etc. Unele boli au impact (uneori ducând la cecitate) după naştere, ca de exemplu: sifilisul congenital, care produce coroidit'e, retinite, ne- vrite, Keraţita parenchimatoasă etc. Dintre bolile infecţioase cităm: 4 infecţia gonococică - produce oftalmia purulenţă, prin leza- rea corneei şi este responsabilă de orbirea în primele zile de la naştere; * trahomul, variola, conjunctivita difterică, rujeola, lepra, tu berculoza produc ulceraţii ale corneei, conducând la orbire; sifilisul provoacă si inflamaţia şi atrofia nervului optic, retini te, nevrite. 4 infecţii pe traiectul sau tunica nervului optic, tumorile, com- primarea de lungă durată datorită hipertensiunii intracranie- ne pot produce staza pupilară. Traumatismle (răniri, arsuri chimice sau termice, exploziile) pro- duc traume grave la nivelul receptorului, a nervului optic sau a scoar- ţei cerebrale şi, în final, orbirea. Intoxicaţiile cu alcool metilic, nicotină, arsenic, medicamente (streptomicină, Kanamicină), intoxicaţiile profesionale (saturnismul) pot provoca afecţiuni grave ale receptorului vizual sau ale centrilor nervoşi (nervul optic), (radiaţiile atomice pot duce la orbire. O categorie de cauze foarte frecvente în producerea deficien- ţelor de vedere şi în special a orbirii sunt cele care acţionează asupra segmentului central al analizatorului vizual: meningita, encefalita, tu- morile cerebrale operate cu întârziere; tulburăile de natură centrală pot produce şi unele forme de agnozii (a obiectelor, a culorilor, a for-| melor). în perioada prenatală, virozele care afectează organismul ma- tern pot avea consecinţe asupra analizatorului vizual al fătului, la nive- lul irisului, retinei sau cristalinului, de la deficienţe de colorare a irisului şi până la cataracta congenitală. în perioada copilăriei, pot apărea coloboame (lipsa unei părţi de iris), absenţa ori strangularea căilor lacrimale, microftalmia sau anof- talmia (lipsa sau atrofierea globului ocular), tulburări de refracţie (mio- pia, hipermetropia, astigmatismul) sau de motilitate oculară (strabis- mul). Foarte multe deficienţe oculare sunt determinate de apariţia unor boli în copilărie: * boli neurologice - care pot conduce spre atrofii bilaterale de nerv optic, paralizii musculare; » boli de piele - care pot afecta şi ţesuturile dermice oculare Prin ulceraţii, afecţiuni ale cristalinului;
  7. 7. . 198 4> boli ale sângelui - care pot provoca atrofii ale retinei, ale nervului optic, tumori; * boli digestive sau avitaminoze care pot duce spre hemera- Ippie sau hemoragii în orbite; 4 gripa, guturaiul pot produce infecţii microbiene sau virotice la nivelul anexelor glbului ocular (canalul lacrimal, pleoape); * boli infecţioase: gripa, rujeola, scarlatina, varicela afectează ţesuturile (mâi ales) conjunctive; * bolile venerice - produc oftalmia purulentă şi orbirea; * sifilisul este responsabil de leziuni grave ale retinei şi de glaucomul infantil; + tuberculoza produce afecţiuni ale ochiului (unele chiar în adolescenţă): ale corneei, ale aparatului lacrimal, foţofobii etc.; + boala lui Basedow (tulburări morfofuncţionale ale tiroidei) produce exoftalmia (ieşirea proeminentă a ochilor din orbite) şi glau- comul infantil; * o serie de infecţii pot produce nistagmusul; * traumatismele globilor oculari la copil se pot solda cu dezli pirea de retină sau cu alte afecţiuni ale analizatorului vizual. Cunoaşterea etiolpgiei deficienţelor de vedere prezintă o mare importanţă atât în stabilirea diagnosticului diferenţial cât şi în institui- rea unui tratament compensatoriu şi recuperator adecvat.' De asemenea, factorii predispozanţi şi cei stresanţi care pot întreţine şi agrava afecţiunea vizuală pot fi înlăturaţi sau stopaţi în acţiunea lor. Cunoaşterea particularităţilor şi consecinţelor deficienţelor vi- zuale constituie, de asemenea, o modalitate de intervenţie oerativă şi eficientă, facilitând compensarea şi recuperarea, în limitele impuse de deficienţa de vedere. 1.3. Indicii funcţionali şi eficienţa vederii Foarte mulţi specialişti, îndeosebi medici oftalmologi şi psiho- logi, definesc şi clasifică ambliopia şi respectiv cecitatea prin raportare la indicii funcţionali ai vederii, prin aceşti parametri ai funcţiei vizuale care pot reda caracteristicile fiziopatologice ale ochiului. Acuitatea vizuală (AV) - principalul indicator, reprezintă „pute- rea de vedere a ochiului"16 , care se referă la mărimea obiectelor şi distanţa la care ochiul le poate percepe distinct. „AV reprezintă posibilitatea ochiului de a aprecia configuraţia, forma, conturul si detaliile obiectelor şi imaginilor, capacitatea lui de a percepe cea mai mică distanţă dintre două puncte (pe reţină - 4 mi- crometri, diametrul maxim al unui con) ce corespunde unei dimensiuni de 1,4 mm situată la distanţa de 5 m."17 16 ŞTEFAN, M., Educarea elevilor cu vedere slabă. Ambliopi, E.D.P., Bucureşti, 1981. 17 ZAMFIRESCU-MARGESCU, F., MARIN, F., Op. cit., 1987, voi l, pag. 88. 199 Trebuie considerată AV la fiecare ochi, înainte si după corecţie. Se specifică şi dacă este eficientă corecţia sau nu; dacă aceasta nu ameliorează AV, se menţionează „nu corectează". Corecţia ineficientă scade foarte mult capacitatea de adaptare vizuală. Acuitatea vizuală se consideră fiziologică atunci când este egală cu 5/5 (1) la fiecare ochi. Se determină şi AV kinetică (pentru obiecte în mişcare), ca test dinamic de exploatare funcţională oftal- mologică şi pentru evoluţia unor boli neurologice sau neuro chirurgi- cale cu implicaţii oftalmologice), precum si AV profesională care reprezintă AV minimă necesară exercitării unei profesiuni într-un anume loc de muncă, fără oboseală oculară (când este normală). AV bilaterală până la 3/4 (0,75) este compatibilă cu majoritatea profesiilor. Examinarea AV se face cu ajutorul unor tabele (optotipi) cuprinzând litere, cifre sau diverse semne (inele, cârlige, desene ale unor obiecte). „Orbirea profesională" este scăderea AV la ambii ochi sub 0,05 (1/20), echivalând cu „numără degetele la 2,5 m). Se determină raportul dintre nivelul vederii existente şi vederea normală (la distanţa de 5 m, la care ochiul nu mai solicită acomo- darea). (Vedeţi tabelul 1.) Se determină şi vederea de aproape şi vederea de la distanţă tot cu ajutorul unor optotipi speciali, cuprin- zând semne tipografice, forme geometrice, desene ale unor obiecte, etalonate în acest scop. Acomodarea la vederea de aproape (refracţia dinamică) este proprietatea ochiului de a vedea un obiect la orice distanţă între infinit şi ochi (infinitul ocular se consideră dincolo de 5 m). Se determină cu proximetrul. Presbiţia sau presbiopia este tulburarea fiziologică a aco- modării, constând în scăderea ei progresivă. Câmpul vizual (CV) (vederea periferică) reprezintă spaţiul pe care-l poate percepe ochiul care priveşte fix un obiect. Se determină cu perimetrul sau campimetrul optic/Se determină CV monocular (spaţiul pe care-l cuprinde ochiul în timp ce priveşte un punct fix) si CV binocular (ansamblul punctelor din spaţiul cuprins de cei doi ochi larg deschişi). Se determină cu arcurile perimetrice simple, electrice sau sferice. Limitele fiziologice ale CV pentru alb sunt: temporal 90°, nazal 60 , superior 50°, inferior 70°. în stările patologice, apar scăderi ale CV: uşoare (strâmtorările CV cu 10-20°). medii (cu 20 - 30°), accen- tuate cu (30 - 40°), grave (depăşesc 40 şi apare vederea tubulară). Scotoamele sunt absenţe ale imaginii în CV pe zone limitate. Există un scotom fiziologic, temporal, la nivelul papilei nervului optic ş; sco- toame patologice care corespund unei alterări a coripretinei, a căilor optice sau ale scoarţei cerebrale. Hemianopsia reprezintă lipsa a două jumătăţi simetrice din CV. Este foarte important de apreciat şi vederea spaţială a celor lipsjţi de vedere binoculară (monoftalmii) şi mai ales vederea binocu- lară sau simţul profunzimii (capacitatea ochiului de a vedea obiectele 'înconjurătoare într-o singură imagine, cu toate că le privesc în acelaşi
  8. 8. 200 Tabelul 1 5 / 5 = 1 / 1 = vedere normală 3 / 4 = 0,75 = se consideră vedere profesională normală 2 / 3 = 5 / 7,5 = 0,65 adică a 1/3 din AV 1/2 = 5/10 = 0,50, adică pierdera din AV a 1/2; 1/ 3 = 5/15 = 0,33, adică pierderea din AV a 2/3; 1 / 4 = 5 / 20 = 0,25, adică pierderea din AV a 3/4; 1 / 6 = 5 / 30 = 0,16, adică pierdere din AV a 5/6; 1 / 8 = 5/ 40 = 0,125, adică pierdere din AV a 7/8; 1 /10 = 5/50 = 0,1, adică pierdere din AV a 9/10 echivalent, numără degetele de la 5 m; 1/12= 0,08 numără degetele de la 4 m; 1/16 =0,06 numără degetele de la 3 m; 1/20 = 0,05 numără degetele de la 2,5 m; 1 / 25 = 0,04 numără degetele de la 2 m; 1/50 = 0,02 numără degetele de la 1 m; 1 / 100 = 0,01 numără degetele de la 50 cm; 1/200 = 0,05 numără degetele de la 25 cm; sub 1 / 200 percepe mişcările mâinii (PMM) „perceptio rrîotu mânu"; percepe lumina (PL) fixă sau în mişcare; Fără perceperea luminii (FPL) = cecitate absolută. AV între 1 şi 2/3 = 5/7,5 = 0,67 se consideră în limite fiziologice; AV sub aceste valori se consideră scăzută. Ambliopia este scăderea AV sub 0,5 (1/2), ea poate fi: uşoară, între 0,5 - 0,3; medie, între 0,2-0,1; accentuată, sub 0,1 (1/10). Nevăzători se consideră persoanele cu AV sub 0,08 (1/12), la AO sau la cel mai bun ochi. 201 timp cu ambii ochi); se determină cu sinoptoforul. Pentru aceasta este necesar ca imaginile retiniene să fie cât mai egale calitativ şi clare, să se suprapună pe maculă şi să existe echilibru oculomotor (ortoforie). Datorită vederii binbculare, este posibilă aprecierea reliefului şi localizarea obiectelor în spaţiu. Sensibilitatea luminoasă (simţul luminos) este capacitatea de a diferenţia intensităţile luminii; se determină cu adaptometrul sau fo- tometrul. Reprezintă forma elementară a funcţiei vizuale, capacitatea ochiului de a sesiza lumina şi de a se adapta la variaţiile luminoase din mediul înconjurător. Se determină sensibilitatea luminoasă absolută (proprietatea retinei de a percepe un minim de lumină - minimum vizibil) şi sensibili- tatea luminoasă diferenţială (corespunde perceperii de către retină a unei diferenţe de lumină între două zone minimum separabile). Adaptarea la lumină se măsoară cu nictometrul, iar cea la întuneric cu adaptometrul. Hemeralopia este incapacitatea ochiului de a se adapta la în- tuneric (apare în retinopatia pigmentară şi în carenţa de vitamina A). Sensibilitatea de contrast reprezintă capacitatea de a distinge deosebirile de intensitate luminoasă dintre excitanţii prezentaţi con- comitent (distingerea obiectului de fond). Sensibilitatea cromatică (simţul culorilor) este capacitatea ochiului de a distinge culorile, de a realiza o vedere colorată, în princi- pal a culorilor: roşu, verde, albastru. Se cercetează cu tabele cro- matice, prin metoda cromatoscopică (adică prin semnale luminoase colorate) si cu anomaloscopul. Deficienţele simţului luminos cromatic se numesc discro- matopsii (totale sau parţiale), reprezentând dificultăţi de diferite grade în recunoaşterea culorilor sau lipsa de percepţie pentru culori. Majori- tatea sunt congenitale şi definitive. Acestea sunt: * deuteranomâlia, deuteranopia - discromatopsia pentru cu loarea verde; * protanomalia, daltonismul - discromatopsia pentru culoarea roşu; * trîtanopia - discromatopsia pentru culoarea albastru (mai rar întâlnită. Eficienţa vizuală reală nu este rezultatul simplei însumări a indicilor funcţionali, ci al activării lor în raport cu diferiţi factori intelec- tuali, moţivaţionali, deprinderi etc. Eficienţa vizuală este diferită de acuitatea vizuală, ea depinde de toţi parametrii vederii, precum şi de interacţiunea reflex-condiţio- n ată a analizatorilor, realizată prin analiza şi sinteza corticală. sub 1 / 400
  9. 9. 202 Potenţialul analizatorului vizual în ansamblul său reprezintă ca- pacitatea vizuală potenţială, iar cea care se exercită în activitate este capacitatea vizuală manifestată. Funcţia vizuală se dezvoltă ontogenetic şi se perfecţionează prin activitatea cognitivă şi practică a copilului, care oferă stimulările vizuale ce concură la dezvoltare, în contextul stimulărilor polisen- zoriale. A. Bangerter recomandă evitarea „subdezvoltării funcţionale" prin limitarea activităţii vizuale şi subordonarea ei celorlaltor modalităţi senzoriale. Dacă pentru conservarea restanţelor vizuale este suficientă activarea lor, creşterea eficienţei vizuale presupune exersarea per- manentă a cederil printr-un antrenament vizual sistematic, complex, gradat, adaptat la posibilităţile vizuale, care să conducă spre scheme perceptive si strategii exploratorii eficiente, spre sinteza informaţiilor vizuale cu cele primite pe alte canale, spre consolidarea, corectarea şi păstrarea reprezentărilor vizuale şi spre antrenarea proceselor de cu- noaştere şi a întregii personalităţi,'în scopul compensării vederii slabe. Dacă în unele cazuri nu este posibilă remedierea modificărilor sau destructurărilor organice, eficienţa vizuală poate fi optimizată prin creşterea funcţionalităţii segmentului cortical al analizatorului vizual, nemodificat structural, prin dezvoltarea funcţiei vizuale superioare şi prin compensaţie, mai ales în ambliopiile funcţionale, unde se acţio- nează mai ales asupra factorilor inhibitori, printr-un proces sistematic de antrenament vizual, care presupune nu numai simpla utilizare a funcţiei vizuale, ci şi optimizarea ei prin exersare judicioasă, care se constituie într-un obiectiv prioritar al educaţiei speciale, compensator- recuperatorii. Creşterea eficienţei vizuale se materializează, printre altele, prin: * creşterea distanţei de recunoaştere; » consolidarea vederii de aproape (la distanţa cititului); » creşterea ritmului şi corectitudinii percepţiei; + optimizarea indicilor funcţionali ai vederii; * diminuarea dificultăţilor de localizare în plan şi în spaţiu; » exersarea raţională şi eficientă a tuturor restanţelor funcţio- nale ale vederii; » eliminarea sau atenuarea consecinţelor negative; * optimizarea capacităţii de însuşire a cunoştinţelor şi de prinderilor. 1.4. Nosologie oftalmologiei Pentru a se putea institui un tratament medical adecvat, pe de o parte, iar pe de altă parte, pentru a aplica măsuri educative com- pensator-recuperatorii eficiente, este foarte important ca, pe baza di- agnosticului diferenţial, să se stabilească tipul deficienţei de vedere, 203 nosologia oftalmologică încadrându-se pe o scală de gradualitate con- tinuă între cecitate şi ambliopie. în funcţie de modificările indicilor funcţionali ai vederii (care re- prezintă şi cauze ale deicienţei de vedere) se întâlnesc în oftalmolo- gie: 1. Afecţiuni care evoluează cu scăderea acuităţii vizuale; 2. Afecţiuni care evoluează cu alterări ale câmpului vizual - cele mai frecvente sunt: 4 scotoamele patologice - caracterizate prin absenţa ima- ginii în CV pe zone limitate; » hemianopsia - lipsa a două jumătăţi simetrice din câmpul vizual. 3. Afecţiuni care evoluează cu tulburări ale vederii binoculare (exemplu - diplopia, strabismul); 4. Afecţiuni care evoluează cu tulburări de adaptare la întuneric şi la lumină (exemplu - hemeralopia = incapacitatea ochiului de a se adapta la obscuritate); 5. Afecţiuni care evoluează cu alterări ale sensibilităţii cromatice - exemplu: discromatopsii (totale sau parţiale) constituie dificultăţi de diferite grade în recunoaşterea culorilor sau lipsa de percepţie pentru culori: deuteranopsa (pentru verde), daltonismul (pentru roşu), trita- nopia (pentru albastru). Acuitatea vizuală este indicele funcţional cel mai important, în funcţie de care se clasifică deficienţele de vedere. Faţă de valoarea normală a AV (la ochiul emetrop), scăderea acesteia este criteriul pentru diferite clasificări. Una este cea prezen- tată deja, din literatura de specialitate engleză. Alţi autori (F. Zamfirescu-Mărgescu, F. Marin) practică urmă- toarele clasificări: 1. Ambliopie uşoară - cu AV între 0,5 - 0,3; 2. Ambliopie m'edie - AV între 0,2 0,1; 3. Ambliopie forte (accentuată) - cu AV sub 0,1 (1/10) şi res pectiv: a. cecitatea absolută - fără perceperea luminii; b. cecitate relativă - percepe mişcările mâinii, percepe lumina. în funcţie de valorile AV după care se realizează selecţia defi- cienţilor de vedere, în ţara noastră, pentru orientarea şcolară situaţia cc*~ p-p7fintată în tabelul II. După gradul de scădere a acuităţii vizuale, în sens clinic, luân- du-se în calcul şi substratul organic, ambliopiile se clasifică în: 1. amblio'pii organice (lezionale) provocate de modificări orga- n| ce ale analizatorului vizual; 2. ambliopii relative - în care substratul modificărilor organice nu justifică gradul de diminuare a funcţiei vizuale; 1. ambliopii funcţionale pure, absolute, fără modificări organice.
  10. 10. •ocent e Locde şcolarizare -0,5 Scoală pentru nevăzători 1,5-2 2-5 5-20 Şcoală pentru nevăzători Şcoală pentru nevăzători Şcoală pentru ambliopi După gradul leziunii optice şi nivelul utilizării resturilor de vedere, există: 1. orbirea absolută (vederea are valoarea O, fără perceperea luminii); 2. orbirea socială sau practică (minimurn-ul de vedere restantă nu e suficient pentru orientarea în spaţiu). 3. alterări întinse ale câmpurilor vizuale (până la 5-10 ). Un alt criteriu foarte important în clasificarea deficienţei vizuale este momentul instalării bolii de fond, în funcţie de care există: * deficienţă vizuală congenitală; + deficienţă vizuală dobândită: - la vârsta micii copilării (0-2 ani); - la vârsta preşcolară (3-6 ani); - la vârsta şcolară mică (7-10 ani); - după acesta vârstă. Se consideră că a survenit o ambliopie când diferenţa acuităţii vizuale între cei doi ochi este de minim 0,3 (3/10). Acelaşi criteriu este cuplat de unii autori (Th. Heller - 1904, D. Damaschin - 1973, G.T. Scholl - 1986) cu prezenţa reprezentărilor vizuale (care au rol în interpretarea informaţiilor obţinute prin alte modalităţ senzoriale, îndeosebi tactil-kinestezice), existând: 1. orbire congenitală; 2. orbire survenită până la 3 ani, fără reprezentări vizu ale; 3. orbire survenită după 3 ani, cu reprezentări vizuale. în orbirea congenitală, deficienţii nu dispun de reprezentări vi- zual, eleborându-şi reprezentări pe baza activităţii celorlalţi analizatori. După 3 ani, reprezentările se reduc în intensitate, dar păstrează ca- racterul integrator al experienţei senzoriale; cu timpul, se restructu- 204 Tabelul Gradul defectului vizual cecitate totală cecitate practică ambliopie gravă Fracţii zecimale O - 0,005 Fracţii ordinare 0-1/200 0,005 - 0,021/200-1/50 0,02 - 0,051/50-1/20 0,05 - 0,201/20-1/5ambliopie
  11. 11. 205 rează, formându-se noi stereotipuri dinamice, în care rolul dominant îl deţine imaginea tactil-kinestezică şi auditivă. Sistematozarea bolilor care'produc scăderea vederii, în funcţie de segmentul analizatorului vizual afectat, se grupează în următoarele categorii nosologice (F.Zamfirescu-Mărgescu, F. Marin - 1990): A. Boli ale anexelor globului ocular: a. bolile pleoapelor b. bolile aparatului lacrimal c. bolile orbitei d. bolile conjunctivei B. Boli ale polului anterior al globului ocular: a. bolile sclerei b.bolilecorneei c. bolile uveei (iris, corpul ciliar si coroida) d.bolile pupilei e. bolile corpului vitros f. bolile cristalinului C. Boli ale polului posterior al globului ocular: a. bolile retinei b.bolile nervului optic c. boli provocate de accidente oculare d.tulburări de refracţie e. glaucomul f. afecţiuni care alterează CV g.tulburări de adaptare la întuneric şi lumină . h. tulburări de recunoaştere a culorilor i. tulburări ale vederii binoculare După acelaşi criteriu topic, ambliopiile funcţionale sunt locali- zate: a. la nivelul retinei: * pierderea unipolarităţii conurilor; » modificarea coeficientului echipupilomotor. b. la nivelul central: * fenomene de perturbare a coordonării senzorio-moţorii; * fenomene inhibitorii în zonele corticale ale vederii (am bliopia de stingere prin reflexe de inhibiţie centrală activă); * agnozii (Burian, Norden); * tulburări în orientarea spaţială (Goldman); * tulburări ale percepţiei formei (Panse şi Cuppers). De asemenea, există: a. ambliopii cu fixaţie centrală (strabism); b. ambliopii cu fixaţie excentrică (Thpmas: ambliopii prin inhibiţii asociate cu modificarea valorii spaţiale reiniene) - în care imaginea se formează departe de fpveea centrală); c. ambliopii cu fixaţie ezitantă (în Jurul maculei); d. ambliopii cu fixaţie oscilantă (între maculă şi un punct reti nian excentric).
  12. 12. 206 1.5. Descrierea bolilor oftalmologice frecvent întâlnite în mediul şcolar Consecinţele ambliopiei se restrâng în primul rând asupra indi- cilor funcţionali ai vederii, necesitând măsuri medicale chirurgicale şi psihopedagogice adecvate; după cum a reieşit din cele expuse mâi înainte, bolile responsabile de o deficienţă vizuală care evoluează cu alterarea capacităţii funcţionale a ochiului, sunt foarte multe, cu eti- ologie, simptomatologie, evoluţie şi prognostic foarte diferite. Vom încerca, în continuare, o prezentare mai detaliată a acelora care sunt mai frecvent întâlnite în mediul şcolar, pentru cunoaşterea aspectelor principale ale bolii, în scopul depistării precoce şi identificării ei, al adaptării celor mai eficiente măsuri medicale şi psihopedagogice pen- tru diminuarea consecinţelor ei pe toate planurile dezvoltării copilului în şcoală. Miopia este o ameţropie (tulburare sau viciu de refracţie) în care, din cauza unor modificări structural-funcţionale, razele de lumină sunt focalizate în faţa retinei; modificările constau fie în lungimea sau alungirea prea mare a diametrului antero-posterior al globului ocular, fie în puterea de refracţie foarte accentuată a corneei sau cristalinului. Aspectul clinic este foarte caracteristic: ochi măriţi, privirea ne- sigură, înceţoşarea imaginilor, lăcrimare, disfuncţionalităţi în fixarea obiectului, tendinţa de a apropia obiectul de perceput, dureri muscu- lare uşoare din cauza încordării exagerate a muşchilor convergenţei, care produce oboseală vizuală, dureri de cap. Obiectele apropiate sunt percepute fără acomodaţie, prin re- ducerea funcţionalităţii muşchilor, dar imaginea de pe retină este ne- clară, când obiectele sunt'localizate la distanţă mai mare. Este deci afectată vederea la distanţă prin diminuarea acuităţii vizuale şi alteră- rile câmpului vizual. în general, evoluţia miopiei este lentă, progresând odată cu vârsta, într-un ritm puţin precizat - după unii autori, o jumătate de dioptrie creştere pe an (dioptria fiind unitatea de măsură a puterii de refracţie a ochiului şi respectiv a lentilelor ochelarilor - dar depinzând de gradul de solicitare vizuală. Există două forme d miopie: a. benignă, mai puţin gravă şi cu evoluţie lentă până la 20-21 de ani, dar direct favorizată de activităţile şcolare care solicită prioritar văzul, mai ales în condiţiile de luminozitate inadecvate, prin solicitările de acomodare şi convergenţă a ochiului pentru vederea de aproape, care pot conduce la alungirea diametrului antero-posterior al ochiului. Este necesară corecţia erorilor de refracţie cu lentile divergente, concave (notate cu „-") pentru creşterea eficienţei vederii, dar şi spre a evita unele consecinţe pe plan fiziologic (deformările coloanei' verte- brale, prin atitudini posturale defectuoase) sau pe plan psihologic (for- marea unor percepţii şi reprezentări neclare şi incorecte). b. malignă (forte evolutivă), cu grad mare al viciului de refracţie 207 (10-40 dioptrii) ereditatră şi cu evoluţie şi prognostic puţin favorabile, deoarece se însoţeşte în cele mai multe'cazuri cu leziuni ale fundului de ochi şi tulburări'ale tensiunii maculei, cu degenerescentă tapeto- retiniană,' coroidoză sau dezlipiri de retină, conducând spre cecitate. Corecţia optică este parţial eficientă, fiind tot mai des folosite lentilele de contact. Dintre măsurile medicale si psiho-pedagogice adjuvante corec- ţiei optice, menţionăm: * supraveghere medicală strictă; 4 evitarea efortului fizic şi vizual excesiv; * evitarea stresului psihîc şi a altor factori care pot favoriza apa riţia consecinţelor secundare; * plimbări în aer liber; «> iluminare potenţată a clasei şcolare, a camerei de lucru, a clu- bului, internatului etc. « alternarea activităţilor cu odihna vizuală; * o poziţie şi distanţă corecte la citit-scris; * material didactic adecvat (caractere grafice suficient de mari şi clare, caiete speciale etc.). Hipermetropia - este ametropia ce apare când axul longitudi- nal al globului ocular este prea scurt din cauza insuficientei dezvoltări a globilor oculari sau când forţa de refracţie a mediilor refringente este prea slabă, ori curbura corneei prea redusă. Razele luminoase sunt focalizate dincolo de retină, fiind afec- tată vederea de aproape, la distanţă mică. Absenţa refracţiei corecte este compensată prin acomodaţie prin încordarea continuă a muşchilor ciliari ai cristalinului care poate conduce la hipertrofierea lor. Imaginea obiectelor distanţate este mai clară, în timp ce obiec- tele apropiate sunt percepute difuz, înceţoşat şi neclar. Semnele clinice sunt: lăcrimare, clipit des, congesţionarea ple- oapelor, dureri de cap, mai ales în zona tâmplelor, senzaţie de somno- lenţă, de oboseală vizuală, care se instalează repede, din cauza difi- cultăţilor de fixare a obiectelor, a neclarităţii şi suprapunerii literelor, imaginilor, care fac ineficientă vederea de aproape în orice activitate şi, mai ales, în scris-citit. Hipermetropia este proprie mai ales vârstelor mici (hipermetro- pie latentă, de mică gravitate, scăzând odată cu vârsta, deoarece in- tervine compensaţia prin acomodarea cristalinului), în cazurile de hipermetropie accentuată (mare), care se însoţeşte în cele mai multe cazuri cu strabismul sau ambliopia congenitală (putând exista în sub- sidiar cauze organice de tipul leziunilor intraoculare), este necesară corecţia optică (ochelari cu lentile convexe (convergente), notate cu „+", precum şi un antrenament vizual specific. Astiqmatismul este tot o ameţropie (viciu de refracţie), da- torată imperfecţiunii curburii cristalinului sau corneei şi puterii de re- fracţie diferite în diferitele lor zone, putând fi, în cele m'ai multe cazuri,
  13. 13. 208 astigmatism miopie sau astigmatism hipermetropie. Razele sunt fo- calizate pe retină în mai multe puncte, la diferite distanţe de fovee, formându-se p imagine deformată şi neclară. Poate fi congenital, asociat cu ambliopia înnăscută sau dobân- dit în urma altor afecţiuni, remise cu sechele. Semnele clinice ale astigmatismului mare sunt dureri intrapcu- lare datorate efortului de acomodare a ochiului, alterarea vederii de aproape, ştearsă şi deformată, cu imagini neclare cu figuri alungite, cu erori în diferenţierea literelor asemănătoare (mai ales cele cu ele- mente verticale - N, M, H). Măsurile ce se impun sunt corecţia optică (ochelari cu lentile cilindrice sau lentile de contact) şi antrenament vizual specific. Anizometropia este o ametropie determinată de capacitatea de refracţie diferită a celor doi ochi, unul fiind normal (emetrop), iar celălalt ametrop, în difeite grade sau ambii ochi ametropi (cu vicii de refracţje diferite). în toate cazurile este necesară corecţia optică eficientă şi insti- tuită timpuriu, sprea a evita consecinţele secundare şi în primul rând cele care modifică acuitatea vizuală şi vederea binoculară. Dintre bolile congenitale ale corneei, cele mai frecvente sunt alterările de transparentă, sclerocorneea sau anomalia lui Peters sau leuconul corneean congenital bilateral aderent, iar dintre afecţiunile corneene dobândite, mai frecvente sunt keratitele de dife- rite forme, cu scăderi de diferite grade ale acuităţii vizuale. Keraţita se manifestă, de obicei, în a doua decadă de vârstă, . prin creşterea distorsiunii câmpului vizual şi a vederii la distanţă, asociindu-se în unele cazuri cu retinopatia pigmentară, aniridia, sin- drom Down sau sindrom Marfan. Tratamentul este eficient cu lentile de contact rigide în primele stadii şi keratoplastie (transplant de cor- nee), care diminuează degenerarea progresivă a corneei, micşorând riscul orbirii. Leucomul (opacifierea corneeană cicatriceală), care poate îm- brăca si forma stafilomului, este frecvent întâlnit. Se manifestă, din punct de vedere structural, prin apariţia unei cicatrice groase, albe, care suprimă parţial sau total transparenţa corneei, prin blocarea cir- culaţiei umorii apoase, iar din punct de vedere funcţional, prin scă- derea acuităţii vizuale sub 1/3 - 1/4, prin scăderea sensibilităţii de contrast, prin apariţia scotoamelor în câmpul vizual şi prin sub- funcţionalitatea vizuală de ansamblu. Tratamentul presupune, pe lângă operaţii specifice (keratoplas- tie sau iridectomie) şi o exercitare sistematică pentru valorificarea noilor posibilităţi vizuale. Dintre afecţiunile irisului, mai frecvent întâlnite sunt aniridia şi coloboamele congenitale. Aniridia (lipsa membranei irisului sau infradezvolţarea lui, este o boală ereditară, care conduce spre diminuarea aciutăţii vizuale până la 1/10 - 2/10, spre fotofobie, spre constricţia concomitentă a câmpu- 209 ...... Iui vizual şi spre complicaţii secundre ca: nistagmus, cataractă, luxaţie de cristalin sau opacifierea lui, retina subdezvoltată, glaucom, stra- bism. , în formele cu complicaţii mai puţin grave, sunt eficiente măsuri ca: protejarea de soare, iluminatul slab, ajutor optic prin lentile ob- scure. Coloboamele congenitale - boli în care diverse părţi ale ochiului pot fi supuse deformării, gravitatea lor depinzând de momen- tul în care se produc. Se manifestă prin diminuarea acuităţii vizuale, fotofobie, pierderea câmpului vizual superior. Se însoţesc cu nistag- mus, microftalmie, polidactilie sau retard mintal, având drept com- plicaţii secundare cataracta. Sunt eficiente lentilele de contact, pre- cum şi măsuri profilactice (protejare de soare, ajutor optic). J Coroiditele (infecţipase, nodulare, serpase, diseminate) sunt afecţiuni ale coroidei identificate prin modificări infrastructurale, dar şi prin simptome ca: senzaţia de „muşte zburătoare", scăderea acuităţii vizuale, scotoame patologice ale câ'mpului vizual, hemeralopie, meta- morfopsii (deformări ale obiectelor în sensul macropsiilor, când obiec- tele par mai mari sau micropsiilor, când obiectele par mai mici). Sunt boli care pot conduce spre alte afecţiuni grave ca: atrofii optice, cata- racte, dezlipiri de retină. Cataracta este o boală congenitală sau dobândită, cu o frec- venţă foarte mare, determinată de opacifierea parţială sau totală a cristalinului. Cataracta congenitală se datorează unor boli ca rubeola sau intoxicaţiilor medicamentoase în timpul sarcinii; cea dobândită, traumatică, este provocată de agenţi fizici; iar cea secundară apare după extracţia extracapsulară a cristalinului. Cataractele primitive sau esenţiale, precum cele juvenile, presenile şi senile, au o etiologie ne- cunoscută. Simptomatic, se manifestă prin diminuarea acuităţii vizuale, din următoarele cauze: modificări de transparenţă, vedere tulbure, mişcări nistagmice, fotofobie, o constricţie lejeră a câmpului vizual periferic. Cataracta neevolutivă (opacitatea) prezintă scăderi lente în timp ale acuităţii vizuale, spre deosebire de cea progresivă (imatură sau ma- tură, monoculară sau binoculară). Dacă opacifierea cristalinului, de diferite forme şi mărimi, pre- cum şi modificările lui, de formă, mărime si curbură reprezintă sem- nele obiective, simptomele subiective sunt: scăderea progresivă a acuităţii vizuale, diplopia sau poliopia monoculară, fotofobia, nictalopia (vederea nocturnă mai eficientă iar cea diurnă mai slabă, în catarac- tele nucleare sau care afectează polii cristalinului şi hesperanopia cristaliniană (invers) în cataractele subcapsulare antero-posterioare), alterarea vederii la distanţă şi a vederii de aproape, dificultăţi de scris- cii, în activitatea şcolară, în sesizarea detaliilor, înceţoşarea imagi- nilor, reducerea sensibilităţii de contrast. Pe lângă tehnicile chirurgicale specifice (operaţia de extragere a cristalinului), care pot da rezultate bune, chiar dobândirea capacităţii
  14. 14. 210 vizuale, este necesară o excitare sistematică a vederii pentru for- marea legăturilor nervoase necesare unor diferenţieri vizuale precise şi interpretării imaginilor retiniene pentru înlăturarea inhibiţiei. Afakiile (lipsa cristalinului) pot fi postoperatorii, dar mai rar şi congenitale sau traumatice, fiind corectate cu lentile sferice sau com- binate cu lentile cilindrice, cu lentile de contact sau prin plastii crista- liniene. Dintre afecţiunile congenitale ale retinei, însoţite în multe cazuri de cele ale coroidei (membrana sa vascular-nutritivă), cele mai frec- vente sunt: Corioretinita toxpplasmotică, în care este afectată macula (noduli maculări) sau periferia (leziuni dispersate) având în etiologie o ciupercă transmisă prin sporii fixaţi în blana animalelor. Cea maculară se manifestă prin diminuarea aciutăţii vizuale, scotoame centrale ale câmpului vizual, vederea cromatică deficitară; în cea periferică, apar scotoame corespunzătoare în zona leziunilor. Este însoţită de microcefalee, convulsii, având un prognostic grav. Este necesară profilaxia spre a evita riscurile contaminării, pre- cum şi ajutor optic pentru problemele vizuale. ' Fibrpplazia retrolentală determinată de modificări ale vaselor sanguine şi vitrosului, are în etiologie administrarea unui nivel ridicat de oxigen'la copiii prematuri. Se manifestă prin diminuarea acuităţii vizuale, miopie gravă, cicatrice şi dezlipire de retină, cu pierderea con- secutivă a câmpului vizual şi posibilă orbire. Complicaţiile secundare sunt glaucomul şi uveiîa este indicat ajutor optic şi controlul iluminatu- lui. Retinopatia diabetică este o boală ereditară, care se mani- ' festă prin: diplopie, incapacitatea de acomodare, vederea fluctuantă, pierderea vederii cromatice şi a câmpului vizual, defecte de refracţie, diminuarea acuităţii vizuale,'hemoragia vaselor sanguine ale retinei, dezlipire de retină. Complicaţiile secundare constau în glaucom şi cataractă, iar afecţiunile asociate pot fi de natură respiratorie, cardiovasculară sau cutanată. Tratamentul constă în controale dietetice şi administrare de insulina, ochelari şi raze laser, precum şi iluminat adecvat. Idioţia amaurotică familială „Tay-Sachs" este transmisă prin autospmi recesivi şi determinată de „încărcări lipidice" ale celulelor ganglionare retiniene si cerebrale. Colobomul retinian constă în fisuri retiniene. Albinismul (carenţa totală sau parţială a pigmentului retinei, irisului, părului, pielii) este o boală ereditară care conduce spre in- fradezvoltarea maculei, ceea ce determină fotofobie, scăderea de di- ferite grade a acuităţii vizuale (20/200 - 20/70), nistagmus, câmp vi- zual variabil, astigmatism. în general, nu progresează, corectându-se cu lentile colorate sau obscure, cu ochelari de absorbţie (lentile de contact) şi necesitând iluminat slab. Acromatopsia este o boală ereditară determinată de mal- formaţii ale conurilor, care produc cecitatea totală la culori. Se mani- festă cu diminuarea până la 20/200 a acuităţii vizuale, fotofobie ex- tremă şi nistagmus, câmpul vizual păstrându-se normal. Nu progre- sează, Yiistagmusul şi fotofobia diminuându-se cu vârsta. Intervenţiile constau în ajutor optic, protejare de soare şi iluminat moderat. Degenerescenta pigmentară retiniana (retinita pigmentară) este o afecţiune degenerativă pigmentară, ereditară, care se mani- festă prin hemeralopie, îngustarea concentrică a câmpului vizual până la vederea tubulară, făcând aproape imposibilă orientarea în spaţiu, ca si diferenţierea prin degenerarea maculei, scăderea ireversibilă a acuităţii vizuale şi a sensibilităţii cromatice (în degenerescenta tapeto- retiniană scăderea acuităţii vizuale este evolutivă spre atrofie optică şi cecitate), cecitate nocturnă. Se asociază cu o serie de sindroame: Usher, Laurence-Moon- Biedel, leber etc. Nu se cunoaşte un tratament medical, esentual este sfatul genetic şi indicate lentile'prismatice. Retinopatiile dobândite sunt vasculare, inflamatorii, degene- rative, tumorale, dezlipire de rerină, provocate de diabet sau boală hipertensivă. Dezlipirea de retină (constă în desprinderea unei părţi a retinei din structura de susţinere şi atrofierea ei, din cauze foarte diverse (diabet, miopie degenerativa etc.). Simptomele constau în apariţia ra-! zelor intermitente, dureri intraoculare, pierderea câmpului vizual, mi- cropsii, deteriorarea sensibilităţii cromatice şi a aciutăţii vizuale dacă (este afectată macula. Sunt indicate intervenţiile chirurgicale cu raza laser, ajutor optic şi iluminat de mare intensitate, prognosticul fiind destul de rezervat. Atrofiile nervului optic şi nevritele produc scăderea acuităţii vizuale şi îngustarea concentrică a câmpului vizual. Glaucomul este o boală ereditară ce constă în tulburarea echilibrului intraocular (creşterea presiunii intraoculare prin aplatizarea ochiului). Sunt primitive sau secundare, complicaţii ale unor afecţiuni oculare primare ale retinei si nervului optic. Se caracterizează prin degradări ale câmpului vizual (restrânge- rea lui), tulburări ale simţului luminos şi sensibilităţii cromatice, lăcri- mare excesivă, fotofobie, opacifierea şf nebulozitatea cristalinului, buf- talmie, alterări papilare şi hipertonie oculară, care, în majoritatea ca- ^-.r;!cr , sunt ireversibile, conducând spre orbire, deoarece glaucomul este o boală evolutivă, în stadiul absolut apărând cecitatea definitivă. Deşi, iniţial semnele clinice sunt insesizabile, când boala evoluează, apar dureri difuze, vertij, lărgirea petei oarbe şi scotoame, care se accentuează, conducând spre simptomele de certitudine ale bolii. Glaucoamele infantile (congenital precoce sau tardiv) sunt boli genetice (buftalmie sau hidroftalmie), frecvente, cu prognostic grav, mai ales dacă tratamentul se instituie târziu. Sunt indicaţi ochelarii şi intervenţiile chirurgicale, dar, mai ales, măsuri de prevenire a com-
  15. 15. 212 plicaţiilor grave. Sindromul Marian este o boală ereditară, care afectează dife- rite părţi ale ochiului, mahifestându-se prin disocierea cristalinului, di- minuarea acuităţii vizuale, miopie gravă, dislocarea pupilei în mai mul- te părţi, dezlipire de retină cu pierderea câmpului concomitent, ochi coloraţi diferit, strabism, nistagmus, sclerptică modificată. Apar afecţi- uni apreciate ca anormalitatea scheletului şi membrelor (degete turti- te), nedezvpltare musculară şi probleme cârdivasculare. Tratamentul constă în ajutor optic, intervenţii chirurgicale în cazul cristalinului dis- locat. Strabismul reprezintă o tulburare a motilităţii oculare şi respec- tiv a vedeii binoculare, prin lipsa echilbrului normal în coordonarea ce- lor doi globi oculari, determinat de deviaţia axelor vizuale ale celor doi ochi şi care împiedică fuziunea imaginilor şi realizarea stereoscopie'!. * Strabismul poate fi: paralitic sau concomitent (latent-heteroforie sau manifest- heterotrppie), convergent sau divergent. Pentru a se evita vederea dedublată (diplopia), organismul re- nunţă la excitaţiile unui ochi, inhibându-le pentru a menţine un singur focar pe scoarţa cerebrală (ale ochiului ce vede mai slab), inhibiţie care conduce spre devierea ochiului neutilizat şi respectiv slăbirea po- sibilităţilor sale vizuale prin nefuncţionare (inhibiţie pasivă), soldate cu ambliopia strabică. La această situaţie conduce nu numai anizometro- pia (ingalitatea puterii de refracţie a celor dpi ochi) dar şi hipermetro- pia mare. Efortul de acomodaţie provoacă şi impulsul intensificat spre convergenţă (strabismul convergent). Strabismul, mai ales cel convergent, determină ambliopia funcţională, fie cu fixaţie centrală, fie cu fixaţie excentrică: gradul de depărtare de fpveea centrală determină şi gradul scăderii vederii, în ambliopia cu fixaţie excentrică, imaginea obiectului privit de ochiul deviat se formează pe p zonă retiniana extramaculară. Ambliopiile strabice sunt foarte frecvente la copiii mici, nece- sitând tratament pleoptic şi ortoptic, precum şi un antrenament inten- siv şi sistematic de educaţie vizuală. Nistagmusul constă în oscilaţii involuntare ale globilor oculari, însoţind, de regulă, o serie de boli ca leucomul corneean, cataracta congenitală, leziunile maculare. Această boală determină dificultăţi în fixaţia maculară, cu consecinţe asupra scris-cititului: pierderea rându- lui, a literelor şi cuvintelor, a semnelor ortografice, citirea fără continui- tate. Prin antrenament vizual, se optimizează captarea informaţiei vi- zuale şi strategiile exploratorii. Microftalmia - o dezvoltare dimensională insuficientă a globilor oculari - afectează vederea binoculară şi, implicit, perceperea reliefu- lui, a poziţiei corecte a obiectelor în profunzime, aprecierea distan- ţelor, interpretarea imaginilor grafice. CAPITOLUL 2 PARTICULARITĂŢI ALE PERCEPŢIEI Şl REPREZENTĂRII LA ŞCOLARULUI MIC, DEFICIENT DE VEDERE 2.1. Percepţia vizuală în contextul sistemului psihic uman, percepţia este „un proces psihic complex-senzorial şi cu un conţinut obiectual, realizând reflec- tarea directă şi unitară a ansamblului însuşirilor şi structurii obiectelor şi fenomenelor în forma imaginilor primare sau a perceptelor"1 . Percepţia, ca proces primar, se deosebeşte totuşi de senzaţii prin sintetism şi complexitatea imaginilor rezultate dintr-o recepţie şi semnalizare plurimodală, dar şi de reprezentări şi gândire, care sunt procese secundare, percepţia'presupunând prezenţa şi contactul di- rect cu stimulul complex, deci caracterul nemijocit al reflectării, care nu exclude însă şi innL^r.ja experienţei şi cunoştinţelor, reflectarea perceptivă perfecţionându-se în ontogeneză "de la centrarea percep- tivă se trece, prin coordonări la decentrare, cu efecte de creşter a conţinutului obiectiv al reflectării"2 . Percepţia reprezintă „O'conduită psihologică complexă prin care un individ îşi organizează senzaţiile şi ia cunoştinţă de real"3 , un raport între obiect cu caracteristicile sale proprii '(factorii obiectivi de intensitate, instantaneitatş, obiectualitate, contrast, prin care stimulii se impun) şi subiect, cu personalitatea în întregul ei, elaborată în lim- itele experienţei personale şi sociale (factorii subiectivi, cum sunt: ac- tivitatea exploratorie (E.N. Sokolov), mecanismele de relevare şi ex- tragere a informaţiei (Attneave, J. Bruner) modelele perceptive sau gestalţurile, motivele şi atitudinile (P. Fraisse), ca şi întreg aparatul cognitiv (P.P. Neveanu). Percepţia joacă un rol important în activitatea şcolarului mic deficient de vedere, prin funcţia sa de semnalizare, informaţională şi 1 POPESCU-NEVEANU, P., Dicţionar de psihologie, Bucureşti, Ed. Albatros, 1978, Pag. 523. 3 Idem, pag. 524. SILLAMY, N., Dicţionar de psihologie, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureşti, 1996, 5 Pag. 228.
  16. 16. 214 de reglare a activităţii comportamentale. Din activitatea desfăşurată de elevii ambliopi, s-au putut evi denţia particularităţile acestui proces psihic şi îndeosebi ale percepţiei vizuale, celelalte modalităţi perceptive (auditive, tactil-kinestezice etc.) după analizatorul dominant în procesul de percepţie jucând un rol compensator al vederii slabe. Se impune, în mod necesar, optimiza rea percepţiei vizuale, mai ales în prima treaptă a şcolarizării, când datele perceptive servesc şi pentru elaborarea reprezentărilor şi gân dirii. , . Particularităţile activităţilor perceptive şi ale raportului acestora cu operativitatea gândirii sunt relevate şi în urma unui studiu com- parativ a doi subiecţi, fraţi gemeni, elevi în clasa l la Şcoala pentru ambliopi din Bucureşti, deficienţi de vedere cu diagnostic oftalmologie şi deficienţe asociate diferite, care au fost supuşi unor exerciţii de educaţie vizual-perceptivă sistematice şi specializate, în scopul con- solidării şi modelării activităţii perceptiv-vizuale, de-a lungul primului lor an de'şcoală. La şcolarul mic ambliop, cel mai afectat proces asupra căruia se resimt'consecinţele ambliopiei este percepţia vizuală, care este condiţionată de mai mulţi factori, dintre care menţionăm: a. particularităţi anatomo-funcţionale ale analizatorului vizual, afectat de boala de fond la nivelul uneia dintre componentele sale (organul receptor, calea de conducere sau segmentul central); b. modificările apărute la nivelul indicilor funcţionali ai vederii: • acuitatea vizuală (AV) - mărimea şi distanţa la care ochiul poate percepe distinct obiectele. • câmpul vizual (CV) - vederea periferică sau spaţiul pe care îl poate percepe ochiul care priveşte fix un obiect. • sensibilitatea uminoasă (ŞL) - capacitatea ochiului de a diferenţia intensităţi diferite ale luminii. • sensibilitatea cromatică (SC) - capacitatea de percepţie a culorilor fundamentale. • vederea binoculară (VB) - capacitatea de percepere a reliefului, a poziţiei corecte a obiectelor în adâncime, a apre cierii distanţelor etc. c. subdezvoltarea funcţională a celorlalte modalităţi senzorial- perceptive, care nu sunt susţinute şi controlate vizual, iar informaţiile nu sunt integrate în imaginea vizuală (nu se produce „vizualizarea1 rezultatelor). d. paricularitătile psihice, în foarte multe cazuri deficienţa de vedere fiind însoţită de altele, precum debilitatea mintală prin deficit senzorial, tulburări de limbaj, hipoacuzie, tulburări psiho-motorii sau comportamentale. w e. activităţile şi condiţiile în care se formează şi se dezvolta acest proces psihic.' ' Nu este surprinzător, astfel, că percepţiile vizuale la şcolarul mic ambliop sunt specifice: lipsite de precizie, neclare, fragmentate şi 215 frecvent distorsionate, lacunare, parcelare, dificultăţile variind atât prin forma, cât şi prin intensitatea lor. Percepţia vizuală, în desfăşurarea ei procesuală, este lipsită în mare măsură de caracterul instantaneu şi de automatizare, fiind ne- cesare mai multe fixări ale privirii pentru receptarea informaţiilor, para- lel cu eforturile de conştientizare şi de interpretare a imaginii. Apar greşeli de recunoaştere a obiectelor, desenelor, ilustraţiilor şi, de aici, imagini difuze, imprecise. Ritmul percepţiei este lent dato- rită şi caracteului fragmentar şi haotic al investigaţiei, cu reveniri asu- pra unor puncte neesenţiale şi ineficient încărcate informaţional, pre- cum şi schemelor perceptive mai puţin adecvate şi operante. Materia- lul perceput vizual este investigat parcelar, succesiv - comparabil cu pipăitul, iar imaginile sunt slab diferenţiate, cu puţine elemente esen- ţiale. Fazele percepţiei nu sunt delimitate în toate cazurile şi, de aceea, se impune dirijarea sistematică şi corectă a actului perceptiv în fiecare etapă, şi anume: 1. Impulsul declanşator şi reglajul anticipativ sunt defici tare; impulsul extern, exclusiv vizual, poate să nu fie sesizat şi deci să nu-şi exercite rolul declanşator, fiind afectat astfel şi reglajul'anticipa tiv. De exemplu, în unele boli oftalmologice, sesizarea stimulului face să crească reactivitatea corticală, dar nervul optic lezat nu poate servi drept cale aferentă pentru creşterea reactivităţii retinei. E.N. Sokolov arată în acest sens că, în constituţia tuturor actelor perceptive, intră ansambluri de reflexe orientative, defensive şu adaptative. Tulburările oculomotricităţii influenţează şi reglarea binoculară, precum şi forţa reflexului de orientare, care nu'mai poate stimula in- vestigarea si prin alţi analizatori. Este'necesară astfel, pregătirea pentru activitatea vizuală, prin crearea unor situaţii educaţionale care să stimuleze atenţia şi concen- trarea vizuală a şcolarului mic. Reglajul d'e pregătire a actului perceptiv presupune nu numai stabilirea prezenţei sau absenţei semnalului, ci şi înţelegerea semni- ficaţiei actului perceptiv. De aceea, indicaţiile verbale au nu numai ca- racter declanşator, prin orientarea selectivă a activităţii perceptive, ci si unul integrator, de evocare a reprezentării sau noţiunii generale ca fond pentru desfăşurarea analizei (descrierea verbală prealabilă). 2. Slaba organizare a activităţii oculo-motorii exploratorii con duce si la disfuncţii ale procesului analitico-sintetic vizual (lipsa sin tezei primare globale), cu repercusiuni asupra reprezentărilor, care sunt, după J. Piaget, un fel de suport al gândirii. Declanşarea şi organizarea explorării în raport cu stimuli com- plecşi este deficitară pentru că funcţionalitatea vederii foveale şi peri- ferice este redusă. Expjorarea primară, detectarea focalizatoare a obiectelor percepute, „gândirea senzorială" prin explorare iniţială, se- lectivă, este neorganizată, oscilând între exacerbarea activităţii de mvestigare vizuală a spaţiului şi fixarea rigidă a privirii pe părţi ale
  17. 17. 216 obiectului. Aşa cum remarcă unii autori (Ed. Claparde, J. Piaget) se obţine astfel o imagine „sincretică", adică o vagă impresie de ansam- blu, difuză, „fără analiza părţilor sau sinteza relaţiilor lor"4 . La şcolarul mic ambliop, mai ales, apar dificultăţi de localizare a obiectului'şi de centrare a privirii asupra lui, datorate câmpului vizual îngustat, sensibilităţii de contrast şi discriminării obiectului de fond deficitare, „pierderii" obiectului descoperit şi reluarea investigaţiei, cu un nou efort de timp si energie, capacitâţii reduse de detectare a obiectelor de dimensiuni mari, tendinţa de sesizare a elementelor izo- late dintr-o configuraţie sau dintr-un ansamblu perceptiv, datorită ex- plorării analitice şi succesive şi a incapacităţii de a asocia privirea cu mişcarea de explorare şi investigare a obiectului perceput. De aceea, este necesară formarea şi exersarea unor strategii exploratorii eficiente, precum şi formarea „câmpului operativ al vede- rii": activitate perceptivă, orientare şi structurare spaţială, conducerea vizuală a unor mişcări etc. La şcolarul' mic, deficient de vedere, investigarea analitico-sin- tetică trebuie bine dirijată, presupunând: a. logica explorării, adică formarea schemelor exploratorii per- ceptive; Hebb(1956) a emis teoria ansamblurilor neuronale în care se închid circuite ce sunt la baza perceperii formei (şi nu numai a acesteia). Orbii supuşi operaţiilor, nu-şi recapătă vederea iniţial, decât la nivelul unor vagi senzaţii; pentru a percepe, ei trebuie să străbată o perioadă de reeducare. Există, deci, un fenomen de învăţare perceptivă prin care, după J. Bruner, L. Postman, O. Selfridge etc., se formează mediatori cere- brali ai percepţiei, şi anume, gestalturile, operaţiile de explorare şi control, precum şi memoria senzorială, învăţarea perceptivă fiind mâi intensă în copilărie. b. centrarea optimă şi relevarea proprietăţilor reale şi esenţiale ale obiectelor. c. interpretarea şi verificarea mesajului senzorial. d. limbajul - cuvintele obiectivează şi fixează rezultatele cunoaşterii vizuale (semnificaţia generalizată). Investigaţia analitico-sintetică reprezintă etapa cea mai amplă, în care se reconstituie pe plan intern imaginea obiectului real; se reali- zează o imagine iniţial-globală şi, pe baza experienţei anterioare. De exemplu, constantele de mărime şi formă se modelează treptat, în condiţiile activităţii şi rezultă din experienţă, însăşi specializarea per- cepţiei fiind determinată de activitate, ce permite restructurări sen- zorio-motorii dublate de operaţii analitico-sintetice de ordin intelectual. Uneori, mecanismele perceptive generează iluzii, care sunt depăşite prin cunoaşterea logică şi practică, un rol important reve- nindu'-i creierului. 4 PIAGET, J„ INHELDER, B., Psihologia copilului. Bucureşti, E.D.P., 1970, pag. 36.
  18. 18. 217 3. Identificarea - operaţia de recunoaştere şi de raportare a semnalului (obiect) la clasa de obiecte la care'aparţine poate fi distor sionată la şcolarul mic ambliop, din cauză că unele detalii nu pot fi distinse, iar altele sunt percepute izolat; se produc astfel confuzii de recunoaştere, unele fiind transferate şi asupra perceperii şi identificării literelor şi cifrelor, în etapa scris-cititului. Insuficienţa analizei se repercutează asupra sintezei şi vitezei de recunoaştere, după cum acţiunea inductiv-negativă a elementelor neesenţiale'mai uşor de perceput se impune asupra celor esenţiale mai puţin vizibile, 'îngreunând discriminarea şi identificarea şi deter- minând implicit un randament scăzut în orice tîp de sarcină. Recunoaşterea presupune o activitate complexă de analiză şi sinteză, în cadrul căreia percepţia senzorială se intercondiţionează cu actualizarea reprezentării, în care se manifestă deprinderile de obser- vare şi capacitatea de memorare, în care participarea gândirii asigură înţelegerea, totul fiind reglat prin semnificaţia semnalizatoare a obiectului perceput care orientează atenţia. Imaginea generalizată, odată constituită, devine un factor al compensării vederii slabe, rolul ei în recunoaştere fiind cu atât mai mare cu cât aciutatea vizuală este mai mică. Indicaţia verbală orientează selectiv procesul recunoaşterii, iar generalizările noţionale fac trecerea continuă a percepţiei în gândire şi a gândirii în percepţie. Dificultăţile perceptive ale deficientului de vedere frânează „con- stituirea schemelor perceptive, iar lipsurile acestora provoacă noi difi- cultăţi în percepţie" , culminând cu identificarea greşită a obiectului şi cu stânjenirea procesului de formare a imaginii generalizate. 4. Interpretarea - ca fază finală - depăşeşte procesul percep tiv propriu-zis, constând în sesizarea semnificaţiei semnalelor şi transformarea informaţiei semantice în informaţie pragmatică, inter venind mecanismele înţelegerii şi confruntarea cu planul de desfăşurare a activităţii. 'Dificultăţile perceptive ale şcolarului mic ambliop se repercu- tează asupra imaginilor grafice, desenelor, imaginilor şi, în special, asupra scrisului, mai ales în perioada iniţială. Importantă în actul scrierii este formarea câmpului perceptiv pe măsura silabei sau cuvântului, pentru că apoi intervin caracteristicile fundamentale ale activităţii cognitive, care este întotdeauna structu- rantă. O altă dificultate o reprezintă transpunerea structurii grafice în structură sonoră, legată de o semnificaţie; organizarea corectă a câm- pului perceptiv dinamizează activitatea perceptivă, ducând la creşte- ~~^ nivelului citirii, în lectură, apare o „praxie oculomoţrică imperfec-. ta" .,,anifestată prin „scade de progresare" cu amplitudine mică, prin- , ŞTEFAN, M., Op. cit., pag. 38. ' PREDA, V., Psihologia deficienţilor vizuali, Voi. l, 1993, Universitatea Babeş-Bolyai, 218 tr-un mare număr de „mişcări de regresie', de rectificări şi de control. De aceea, ritmul lecturii este mai lent, corectitudinea mai mică, apar fenomene dislexice, pierderea rândului sau conturului literei datorită dificultăţilor fixării cu privirea; identificarea unei litere, cuvânt sau paragraf se realizează cu dificultate, terminarea rândului scris sau citit şi identificarea rândului următor se fac greu. Pot apărea dificultăţi de fnţelegere a codului de semnalizare a sunetelor sau semnelor grafice, fenomene dislexico-disgrafice (omisiuni, înlocuiri, confuzii, inversiuni, deformări de litere, silabe, cuvinte, semne ortografice). Aspectul grafic este mai puţin estetic. Calităţile percepţiei sunt marcate, de asemenea, la deficientul de vedere: 4 obiectualitatea - refeirea la un obiect concret - se realizează la şcolarul abfolipp prin aducerea lui în centrul atenţiei şi pe linia privirfi pentru localizare şi fixare. 4 integralitatea - caracterul de tof, de imagine continuă -este deficitară ş; presupune rolul integratoribrverbali. 4 structuralitatea - elementele obiecţului- stimul nu apar organizate si structurate ierarhic ca semn/fjcaţ/e /nfomnaţbnaia. 4 'consfanţa - obiectele sunt identRicate, în anumite limite independent de d/sfanţa si poziţia faţă de sub/ecf, dar apar frecvenf şi confuzii perceptiv e. * selectivitatea - raportul ob/ecf-fond - se realizează cu d/f;-cultate, mai ales în contexte percepţie comp/exe. 4 semnrfcaţ/a - pe/cepţ/a nu devine întotdeauna declan- şatorul unei acţ/un/ ş; nu se raportează la o anumită categorie de obiecte denumite ve'rbal.. 2.2. Reprezentarea Reprezentarea, ca proces psihic de reflectare sub fo/mă de imagine intuitivă a ob/ecfefor ş; fenomenefor care au acţbnaf anterior asupra receptor/for, joacă un rol important în compensrea vederii slabe, mai ales la şcolarul mic ambfop sau nevăzător, cu atât mai important cu cât se constituie în raport cu activitatea cognitivă şi practică. Reprezentarea este „un proces si produs (imagine) de ordin secundar, opus primarifăţ/7 sau consf/fu/rea imaginii obiecturui actual şi prezent în absenţa acestuia si chiar iară ca ex/senţa sa sa f/e obligatorie'7 ', rezultă că reprezentările sunt imagini conservate şi evocabile, diferitele simpla imagine perceptivă. în concepţia piagetiană, reprezentarea ca imagine mintală este „o copie activă şi nu o urmă sau un reziduu senzorial al obiectelor
  19. 19. 219 percepute'8 . Reprezentarea constituie un moment intermediar între senzorial si logic. Faţă de imaginea perceptivă, care este mai bogată şi continuă, ţinând de complexul de stimuli obiectuali, reprezentarea este un tablou figurativ, cu un conţinut intuitiv de tip senzorial, dar cu valoare gnostică mai mare, chiar dacă nu reflectă esenţialul, chiar dacă este mai ouţin stabilă, intensă şi clară, mai fragmentară, mai săracă în detalii, mai ales de culoare şi formă, dar cu caracter panoramic (B. Lo-mov). Reprezentarea se construieşte în plan mintal; J. Piaget o consideră „imagine mintală' cu valoare de semiconcept sau concept po- tenţial, intrând în circuitul operaţional al gândirii. Unii autori (P.P. Neveanu) consideră că reprezentările sunt superioare noţiunilor prin generalizările intuitive şi prin schematizările relevante şi semnificative. J. Meyerson relevă faptul că „imaginea este un tablou şi un semn; ca tablou, ea ilustrează şi realizează, ca semn ea indică şi semnifică". La deficienţii de vedere, mai ales preşcolari şi de vârstă şcolară mică, dificultăţile activităţii perceptive şi insuficienţa unora din'imaginile vizuale obţinute se răsfrâng si asupra reprezentărilor vizuale, care au unele particularităţi, dintre care relevăm: 4 fondul de reprezentări este mai sărac, deoarece şi ex- perienţa cognitivă si practică este mai săracă; 4 unele reprezentări sunt incorecte, incomplete, deformate sub aspectul formei, mărimii, culorii, raporturilor spaţiale, di- mensiunilor, detaliilor, mai ales din cauza explorării vizuale parcelare şi strategiilor exploratorii mai ouţin centrare pe elementele cu'maximă valoare informaţională (pe detalii semnificative, pe o ierarhizare a trăsăturilor şi elementelor esenţiale pentru imaginea respectivă; 4 raportul reprezentare-suport intuitiv-noţiune este slab funcţional; apare deseori noţiunea corectă, dar fără acoperire intuitivă şi înţelegere semantică; 4 reprezentările sunt destul de puţin eficiente în activitatea cognitivă şi practică, lipsite de mobilitate, uneori denaturate sub aspectul raportului dintre componentele obiectului sau dintre obiectele însele; 4 există preferinţe pentru utilizarea reprezentărilor auditive sau tactil-kinestezice, chiar şi Ia copilul nu restanţe de vedere, ceea ce conduce treptat spre pierderea dominantei vizuale. Deoarece reprezentările sunt implicate în toate demersurile activităţii psihice, fiind material pentru memorie şi imaginaţie şi premisa necesară pentru operaţiile gândirii, este foarte importantă formarea, consolidarea şi corectarea fondului de reprezentări ale şcolarului mic ambliop şi nevăzător. Cluj- Napoc a, pag. 48. 7 NEVE ANU, P., P., Op. Cit., 1978, pag. 617- 619. PIAGET, J., Psihologia inteligenţei, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, 1965, pag. 171.
  20. 20. 220 Educaţia vizual-percetivă - ca activitate specifică în învăţămân- tul special pentru deficienţii de vedere - contribuie la compensarea vederii slabe, atât în plan organic, prin valorificarea maximală a res- tanţelor vizuale, cât şi în plan funcţional ("compensare intersistemică" - Luigi Luciani), funcţia vizuală lezată fiind suplinită prin utilizarea mai intensă şi în raporturi noi a analizatorilor valizi, precum şi a proceselor superioare de cunoaştere. în acest sens/reprezentările joacă un rol important compensa- tor la deficienţii de vedere, prioritar în actul recunoaşterii (la ambliopi), cu atât mai important cu cât acuitatea vizuală este mai scăzută, iar la nevăzători în susţinerea demersurilor cognitive şi practice, întemeiate îndeosebi pe tactil-kinestezie. CAPITOLUL 3 DIAGNOZA Şl INTERVENŢIA COMPENSATOR-RECUPERATORIE ÎN DEFICIENŢA DE VEDERE l 3.1. Depistarea şi explorarea vederii siabe; investigaţii funcţionale şi psihodiagnoză Deficienţa vizuală (ambliopie şi cecitate) desemnează după cum reiese deja din expunerea anterioară, toate cazurile de pierdere parţială sau totală a capacităţii vizuale, indiferent de etiologie sau gravitate, aceasta echivalând cu o „abatere de la dezvoltarea normală". Este foarte dificil de localizat deficienţa vizuală pe axa normali-tate-anormalitate, deoarece definirea însăşi a acestor concepte este un demers laborios şi controversat, realizat din perspective teoretico-metodologice diferite"şi cuantificate prin parametri diferiţi.
  21. 21. O .M.S. defineş te starea de sănătat e (normal itate) ca o „stare comple tă de bine fizic, mintal şi social, care nu este dată numai de absenţ a bolii săi infirmit ăţii", aceast a echival ând cu o bună adaptar e faţă de sine şi faţă de lume, cu sănătat ea mintală înalt calitativ ă, ca- pabilă să asigure realizar ea maximă a potenţialului uman al insului. Spre a putea interpreta deficienţa vizuală în perspectiva raportului normalitate-anprmalitate, trebuie să ţinem cont de o serie de aspecte ale dezvoltării, si anume: Faptul că nu există efecte ereditare directe asupra organismului; programul genetic al individului este doar un ansamblu de virtualităţi a cărui actualizare depinde de condiţiile de mediu, care, fiind diferite, determină comportamente diferite. Teza este susţinută de psihologi precum Zazzo, care arată că ereditatea transmite doar informaţia genetică, nu şi formele de conduită sau realităţile psihice sau de constructivismul piagetian, care consideră dezvoltarea drept rezultantă a [nteracţiunii dintre factorii interni şi cei externi, într-o „viteză optimală"; în acelaşi sens, Allport arată că'predispoziţiile naturale (particularităţi anatomo'-fiziologice ale analizatorilor, al SNC) au un caracter polivalent, oferind o matrice de posibilităţi pentru dezvoltarea psihică, orice trăsătură psihică fiind o unitate a interacţiunii dintre factorul genetic şi cel de mediu şi educaţie; iar Zorgo evidenţiază faptul că o funcţie psl-
  22. 22. 222 hică depinde cu atât mai puţin de ereditate cu cât este mai complexă. => ideea că maturizarea organică şi fiziologică reprezintă o premisă a dezvoltării psihice; exersarea şi stimularea externă fa- vorizează procesul maturizării, mecanismul" constructiv intern piage- tian, care mijloceşte acţiunea factorilor externi. Aşa cum susţine şi Leontiev, scoarţa cerebrală însăşi devine, în procesul dezvoltării psi- hice şi a influenţei exercitate în contextul relaţionării sociale capabilă să formeze „organe funcţionale". De aceea, este justificată „educaţia genetică" promovată de Mau- rice Debesse, educaţia progresivă, dinamică şi prospectivă, adaptată la mişcările creşterii şi maturizării, vizând zona „proximei dezvoltări" prin strategii educaţionale de maximă oportunitate. => necesitatea raportării permanente la reperele psihodinami- ce, psihogenetice şi psihoeducaţionale, care evidenţiază paricularităţi- le de vârstă, adică modificările ce au loc în organizarea biofizică şi psihică a individului în diferite perioade ale vieţii sale şi respectiv par- ticularităţi individuale, ca ansamblul însuşirilor bioconstituţionale şi psi- hice prin care un copil se deosebeşte de alţii de aceeaşi vârstă şi stadiu de dezvoltare. Cunoaşterea lor constituie baza instrucţiei şi educaţiei diferen- ţiate şi individualizate. ' în literatura de specialitate, sunt utilizate criterii foarte diferite în stabilirea acestor repere, dintre care evidenţiem: ritmul creşterii statu- rale şi ponderale, creşterea, schimbarea şi deteriorarea danturii, ma- turizarea şi regresia sexuală (Ch. Buhler, W. Stern), vârsta reflexelor şi a celor" două sisteme de semnalizare (Pavlov), modificarea con- duitelor adaptative cotidiene (Gesell), dezvoltarea intelectuală, ope- raţiile mentale şi dezvoltarea inteligenţei, ca expresie rafinată a adap- tării (J. Piaget),' construcţia afectivă a eului şi a personalităţii (H. Wal- lon), vârsta de dezvoltare, expresie a condensării dezvoltării motorii, senzoriale, intelectuale, de expresie verbală, de sociabilitate (A. Bi- net), planurile dezvoltării mental-intelectuale, afectiv-instrumentale şi a valorilor morale şi sociale şi drumul de viaţă (Ed. Claparede), dezvol- tarea morală (L* Kohlberg), energia instinctuală (S. Freud), reflexele funcţionale şi învăţarea operantă (Konorski, Skinner), stadiile psiho- sociale ale dezvoltării eului (Erick Erikson); relaţia dintre comporta- ment şi motivaţie (A.N. Leontiev)1 . 'Deficienţa vizuală, îndeosebi cea congenitală, imprimă limite funcţiei vizuale şi proceselor psihice în care văzul este direct implicat şi, mai ales, percepţiei vizuale, care pot fi compensate prin educaţie polisenzorială (inclusiv prin educarea funcţiei vizuale restante). în cazul în care deficienţa de vedere nu se însoţeşte cu altele asociate (unele transmise ereditar), dezvoltarea deficientului de vedere se încadrează, cu un uşor decalaj de întârziere temporală, în 1 ROZOREA, A., Aspecte controversate Tn psihologia dezvoltării "m „Recuperarea şi inte- grarea persoanelor cu handicap", nr. 1/1996, pag. 53-65. 223 reperele normale ale dezvoltării. Dar este modificat ritmul şi forţa de manifestare a unor funcţii şi procese psihice, care pot stagna sau re- gresa prin lipsa de stimulare senzorială adecvată şi intensivă. Dezvoltarea proceselor psihice decurge într-un mod specific a- tunci când vederea este incompletă. Dezvoltarea psihică nu este omo- genă, dificultăţile formării şi coordonării schemelor senzorio-motorii pot face ca şi operaţiile intelectuale să se instituie mai greu, dar dez- voltarea intelectuală se desfăşoară normal. Experienţa cognitivă şl practică fiind deficitară (mai ales că micul deficient vizual este privat de instrucţia preşcolară) conduce spre dificultăţide învăţare încă din primul an de scoală, ele putând fi surmontate printr-o instrucţia adecvată. Sunt mult întârziate maturizarea emoţională, autocontrolul şi stabilitatea emoţională şi comportamentală, autonomia reală, dezvol- tarea conştiinţei de sine, comportamentul interpersonal, ceea ce se soldează, de mai multe ori, cu dificultăţi adaptative şi integrare socială deficitară, cu repercusiuni asupra randamentului'şi performanţelor şcolare şi integrării profesionale. Dfn toate aceste motive şi din multe altele, devin imperios ne- cesare investigaţiile funcţionale,' psihodiagnpza şi intervenţia compen- sator-recuperatorie, realizate din perspectiva 'multidisciplinară şi a educaţiei integrate, care să valorifice plenar restanţele vizuale şi'po- tenţialul psihic al deficientului de vedere. Specialiştii psihologi, psihopedagogi, psihoterapeuţi, medici, asistenţi sociali, profesori trebuie să formeze o echipă care să reali- zeze obiectivele specifice: 1. Detectarea şi evaluarea iniţială a funcţiei şi comportamen tului vizual pe baza diagnosticului oftalmologie, al investigaţiilor func ţionale, a nivelului de dezvoltare psihică a copilului. 1. Urmărirea evoluţiei pentru stabilirea programului specific de compensare şi recuperare, precum şi a modului de aplicare şi finali zare a acestora. 1. Consilierea şi orientarea specifică a părinţilor, profeso rilor şi educatorilor. 1. Elabnorarea şi adaptarea materialului didactic, a mate rialelor auxiliare. 1. Realizarea investigaţiilor diagnostice specifice. 1. Integrarea în dinamica activităţii şi colectivului. 7. Intervenţii medicale, compensator-recuperatorii şi educaţionale de stimulare a vederii şi dezvoltării optime a copilului. Evaluarea multidisciplinară presupune coroborarea tuturor in- formaţiilor şi observaţiilor, a rezultatelor investigaţiilor funcţionale şi psihodiagnostice, precum şi a datelor empirice obţinute în timp. Un rol important îl'joacă depistarea precoce a deficientului vizual, care începe din primii ani de viaţă, asistentului social reve-
  23. 23. nindu-i în acest sens sarcina primului contact cu familia pentru
  24. 24. 224 obţinerea datelor preliminare. „Serviciile de consultare" (advisory services), care funcţionează în alte ţări, realizează un diagnostic preliminar pe baza unor indicatori empirici, dintre care menţionăm: * poziţia neobişnuită a capului în timpul jocului, a servirii me sei, a lucrului'(mâzgălitură, desen, jocul cu cuburi); 4 distanţa şi unghiul din care priveşte copilul mic; » acoperirea unui ochi cu mâna sau închiderea lui; * evitarea luminii puternice; » dureri de cap sau ameţeli în timpul activităţii vizuale, manifestate prin plâns şi indispoziţie cvasipermanentă; ritmul lent în orice activitate (joc, desenat, scris-citit în ca zul în care depistarea se face la vârsta de şcolară); lipsa de atenţie; urmărirea cu degetul a tot ce face (mai ales a textului citit sau scris); coordonarea defectuoasă ochi-mână în activităţile cotidie ne; reţinerea de a participa la activităţi fizice şi jocuri de mişcare; » neîndemânarea; mers cu prudenţă şi teamă; ; pleoape umflate; uneori lipsa pupilei; mişcări necontrolate ale ochilor » lipsa de coordonare a celor doi ochi; * lăcrimarea ochilor; « dificultăţi în însuşirea scriscititului; * confuzii între semnele grafice sau formele asemănătoare. Pe baza acestora şi a unor observaţii sistematice se poate rea- liza o evaluare de bază'a funcţiei vizuale, determinându-se capaci- tatea vizuală actuală, materializate în comportamente vizuale speci- fice, sistematizate în 8 parametri fundamentali: 1. răspuns la stimulii luminoşi; 1. atenţie vizuală; 1. urmărirea stimulilor vizuali mobili; 1. convergenţa; 1. coordonarea ochi-mână; 1. discriminarea culorii, formei, mărimii; 1. mobilitate; ; » 1. coordonarea audio-motrică. ; Pentru evaluarea de bază a funcţiei vizuale, se poate folosi „Registrul de evaluare fundamentală a conduitei vizuale' (cap. 7), obţinându-se date preliminarii despre copil, şi anume: dacă îşi valorifică stimularea vizuală conştient; , dacă reţine informaţia vizuală; dacă are controlul voluntar al mişcărilor ochilor; * dacă relaţionează sau discriminează obiecte prin culoare şi formă; » dacă are capaciatea de a distinge, recunoaşte şi folosi in- tenţionat obiectele înconjurătoare, pe care le explorează şi le manipulează; * dacă indică forma şi detaliile obiectelor, desenelor şi per soanelor. Exerciţiile cuprinse în acest Registru de evaluare trebuie să se realizeze în diferite condiţii de iluminare, distanţă, cu diferite materiale şi în diferite momente, spre a se putea circumscrie nu numai conduita vizuală, ci şi cea gestuală şi verbală (dacă evaluarea se face după apariţia limbajului). Explorarea morfofuncţională , realizată de medicul oftal- molog, contribuie în mod hotărâtor la stabilirea diagnosticului oftal- mologie de certitudine şi a diagnosticului diferenţial, care vor constitui fundamentul măsurilor'medicale şi a programelor psiho-pedagogice, de antrenament vizual şi psihoterapie ce se vor institui. Investigaţiile funcţionale se constituie în probe pentru studierea: * substratului structural organic al analizatorului vizual; « aspectelor particulare ale funcţiei vizuale (indici funcţionali ai vederii); « alterărilor vederii; » stabilirea prognosticului bolii; 4 stabilirea tartamentului, indicaţiilor şi contraindicaţiilor în fie- care caz în parte. De asemenea, explorările morfofuncţionale sunt utilizate pentru cuantificarea deficitului funcţional determinat de boală, pentru preciza- rea etiologiei bolii de bază, pentru evaluarea capacităţii de muncă, pentru organizarea planului complex de recuperare. Ele sunt structurate, în general, astfel: I. Examen clinic general : antecedente heredo-colaterale; istoricul bolii actuale; tipul (ereditară, congenitală, din viaţa intrauterină etc.); examen general; , examene de specialitate (ORL, neuropsihiatrie, interne etc.); examinarea globului ocular şi a anexelor. II. Examinarea indicilor funcţionali ai vederii Acuitatea vizuală - se determină atât pentru obiect static cât şi pentru obiect în mişcare, în cele patru direcţii, în funcţie de distanţă şi

×