Anovulacion cronica

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Anovulacion cronica

  1. 1. ANOVULACIÓN CRÓNICADEFINICIÓNEl término anovulación crónica, abarca las condiciones asociadas con una ausencia deovulación repetida, que se manifiestan en la clínica con amenorrea o irregularidades delciclo menstrual. 1Es la forma más común de amenorrea entre las mujeres en edadreproductora que no están embarazadas.En principio, estos trastornos menstruales pueden relacionarse desde el punto de vistafisiopatológico, con alteraciones de la función integrada del eje hipotálamo hipófisisovario, ya sea por trastornos inherentes a este eje o secundarios a una disfunciónendócrina periférica. Al igual que en el caso de otros sistemas de autorregulación, elcontrol por retroalimentación es un elemento esencial para la regulación de los ciclosen la reproducción femenina. Este control depende del “reloj ovárico” que genera unaseñal de retroalimentación no lineal durante un lapso cronológico bien definido. Estaseñal cronológica se expresa como mecanismos de retroalimentación negativa ypositiva secuenciales pero interdependientes y mantiene un acople funcional con lacapacidad secretora cambiante de los componentes celulares del eje neuroendocrino.Bajo condiciones en las que el patrón de retroalimentación sufre alteracionescuantitativas o cualitativas, se interrumpe el estado dinámico del sistema reproductorcíclico.Las alteraciones de la función reproductora, como la pubertad temprana oretrasada, la amenorrea y las irregularidades menstruales, pueden ser consecuencia deuna contribución extra glandular inapropiada de estrógenos derivados de la conversiónperiférica de los andrógenos. Esta forma de producción de estrógenos no se encuentrabajo el control directo de las gonadotrofinas hipofisarias y no es de tipo pulsátil. Enconsecuencia, la señal de retroalimentación cíclica es enmascarada y ello conduce auna anovulación crónica a pesar de la ausencia de anomalías inherentes al eje HHO. 1HISTORIALos primeros investigadores que describieron un complejo sindrómico asociado contrastornos ovulatorios fueron Stein y Leventhal en 1935. Las mujeres que quedabanenmarcadas dentro de este síndrome, debían reunir una serie de características comooligomenorrea, hirsutismo y obesidad, en conjunto con la presencia de ovariospoliquísticos aumentados de tamaño.5Su trabajo menciona a siete mujeres hirsutas einfértiles, cuyo ciclo normal se restablece luego de una resección en cuña de losovarios, logrando fertilidad en dos pacientes.En 1970, Yen y colaboradores identificaronanomalías en el eje hipotálamo-hipófisis, caracterizadas por una secreción inapropiadade Hormona folículo estimulante (HFE) y una hipersecreción de Hormona luteinizante(HL). Givens demuestra, en 1974, que el hiperandrogenismo era dependiente de la HL4.Kahn, en 1976, descubre la relación entre el androgenismo ovárico y la resistencia ala insulina. En 1980, Bergen establece la asociación entre ovarios poliquísticos,hiperandrogenismo e hiperinsulinemia, y percibe que, junto con el hirsutismo e
  2. 2. infertilidad, el SOP tiene riesgos metabólicos asociados.Dunaifreporta, en 1990, que laresistencia a la insulina pareciera estar relacionada con una excesiva fosforilación de laserina en el receptor de la insulina, que también modula la actividad enzimática de labiosíntesis de andrógenos. Pudiera ser posible que un solo defecto induzca laresistencia a la insulina y el hiperandrogenismo en el SOP, aunque esto no ha sidodemostrado.6EPIDEMIOLOGÍAEl síndrome de anovulación crónica, constituye alrededor del 25 % de las causas deesterilidad, se presenta en el 80 % de las amenorreas. 7ETIOLOGÍARespecto de las causas de anovulación crónica más frecuentes, seencuentran elsíndrome del ovario poliquístico (70%), la amenorrea hipotalámica funcional (10%),lafalla ovárica (10%) y la amenorrea asociada a hiperprolactinemia (10%). Sin embargosus causaspueden ser muy variadas. 2 1. ANOVULACIÓN CRÓNICA HIPOTALÁMICA O AMENORREA HIPOTALÁMICA La disfunción hipotalámica es la causa más frecuente de anovulación crónica, pero es imperativo descartar trastornos tumorales hipofisarios o hipotalámicos. Ésta es la que antes se consideraba idiopática y se caracteriza por la cesación de ciclos menstruales, sin evidencia demostrable de anomalías anatómicas o funcionales en el eje hipotálamo-hipófisis ovario, ni de ninguna otra disfunción endocrina.3 Es más frecuente en solteras con vida muy activa, ocupaciones intelectuales, aumento de estrés, ingestión de tranquilizantes, peso menor del ideal, irregularidades menstruales, ejercicio acentuado, automedicación, drogadicción,etc. Son comunes las influencias adversas alrededor de la pubertad en este tipo de pacientes, como pérdida de un familiar cercano, mala situación económica, cambio de trabajo o desempleo, cambios de escuela, periodos de exámenes, etc. 3 Esta amenorrea es hipogonadrotrópica, con un defecto preferencial sobre LH. Si la amenorrea es por factores psicógenos, la supresión de los mismos mediante tratamiento especializado, cambios ambientales o empleo temporal de psicofármacos produce remisión del problema. 3 Es conveniente descartar causas farmacológicas de la amenorrea ya que tranquilizantes, hipotensores, anorexígenos, productos hormonales, drogas, y tantos más, pueden ocasionar el problema. 3Antes de clasificar a la anovulación
  3. 3. como psicógena, es imperativo descartar las alteraciones orgánicas hipotalámicas siguientes: 1. Compresión o destrucción del hipotálamo por tumores Los craneofaringiomas constituyen, aproximadamente, 3% de las neoplasias intracraneanas (son más frecuentes en hombres) y causan destrucción o compresión hipotalámica. Es más común la localización extraselar. Habitualmente son quísticos, aunque hay sólidos o mixtos. De manera habitual causan alteraciones visuales e hipopituitarismo. Para detectarlos son necesarios estudios radiográficos especializadoscomo TAC o resonancia magnética nuclear, en casos muy especiales angiografía, neumoencefalografía, etc. El tratamiento de elección es quirúrgico para resolver compresiones locales, especialmente del quiasma óptico. La ablación total del tumor es difícil y ocasiona daños a estructuras vecinas. Lo habitual es que se requiera radioterapia posterior y terapia endocrina sustitutiva, que incluya HGH, puesto que el hipopituitarismo resultante es común.3 2. Lesiones hipotalámicas adquiridas no tumorales Entre éstas destacan la enfermedad de Hand-Schuller- Christian (histiocitosis X), cuya causa es un granuloma eosinófilo multifocal con lesiones hipotalámicas destructivas, hipopituitarismo (causa de pubertad retardada) y diabetes insípida. Otras lesiones infiltrantes son la sarcoidosis, granulomatosis de Wegener y hemocromatosis. Entre las lesiones no infiltrantes están las ocasionadas por traumatismos craneanos o la radiación externa.3 3. Lesiones hipotalámicas hereditarias Destacan en esta categoría los siguientes cuadros clínicos:  Síndrome de Laurence-Moon-Biedl  Síndrome de Kallmann  Síndrome de Johnson-McMillin  Síndrome de Prader-Willi e  Hipogonadotropismo secundario a hipoplasia suprarrenal y trastornos psiconeuroendócrinos (anovulación dependiente de estrés, anovulación secundaria a pérdida de peso, anovulación asociada con ejercicio, vinculada a drogas, pseudociésis o embarazo fantasma, síndrome del cuerpo lúteo persistente).32. ANOVULACIÓN CRÓNICA HIPOFISIARIA
  4. 4. En esta categoría, como en la hipotalámica, hay que distinguir las lesionestumorales de las que no lo son. Entre éstas últimas están las lesionesquirúrgicas, por radiación, postinfarto, hiperplasias, compresivas no tumorales,farmacológicas,entre otras.31. Secundaria a hiperprolactinemia La causa más frecuente de anovulación crónica hipofisaria es la que depende de hiperprolactinemia. La hiperprolactinemia, de acuerdo con su gravedad, causa defectos en fase lútea, oligoovulación, anovulación y amenorrea. Es causa de anovulación o está asociada con la anovulación de otras causas. Si la galactorrea acompaña a la amenorrea, la hiperprolactinemia es más seria así como más alta laincidencia de prolactinomas.32. Dependiente de tumores De los tumores intracraneanos, los hipofisarios constituyen de 10 a 15% y de ellos los adenomas son el tipo más frecuente.33. Síndrome de silla turca vacía Se denomina así a un síndrome que se presenta más en mujeres adultas, comúnmente obesas, en las cuales la silla turca aumenta de tamaño en forma simétrica y la hipófisis se encuentra aplanada en el piso de la misma (da la impresión de que no existe). Antes, para su diagnóstico era indispensable demostrar con neumoencefalograma que el espacio de la silla turca se llenara de aire; ahora el diagnóstico se realiza con métodos no invasivos como TAC y resonancia magnética nuclear.34. Hipopituitarismo post-necrosis aguda El síndrome de Sheehan es la causa más frecuente de hipopituitarismo. Es secundario a necrosis hipofisaria posparto, consecutiva a sangrado profuso en este periodo con hipotensión e hipovolemia concomitante. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son involución mamaria rápida, ausencia de lactancia, astenia, fatiga fácil, hipotensión, palidez, pérdida de vello púbico y axilar y grados variables de deficiencias endocrinas periféricas. La falla para establecer un diagnóstico temprano puede repercutir en consecuencias fatales. Con la disponibilidad de hormonas hipotalámicas, las pruebas dinámicas evalúan en forma más precisa el daño hipofisario, lo que determina el pronóstico y tratamiento. Este es sustitutivo con hormonas tiroideas, sexuales, glucocorticoides y somatotropina en cantidades acordes con las deficiencias. 35. Lesiones hipofisiarias compresivas no tumorales
  5. 5. No todas las tumoraciones intraselares son neoplásicas y casos de hipopituitarismo hipogonadotrópico se observan en lesiones como tuberculomas, infiltraciones linfocíticas, depósitos de grasa, aneurismas de la arteria carótida interna, obstrucción del acueducto de Silvio, etc., y causan amenorrea y diferentes grados de hipogonadotropismo.3 6. Deficiencia aislada de gonadotropinas La causa más frecuente de ésta es hipotalámica, como ya se mencionó en el síndrome de Kallmann, y la forma menos común es de origen hipofisario. En estos casos se encuentran anomalías en los genes que dan origen a la producción de hormonas o sus receptores. Los síntomas varían según el tipo y magnitud de la deficiencia hormonal. El tratamiento es la administración crónica y cíclica de esteroides gonadales.33. ANOVULACIÓN CRÓNICA POR MECANISMOS DE RETROALIMENTACIÓN INADECUADA Causa frecuente de señales inapropiadas para el eje cerebro-hipotálamo- hipofisario, es la alteración en la cantidad de estrógenos circulantes. Los siguientes factores modifican a los estrógenos circulantes:  La concentración de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), también conocida como globulina fijadora de testosterona y estrógenos (TEBG)  El metabolismo y la producción extraglandular de estrógenos. 3 1. Modulación de la globulina fijadora de hormonas sexuales La producción de globulina fijadora de hormonas sexuales aumenta con los estrógenos y se inhibe con los andrógenos; de aquí que la concentración de globulina fijadora de hormonas sexuales en mujeres sea el doble que la de los hombres y que en hirsutas con concentraciones elevadas de andrógenos la globulina fijadora de hormonas sexuales sea menor que en mujeres sanas. 3 2. Producción extragonadal La conversión extragonadal de estrógenos ocurre más en tejido celular graso, músculos, piel, cerebro, hígado y médula ósea. Depende de la disponibilidad de precursores androgénicos y de la capacidad aromatizadora de los tejidos periféricos. Lo normal es que la producción extraglandular de estrógenos sea muy pequeña; a pesar de ello, en estados anovulatorios se eleva por aumento de precursores, como en la hiperplasia suprarrenal congénita, la enfermedad de ovarios poliquísticos, los tumores funcionantes productores de andrógenos y algunos casos de síndrome de
  6. 6. Cushing.También se observa cuando hay un aumento en el tejidoperiférico disponible para conversión esteroidea, como sonlos casos de obesidad o síndrome de Cushing.3 3. Metabolismo de estrógenos La secreción de estradiol disminuye en anovulación y enpremenopáusicas, donde la estrona es el principal estrógenocirculante, derivado a su vez de conversión periférica deandrostenediona. Esta conversión aumenta con la edad ycon la obesidad. En trastornos tiroideos, además de que semodifica el metabolismo de los estrógenos, hay alteracionesen la concentración de globulina fijadora de hormonassexuales; esto explica los frecuentes trastornos de lafunción ovárica observados con los problemas tiroideos.3 4. Obesidad Ésta implica un aumento anormal en la grasa corporal,mientras que sobrepeso refiere un incremento en el pesopor arriba del considerado ideal. Causa anovulación porretroalimentación inadecuada de estrógenos, lo que complicael tratamiento anovulatorio, condiciona y complica laaterosclerosis, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia,hipertrigliceridemia, cardiopatías, neoplasias dependientesde hormona, entre otras.3 5. Síndrome de ovarios poliquísticos Es la endocrinopatía más frecuente en la mujer en edadreproductiva y la causa más común de anovulacióncrónica, trastornos menstruales e hiperandrogenismoen diversos grados. 34. ANOVULACIÓN DE ORIGEN ENDÓCRINO, INMUNOLÓGICO Y METABÓLICO Este grupo de trastornos de la ovulación se pueden agrupar en dos grupos comosigue: 1. Disfunciones suprarrenales La hiper e hipofunción suprarrenal son causas frecuentes de anovulación y amenorrea. Entre ellas se encuentran las siguientes entidades: a. síndrome de Cushing e b. insuficiencia suprarrenal. 2. Disfunciones tiroideas (hipertiroidismo, hipotiroidismo)
  7. 7. Este tipo de trastornos son frecuentes, más hipotiroidismo que hipertiroidismo. Sus síntomas son fáciles de diagnosticar y se corrobora en el laboratorio aún en casos subclínicos.3 3. Ovarios resistentes a gonadotropinas (síndrome de Savage) Trastorno más bien raro, caracterizado por falta de respuesta a las gonadotrofinas cuando hay folículos ováricos. Su diagnóstico requiere biopsia y corroboración histopatológica. 4. Otros trastornos sistémicos, inmunológicos y metabólicos Las alteraciones sistémicas, metabólicas o inmunológicas alteran el delicado equilibrio neuroendocrino y ocasionan anovulación.FISIOPATOLOGÍAPara lograr comprender el problema de la anovulación y de las disfuncionesovulatorias, es importante entender los diferentes mecanismos que logran producir unaovulación normal, centrándose principalmente en el eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario. 4A nivel de las neuronas del Núcleo Arcuato del Hipotálamo, cada 60 a 90 minutos seproducen pulsos liberadores de la Hormona Liberadora de Gonadotrofinas (GnRH), lacual se dirige hacia la Hipófisis anterior a través del sistema portal de la eminenciamedia, modulando la producción de la Hormona Luteinizante (LH) y de FSH. Laamplitud y frecuencia de los pulsos de GnRH son críticos para el normalfuncionamiento del eje. La variación en la frecuencia de los pulsos de GnRH sonregulados en parte, por un feedback con los esteroides gonadales. El Estradiol,aumenta la frecuencia de los pulsos, así como la progesterona disminuye lapulsatilidad. La señal estrogénica a nivel de las neuronas es crítica tanto para suprimirla secreción de FSH y LH, así como para coordinar el pico de LH que ocurre antes dela ovulación. La pulsatilidad de GnRH también es modulada por la acción local de otrosneurotransmisores. Es así como la Norepinefrina estimula su secreción, y la dopamina,ß-Endorfina y opioides la inhiben.4Se ha demostrado, que una disminución en la frecuencia de los pulsos produceamenorrea, debido a una estimulación inadecuada de la hipófisis. Además, unafrecuencia aumentada de los pulsos o una exposición constante de GnRH tambiénproduce anovulación, debido a una disminución en la expresión del receptor de GnRHproducto de un feedback negativo, inhibiéndose así la secreción de Gonadotrofinas.4Respecto a la falla ovárica prematura, se produce una depleción prematura de losfolículos ováricos, generándose así un estado de hipogonadismo hipergonodotrófico, es
  8. 8. decir, existe una elevación importante de gonadotrofinas debido a una falta en elfeedback negativo de los estrógenos. 4BIBLIOGRAFÍA 1. Endocrinología de la reproducción.Samuel S. C. Yen, Robert B. Jaffe, Robert L. Barbieri - 2001. 4ta edición. Cap. 18 Anovulación crónica causada por trastornos endócrinos periféricos. Pag. 512. 2. Rev. Obstet. Ginecología. - hosp. Santiago oriente dr. Luis tisné brousse. Sócrates Aedo M1, Katherina Villa P2, Jaime Apara S3. 2010; VOL 5 (2). Evaluación clínica de la paciente con anovulación crónica. páginas 175-188. 3. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11). Diagnóstico y tratamiento de la anovulación. Pág. 685 -688. 4. Rev. Med. Clin.Condes - 2010; 21(3).Anovulation, ovulatory disfunction and infertility. Pag. 377 – 386. 5. Tomado de www.encolombia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5b.htm. 6. Acta médica costarricense V. 47 N.4 San José, Octubre. 2005. Manifestaciones clínicas del síndrome del ovario poliquístico Donald Fernández-Morales. 7. Tomado de: http://es.scribd.com/doc/39834598/Anovulacion-cronica

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