Este documento presenta un caso clínico de un paciente crítico con choque cardiogénico que está siendo tratado en la unidad de cuidados intensivos. Describe la identificación del paciente, su diagnóstico, signos vitales, exámenes de laboratorio, tratamiento indicado y el proceso de enfermería que incluye la valoración de 11 patrones funcionales y el desarrollo de diagnósticos y planes de cuidado de enfermería.

1. MÓDULO INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA EN PACIENTE CRÍTICO

2. INTRODUCCION
• La aplicación del método científico en la práctica
asistencial enfermera, es el método conocido
como proceso Enfermero. Este método permite
a las enfermeras prestar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática.
• A continuación se presenta un proceso de
atención de enfermería con el sistema de
valoración acorde a Marjory Gordon y sus 11
Patrones Funcionales, aplicado a un paciente
con choque cardiogenico en el servicio de UCI
Coronarios, en el centro medico la raza.

3. OBJETIVOS
• Aplicar los conocimientos teórico – prácticos
adquiridos durante el semestre en curso.
• Brindar cuidado integral al paciente adulto
en estado critico.
• Realizar un proceso de atención de
enfermería a paciente que presente una
patología real.

4. FICHA DE IDENTIFICACION
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: L.B.R.A.
EDAD: 61 años
SEXO: Masculino
OCUPACION: Pensionado
EDO. CIVIL: Unión Libre
RELIGION: Católico
FUENTE DE INFORMACION: Terciaria (Exp. Clínico)
Dx: 1)Sx. Isquémico Coronario Agudo s/desnivel positivo del
ST del tipo angina inestable de riesgo alto + 2)choque
cardiogenico + 3)Acidosis metabólica primaria con alcalosis
respiratoria asociada + 4)ERC + 5)Trastorno ansioso-depresivo
SERVICIO: UCI - Coronarios
HOSPITAL: Centro Medico La Raza.

5. VALORACION
 Paciente Masculino de 61 años,
adulto mayor, inconsciente bajo
efectos
de
sedación
por
midazolam y propofol con Ramsay
de 5.
 Con valoración de escala de
Glasgow de 4 puntos.
 Presencia de fiebre de 38 C
 Normocefalo con pupilas mioticas,
laceración en oído izquierdo,
Mucosas orales secas, Cuenta con
cánula endotraqueal y ventilación
mecánica en modo CMV con
valores de: FiO2 80%, PEEP 5 FR 16x
 cuello cilíndrico, presencia de
catéter
subclavio
infundiendo
soluciones indicadas, sitio de
inserción sin datos de infección y
con fecha de instalación del
20/10/13.
Tórax simétrico, con presencia de
monitoreo cardiaco con ritmo
sinusal, pulmones con presencia de
estertores
bilaterales,
ruidos
cardiacos rítmicos y de buena
intensidad. Miembros torácicos
con edema de ++, y llenado
capilar de 3”
Abdomen blando y depresible,
con peristaltis disminuida. Región
inguinal derecha con hernia.
Presencia de sonda Foley con
instalación del 20/10/13 con
drenado concentrado y forzado
con diuréticos de Asa. Zona de
presión en talones. Presencia de
Ulcera estadio 3 en cocix espalda baja

6. SIGNOS VITALES Y
LABORATORIOS
GASOMETRÍA ARTERIAL
Resultados de lab
al llegar a UCIC y
actuales.
VALORES
NORMALES
PH
7.13
7,35-7,46
FC
93
PCO2
50 ---46 mmHg
35-45
FR
14
PO2
67---80mmHg
80-100
Htc
32--28
SatO2
98—89%
95-100%
Na+
141 –138.7mmol/L
136-145
K+
3.7—5.9mmol/L
3.5-5
Glucosa en suero
107--75
70-105
Creatinina
1.5—4.6
0.70-1.30
plaquetas
164
142-424
Leucocitos
18,400
T/A
117/69
ELECTROLITOS SERICOS
TEMPERATURA
38 C
QUIMICA SANGUINEA
HEMATOLOGIA

7. INDICACIONES MEDICAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DIETA
Dieta licuada de 2200kcal fraccionada en 4 •
horas con técnica de residuo.
•
•
MEDIDAS GENERALES
•
Rehabilitación I
•
Cuidados al paciente con elevado riesgo de •
caída
•
Ventilación mecánica en parámetros
•
establecidos
Glicemia capilar prepandial, Reportar <80 y •
>180
•
SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS
•
Solución fisiológica 0.9% 500cc + Agua
•
inyectable 500cc IV para 12 horas
Dexmedetomidina 200mg 2 amp en 96 cc
de solución glucosada al 5% para 12 horas
Midazolam 150 mg en 100 cc de solución
salina 0.9% a dosis respuesta IV
Heparina 6000 U. en solución fisiológica
0.45% D/R
Sus. Propofol
Norepinefrina 8 ampulas en 100 cc de
solución fisiológica 0.45% dosis reducción
Imipenem 500mg en 24 horas IV (5)
Gluconato de calcio Igr IV cada 8 horas
ASA 150 mg VNG cada 24 horas
Clopidrogrel 75 mg VNG cada 24 horas
Furosemide 10 mg IV cada 8 horas
Omeprazol 40mg cada 24 horas
10:30 hrs
Dieta pendiente
Omeprazol 5 amp en 200cc de solución
glcosa al 5% en 8 hrs
Suspender Omeprazol 40 mg cada 24
horas.
Midazolam 1 ampula IV Dosis Única
Micronebulizaciones cada 8 horas con
pulmcort.

8. PATRONES ALTERADOS DE
MARJORY GORDON
PATRON 1 PERCEPCION DE LA SALUD
• Riesgo de caídas R/C Enfermedad aguda.PATRON 2 NUTRICIONAL METABOLICO
• Desequilibrio hidroelectrolítico R/C disfunción renal M/P
Alteración de electrolitos séricos• Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física
por sedación M/P destrucción de las capas de la pielPATRON 4 ACTIVIDAD – REPOSO
• Deterioro del intercambio gaseoso R/C fatiga de músculos
respiratorios M/P Ventilación controlada-

10. DX DE
ENFERMERIA
VALORACIÓN/DATOS
OBJETIVOS/SUBJETIVOS
PLANEACION
OBJETIVOS/
RESULTADOS ESPERADOS
Paciente inconciente bajo
efectos de sedación por
midazolam y propofol con
Ramsay de 5.
Riesgo de caídas
R/C Enfermedad
Con valoración de escala de
aguda.
Glasgow de 4 puntos.
Minimizar los factores de riesgo que
pueden producir caídas
INTERVENCIONES
Cuidados de inmovilización
Identificación de riesgos
.
PATRÓN ALTERADO:
PUNTUACIÓN DIANA
1.- percepción /manejo de
la salud
EJECUCION
REGISTRO DE ACTIVIDADES
Mantener la posición correcta en la cama para
fomentar la circulación
Instaurar una valoración rutinaria de riesgos
mediante instrumentos fiables y validos.
Determinar la presencia y calidad de apoyo
familiar
Determinar los recursos institucionales para
ayudar a disminuir los factores de riesgos
Utilizar los medios para el establecimiento de
metes
RAZONAMIENTO CIENTIFICO
La inmovilización prolongada puede causar
rigidez y limitación del grado de movilidad e
una articulación
El orden y la reducción del número de
microorganismos, aumenta la seguridad del
medio.
Mantener a ___3___
Aumentar a ___4___
EVALUACION
RESULTADOS OBTENIDOS
ESCALA DE MEDICIÓN
Caídas
Conducta de prevención e
caídas.
Mantener a __3-4____
3
4
REVALORACION
Se identificaron correctamente los factores de
riesgo para las caídas y se tomaron las medidas
necesarias para evitar poner en peligro la
integridad del paciente, el objetivo logro
cumplirse en el tiempo designado en UCI
Coronarios.

11. VALORACIÓN/DATOS
OBJETIVOS/SUBJETIVOS
Cuenta con cánula
endotraqueal
y
ventilación mecánica
en modo CMV con
valores de: FiO2 80%,
PEEP 5 FR 16x
PATRÓN ALTERADO:
4.- actividad/reposo
DX DE ENFERMERIA
PLANEACION
OBJETIVOS/
RESULTADOS ESPERADOS
Deterioro del
intercambio
gaseoso R/C fatiga
de músculos
respiratorios M/P
Ventilación
controlada
INTERVENCIONES
RAZONAMIENTO CIENTIFICO
Interpretación de los datos de
laboratorio
Mantener las concentraciones
saturación de oxigeno y
signos vitales sin compromiso
PUNTUACIÓN DIANA
Mantener a __3____
Aumentar a ___4___
Se valora las sustancias mas importantes que afectan a la
salud general o órganos relevantes
Administración de medicamentos:
Busca provocar un efecto local o general colaborando a
mejorar el diagnostico del paciente.
Ayuda a la ventilación
Busca la mejora de la oxigenación, influyendo en el paciente
así como en su mecánica pulmonar
Monitoreo de signos vitales
Permiten detectar, procesar y desplegar e forma continua los
parámetros fisiológicos del paciente.
Aspiración de vías aéreas
Previene la infección que puede resultar de la acumulación de
secreciones.
EJECUCION
REGISTRO DE ACTIVIDADES
RESULTADOS OBTENIDOS
Se hizo toma de muestra para laboratorio ESCALA DE MEDICIÓN
gasometría arterial
Hacer comparación de resultados con los
estado respiratorio:
parámetros que maneja el laboratorio
3
intercambio gaseoso
 seguir los 5 principios de la medicación
 manutención de una vía permeable
estado respiratorio:
2
 colocar al paciente de forma tal que facilite
ventilación
la concordancia con ventilación/perfusión
3
signos vitales
Observar constantemente la Monitorización
de Signos vitales
Mantener a ___3___
realización de aspiración de secreciones
con equipo estéril e hiperoxigenacion al 100%
EVALUACION
REVALORACION
Desafortunadamente los signos vitales del paciente
Roberto, están inestables y cambian todo el
tiempo, aunque mantiene saturaciones de 87-93%
por lo que podemos decir que el objetivo no se
cumplió sin embargo se mantuvo la puntuación
diana al no deteriorase mas el paciente.

12. VALORACIÓN/DATOS
OBJETIVOS/SUBJETIVOS
DX DE
ENFERMERIA
PLANEACION
OBJETIVOS/
RESULTADOS ESPERADOS
INTERVENCIONES
RAZONAMIENTO CIENTIFICO
Desequilibrio
Electrolitos séricos:
hidroelectrolitico
K= 5.9
R/C disfunción
Na= 141
Presenta
extremidades renal M/P
torácicas con edema de ++
Alteración de
sin uresis el dia martes.
Manejo de electrolitos
Restablecer el nivel de
electrolitos a valores dentro de
los rangos normales
electrolitos séricos
PATRÓN ALTERADO:
PUNTUACIÓN DIANA
2.- nutricional –
metabólico.
Mantener a ___2___
Aumentar a ____3__
Los electrolitos son sustancias que al encontrarse en una
solución acuosa se disocian, convirtiéndose en iones. A
nivel renal los electrolitos actúan en el intercambio de
agua entre los compartimientos líquidos del cuerpo.
Administración
de Busca provocar un efecto local o general colaborando a
medicamentos
mejorar el diagnostico del paciente.
Monitorización signos vitales Permiten detectar, procesar y desplegar e forma continua
los parámetros fisiológicos del paciente.
Manejo de líquidos
La medición precisa del ingreso y perdida de los líquidos
permite evaluar el equilibrio hídrico del organismo
EJECUCION
REGISTRO DE ACTIVIDADES
Observar si los electrolitos en suero son
anormales
Mantener acceso IV permeable
Monitorización de Signos vitales
Reconocer los factores fisiológicos que
puedan afectar lo valores de laboratorio
Comprara los resultados con valores
anteriores obtenidos
seguir los 5 principios de la medicación
Verificar la receta o la orden de medicación
antes de administrar el fármaco
vigilar el estado de hidratación
EVALUACION
RESULTADOS OBTENIDOS
ESCALA DE MEDICIÓN
Equilibrio hídrico
Función renal
Equilibrio electrolítico: acido
–base.
Mantener a ___1___
2
1
1
REVALORACION
El objetivo no se logro por que el paciente ha
desarrollado enfermedad renal crónica, y aun con
diuréticos no presenta uresis. La puntuación
diana descendió por la mala evolución que ha
presentado el paciente Roberto.

13. VALORACIÓN/DATOS
OBJETIVOS/SUBJETIVOS
DX DE ENFERMERIA
Zona de presión en
talones. Presencia de
Ulcera estadio 3 en
cocix - espalda baja. Deterioro de la
Laceración en oído integridad cutánea
R/C inmovilización
izquierdo.
física por sedación
M/P destrucción de
PATRÓN ALTERADO:
las capas de la piel
2-nutricional/
metabólico
PLANEACION
OBJETIVOS/
RESULTADOS ESPERADOS
Cuidados a la herida
colocación del interruptor de posicionamiento de
la cama al alcance de la mano
RAZONAMIENTO CIENTIFICO
Cualquier herida que se produzca corre el riesgo de
infectarse ya que la abertura en la piel puede permitir la
entrada de gérmenes o suciedad en la sangre.
Regeneración de células y
tejidos en una herida
Cuidados de ulcera por La presión prolongada sobre una parte del cuerpo determina
abierta
presión
la formación de ulceras. Una piel enrojecida puede ser por el
comienzo de ulceras por presión
Cuidados del paciente Los movimientos aumentan la circulación sanguínea.
PUNTUACIÓN DIANA
encamado
Protección
contra Las infecciones pueden ocasionar malestar o dolor, fiebre,
Mantener a ___2___
infecciones
rojez o inflamación. Si no se tratan, pueden dar lugar a
Aumentar a ___3___
complicaciones mayores, intervenciones quirúrgicas o
incluso fallecimiento.
EJECUCION
REGISTRO DE ACTIVIDADES
Limpiar las UPP con solución n salina
inspeccionar heridas con cambio de apósito
observar signos y síntomas de infección
cambios de posición
mantener ropa de cama limpia, seca y libre de
arrugas
colocación de la base de apoyo para pies
subir barandillas
vigilar el estado de la piel
INTERVENCIONES
EVALUACION
RESULTADOS OBTENIDOS
REVALORACION
ESCALA DE MEDICIÓN
Curación de la herida por 1ra
estancia
3
integridad tisular
2
curación de la herida por 2da
estancia
2
Mantener a ___2___
Lamentablemente el objetivo no se cumplió, el
paciente mostro un deterioro rápido, la ulcera va
evolucionando a grado 4 y va desarrollando ulceras
en talones. La única UPP que esta logrando
cicatrizar eficazmente esta en el oído. La
puntuación diana se mantuvo, sin aumentar o
disminuir.

14. BIBLIOGRAFÍA
• Bulechek G.M, M. J., 1999. En: Clasificacion de
Resultados de Enfermeria. Madrid: Mosby.
• Bulechek G, B. H. M. J., 2009. En: Clasificación
de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid:
Mosby.
• International, N., 2008. Diagnosticos enfermeros:
Definiciones y Clasificacion 2007-2008. En:
Madrid: Elsevier.
• Johnson M., et al (2007). NOC y NIC (2ª. Ed.).
Barcelona: Elsevier Imprint.