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Exacerbación aguda

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Exacerbación aguda

  1. 1. Abordaje Integral del Paciente con ExacerbaciónAguda de la EPOC
  2. 2. 1. Aspectos teóricos de laexacerbación aguda de EPOC
  3. 3. Aspectos teóricos de la exacerbación aguda de EPOCLas exacerbaciones de EPOC son episodios clínicos habituales en su historia natural. Tienen unaincidencia de uno a cuatro episodios por paciente y año, causando un empeoramiento en elestado de salud y la calidad de vida de estos pacientes. Motiva visitas frecuentes al médico defamilia, servicios de urgencias e ingresos hospitalarios. Hasta en un 10% de los casos, llevan ala muerte. Consecuentemente, los costes sociosanitarios de estas agudizaciones son elevados.Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento de la EPOC es el prevenir y tratar lasexacerbaciones. Su tratamiento es, en el 90% de los casos, a nivel ambulatorio, y estáencaminado a disminuir los síntomas, la alteración funcional y a actuar frente a las causas comola infección bacteriana. Para ello, es preciso el poder detectar pronto su existencia, conocer suetiología y gravedad, y hacer un abordaje terapéutico en el que juegan un importante papel losantimicrobianos, para prevenir la alta tasa de fracasos en el tratamiento ambulatorio de lasexacerbaciones.
  4. 4. Definición de agudización de la EPOCLa agudización de EPOC se define como un agravamiento de la situación basal del paciente.Está caracterizada fundamentalmente por un aumento considerable de la disnea. Puedeacompañarse o no de otros síntomas y signos, como pueden ser el aumento de la tos, elaumento del la cantidad y de la purulencia del esputo, el aumento de la temperatura corporal oel aumento de los ruidos respiratorios.
  5. 5. Definición de bronquitis crónicaLa bronquitis crónica se define por la presencia de tos y expectoración durante más de tresmeses al año, a lo largo de dos o más años consecutivos. Se considera que un paciente estáafecto de bronquitis crónica simple si su función respiratoria es normal, y de bronquitis crónicaasociada a EPOC cuando presenta el dato espirométrico característico de la enfermedad.
  6. 6. Factores de riesgoComo factor de riesgo para el desarrollo de una EPOC encontramos, en primer lugar, el hábitotabáquico, además de otros factores predisponentes, como los de índole genética o los factoresambientales.
  7. 7. Magnitud del problema: PrevalenciaLa agudización de la EPOC es una causa frecuente de consulta en Atención Primaria y en losservicios hospitalarios, y representa el 2% de las urgencias asistidas, con amplias variacionesestacionales. Hasta el 40% de los pacientes que acuden a un servicio de Urgencias hospitalariopor esta agudización, precisan ingreso en el hospital.
  8. 8. Magnitud del problema: Mortalidad en el mundoSegún datos del Ministerio de Sanidad y Consumo a fecha de 20 de enero de 1997, lamortalidad era del 5,9 % en hombres y del 2,6 en mujeres. Esta mortalidad está en aumentoen todo el mundo, y se trata de la única enfermedad potencialmente prevenible cuyamortalidad sigue creciendo en los países desarrollados.
  9. 9. Situación epidemiológica en EspañaEl estudio epidemiológico realizado en España IBERPOC demostró que, en la población conedad comprendida en un rango entre 40 y 70 años, la prevalencia era del 9%. En más el 90%de los casos de agudización respiratoria de este proceso se prescribe un tratamiento antibióticoempírico.
  10. 10. Importancia epidemiológicaLa EPOC afecta a más de 52 millones de personas en todo el mundo y causó más de 2,74millones de muertes en el año 2000. En los países desarrollados es la cuarta causa de muerte,precedida del cáncer y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, y es la únicacausa que está aumentando, por lo que se estima que en los años próximos pasará a ser latercera causa de muerte.
  11. 11. Importancia epidemiológicaLa Organización Mundial de la Salud estimó que la mortalidad anual por EPOC en Europa en2002 fue de 260.000.Esto representa:El 2,7% de la mortalidad por todas las causasEl 3,3% de todas las muertes en varonesEl 2,1% de todas las muertes en mujeresAproximadamente cada paciente sufre entre una y cuatro reagudizaciones cada año y una granparte de ellas tiene naturaleza infecciosa.
  12. 12. Consecuencias del fracaso terapéuticoEl fracaso terapéutico conlleva una ausencia prolongada del trabajo o actividades habituales.Supone un mayor número de visitas a su médico, así como la repetición de tratamientosantibióticos, pruebas diagnósticas e ingresos hospitalarios. Todo ello en conjunto aumenta loscostes sanitarios directos e indirectos.
  13. 13. Impacto socioeconómico en EspañaEl coste directo global de la EPOC en España se estima en unos 510 millones de euros anuales,y el de una exacerbación aguda de la enfermedad en unos 175 euros.
  14. 14. Exacerbaciones agudasLa causa más frecuente de la agudización de la EPOC es la infección bronquial, ya sea denaturaleza bacteriana o vírica. Esto no supone el hecho de asimilar la exacerbación con lainfección, pues existen otras causas desencadenantes que no debemos olvidar, como son lapolución ambiental, las neumonías, las causas cardiacas y pulmonares, los traumatismos oaquellas relacionadas con los estados nutritivos o los incumplimientos terapéuticos de laenfermedad de base.
  15. 15. Exacerbaciones agudasLas manifestaciones clínicas no nos sirven para diferenciar si la causa es infecciosa o no. Paraconsiderarla como causa infecciosa atendemos a los llamados criterios cardinales de Anthonisenque son:• Incremento de la disnea• Aumento del volumen del esputo• Aumento de la purulencia
  16. 16. Exacerbaciones agudasEntre el 50 y el 70% de las agudizaciones son atribuidas a una causa infecciosa. Losmicroorganismos que intervienen más frecuentemente en ellas son:• Haemophilus influenzae• Streptococcus pneumoniae• Moraxella catarrhalis
  17. 17. Exacerbaciones agudasLos virus pueden actuar directamente como responsables de la infección primaria, o bienaumentar la adherencia de otras bacterias al epitelio bronquial, favoreciendo así el crecimientoy la colonización bacteriana.
  18. 18. Exacerbaciones agudasAnte un paciente con EPOC que presenta una agudización, lo primero que debemos hacer esdeterminar su gravedad, pues de ella dependerán tanto las actuaciones clínicas a seguir comoel tratamiento a instaurar. Esta gravedad de la exacerbación vendrá determinada por diferentesfactores.
  19. 19. Objetivos del tratamiento• Abandono del hábito tabáquico• Preservar la función pulmonar o reducir su deterioro• Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivenciaEstos tres últimos aspectos están relacionados, en cierto modo, con el uso de losantimicrobianos en los casos de agudizaciones.
  20. 20. Tratamiento antimicrobiano: PrioridadesEl buen uso de los antimicrobianos tiene una serie de prioridades en los casos de agudizaciónde la EPOC como son el reducir al máximo el patrón de resistencias así como conseguir en loposible la erradicación de la colonización bacteriana en la mucosa bronquial. Ello nos llevará aque el tiempo que trascurra entre agudización y agudización sea el mayor posible. Este hechoestaría influido por la mayor rapidez de acción del antimicrobiano elegido.
  21. 21. Beneficios del tratamiento antimicrobianoLa utilización de antibióticos con buena capacidad de erradicación en la exacerbación aguda dela EPOC, bien tolerados y con pautas sencillas, contribuye a una mayor eficacia clínica, mayorrapidez de acción, menor número de agudizaciones y menor número de resistenciasantimicrobianas.
  22. 22. 2. ¿Cómo podemos mejorar nuestra práctica clínica?
  23. 23. Sospecha clínicaEs habitual en la consulta de Atención Primaria que el paciente consulte por un cuadro agudorespiratorio de vías bajas con tos, expectoración, roncus o sibilancias y disnea. Nos podemosencontrar ante un caso de agudización de bronquitis crónica asociada o no a EPOC o, incluso,ante un caso de agudización de asma bronquial. Si no conocemos su situación basal anterior sepuede considerar, en principio, como un cuadro de bronquitis aguda.
  24. 24. Diagnóstico etiológicoLa realidad es que tan sólo por la clínica no podemos diferenciar una causa de otra. En lapráctica habitual, la consideración de si la causa es infecciosa o no se hace por datos clínicos,atendiendo a los criterios de Anthonisen:• Incremento de la disnea• Aumento del volumen del esputo• Aumento en la purulencia del esputo Clase I: Cuando presenta los tres criterios Clase II: Cuando presenta dos criterios Clase III: Cuando sólo cumple un criterio cardinal
  25. 25. Colonización bacterianaEn sujetos normales, el árbol traqueobronquial se mantiene libre de colonización bacterianagracias al sistema de aclaramiento mucociliar y a la acción de las células fagocíticas locales;pero en los pacientes de EPOC existe una disminución de dicho aclaramiento y una alteraciónde la función de los fagocitos. También estos pacientes tienen una serie de alteraciones locales.Todo ello lleva a que estos pacientes posean en sus secreciones respiratorias bacteriascolonizadoras aun en la fase estable de la enfermedad.
  26. 26. Bacterias colonizadorasSon varios los microorganismos potencialmente colonizadores de la mucosa bronquial yresponsables de los cuadros de agudización de la EPOC. Conviene señalar como dentro de losmicroorganismos más frecuentes,Haemophilus y Moraxella, son con bastante frecuencia productores de beta-lactamasa yneumococo. Tienen una tasa elevada de resistencias a la penicilina, aunque en la actualidadesta tasa está disminuyendo.
  27. 27. Clasificación y pautas de tratamiento empírico de lasagudizaciones de la EPOCDe acuerdo con la medida del volumen espiratorio máximo en el primer segundo. En el grupo Ise incluyen las agudizaciones de los pacientes que tienen EPOC leve y moderada,subdividiéndose a su vez de acuerdo con la existencia o no de factores de riesgo de fracaso. Enel grupo II, los que tienen EPOC grave o muy grave, también subdividiéndose de acuerdo conla existencia o no de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa. Los pacientes incluidosen el grupo I y sin factores de riesgo no requieren la práctica de estudios microbiológicoscomplementarios.
  28. 28. Clasificación y pautas de tratamiento empírico de lasagudizaciones de la EPOCLos microorganismos aislados más frecuentemente en los pacientes del grupo I sincomorbilidad y, por consiguiente, en los que debemos pensar en el momento de poner eltratamiento antibiótico oportuno son Haemophilus, Neumococo y Moraxela. En el caso de lospacientes del grupo I, Haemophilus y Moraxela.
  29. 29. Criterios de evaluación hospitalaria de la agudizaciónEs aconsejable que en los episodios de agudización en los pacientes con EPOC muy grave seanevaluados en el Hospital. Así mismo, deben ser ingresados en el Hospital aquellos pacientes conuna agudización de EPOC que no presenten mejoría en las primeras 12 horas, con persistenciade disnea intensa.
  30. 30. Tratamiento farmacológico de las agudizacionesPara las agudizaciones de la EPOC disponemos de tres grupos terapéuticos: • Antimicrobianos • Broncodilatadores • CorticoidesEstos dos últimos grupos son utilizados como medicación de base del proceso crónico.
  31. 31. Tratamiento de la disfunción respiratoriaEl tratamiento de la disfunción respiratoria en caso de la agudización de la EPOC lo realizaremosen base a si tiene o no criterios de gravedad. En caso de que existan estos criterios, debemosde hospitalizar al paciente.
  32. 32. Tratamiento con antibióticosLos antibióticos de deben usar en los siguientes casos: 1. Cuando se cumplan los tres criterios de Anthonisen. Si sólo se dan dos criterios cardinales, habrá que hacer una valoración individual del paciente 2. Cuando exista insuficiencia respiratoria 3. Cuando haya fiebre y se ha descartado la existencia de otras patologías
  33. 33. 3. Manejo práctico del paciente reagudizado
  34. 34. AnamnesisLa anamnesis debe ser detallada, anotándose el tiempo de la evolución de los síntomas, lagravedad de la disnea así como la limitación en la realización de las actividades propias de lavida cotidiana. Se anotará, así mismo, la presencia o no de fiebre y de tos productiva. Porúltimo, se preguntará por la cantidad y aspecto del esputo.
  35. 35. Confirmación del diagnósticoLa confirmación de que estamos ante una exacerbación aguda de EPOC viene definida por elempeoramiento de síntomas habituales como la tos, la expectoración o la disnea. El pacientesuele acudir a consulta quejándose de que le ha aumentado la tos, con cambio o no en laexpectoración y, generalmente, con aumento de la disnea.
  36. 36. Importancia de las resistenciasSe conocen varios mecanismos de creación de resistencias a los antimicrobianos. Unos lo hacenmediante síntesis de betalactamasas que hidrolizan el anillo betalactámico del antibiótico; es elcaso de los Haemofilus y la Moraxela. Otros por inactivación enzimática, como ocurre en el casode los macrólidos. Un tercer mecanismo se produce por alteración de las secuencias proteínicasde las dianas, como ocurre en el neumococo. Prácticamente en todo el mundo se handetectado resistencias del neumococo a la penicilina.
  37. 37. Pruebas adicionalesLa radiografía de tórax no suele ser necesaria en las situaciones normales de EPOC leves omoderadas y sin criterios de gravedad de la agudización y nos basaremos sólo en la exploraciónfísica. La espirometría es una prueba imprescindible, tanto en el diagnóstico como en elseguimiento del paciente, pero no es una prueba útil en los casos de exacerbación.La pulsioximetría, por el contrario, es una prueba útil y fácil de la medida de saturación arterialde oxígeno. El ECG nos puede informar de la situación cardiaca como causa o comoconsecuencia de la agudización.
  38. 38. Otras pruebas de valoración de EPOCEl estudio bacteriológico del esputo pudiera ser útil desde la Atención Primaria, pero de unarentabilidad escasa debido a la dificultad de encontrar una muestra válida, y porque más de lamitad de los pacientes con EPOC poseen bacterias en sus secreciones respiratorias. Lahematimetría y la bioquímica pudiera ser útil siempre que tengamos acceso rápido a surealización y a los resultados. La gasometría nos permitiría diagnosticar la insuficienciarespiratoria, su valoración y la indicación de la oxigenoterapia, pero es de difícil accesibilidad enla Atención Primaria. No hay ninguna evidencia de que la medida del flujo espiratorio máximosea de utilidad en las exacerbaciones.
  39. 39. Antibióticos potencialmente útiles para el tratamiento de lasexacerbaciones de la EPOCActualmente disponemos de cuatro familias de antibióticos cuyo espectro de actividadantimicrobiana incluye los dos microorganismos principalmente implicados en las agudizacionesde la EPOC, como son S. pneumoniae y H. influenzae. Se trata de las penicilinas, lascefalosporinas, las fluorquinolonas y los macrólidos/cetólidos.
  40. 40. Manejo razonado de los antibióticosPara el uso razonado de los antibióticos en la exacerbación aguda de la EPOC, debemosbasarnos en una serie de características, como son la actividad antibacteriana intrínseca queconllevará a la mayor o menor eficacia clínica. Debemos tener presentes sus posibles efectossecundarios así como la comodidad en su administración. Por último, debemos valorar larelación coste/beneficio y saber que, a igualdad de eficacia, siempre será mejor prescribir elmás económico.
  41. 41. Clasificación y pautas de tratamiento empírico de lasagudizaciones de la EPOCEn los pacientes clasificados en el grupo I sin comorbilidad, tanto la amoxicilina-ácidoclavulánico como el cefditoren son pautas recomendadas ante una exacerbación. El tratamientoen este caso puede hacerse con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 875/125. En lospacientes en que, por alergia a la penicilina (no anafiláctica) o por cualquier otra causa, nopueda usarse la amoxicilina, la alternativa es cefditoren.
  42. 42. Clasificación y pautas de tratamiento empírico de lasagudizaciones de la EPOCLos pacientes del grupo I con factores de riesgo y los del grupo II sin criterio de infección porPseudomonas aeruginosa, pueden tratarse con moxifloxacino a dosis de 400 mg cada 24 horas,durante 5 a 7 días, o con levofloxacino a dosis de 500 mg cada 12 ó 24 horas durante siete díaspor vía oral.
  43. 43. Clasificación y pautas de tratamiento empírico de lasagudizaciones de la EPOCLos pacientes incluidos en el grupo II que cumplen criterios de riesgo de infección porPseudomonas aeruginosa pueden recibir tratamiento por vía oral con dosis altas deciprofloxacino o levofloxacino. Sin embargo, dado que la tasa actual de resistencias de estemicroorganismo a ambas fluoquinolonas es superior al 30%, antes de iniciar el tratamiento esconveniente solicitar un cultivo de una muestra de esputo. En casos muy graves, es necesarioiniciar un tratamiento con un beta-lactámico activo frente a Pseudomonas aeruginosa.
  44. 44. Sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosaPodemos sospechar una infección por Pseudomonas aeruginosa en los casos en que el pacienteha recibido un tratamiento con antibiótico en los cuatro meses previos a la agudización, o bienque recibe en la actualidad un tratamiento prolongado con corticosteroides así como en loscasos en que aparezcan más de cuatro agudizaciones en el año previo o bien que presentenuna obstrucción grave al flujo aéreo. En estos casos, es aconsejable obtener una muestra de lassecreciones respiratorias para su estudio microbiológico.
  45. 45. Prevención farmacológicaEstá demostrado que el tratamiento de mantenimiento de la EPOC con la combinación decorticoides inhalados y beta-2 adrenérgicos de larga duración reduce el número deexacerbaciones de EPOC.
  46. 46. Prevención de la infecciónLa vacunación anual antigripal es una recomendación universalmente admitida en los pacientescon EPOC, en los que la gripe aumenta la morbilidad y la mortalidad. La vacunaantineumocócica ha demostrado su eficacia en prevenir la neumonía neumocócica en adultos y,por eso, se recomienda en los pacientes con EPOC, aunque no hay evidencia en la prevenciónde exacerbaciones de EPOC.
  47. 47. Educación sanitariaLos programas educativos en enfermedades respiratorias crónicas han demostrado que mejoranlas visitas a los servicios de Urgencia de los Hospitales, así como el número de ingresos, elabsentismo laboral y la calidad de vida de los pacientes.

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