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Principios de cirugía oncológica

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Cirugia Oncologica, Edgar Vergara Dagobeth

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Principios de cirugía oncológica

  1. 1. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA Edgar Vergara Dagobeth Cirujano-Mastólogo
  2. 2. Introducción• La cirugía es el tratamiento más antiguo del cáncer• Triangulo fundamental T/to:  Cirugía  Oncología clínica: mediados siglo XX  Radioterapia: mediados siglo XX; después de rayos X.• Cirugía:  Paciente queda sin enfermedad (R0)  Sin efectos carcinogénicos  No hay resistencia biológica  Económica
  3. 3. CáncerManifestación local de enfermedad sistémica: Más Biología que anatomía Cirugías menos agresivas Halsted, enfermedad locoregional Fisher, enfermedad sistémica Terapias adyuvantes sistémicas
  4. 4. MBEImpacto investigación científica: Tratamientos oncológicos basados en experimentos clínicos controlados Anecdotalismo reemplazado por la ciencia Abandono de vaciamientos ganglionares radicales  Mayor morbimortalidad  No mejoran SG  Sirven para estadificación, inferir pronóstico  Orientan tratamiento adyuvante
  5. 5. MBE• Impacto investigación científica: Melanoma cutáneo:  Antes 5 cm margen libre tridimensional  Defecto mínimo 10 cm  Necesidad de colgajos o injertos  Hoy 1 ó 2 cm máximo son suficientes, cierre primario Sarcomas de extremidades:  RLA + RT reemplazo amputación Cáncer de mama:  BGC equivalente VGA
  6. 6. Oncología clínica y RTFundamental para ↓ agresividad quirúrgica MRM = tumorectomía + RT QT y RT pre ó post CX. → conservación órganos Tumores embrionarios QT reemplazó la Cx. QT neoadyuvante: salva órganos en 30% QT + RT preoperatoria si hay PCR → no CX en Ca recto y esófago Sarcomas tasa amputación 5%; antes 90%
  7. 7. Ganglios linfáticosAntes cirugía oncológica = cirugía ganglionarHoy, Cx radical de ganglios no modifican SGTratamiento locoregional no altera pronósticoGanglios (+) predictores de factores de riesgoCirujanos oncólogos: Herbívoros, agresivos biológicamente Carnívoros, agresivos quirúrgicamente
  8. 8. Ganglios linfáticosGanglio centinela (GC): 1º ganglio adonde drena órgano comprometido GC (-) innecesario Vaciamiento ganglionar Evita morbimortalidad de VG Disminuye costosVaciamiento de cuello:  Anatómico y regional: sólo ganglios posiblemente afectados  Antes eran radicales: ganglios, ECM, nXI, v, yugular interna
  9. 9. Ganglios linfáticosConcepto moderno cirugía oncológica: Cirugías extensas no necesariamente mejor pronóstico Cirugías menores, anatómicas:  Mayor significado en cantidad y calidad de vida  Oncoplástica de mama:  Conserva mama  BGC, si está indicado  Conserva estética, en un solo acto quirúrgico  SG igual
  10. 10. Ganglios linfáticosCirugías oncológicas menos extensas: Mejor racionalización de costos  Menor tiempo quirúrgico  Menos UCI  Menos transfusiones  Menor mano de obra clínica  Cirugías con mínima hospitalización o ambulatorias Cirugías ambulatorias, casi todas las de:  Mama, tiroides  Vaciamientos ganglionares; axilares, inguinales, cuello
  11. 11. Cáncer tempranoCarcinomas in situ: Fase no invasiva Fase ideal de detección Cirugías menores, son suficientes Ninguna terapia adyuvante Curación es posible
  12. 12. Cáncer tempranoDetección temprana: En cáncer de estomago, en Japón:  70% en fase temprana  Cirugías endoscópicas mínimas  Disección y resección endoscópica de la mucosa Cáncer de mama, EUA:  35% fase temprana  Lumpectomía, sin VGA, ni QT Cáncer de cérvix:  Citología → erradicación con solo histerectomía simple
  13. 13. TecnologíaHa permitido disminuir tamaño de cirugía: BACAF, revolucionó manejo de tumores  Procedimiento sencillo y costo-eficiente  Cirugías siempre con biopsia preoperatoria  Rendimiento de 95%, en mama y tiroides  Permite planeación de la cirugía  Paciente libremente accede o no a la cirugía propuesta Biopsia incisional con aguja tru-cut (core biopsy)  Reporta: linaje celular, diferenciación, IHQ
  14. 14. TecnologíaLaparoscopia: Diagnóstica y terapéutica Cirugía gastrointestinal:  Mandatoria laparoscopia preoperatoria  Ahorra 30% de cirugías innecesarias, porque identifica carcinomatosis peritoneal incipiente  En cáncer de colon, tratamiento de elección  Estudios en curso sobre resecciones laparoscopicas:  Hepáticas, esofágicas, pancreáticas y gástricas
  15. 15. TecnologíaInstrumentos de grapado automático: Permite procedimientos más expeditos Menor tiempo quirúrgico Menor contaminación Mayor salvamento de órganos:  Cáncer de recto, evita colostomía  Ca esófago distal, evita toracotomía y/o cervicotomía Electrobisturí; ligasure, bisturí armónico  ↓ tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, transfusiones, elementos de sutura, ligaduras y uso de drenes
  16. 16. MetástasisMetastasectomía:  a la orden del día en estos tiempos Acompañada de mejores drogas oncológicas Mejores técnicas quirúrgicas Mejor conocimiento enfermedad metastásica EC IV resección metástasis (R0) + QT → SG 30% Antes EC IV terminal; hoy Metastasectomía:  Hepáticas en Ca colon; pulmonares en sarcomas  Cerebrales únicas en Ca mama
  17. 17. Cirugía profilácticaPapel fundamental en prevención cáncer: Cirugía reductora del riesgo Factores de riesgo, especialmente genéticos:  Ca colon, tiroides, mama  Colectomías totales  Tiroidectomías totales  Mastectomías
  18. 18. Cirugía OncoplásticaCirugía conservadora no modifica SG: Preserva órgano y su funciónCirugía oncoplástica además: Conserva la misma forma natural del órgano Principios: oncológicos + reconstrucción plástica Mejor calidad de vida Ca mama en donde más se ha desarrollado  Cuadrantectomía oncoplástica, mastectomía ahorradora piel  Mastectomía ahorradora piel y CAP  colgajos TRAM, dorsal ancho + implantes
  19. 19. Manejo multidisciplinarioTrabajo en equipo: forma mas costo/eficienteIncluye:  Oncólogo clínico; Radioterapeuta oncólogo  Cirujano oncólogo  Algiólogo, sicólogo, trabajador socialDiscutir:  Orden de tratamiento  tipo de radioterapia  Mejor droga oncológica  Mejor cirugía o no cirugía  Mejor tratamiento paliativo
  20. 20. Malas noticiasParte integral del manejo oncológico:  Informar pronóstico, paciente y familia  Probabilidades de SG  Consecuencias funcionales de la cirugíaComo debe trasmitirse esta información:  Tiempo, lugar, persona, modo, ambiente  Estimular al paciente y familia  Aceptación con mejor disposición (mente positiva), los diferentes tratamientos oncológicos
  21. 21. Malas noticiasEpidemiología clínica (clinimetría):  Riesgo relativo  Riesgo absoluto  SG a 5 ó 10 años  Mortalidad operatoria  NNT; NND  Probabilidades de complicaciónEjemplos:  Mortalidad operatoria 10% = 90% no hay complicaciones  No utilizar palabras imprecisas, vagas:  Quizás, probablemente, posiblemente, algunas veces, etc.  Utilizar nomogramas
  22. 22. Cirugías innecesariasAlgunos creen Cx oncológica viola principio hipocrático: primero no hacer daño: o Intervenciones agresivas o Grandes aperturas de cavidades o Grandes heridas o Producen incapacidad y dolorIndividualizar al paciente quirúrgico:  Tumor quístico de cabeza del páncreas:  80 a., HTA, diabético, Alzheimer. Cx alta morbimortalidad, peor cantidad y calidad de vida  40 a. sin comorbilidades. adenoCa bien diferenciado mucinoso  Evitaría obstrucción biliar colangitis
  23. 23. Cirugías innecesariasIndividualizar al paciente quirúrgico:  Tumores benignos hepáticos:  No Cx cuando son asintomáticos  Cx son de alta morbimortalidad  Desenlaces fatales o complicaciones alto costo  Bocios asintomáticos:  Parálisis cuerda vocal  Patología benigna de mama:  Lo desfiguran y pérdida de sensibilidad
  24. 24. EstadificaciónTNM:  Cuatro estadíos: I – IV  I mejor pronóstico  IV enfermedad metastásica, peor pronóstico  I SG 5 años 90%  IV SG 5 años 10 – 15%Cirugía elemento más importante en lo que respecta al tumor y los ganglios
  25. 25. EstadificaciónPatólogo:  Mejor diagnóstico histopatológico  Diferenciación, agresividad, comportamiento biológico  Márgenes, Nº de ganglios, tamaño del tumor  Compromiso de serosa en el intestinoDefinir:  Cirugía curativa o paliativa  Requerimiento de terapias adyuvantes
  26. 26. EstadificaciónCa colon o riñón es un estado II ó III requiere:  Conocer compromiso ganglionar:  II GL (-): no necesita terapias adyuvantes  III GL 8+): requiere tratamiento adyuvanteCa mama:  Para estadificar como Tis:  Espécimen quirúrgico, estudio histopatológico  No requiere QT  SG 10 años 90%, en la práctica está curado
  27. 27. PaliaciónPaliar es aliviar sin curarLa cirugía papel trascendental en paliación:  Lo hace de la mejor manera  Morbimortalidad es baja  Ca gastrointestinal mayor uso:  Mejor paliación la resección (selección del paciente)  En: obstruidos, sangrantes y perforados  Ca inoperable de páncreas:  Derivación biliar y gástrica  Evita colangitis y permite alimentación
  28. 28. PaliaciónRequisitos para cirugía paliativa:  Paciente debe tolerar el procedimiento  Supervivencia esperada debe ser > 3 meses  Cirugía debe tener morbimortalidad baja  Cirugía no ser de alta complejidad

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