Otitis

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Otitis

  1. 1. OTITISOtitis media aguda (OMA) Es la enfermedad bacteriana más común en los niños, y la causamás frecuente de prescripción de antibióticos en la infancia. La edadde máxima incidencia está entre los 6 y los 15 meses. A los 3 años deedad, el 71% de los niños ha presentado al menos un episodio de OMA,y a los 7 años, el porcentaje se eleva al 93%. En nuestro Servicio deUrgencias supone el sexto diagnóstico más frecuente y cerca del 4% denuestros pacientes.Etiología Alrededor del 60% de los episodios de OMA están causados porbacterias:•Neumococo(25-50%), es la bacteria que con mayor frecuencia ori-gina OMA. Aproximadamente el 20% remiten espontáneamente.Su tendenciaaumenta en los últimos años, junto a la aparición de cepas resistentes abeta-lactámicos, sobre todo en:1. Nuestra área geográfica.2. Niños que asistena guarderías.3. Niños que han tomado beta-lactámicos el mes o los 3 meses pre-vios.
  2. 2. • Haemophilus influenzae (25%), el 40% de los aislados desarrollan actividad beta-lactamasas; el 50% se resuelven espontáneamente.• Moraxella catarrhalis (12%), el 100% tienen actividad beta-lac- tamasas; la resolución espontánea es del 80%. El 20-30% de los cultivos de OMA son negativos y, en el 6% delos casos los únicos patógenos identificados son los virus; éstos jueganun papel controvertido como precedente o predisponente de OMA. Tras la introducción de la vacuna conjugada neumocócica (VCN)parecen observarse modificaciones en la distribución de gérmenes enla OMA, con aumento de importancia del Haemophilus no tipable ydisminución del neumococo. Existen algunas consideraciones interesantes respecto a la etiolo-gía de la OMA:1. La presencia concomitante de conjuntivitis purulenta y OMA orien- ta hacia el Haemophilus influenzae, como agente etiológico.2. Los niños portadores de tubos de timpanocentesis pueden presen- tar, como agentes etiológicos de OMA, el Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa.Clínica Los niños con OMA frecuentemente presentan una instauraciónbrusca de signos y síntomas como otalgia, irritabilidad o llanto, otorreay/o fiebre. Muchos, salvo la otorrea, son inespecíficos, sobre todo enlos más pequeños, y pueden acompañar a cuadros infecciosos de lasvías respiratorias superiores. Así, la clínica es un pobre predictor dela presencia de OMA, especialmente en los más pequeños. La otorreatras perforación en una OMA suele acompañarse de disminución de laotalgia.
  3. 3. El manejo de la OMA se basa en dos pilares fundamentales:1. Diagnóstico de certeza.2. Tratamiento antibiótico en pacientes seleccionados.Diagnóstico de certeza El diagnóstico de OMA, según la AAP, requiere:1. Inicio abrupto de signos o síntomas de inflamación y derrame en el oído medio.2. Presencia de derrame en el oído medio, indicado por cualquiera de los siguientes: • Abombamiento de la membrana timpánica. • Ausencia o limitación de la movilidad de la membrana timpánica. • Nivel hidroaéreo en el oído medio. • Otorrea.3. Signos y síntomas de inflamación del oído medio, indicado por: • Eritema de la membrana timpánica. • Otalgia clara (molestia referida al oído que interfiere en la acti- vidad diaria o en el sueño). La visualización de la membrana timpánica es necesaria para esta-blecer un diagnóstico de certeza. En la otoscopia, el abombamiento de la membrana timpánica es elhallazgo con mayor valor predictivo para la presencia de derrame, aun-que su ausencia no excluye el diagnóstico de OMA. Otros signos son laopacificación de la membrana por el derrame y la hiperemia. La otosco-pia neumática es utilizada en EE.UU. hasta por el 40% de los pediatrascomo técnica diagnóstica; su uso es excepcional en nuestro entorno. Las pruebas complementarias (analítica, hemocultivo, radiografí-as) no deben practicarse de manera rutinaria ya que no son predicti-vas de complicaciones. Se practicarán ante situaciones de riesgo:1. Lactante joven con fiebre elevada.2. Sospecha clínica de mastoiditis, meningitis.3. Mal estado general (aspecto séptico, deshidratado, etc.). La otitis media serosa (presencia de líquido en el oído medio conausencia de indicadores clínicos de enfermedad aguda) debe ser dife-renciada de la OMA, ya que no requiere tratamiento antibiótico para sucuración.
  4. 4. TratamientoMedidas generales• El manejo del dolor, especialmente en las primeras 24 horas, inde- pendientemente de la instauración o no de tratamiento antibiótico. La administración de paracetamol (10-20 mg/kg/4-6 h) o ibupro- feno (5-10 mg/kg/6-8 h) es el tratamiento de elección, y de ello depende la mejoría que el niño pueda presentar en las primeras 24 horas.• No están indicados los descongestivos orales, los antihistamíni- cos ni las gotas óticas.Tratamiento antibiótico Los objetivos del tratamiento antibiótico son disminuir las compli-caciones supurativas y acelerar la mejoría clínica. La mayoría de los casos (80-90%) ceden espontáneamente y pare-ce que el uso generalizado y temprano de antibióticos produce sóloun modesto beneficio frente al placebo; el 60% de los niños con OMAno tratados con antibiótico están libres de dolor en las primeras 24 horastras el diagnóstico. Aún así, un 10-20% de los niños con OMA parecenmejorar gracias al antibiótico.a. ¿A quiénes debemos tratar? El tratamiento antibiótico no debe administrarse de forma rutina- ria; dependerá de la certeza diagnóstica y de la existencia de facto- res de riesgo que seleccionen pacientes susceptibles de iniciar tra- tamiento antibiótico, como son: • Asistencia a guarderías. • Antibiótico 1-3 meses previos. • OMA recurrente (más de 2 OMA en 6 meses; más de 3, en 12 meses). • Ingreso hospitalario reciente. • OMA severa (otalgia moderada-severa y/o fiebre ≥ 39ºC). • Edad <2 años (en entredicho). • Inmunodeficiencias y anomalías craneofaciales. Si se decide iniciar tratamiento antibiótico, en la gran mayoría de los niños, el indicado es la amoxicilina oral a 80-90 mg/kg/día.
  5. 5. Si OMA severa, puede utilizarse de entrada amoxicilina-clavulá- nico oral a dosis altas de amoxicilina. La duración del tratamiento antibiótico será de: • Edad < 2 años: 10 días. • Edad ≥ 2 años, sin factores de riesgo y OMA no complicada: 5 días. Alternativas: • Cefuroxima oral, 20-30 mg/kg/día, 2 dosis y 10 días. • Ceftriaxona IM monodosis (50 mg/kg/día), 1-3 días.b. Actitud expectante: opción razonable si se cumplen los siguientes criterios: • Buen estado general. • No asistencia a guarderías. • No antibiótico el mes previo. • Aceptación por parte de los padres. • >2 años. • OMA no severa. Si en 48-72 horas no hay mejoría, debe iniciarse tratamiento anti- biótico. En caso de no mejoría a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico se deberá modificar la pauta a: • Amoxicilina-clavulánico oral, 80 mg/kg/día (de amoxicilina), 3 dosis y 10 días. • Ceftriaxona IM monodosis (50 mg/kg/día), 1-3 días, si clínica severa.Miringotomía Considerar en: • Casos refractarios, para diagnóstico bacteriológico y antibiogra- ma. • Niños con disfunción inmunitaria. • Niños con alergias medicamentosas. • Parálisis facial secundaria a la OMA. • Laberintitis. • Niños con aspecto tóxico o dolor intenso. • OMA en recién nacidos. • ¿OMA recurrente?
  6. 6. ComplicacionesPerforación de la membrana timpánica Ocurre en el 5% de las OMA y es la complicación más común; debeser controlada hasta su reparación, si no, derivación a ORL.Mastoiditis Proceso que frecuentemente, pero no de forma necesaria, va pre-cedido de un episodio de OMA. En la literatura no existe evidenciade que la observación en OMA aumente la incidencia de mastoiditis.La mayoría de los casos (87%) recibieron previamente tratamiento anti-biótico, principalmente por OMA homolateral, tras 1-2 semanas desu inicio; la edad pico de incidencia es entre los 6 meses y los 3 años.El tratamiento antibiótico puede enmascarar la clínica de la mastoidi-tis, por lo que el grado de sospecha es básico para su diagnóstico.• Clínica: – Síntomas generales: empeoramiento del estado general, fiebre, astenia, anorexia, etc. – Síntomas locales: aumento de otalgia, otorrea (más de 2 sema- nas; en general, suele indicar afectación mastoidea), hipoacu- sia, etc. OMA Leve-moderado sin Severa y/o factores de riesgo factores de riesgo Analgesia y valoración Analgesia y en 48-72 horas, amoxicilina oral si no remisión clínica amoxicilina-clav. oral (considerar en OMA severa) Analgesia y amoxicilina oral No respuesta en 48-72 horas amoxicilina-clav (considerar en OMA severa) Otras alternativas Amoxicilina-clav o cefuroxima oral, o ceftriaxona IM Valorar miringotomía
  7. 7. • Diagnóstico: – Clínica y exploración física: tumefacción y eritema de la región retroauricular, antepulsión y despegamiento del pabellón auri- cular (fluctuación si absceso), palpación muy dolorosa de la zona, etc. En la otoscopia, se puede observar, además de las alteracio- nes timpánicas y la secreción purulenta, abombamiento postsu- perior del conducto auditivo. – Laboratorio: hematimetría, PCR. – Pruebas de imagen: la TAC es la prueba de elección.• Tratamiento: – Ingreso hospitalario. – Ceftriaxona IV 100 mg/kg/día, en 2 dosis. – Antinflamatorios como Ibuprofeno (20 mg/kg/día), en 3 dosis. – En ocasiones, drenaje quirúrgico.Otras Bacteriemia (puede acompañar a la OMA, sobre todo si fiebre>39ºC), meningitis (sobre todo en menores de 6 meses con afectacióndel estado general, letargia, etc.), absceso cerebral, etc.Otitis externa Es común en los niños, en especial durante los meses de verano. Elbaño, con inmersión de los oídos, parece predisponer a este padecimiento.Etiología Los gérmenes mas frecuentemente implicados son el Staphylococcusaureus y la Pseudomonas aeruginosa.Clínica Suele comenzar con prurito, edema y eritema del conducto auditi-vo externo (CAE), seguido de la aparición de secreción seropurulentay obstrucción del mismo. La palpación y movilización del trago resul-tan muy dolorosas.Diagnóstico diferencial Se establece fundamentalmente con:
  8. 8. • Forúnculo del CAE, que presenta un área de inflamación localizada.• Cuerpo extraño.• Otitis media: en ésta, la presencia de supuración suele aliviar el dolor y la movilización del trago no suele incrementar las molestias.Tratamiento1. Aliviar el dolor con analgésicos del tipo del ácido acetilsalicílico y paracetamol (10-20 mg/kg/4-6 horas) o ibuprofeno (5-10 mg/kg/8 horas).2. Limpieza del CAE con irrigaciones de suero salino y secado pos- terior con algodón. Instilar ácido acético al 2% para restablecer el pH ácido.3. Tratar la inflamación e infección con instilación tópica de gotas conteniendo corticoides y antibióticos como neomicina, polimixi- na y ciprofloxacino.BIBLIOGRAFÍA1. Subcommittee on management of acute otitis media (AAP). Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113: 1451-1465.2. American Academy of Family Physicians, American Academy of Oto- laryngology-Head and Neck Surgery and American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media with Effusion. Otitis media with effusion. AAP. Clinical practice guideline. Pediatrics 2004; 113: 1412-1425.3. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Phy- sicians. Question and answers on acute otitis media. New Guidelines, 2004.4. Garbutt J, St Geme JW, May A, Storch GA, Shackelford PG. Developing community-specific recommendations for first-line treatment of acute otitis media: is high-dose amoxicillin necesary? Pediatrics 2004; 114: 342-347.5. Casey JR, Pichichero ME. Changes in frequency and pathogens causing acute otitis media in 1995-2003. Pediatr Infect Dis J 2004; 23 (9): 824-828.6. Block SL, Hedrick J, Harrison CJ, Tyler R, Smith A, Findlay R, Keegan E. Community-wide vaccination with the heptavalent pneumococcal conju- gate significantly after the microbiology of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2004; 23 (9): 829-833.7. Dagan R, Garau J. Appropriate use of antibiotics: focus on acute otitis media. Cli Pediatr 2004; 43: 313-321.
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