Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Cuando y como usar los corticoides inhalados

8,260 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Cuando y como usar los corticoides inhalados

  1. 1. Cuando y como usar los corticoides inhalados Asma y EPOC Dr Enrique Mascarós Balaguer CS Fuente San Luis (Valencia) Presidente GRAP
  2. 2. • ASMA ≠ EPOC• Corticoides inhalados en ASMA• Corticoides inhalados en EPOC• Tabaco y respuesta a corticoides inhalados• Efectos secundarios de corticoides inhalados
  3. 3. EPOC-ASMA. DIFERENCIAS
  4. 4. LA INFLAMACIÓN DE LA EPOC ES DIFERENTE A LA INFLAMACIÓN EN EL ASMA EPOC Asma Desencadenantes Agente nocivo Agente sensibilizante Células inflamatorias Neutrófilos Eosinófilos Linfocitos T CD8+ Linfocitos T CD4+ Macrófagos Mastocitos Limitación al flujo aéreo No del todo Reversible reversibleGlobal Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiativefor Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en www.goldcopd.com
  5. 5. GUÍAS ACTUALES LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTO ESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIR LAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA MORBIMORTALIDAD.Global Initiative for asthma. GINA 2009. Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD 2010. Guía española del manejo del asma. GEMA 2009
  6. 6. Atención Primaria semFYC, Sociedad SEMERGEN, SociedadEspañola de Medicina Española de Médicos deFamiliar y Comunitaria Atención Primaria SEMG, Sociedad GRAP, Sociedad Española de Médicos de Respiratorio de Generales y de Familia Atención Primaria www.gemasma.com
  7. 7. Patogenia. Células y mediadores
  8. 8. Clasificación. Gravedad Persistente Persistente Persistente Intermitente leve moderada grave No Más de dos días SíntomasSíntomas (2 días o menos a Síntomas a diario continuos (variasdiurnos la semana) a la semana veces al día)Medicaciónde alivio No Más de dos días(agonista β2 (2 días o menos/ a la semana Todos los días Varias veces al díaadrenérgico semana) pero no a diarioacción corta)Síntomas No más de 2 Más de 2 veces Más de una vez Frecuentesnocturnos veces al mes al mes a la semanaLimitación de la Ninguna Algo Bastante MuchaactividadFunciónpulmonar (FEV1 > 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60%o PEF) % teórico < 20% > 20-30% > 30% > 30%Variabilidad Una o ninguna alExacerbaciones Ninguna Dos o más al año Dos o más al año año
  9. 9. Clasificación. Control PARCIALMENTE BIEN controlada controlada MAL (Todos los siguientes) (Cualquier medida en controlada cualquier semana)Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a > 2 días a la semana Si ≥ 3 la semana características de asmaLimitación de actividades Ninguna Cualquiera parcialmente controladaSíntomas nocturnos/ Ninguno Cualquiera despertaresNecesidad de Ninguna o ≤ 2 días a > 2 días a la semana medicación de alivio la semana (rescate)Función pulmonar: > 80% del valor < 80% del valor FEV1 teórico teórico PEF > 80% del mejor < 80% del mejor valor valor personal personalCuestionarios validados de síntomas: ACT ≥ 20 16 – 19 ≤ 15 ACQ ≤ 0,75 ≥ 1,5 no aplicableExacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana
  10. 10. Control e idoneidad terapéutica
  11. 11. Grado de control
  12. 12. Gravedad según tratamiento PersistenteGRAVEDAD Intermitente Leve Moderada GraveNecesidades Escalón 1 Escalón Escalón 3 Escalón 5 mínimas de 2 o otratamiento escalón 4 escalón 6 paramantener el control
  13. 13. CORTICOIDES INHALADOS EN ASMA
  14. 14. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
  15. 15. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
  16. 16. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
  17. 17. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
  18. 18. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
  19. 19. Tratamiento de mantenimiento Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
  20. 20. PANEL DE RECOMENDACIONESEl tratamiento de elección en el asma persistente leve(escalón 2) es un glucocorticoide inhalado a dosisbajas utilizado de forma regular. Se pueden considerarcomo tratamiento alternativo los antagonistas de los R1receptores de los leucotrienosEn el asma persistente moderada se recomiendacomo tratamiento de elección la combinación de unglucocorticoide a dosis bajas (escalón 3) o medias(escalón 4) con un agonista 2 adrenérgico de acción R1larga inhaladosEn el asma persistente moderada puede considerarse,como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosisbajas (escalón 3) o medias (escalón 4) asociado a unantagonista de los receptores de los leucotrienos R1
  21. 21. PANEL DE RECOMENDACIONESLa combinación budesónida/formoterol puede utilizarsecomo tratamiento de mantenimiento y a demanda.Con esta forma de tratamiento se consigue unareducción de las exacerbaciones y una mejoría de los R1síntomas diarios, incluso con una reducción en la dosisde glucocorticoidesEn el asma persistente grave (escalón 5) se recomiendacomo tratamiento de elección un glucocorticoideinhalado a dosis altas en combinación con un agonista R1 2 adrenérgico de acción largaEn pacientes con asma alérgica grave mal controlada,considerar la utilización de omalizumab R1
  22. 22. PANEL DE RECOMENDACIONESEn el asma grave mal controlada, a pesar de utilizardosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista 2 adrenérgico de acción larga (escalón 6), con o sinotros fármacos de mantenimiento, es necesario R2considerar la adición de glucocorticoides oralesLa vía inhalatoria es la de elección para el tratamientodel asma. El uso de cámaras espaciadoras evita elproblema de la coordinación entre la pulsación y lainspiración, mejora la distribución y la cantidad de R1fármaco que llega al árbol bronquial
  23. 23. TRATAMIENTO DE UNA EXACERBACIÓN ASMÁTICA Estudios previos han mostrado la mala percepción tanto de médico como de paciente en reconocer la gravedad del asma. El tratamiento de una exacerbación asmática requiere de: - El uso de SABAs (Short Acting Beta-Agonists). - Glucocorticoides sistémicos si no hay una respuesta inmediata a los SABAs. El efecto de éstos suele observarse a las 6 horas tras la administración. - Oxígeno si el paciente tiene hipoxemia - Llevar a cabo medidas objetivas de la respuesta al tratamiento de forma frecuente (cada 1 ó 2 horas) - El ingreso del paciente si no responde bien tras 4-6 horas.Global Initiative for asthma. GINA 2009.Hoshino et al. Pharmacological Treatment in Asthma and COPD. Allergology international. 2009;58:341-346.
  24. 24. LA INFLAMACIÓN CRÓNICA JUEGA UN PAPEL CLAVE EN LA EPOC Humo Contaminantes Principales células inflamatorias Neutrófilos Inflamación Linfocitos T CD8+ Macrófagos Inflamación crónica Cambios estructurales Broncoconstricción, Inflamación edema, mucosidad, Exacerbación aguda sistémica enfisema Limitación al flujo aéreoBarnes PJ. extraído de: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, et al (Redactores). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell Publishing; 2007:860.
  25. 25. EPOC ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR LA INFLAMACIÓN Humo de cigarro Células epiteliales Macrófago / Célula dendrítica Neutrófilo Monocito Fibroblast Célula CD8+ Tc Proteasas Fibrosis Obstrucción bronquiolos Enfisema Hipersecreción mocoReproduced from The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985-96.Copyright © 2004, with permission from Elsevier.
  26. 26. LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEBERÍAN AÑADIRSE GRADUALMENTE SEGÚN PROGRESA LA EPOC Estadio IV: Estadio III: muy grave Estadio II: grave FEV1/CVF < 0,70 Estadio I: moderado FEV1 < 30% leve FEV1/CVF < 0,70 del previsto o FEV1/CVF < 0,70 30% FEV1 < 50% FEV1 < 50% FEV1/CVF < 0,70 50% FEV1 < 80% del previsto del previsto más del previsto insuficiencia FEV1 ≥ 80% respiratoria del previsto crónica Reducción activa del/ de los factor/es de riesgo; vacuna contra la gripe Añadir broncodilatadores de acción rápida (cuando se requiera) Añadir tratamiento habitual con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (si se requiere); añadir rehabilitación Añadir glucocorticoesteroides inhalados si se repiten las exacerbaciones Añadir oxígeno a largo plazo si existe insuficiencia respiratoria crónica Considerar cirugíaGlobal Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive PulmonaryDisease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible enwww.goldcopd.com
  27. 27. Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estableGlucocorticoides inhalados Los corticoides inhalados en monoterapia no deben usarse en la EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). Los corticoides inhalados se deben administrar a pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
  28. 28. Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estableCombinación de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados Las combinaciones de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
  29. 29. Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estableCombinación de anticolinérgicos de acción larga y beta-2 de acción larga más corticoides inhalados (triple terapia) La triple terapia (añadir tiotropio a la asociación previa de un beta-2 de acción larga y un corticoide inhalado) debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas, a pesar del tratamiento con broncodilatadores de acción larga (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
  30. 30. Tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la EPOCCorticoides Los corticoides vía sistémica se deben utilizar en las exacerbaciones moderadas-graves de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sistémicos en el tratamiento de la exacerbación moderada-grave de la EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor).
  31. 31. DISMINUCIÓN DE LA EXPRESIÓN DE HDAC PUEDE PROMOVER LA INFLAMACIÓN Y DISMINUIR LA RESPUESTA DE ICS EN LA EPOC Normal EPOC Estímulo Estímulo peroxynitrito Glucocorticoide TF TF Receptor HAT glucocorticoideo nitration ubiquitination oxidation HAT Acetilación HDAC2 Hiperacetilización HDAC2 histona histona Resistente Sensible esteroides ↑TNF esteroides TNF ↑IL-8 IL-8 ↑GM-CSF GM-CSFReproducido dePharmacol Ther, Vol 116, Ito et al, “Impact of protein acetylation in inflammatory lung diseases,” pp249-265.Copyright © 2007, con permiso de Elsevier.
  32. 32. Potenciales efectos secundarios de la terapia de corticoides inhalados en la EPOC: Cataratas Glaucoma Rinitis Dolor de garganta Candidiasis oralIncremento de hematomas Infecciones respiratorias altas Disminución densidad ósea/fractura Neumonía Gartlehner GG, et al. Ann Fam Med. 2006;4:243-262. Sing S, Loke YK. J COPD. 2010;5:189-195.
  33. 33. USO DE CORTICOIDES INHALADOS Y RIESGO DE NEUMONÍA P<0.05 N=23,942 EPOC 2.0 Riesgo de hospitalización por neumonía Pacientes con neumonía 1.7 1.5 1.0 1.0 0.5 0.0 No ICS ICSAdaptado de Ernst P, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:162-166.
  34. 34. RIESGO DE NEUMONIA EN TORCH 1.8 * * 1.64 * 1.6 1.53 1.52 1.4Riesgo de neumonía 1.2 1.09 1 1.0 Referencia 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Placebo Salmeterol Fluticasone Salmeterol/ Cualquier ICS (50 µg) (500 µg) Fluticasone *P<0.001 versus reference (50 µg/500 µg) Adaptado de Crim C, et al. Eur Respir J. 2009;34:641-647.
  35. 35. TRATAMIENTO CON BUDESONIDA NO INCREMENTA EL RIESGO DE NEUMONÍA 5.0 Percent With Pneumonia Reported 4.0 as Adverse Event 3.0 3.0 3.0 2.0 1.0 0.0 No Budesonide Budesonide (N=3241) (N=3801)Adaptado de Sin DD, et al. Lancet. 2009;374:712-719.
  36. 36. Preocupación por neumonía en los pacientes tratados con corticosteroides inhaladosEvidencia de riesgo elevado Evidencia contra riesgode neumonía elevado de neumonia• Biológicamente posible- a través de la • Estudios in vitro e in inhibición de NF-kB por ICS vivo utilizando ICS muestran una reducción invasión bacteriana• Importantes estudios prospectivos que • Los ensayos clínicos no está diseñado para informan de un aumento de neumonias evaluar el riesgo de neumonía y no hay asociados al uso de ICS confirmación radiográfica de la neumonía• Estudios caso control enseñan un riesgo • ICS no se identifica como un factor de aumentado de hospitalización por riesgo independiente para la neumonía neumonia con el uso de ICS en un estudio poblacional• Dos meta-análisis independientes que • Meta-análisis restringidos a ensayos de muestran un mayor riesgo de neumonía budesonida no encuentran una asociada con el uso de ICS en el análisis relación con neumonía combinado • El fracaso de los ensayos y meta- análisis para controlar el uso de antibióticos en el tratamiento y los grupos de controlSinganayagam A, et al. QJM. 2010 ; March 15. Permission requested..
  37. 37. TORCH: Efectos adversos Tasa eventos Placebo Salmeterol Fluticasona Combinación anuales(≥0.05 en (N=1,544) (N=1,542) (N=1,552) (N=1,546) cualquier grupo)* Exacerbación EPOC 0.92 0.76 0.78 0.67 URTI 0.10 0.08 0.09 0.11 Nasofaringitis 0.09 0.09 0.10 0.10 Neumonía 0.04 0.04 0.07 0.07 Bronquitis 0.05 0.05 0.05 0.05 Cefalea 0.08 0.06 0.06 0.05 Candidiasis 0.02 0.02 0.09 0.07 Porcentaje pacientes Neumonía 12.3 13.3 18.3† 19.6‡ Fracturas 5.1 5.1 5.4 6.3 Cataratas** 21 15 17 27 * A menos que se indique lo contrario, ** No cataratas al inicio del estudio, † P> 0,001 entre la fluticasona y placebo, ‡ P> 0,001 entre el salmeterol + fluticasona y placebo, así como la combinación y el salmeterolAdaptado de Calverley et al. N Engl J Med. 2007;356:775-789.
  38. 38. Cambio en DMO con el tratamiento del EPOC: resultados de TORCH Placebo Salmeterol Fluticasone Salmeterol/Fluticasone 0%Change from Baseline in Adjusted BMD -0.5% -1.0% -1.5% -1.7% -2.0% * -2.5% -3.0% -2.9% -3.1% -3.2% -3.5% Adaptado de Ferguson GT, et al. Chest. 2009;136:1456-1465.
  39. 39. 13/09/2011Tratamiento personalizado del asma en el embarazoPowell H, Murphy VE, Taylor DR, et al. Management of asthma in pregnancy guided bymeasurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial. TheLancet. 2011;378:983-90"Uso del óxido nítrico exhalado para regular la utilización de corticoesteroides”
  40. 40. La retirada de inhaled corticosteroids in individuals con COPD -a systematicWithdrawal oflos corticoides inhalados en pacienteswith EPOC, una revisión sistemáticay comentario sobre la metodología del ensayoreview and comment on trial methodologyRespiratory Research 2011, 12:107 doi:10.1186/1465-9921-12-107Published: 12 Agosto 2011Nighat J Nadeem (nighat.nadeem@doctors.org.uk)Stephanie J C Taylor (s.j.c.taylor@qmul.ac.uk)Sandra M Eldridge (s.eldridge@qmul.ac.uk)Article URL http://respiratory-research.com/content/12/1/107
  41. 41. From Medscape Pulmonary Medicine > ViewpointsCOPD Guidelines: An UpdateNicholas Gross, MD, PhDAuthors and DisclosuresPosted: 09/29/2011Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: AClinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians,American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, andEuropean Respiratory SocietyQaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et alAnn Intern Med. 2011;155:179-191Para los pacientes COPD is stable but whose FEV1 is es than 60% of predicted,For patients whose con EPOC estable, pero cuyo FEV1lessinferior al 60% de loprevisto, los broncodilatadores inhalados deben ser utilizados (grado: fuerte).inhaled bronchodilators should be used (grade: strong).Para los pacientes FEV is less than 60% of predicted, the recommendation is toFor patients whose cuyo 1FEV1 es inferior al 60% de lo previsto, la recomendación esestablecer monoterapia con un agente either an inhaled anticholinergic agonista betaprescribe long-acting monotherapy withanticolinérgico inhalado o con un agent or ade larga duración -, la elección se basa patient preference, paciente, el costo y efectosbeta-agonist, the choice being based onen la preferencia delcost, and adverse-effectadversos (grado : fuerte).profile (grade: strong).Para los pacientes FEV is less than 60% of predicted, an inhaled combination of 2For patients whose cuyo 1FEV1 es inferior al 60% de lo previsto, una combinación de 2inhaladores de acción prolongada que incluyen un agente anticolinérgico, un agonistalong-acting therapies including an anticholinergic agent, a beta-agonist, and/or anbeta-, y / o un corticosteroide administered (grade: weak).inhaled corticosteroid may be inhalado puede ser administrado (grado: débil).

×