Actualización abordaje de la EPOC

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Actualización abordaje de la EPOC

  1. 1. GOBIERNO de CANTABRIACONSEJERIA DE SANIDAD MANUAL DEACTUALIZACIÓN EN ELABORDAJE DE LA EPOC
  2. 2. 2Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  3. 3. AUTORESDr. D. Ramón Agüero Balbín. Jefe de Servicio Neumología HUMVD. José Antonio Gisbert García. Fisioterapeuta C.S.CudeyoDra. Margarita Hierro Cámara. Medica de Familia C.S. CotolinoDra Marta López Cano. Medica de Familia. Subdirección Asistencia Sanitaria. SCSDña Amada Pellico López. Enfermera Gerencia A.PDña Trinidad Valle Madrazo. Enfermera. Subdirección Desarrollo y Calidad. SCSEdita: Servicio Cantabro de SaludISBN: 978-84-694-1522-1Depósito legal: SA -180 - 2011 3 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  4. 4. 4Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  5. 5. INDICE Introducción Pág. 7 Generalidades Pág. 11 Captación y manejo del paciente EPOC en Atención Primaria Pág. 15 Tratamiento del paciente estable Pág. 21 Broncodilatadores Pág. 23 Oxigenoterapia Pág. 25 Exacerbaciones Pág. 27 Algoritmo: Manejo Exacerbación EPOC Pág. 31 Sospecha EPOC: Abordaje desde Atención Primaria Pág. 33 Algoritmo: Abordaje desde Atención Primaria Pág. 35 Interconsulta a Neumología Pág. 37 Atención al EPOC desde consulta de Enfermería Pág. 39 Rehabilitación en el paciente EPOC Pág. 63 Continuidad de cuidados en el paciente EPOC Pág. 71 Anexos:  Anexo I: Metodología enfermera NANDA- NIC–NOC Pág. 75  Anexo II: Cartucho presurizado de dosis controlada Pág. 77  Anexo III: Cartucho presurizado activado por inspiración Pág. 79  Anexo IV: Cámaras de Inhalación Pág. 81  Anexo V: Inhalador de polvo seco Pág. 83  Anexo VI: Instrucciones antes de realizar una Espirometría Pág. 91  Anexo VII: Recomendaciones de seguridad en el tratamiento con oxigeno domiciliario Pág. 93 Bibliografía consultada Pág. 95 5 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  6. 6. 6Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  7. 7. INTRODUCCIÓNLa enfermedad obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia deobstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reaccióninflamatoria anómala, debida principalmente al humo del tabaco.Debido a su elevada prevalencia (9% en población adulta en España),morbimortalidad asociada y coste económico y social, la EPOC constituye hoydía un problema sociosanitario de primera magnitud. Es la cuarta causa demuerte en España y en el mundo.Una característica de esta enfermedad es su infradiagnóstico. Así sedesprende del estudio IBERPOC (1997) que analizó la prevalencia de la EPOCen población general española entre 40 y 69 años de edad, y que situó en el9,1%. Una conclusión muy significativa que se deriva de este estudio es que delos pacientes que se identificaron como afectados por EPOC solamente un22% estaban diagnosticados.Otro estudio más reciente, el EPISCAN (2007) muestra que la prevalencia dela EPOC en España afecta al 10,2% de la población entre 40 y 80 años. En loshombres supera a la prevalencia de la enfermedad entre las mujeres en másde 8 puntos; es del 15,1% y del 5,7%, respectivamente; y que esa prevalenciaaumenta con la edad. La EPOC, según el EPISCAN se da en un 35,9% dehombres entre 70 y 79 años y en un 10,8% de las mujeres en la misma franjade edad. El EPISCAN también revela que el 4,4% de los hombres entre 40 y 49años sufren esta enfermedad al igual que el 3,2% de las mujeres. Los datosrelativos al infradiagnóstico son similares en ambos estudios a pesar de haberdiez años de diferencia en su realización.Entre las líneas de acción del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad,Política Social e Igualdad figura la de acometer una revisión de los procesosasistenciales que se prestan a los pacientes que padecen enfermedades dealta prevalencia, entre las que se encuentra la EPOC. En Junio de 2009 sepublica la “Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud” en la cual se 7 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  8. 8. abordan objetivos dirigidos a mejorar la atención sanitaria a este tipo depacientes.Desde el Servicio Cantabro de Salud, conscientes de la necesidad deprogresar en este área, queremos aprovechar esta oportunidad para facilitar anuestros profesionales instrumentos de mejora y actualización en el abordajede la EPOC.Se pretende desarrollar acciones encaminadas a garantizar la seguridad encuanto a reducción de los factores de riesgo, evaluación multidimensional de laenfermedad, tratamiento de la EPOC estable, tratamiento de lasexacerbaciones y manejo integral de la EPOC en fases avanzadas de laenfermedad. Por lo tanto, este proyecto va a implicar a la totalidad de losdispositivos (tanto en Atención Primaria como Hospitalaria) en los cuales sepresta atención a este tipo de pacientes.Situación en CantabriaLa Atención Primaria constituye el nivel básico y central de atención quegarantiza la accesibilidad, globalidad y continuidad de la asistencia a lo largode la vida de las personas, encontrándose su oferta de servicios recogida ensu “Cartera de Servicios” y prestándose la atención por equiposmultidisciplinares constituidos por profesionales especialistas en medicina defamilia, profesionales de enfermería, del trabajo social y fisioterapia, al igualque los equipos de atención hospitalaria.Dentro de su Cartera de Servicios se encuentra el “Servicio de Atención apacientes crónicos: EPOC” que da cobertura a personas mayores o iguales de40 años.La Cobertura de este Servicio de Atención Primaria durante el año 2008 hasido de 6.891 pacientes. La población total de Cantabria a Diciembre de 2008es de 582.138 habitantes de los cuales 297.669 son mujeres y 284.469 sonvarones, siendo la población mayor de 40 años de 304.906.Como laprevalencia del EPOC es de 9% la población diana será de 27.441. Estosignifica que se ha captado a un 25% de la población diana susceptible yconfirma que existe un infradiagnóstico a pesar de disponer en todos los 8 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  9. 9. centros de salud de la herramienta básica para el diagnóstico como es laespirometría.Cantabria cuenta además en su Cartera de Servicios de Atención Primaria conlos servicios de atención al fumador y deshabituación tabaquica lo cualfavorece el abordaje de los pacientes EPOC ya que el tabaco es el principalfactor de riesgo de esta enfermedad.En cuanto a la atención hospitalaria, cada uno de los hospitales comarcalestiene un servicio de Neumología que atiende a este tipo de pacientes. ElServicio de Neumología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla ofrecea estos pacientes:  Pruebas de función respiratoria.  Unidad de Broncoscopio y Ecografía Broncoscopica (EBUS).  Estudios de Sueño: Oximetría domiciliaria, Poligrafías cardiorrespiratorias y Polisomnografías.  Trasplante Pulmonar.  Oncología Respiratoria.Algunos de estos pacientes también son atendidos en los Servicios deMedicina Interna presentes en los tres hospitales.Por lo tanto, el cuidado y manejo clínico del paciente con una EPOC es unaresponsabilidad compartida entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria,siendo necesaria una buena coordinación entre los dos niveles asistencialespara conseguir la mejor atención y el más adecuado seguimiento de estosenfermos. 9 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  10. 10. 10Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  11. 11. GENERALIDADESConceptoLa EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y pocoreversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala, debidaprincipalmente al humo del tabaco, aunque sólo una cuarta parte de losfumadores desarrolla EPOC. A pesar de ser una enfermedad grave y muyinvalidante, que presenta frecuentes manifestaciones extrapulmonares ycomorbilidades asociadas a la propia enfermedad, al tabaquismo y alenvejecimiento se trata de un proceso prevenible y tratable.Las alteraciones de las vías aéreas (bronquitis crónica, bronquiolitis) y delparénquima pulmonar (enfisema) pueden coexistir en proporciones diferentesen las personas que padecen EPOC. El déficit homocigoto de alfa-1-antitripsinase asocia a enfisema precoz en fumadores.La bronquitis crónica se define clínicamente por la presencia de tos yexpectoración durante mas de tres meses al año y durante más de dos añosconsecutivos, no debidas a otras causas conocidas.El enfisema pulmonar esuna enfermedad definida según criterio anatomopatológico.Bronquitis crónica y enfisema, suelen producirse simultáneamente en el mismopaciente y son muy difíciles de diferenciar en vivo. Por este motivo, lasdefiniciones mas recientes han eliminado ambos términos.La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que también cursan condisminución crónica del flujo aéreo pero que tienen una causa específica: - Obstrucción de la vía aérea superior. - Fibrosis quística. - Bronquiectasias. - Bronquiolitis obliterante. - Asma bronquial.Las personas que fuman, mayores de 40 años con síntomas respiratoriosdeben de levantar la sospecha de potencial persona con EPOC. Es necesariopracticarles una espirometría forzada para confirmar o descartar estediagnóstico. 11 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  12. 12. Se considera obstrucción al flujo aéreo si el cociente FEV/ FVC (volumenmáximo espirado en el primer segundo/capacidad vital forzada)postbroncodilatador es menor de 0,7. Una vez establecido el diagnóstico, lagravedad de la EPOC se evalúa en función del valor del FEVpostbroncodilatador expresado como porcentaje del esperadoTabla 1CLASIFICACIÓN DE LA EPOC (GOLD 2009) (FEV1/FVC  0,7)NIVEL DE GRAVEDAD FEV posbroncodilatador (%)LEVE  80%MODERADA  50% y  80%GRAVE 30% y  50%MUY GRAVE  30% ó  50% con IRC Insuficiencia respiratoria crónica: PaO  60 mmHg con o sin hipercapnia(PaCO  50 mmHg) a nivel del mar, respirando aire ambiente.SintomatologíaLos síntomas suelen iniciarse a partir de los 40 - 50 años. Los síntomas másfrecuentes son: - Disnea.- constituye el síntoma principal de la EPOC aunque puede ser percibida de forma desigual por pacientes con el mismo grado de limitación al flujo aéreo y especialmente en los pacientes de mayor edad. Aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria. El instrumento de medida más recomendado y más utilizado es la escala del Medical Research Council. 12 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  13. 13. Tabla 2 ESCALA DE DISNEA Grado Dificultad respiratoria 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. 3 Se para a descansar cada 30 metros o a los pocos minutos de andar en llano. 4 La disnea impide al paciente salir de casa o realizar tareas personales. - Tos y expectoración.-Tos crónica que a menudo es productiva y de predominio matutino. No guarda relación con el déficit funcional. Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica si aumenta de volumen o aparece purulencia porque puede indicar exacerbación infecciosa de la EPOC. - Intolerancia al ejercicio.- es la consecuencia más incapacitante que presentan las personas con EPOC. - Anorexia y pérdida de peso que suelen aparecer en fases avanzadas de la enfermedad.Factores de riesgoEl principal factor de riesgo de la EPOC es la exposición y/o inhalación delhumo del tabaco, incluido el ambiental o la exposición pasiva. Existen otrosfactores de riesgo como la exposición a la contaminación ambiental porproductos de combustión de biomasa combustible para cocinar o calefacción 13 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  14. 14. (frecuente en pacientes rurales o países en vías de desarrollo), exposiciónocupacional al polvo y productos químicos (vapores y gases irritantes) y lasinfecciones respiratorias frecuentes durante la infancia. También se handescrito asociaciones con la hiperreactividad bronquial, el estatussocioeconómico, y algunos genes.Sin embargo, en cerca del 80% de los casos con limitación al flujo aéreoexisten antecedentes de consumo de tabaco. Se ha demostrado que elabandono definitivo del consumo de tabaco es la principal medida terapéutica,aunque no la única en las personas que padecen EPOC.La exposición ocupacional a tóxicos inhalados es un factor de riesgoindependiente de desarrollar EPOC y tiene un efecto aditivo con el humo deltabaco.Factores pronósticosLos factores pronósticos evaluados clásicamente en la EPOC son la edad, lagravedad en la limitación al flujo aéreo, la cifra de PO en sangre arterial y lahipertensión arterial pulmonar. Recientemente, se han identificado otrosfactores pronósticos independientes del FEV, como los síntomas del paciente(disnea de ejercicio), el grado de insuflación pulmonar (atrapamiento aéreo), lacapacidad de ejercicio, la frecuencia de las exacerbaciones graves y/o lapérdida de peso debida fundamentalmente a atrofia muscular esquelética.El índice de BODE es una clasificación multidimensional que predice mejorque el FEV el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzada. Incluyela valoración de cuatro factores: B (índice de masa corporal), O (obstrucciónbronquial, medida por el FEV% ref.), D (disnea, medida con la escala MRC), yE (distancia caminada en 6 min).A través de una puntuación de 0 a 10 seestablece un valor que es útil para valorar la probabilidad de supervivencia. 14 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  15. 15. CAPTACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE EPOCEN ATENCIÓN PRIMARIALa identificación de los pacientes de riesgo, la confirmación diagnóstica yclasificación clínica, así como el seguimiento en los pacientes con EPOCestable son las actividades fundamentales que se deben realizar por losequipos de Atención Primaria.Identificación de pacientesHabitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempoprolongado.A todo paciente que acude a la consulta de Atención Primaria y presenta unaedad superior a 40 años, deberá preguntarse y registrarse en su historiaclínica: hábitos tabáquicos y la posible inhalación de humo de combustión de biomasa en ambientes cerrados. la existencia de factores de riesgo laborales. antecedentes de enfermedades respiratorias previas. presencia de alguno de los síntomas principales de la EPOC (disnea, tos y expectoración).  Si el paciente es fumador la exposición al tabaco debe ser cuantificada por el índice de paquetes/año. En los casos de inhalación por humo de combustión de biomasa debe recogerse el tiempo de exposición de al menos 10 horas al día. 15 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  16. 16. DiagnosticoHistoria Clínica:1º Anamnesis:  Presencia de síntomas principales de la EPOC  Catarros bronquiales de repetición.Los SINTOMAS principales de la enfermedad obstructiva crónica:  La disnea constituye el síntoma principal. Aparece en fases avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria. Para medir el grado de disnea y debido a su fácil registro se recomienda la escala del Medical Research Council (Tabla 2).  La tos crónica, frecuentemente es productiva y de predominio matutino, en ocasiones es el síntoma que domina el cuadro clínico a pesar de no tener relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo.  Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica, por ejemplo, cuando aumenta su volumen o aparece purulencia puede indicar exacerbación; un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar.Hay que tener en cuenta que los pacientes con EPOC leve pueden presentarpocos síntomas o incluso no tenerlos.2ª Exploración físicaSe deberá realizar una exploración física por aparatos, prestando especialatención al sistema respiratorio. 16 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  17. 17. Los signos de la exploración física en un paciente con enfermedad leve-moderada son poco expresivos y a menudo pueden ser normales.Los signos habitualmente presentes en la EPOC grave son:  Espiración alargada.  Insuflación del tórax.  Auscultación pulmonar: Sibilancias, roncus en la espiración forzada, disminución del murmullo vesicular.En EPOC muy grave aparecen:  Perdida de peso y de masa muscular.  Cianosis central.  Edemas periféricos y signos de sobrecarga ventricular derecha.En los casos de EPOC grave se debe valorar periódicamente el estadonutricional empleando el índice de masa corporal (IMC) y la capacidad deejercicio.Un IMC < 21 indica peor pronóstico.Exámenes complementariosESPIROMETRIA FORZADA.Es la prueba fundamental para establecer el diagnóstico de EPOC y valorar lagravedad de la obstrucción al flujo aéreo.Está indicada en todo fumador mayor de 40 años con o sin síntomasrespiratorios.Se recomienda repetir la espirometría forzada anualmente en todos lospacientes diagnosticados de EPOC. 17 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  18. 18. PRUEBA BRONCODILATADORA (con 400 mcgs de salbutamol oequivalente) es imprescindible en la valoración inicial del paciente paradescartar asma bronquial y para establecer la gravedad de la EPOC en sucaso.RADIOLOGIA DE TORAX.La radiología de Tórax puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflaciónpulmonar, atenuación vascular y radio transparencia que orienten hacia lapresencia de un enfisema. Pueden detectarse bullas o signos de hipertensiónpulmonar.En el seguimiento, debe realizarse una RX Tórax si aparecen nuevos síntomas,dada la alta incidencia de Carcinoma pulmonar en estos pacientes.ELECTROCARDIOGRAMA.Poco útil para detectar la presencia o severidad de la hipertensión pulmonar,pero se utiliza para detectar comorbilidad cardiaca (arritmias cardiacas,isquemia miocárdica).HEMOGRAMA.Útil para la detección de anemia o poliglobulia.ALFA-1-ANTITRIPSINA.Se determina en pacientes jóvenes con EPOC. Si está descendida en plasmase solicitara el fenotipo.CULTIVO DE ESPUTO.Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en algunos pacientes con esputopurulento persistente en fase estable y con frecuentes episodios deexacerbación para caracterizar la flora bacteriana colonizante. 18 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  19. 19. OTRAS PRUEBAS - Prueba de ejercicio realizada con bicicleta ergonómica, tapiz rodante o prueba de marcha durante 6 minutos. - Medición de volúmenes pulmonares estáticos. - Capacidad de difusión del monóxido de carbono. - Gasometría arterial. - Estudios del sueño. - Valoración de la función muscular respiratoria.Diagnóstico y severidad deberán quedar registrados en la Hª clínica porparte del facultativo. 19 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  20. 20. 20Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  21. 21. TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE1. Supresión del tabaco.Es la principal medida para evitar el desarrollo y progresión de la EPOC.En pacientes con un grado moderado o alto de dependencia nicotínica esaconsejable introducir la terapia sustitutiva con nicotina, bupropión ovareniclina.2. Vacunación antigripal.Reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los periodosepidémicos. Debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC.3. Vacuna antineumocócica.Debe ofertarse al paciente con EPOC, en Cantabria la vacunaciónantineumocócica se recomienda en mayores de 60 años, ya que reduce laposibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías.4. Tratamiento farmacológico.Pacientes con síntomas ocasionales se tratarán con broncodilatadores deacción corta (reducen los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo).Pacientes con síntomas permanentes se tratarán con broncodilatadores deacción prolongada (mayor control de los síntomas, mejora la calidad de vida yla función pulmonar).Pacientes con EPOC moderada-grave, se añadirán a los agonistas beta-2 deacción prolongada los corticoides inhalados (reducen el número deexacerbaciones, mejora el FEV1 y la calidad de vida).La teofilina puede añadirse al tratamiento en los pacientes que permanecensintomáticos con tratamiento óptimo.El uso de mucolíticos y/o antioxidantes pueden valorarse en pacientes conexpectoración habitual y/o exacerbaciones frecuentes.El empleo sustitutivo con alfa-1- antitripsina está indicado en pacientes condéficit de la enzima. 21 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  22. 22. 5. Oxigenoterapia continua domiciliaria.Aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficienciarespiratoria.6. Rehabilitación respiratoria.Mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada conla salud. 22 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  23. 23. BRONCODILATADORES1. Broncodilatadores de acción corta (bromuro de ipatropio y agonistas beta-2 de acción corta: salbutamol y terbutalina). Son fármacos eficaces en el control rápido de los síntomas. Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial exista deterioro sintomático (Evidencia B). El empleo de preparados que asocian bromuro de ipatropio y agonistas beta-2 de acción corta produce mayor broncodilatación que cada uno de ellos de forma aislada.2. Broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol, indacaterol y bromuro de tiotropio). Reducen los síntomas y mejoran la calidad de vida por lo que deben de ser utilizados en todos aquellos pacientes que precisan tratamiento de forma regular. Comparado con placebo, tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio y mejora los resultados conseguidos con rehabilitación (Evidencia A). El tiotropio también ha confirmado una mejoría sostenida de la función pulmonar, la seguridad del fármaco y un impacto favorable sobre la supervivencia. En este mismo estudio, tiotropio redujo el número de exacerbaciones y mejoró la calidad de vida de los pacientes (Evidencia A). Estudios recientes han demostrado un descenso en el número de exacerbaciones con formoterol, salmeterol y tiotropio (Evidencia A). La asociación de agonistas beta-2 de acción prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador que el empleo individual de cada uno de estos fármacos. Recientemente se ha incorporado al arsenal terapéutico Indacaterol que es un broncodilatador β- agonista de 24 horas de acción.3. Metilxantinas El tratamiento con metilxantinas produce una mejoría clínica y espirométrica leve actuando a través del sistema de las Histonas de acetilasas. (Evidencia D). Deben incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomático como fármacos de segunda línea, siempre que con su introducción sea 23 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  24. 24. posible apreciar una mejoría clínica significativa sin la aparición de efectos secundarios destacables.4. Glucocorticoides El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento en el FEV1 y mejora la calidad de vida (Evidencia A). Aunque algunos estudios sugieren un efecto favorable de los glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad (Evidencia C), un estudio reciente multicéntrico y controlado no lo ha demostrado. La respuesta a los glucocorticoides inhalados no es uniforme y no es predecible por la respuesta a glucocorticoides sistémicos o por el resultado de la prueba broncodilatadora. El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está indicado.5. Combinación de glucocorticoides y agonistas beta-2 de acción prolongada. En pacientes con EPOC moderada y grave, esta combinación produce una mejoría adicional de la función pulmonar y los síntomas y una reducción mayor de las exacerbaciones (Evidencia A). La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas beta-2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave, en aquellos que presentan más de una exacerbación anual o cuando su retirada produce deterioro clínico. (Evidencia A). 24 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  25. 25. OXIGENOTERAPIA  El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria (Evidencia A).  Los criterios para indicar OCD exigen una PaO2 < 55 mm Hg, o entre 55-60 mm Hg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar (Evidencia A). El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 > 90% (Evidencia D).  El efecto de la oxigenoterapia depende de la duración de su administración. Con 18 horas/día los efectos son superiores a los producidos con 15 ó 12 horas/día (Evidencia A). No se recomienda menos de 12 horas al día.  En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el ejercicio está indicada si consigue mejoría clínica en pacientes con limitación física por disnea.  En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el sueño está indicada si además de desaturaciones prolongadas existe poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha. 25 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  26. 26. 26Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  27. 27. EXACERBACIONES¿Qué es?Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente , que cursa conaumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, ocualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambioterapéutico.CausasEn un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla en el esputo unagente infeccioso (virus y/o bacteria potencialmente patógeno). En el resto delos casos el agente causal está mal definido, pero la exposición acontaminación atmosférica, polvo, vapores o humos, muy probablemente serelacione con estas exacerbaciones. La exacerbación de la EPOC debedistinguirse de otras entidades que pueden cursar con síntomas similares,como neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotórax, derramepleural, tromboembolia pulmonar y arritmias.Bacterias: Principalmente Haemophilus influenzae, Streptococo pneumonie oMoraxella catharralis. En la EPOC con exacerbaciones frecuentes oexacerbación grave que curse con insuficiencia respiratoria y pueda requerirventilación mecánica sospechar infección por Pseudomona aeruginosa.Virus: Rinovirus.Otros: Clamydias, Micoplasma, etc.ManejoInicialmente debe de tratarse ambulatoriamente aunque debe de realizarse unseguimiento en las primeras 72 horas. Se remitirá al hospital en las siguientessituaciones: 27 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  28. 28. 1.- EPOC Grave (FEV1 < 50%):  Insuficiencia respiratoria.  Taquipnea (> 25 respiraciones por minuto).  Uso de músculos accesorios.  Signos de Insuficiencia cardiaca derecha.  Hipercapnia.  Fiebre (>38,5ºC).  Imposibilidad de controlar la enfermedad en su domicilio.  Comorbilidad asociada grave.2.- Cualquier grado de EPOC con:  Confusión o disminución del nivel de conciencia.  Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación.  Necesidad de descartar otras enfermedades: - Neumonía. - Neumotórax. - Insuficiencia cardiaca izquierda. - Tromboembolia pulmonar. - Neoplasia broncopulmonar. - Estenosis de la vía aérea superior.Tratamiento antibiótico en las exacerbacionesLas exacerbaciones que presentan, además de disnea, cambios en lascaracterísticas de la expectoración son las que más a menudo tienen unaetiología bacteriana y es en ellas donde la terapia antibiótica ha mostradoutilidad. La indicación de tratamiento antibiótico está supeditada a la presenciade un esputo francamente purulento o a la aparición de cambios de suscaracterísticas organolépticas (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia) quetienden a estar asociadas a un aumento de la purulencia.Actualmente disponemos de 4 familias de antibióticos cuyo espectro deactividad antimicrobiana incluye a los dos principales microorganismos 28 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  29. 29. implicados en las agudizaciones de la EPOC, S. pneumoniae y H. influenzae.Se trata de las penicilinas, las cefalosporinas, las fluoroquinolonas y losmacrólidos. Entre las penicilinas, la asociación de amoxicilina con ácidoclavulánico, administrada por vía oral en dosis de 875-125 mg/8 horas y laformulación de liberación retardada de 2000/125 mg/12 horas, generan unaconcentración sérica que permanece por encima del valor de la CMI90 de lascepas de S. pneumoniae y H. influenzae aisladas en los últimos años enEspaña durante más del 50% del intervalo entre dosis.Las cefalosporinas orales activas simultáneamente frente a S. pneumoniae y H.influenzae incluyen a cefuroxima, cefpodoxima y cefditorén, siendo esta últimala más activa in vitro. Entre las fluoroquinolonas, tanto levofloxacino comomoxifloxacino son activas frente a cerca del 100% de cepas de S. pneumoniaey de H. influenzae y alcanzan una concentración en la secreción bronquial quees varias veces superior al valor de la CMI para estos microorganismos. Enúltimo lugar, entre las posibles pautas terapéuticas utilizables por vía oral cabeconsiderar a los macrólidos (eritromicina, azitromicina y claritromicina).En España, en torno al 30% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes atodos los macrólidos y la mayoría de las cepas de H. influenzae sonresistentes a eritromicina y claritromicina. Los macrólidos deben considerarsecomo un tratamiento alternativo válido para casos en que, por alergia ocualquier otro motivo, no pueda emplearse un beta-lactámico o unafluoroquinolona. 29 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  30. 30. 30Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  31. 31. MANEJO DE LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC EXACERBACIÓN  disnea,expectoración o purulencia más allá de la variabilidad diaria. EPOC leve/moderado EPOC grave Valoración ambulatoria Valoración hospitalaria Dosis máxima de Optimización de broncodilatadores broncodilatadores. Corticoides sistémicos. Antibioterapia.  expectoración o purulencia Exacerbaciones frecuentes Insuficiencia Respiratoria SI NO SI NOAntibioterapia Cultivo esputo. Ajuste Antibioterapia. Evolución Evolución Favorable Desfavorable DesfavorableTratamiento habitual Favorable Valoración ventilación no invasiva o unidad críticos 31 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  32. 32. 32Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  33. 33. SOSPECHA DE UN PACIENTE CON EPOC:ABORDAJE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA1. Anamnesis completa donde se recoja la exposición al humo del tabaco, aotros factores de riesgo y tiempo de la exposición.2. Exploración física por aparatos.3. Realización de una espirometría forzada.a) Si es negativa, y se trata de un paciente fumador se ofertara la posibilidadde deshabituación tabáquica y se explicaran los riesgos que conlleva el fumar.b) Si es positiva, además de ofertar la deshabituación tabáquica, se realizaráuna prueba broncodilatadora con 400mcg de salbutamol y posteriormente otraespirometría forzada. Si después de tratamiento broncodilatador FEV1/FVC < 0.70 seconsidera que existe EPOC. El valor de FEV1 expresado como porcentaje delvalor de referencia establece la gravedad de la enfermedad.  Si FEV1/FVC < 0.70, FEV1 ≥ 0.80% se considera EPOC LEVE.  Si FEV1/FVC<0.70, FEV1 ≥ 50% y < 80% del valor de referencia. Se considera EPOC MODERADO.  Si FEV1/FVC < 0.70, FEV1 ≥ 30% y < 50% del valor de referencia. Se considera EPOC GRAVE.  Si FEV1/FVC < 0.70, FEV1 < 30% del valor de referencia o FEV1< 50%, en presencia de insuficiencia respiratoria (PaO2<60mmHg) con o sin hipercapnia (PaCO2 ≥ 50mmHg) a nivel del mar respirando aire ambiente. Se considera EPOC MUY GRAVE.4. Se realizará una RX posteroanterior y lateral de tórax, hemograma, (alfa-1-antitripsina y esputo si procede). 33 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  34. 34. Se derivará al Servicio de Neumología para confirmar el diagnóstico en unEPOC moderado – grave y optimizar su tratamiento.Una vez realizado el diagnóstico, el seguimiento clínico de los pacientes conEPOC de grado leve puede efectuarse en Atención Primaria.Se derivará al neumólogo cuando haya que realizar un diagnóstico diferencialcon otras patologías, tratar las complicaciones, optimizar el tratamiento odecidir la indicación de tratamientos más complejos en la enfermedad grave.SeguimientoLa frecuencia en el seguimiento de un paciente con una EPOC estable y elplanteamiento de atención en cada visita variará en función de lascaracterísticas de paciente y de la organización de la consulta en el Centro desalud.La estrategia de estudio en cada visita deberá contemplar: - Analítica y espirometría. - Revisión del tratamiento. - Control de uso de inhaladores. - Educación fisioterapia respiratoria. 34 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  35. 35. ABORDAJE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA ANTE SOSPECHA DE EPOC Identificación de Anamnesis: Todo paciente > pacientes de 40 años: riesgo ¿fumador? ¿inhalacion humos?, ¿f.r. laborales?. ¿a.p. enf. Respiratorias?, ¿síntomas de EPOC? Espirometría Forzada  +Si es fumador ofrecerdeshabituación tabaquica Deshabituación FEV1 /FCV tabaquica Postbroncod < 0.70 Test broncodilatador + Espirometría Forzada EPOC EPOC LEVE EPOC MODERADO EPOC GRAVE EPOC MUY GRAVE FEV1  80% FEV1  50% Y  80% FEV1  30% Y  50% FEV1  30% Y  50% si IRRx P.A y lateral torax +hemograma (-antitripsina) Rx P.A y lateral torax + hemograma (-antitripsina) ConfirmarSEGUIMIENTO EN AP DERIVACIÓN A NEUMOLOGIA diagnostico. Optimizar tratamiento.  Analítica y espirometría.  Revisión del tratamiento. EPOC ESTABLE  Control de uso de inhaladores.  Educación fisioterapia respiratoria. 35 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  36. 36. 36Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  37. 37. SITUACIONES CLINICAS EN LAS QUE SERECOMIENDA CONSULTAR AL ESPECIALISTAEN NEUMOLOGÍA  Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave.  Presencia de Cor pulmonale.  Indicación de oxigenoterapia domiciliaria continua.  Prescripción de rehabilitación respiratoria.  Pacientes con enfisema.  Sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina.  Presencia de bullas.  Valoración de incapacidad laboral.  Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos.  Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado.  Infecciones bronquiales recurrentes.  Descenso acelerado del FEV1 (>50 ml/año). 37 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  38. 38. 38Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  39. 39. ATENCIÓN AL PACIENTE CON EPOC POR ELPROFESIONAL DE ENFERMERÍA El objetivo de los cuidados de enfermería no es tratar la enfermedad,sino a la persona. Nuestros cuidados deben centrarse en la prevención de lamorbilidad y sus consecuencias y en dotar a los individuos de mejorinformación para mantener y reforzar su capacidad de decisión y deautocuidado. Actualmente, diferentes revisiones coinciden en señalar doselementos esenciales para conseguir una buena atención en la enfermedadcrónica: por un lado, un equipo asistencial proactivo, que entienda de formaintegral las consecuencias de la enfermedad para el individuo y su entorno, porotro lado, pacientes activos y conscientes de su responsabilidad en elautocuidado, que ven al profesional de la salud como apoyo y fuente deinformación. El papel de la enfermería es clave como punto de referencia para elpaciente y su familia, y para asegurar el correcto tratamiento, seguimiento yprevención de las exacerbaciones. La enfermera de Atención Primaria es unafigura importante en el diagnóstico precoz de la enfermedad, es uno de losprofesionales que participan en la realización del procedimiento de laespirometría y en la educación al paciente en los cuidados relacionados con suenfermedad. 39 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  40. 40. Captación del paciente EPOC en consulta. La captación del EPOC puede ser realizada por cualquier profesionalsanitario del Equipo de Atención Primaria dentro de sus actividadesasistenciales ordinarias. Según las recomendaciones del Programa deActividades Preventivas y de Promoción de la Salud de Atención Primaria(PAPPS) se debe preguntar a todo paciente si fuma o no y registrarlo. El primerpaso para la prevención y tratamiento tanto de la dependencia del tabaco comodel EPOC es identificar sistemáticamente a los fumadores que acuden aconsulta por cualquier motivo. Se considera fumador a toda persona que hafumado diariamente cualquier cantidad de cigarrillos. Exfumador sería a partirdel año de abandono. Valoraremos el grado de adicción del paciente y su disposición paraabandonar el hábito, mediante los tests de Fagerström y Richmond.Aconsejaremos con firmeza que dejen de fumar, ofreciendo ayuda yestableciendo una estrategia si aceptan y ofreceremos la prueba deespirometría como herramienta de detección precoz del EPOC. 40 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  41. 41. Importancia de los programas de cribado medianteespirometría para la detección precoz de la EPOC. Sabemos que una característica de esta patología es suinfradiagnóstico. Los programas de cribado masivo de la población enbúsqueda de pacientes con EPOC resultan caros y no siempre producen losresultados deseados. De hecho, ninguna prueba puede ser utilizada con unasensibilidad y especificidad del 100%. La alternativa más eficiente (coste-efectiva) pasa por seleccionar poblaciones de alto riesgo y emplear en ellaspruebas diagnósticas que cumplan con los requisitos mínimos de sensibilidad,reproductibilidad y validación. Para revertir esta situación de infradiagnóstico, la propuesta másaceptada consiste en combinar la presencia del factor de riesgo principal(consumo de tabaco) con el criterio edad (a medida que aumenta la edad,aumenta la prevalencia de la enfermedad) y el empleo de una prueba de altaconsistencia como la espirometría. En la actualidad se utiliza como medida de la intensidad delconsumo de tabaco la unidad paquete-año, en un solo dato da informaciónsobre el tiempo que un fumador lleva fumando y la intensidad de su consumodurante la mayor parte de ese tiempo. Un paquete-año equivale a fumar unpaquete de cigarrillos cada día en un año. Por ejemplo: fumar 20 cigarrillos aldía durante 10 años equivale a 10 paquetes/año. Actualmente se ha demostrado el elevado rendimiento de lautilización de programas de búsqueda activa en población de alto riesgomediante la detección precoz con espirometría, pues se ha observado que laprevalencia de la EPOC puede ser superior al 30% en individuos mayores de40 años y una historia de tabaquismo superior a los 10 paquetes/año. Portanto, sospecharemos EPOC en todo individuo mayor de 40 años, que tengafactores de riesgo, como exposición a humo de tabaco (>10 paquetes/año), yque presente síntomas compatibles con la enfermedad (tos, expectoración,disnea de esfuerzo). 41 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  42. 42. El diagnóstico debe confirmarse mediante la práctica de unaespirometría forzada que confirme la existencia de limitación al flujo aéreo. Laespirometría forzada es imprescindible para diagnosticar la enfermedad yvalorar su gravedad. Permite además establecer su pronóstico, guiar eltratamiento y facilitar el control de la respuesta terapéutica y la evolución de laenfermedad. Por tanto, estas iniciativas deben acompañarse de intervencionesterapéuticas eficaces, pues parece que la detección de la EPOC se acompañade una mayor probabilidad de cesación tabáquica. Si el programa de cribado seacompaña de una medida terapéutica sencilla, como el consejo antitabaco, losresultados desde el punto de vista terapéutico mejoran, lo que anima en granmedida en la búsqueda precoz de este tipo de pacientes. La detección precoztambién favorece el fomento del ejercicio físico, la prevención de agudizacionesmediante el empleo de las oportunas vacunaciones y el inicio precoz deltratamiento farmacológico, en los casos donde esté indicado, capaz de mejorarla calidad de vida de estos pacientes.1- Realización de la prueba de espirometría La espirometría es una prueba básica en el estudio de las enfermedadesrespiratorias. La generalización de la espirometría y la puesta en marcha deprogramas de cribado solucionarían el problema del infradiagnóstico, pero debehacerse bien para no dar resultados falsos que lleven a un mal diagnóstico, a larealización de pruebas innecesarias y a un tratamiento erróneo. Se debe formaral personal que vaya a hacer la prueba, dotarlo de un local y equipamientoadecuado. El personal encargado de realizar las espirometrías debe estar formadosobre los fundamentos biológicos y patología respiratoria relacionada y tenerun entrenamiento supervisado suficiente como para realizar la técnicaadecuadamente e interpretarla. Debe contar con la experiencia que permitetrabajar con autonomía y detectar errores en el procedimiento o funcionamientodel aparato. Además, quien realiza la prueba debe identificarse en laespirometría y firmarla. 42 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  43. 43. En cuanto al habitáculo donde se realiza la espirometría: este debe tenerespacio suficiente y amplio como para que puedan estar al menos 2 personas,con todo el equipamiento necesario para realizar una espirometría, y disponercomo mínimo de una silla cómoda para el paciente y una mesa para colocar elequipo, báscula, tallímetro y estación meteorológica para registro detemperatura, humedad y presión atmosférica (puede estar incorporada en elpropio espirómetro). En cuanto a las especificaciones mínimas a reunir por un espirómetro,los más usuales actualmente son los de flujo (neumotacómetro). Deben cumpliruna serie de requisitos mínimos: sencillez de manejo, estabilidad, robustez yportabilidad, tener un microprocesador incorporado con capacidad dealmacenamiento de maniobras en su memoria, hacer un registro gráficosimultáneo de la curva flujo/volumen espiratoria (en pantalla) a una escalamínima de 1l/2cm, con posibilidad de registro de la curva volumen/tiempo, tieneque dar la posibilidad de comparar los valores obtenidos con los de referencia yexpresión de la comparación de resultados en porcentaje del rango dereferencia (de los teóricos de la población española según la propuesta porSEPAR), poder hacer impresión numérica y gráfica de resultados, ser fáciles delimpiar y esterilizar las partes del equipo en contacto con la respiración delpaciente y por último, tener unas especificaciones técnicas mínimas queaseguren un registro adecuado de volumen y flujo y un manual comprensible yservicio técnico accesible y fiable. El espirómetro debe calibrarse diariamente con una jeringa de al menos3 l y registrar la temperatura, presión y humedad atmosféricas. También debecalibrarse tras cada limpieza o desinfección o bien si se detecta un resultadoinesperado que pudiera indicar un problema. Es esencial informar al paciente del procedimiento a seguir, de lasrazones que lo motivan, de la ausencia de molestias, así como de laimportancia de una adecuada colaboración. En el caso de pobre colaboración omala técnica, indicarlo en la espirometría con la posible causa de ello. 43 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  44. 44. Se debe evitar la administración previa de broncodilatadores si laespirometría es basal. Los tiempos sin uso son los siguientes: 6 horas paraagonistas -2 de corta duración (salbutamol, terbutalina) e ipratropio, 12 horaspara los agonistas -2 de larga duración (salmeterol, formoterol) y 36 horaspara tiotropio y teofilinas retardadas. Si no se hace en condiciones basales y hatomado los broncodilatadores, hacerlo constar. Debe evitarse el tabaco en lashoras previas, así como las comidas copiosas o bebidas con estimulantes.También debe evitarse el ejercicio vigoroso, al menos en los 30 minutosanteriores. No debe llevar ropa ajustada que dificulte la respiración. Alconcertar la cita se darán estas instrucciones por escrito. Para hacer la prueba, el paciente debe permanecer 15 minutos enreposo antes. Debemos obtener la talla y el peso del paciente descalzo y conropa ligera, así como la edad, para calcular los valores de referencia. En losenfermos con deformidad torácica acentuada se medirá la envergadura enlugar de talla. Pediremos al paciente que se coloque sentado cómodamente ysin cruzar las piernas. En caso de otra posición (decúbito) hacerlo constar.Mantener su nariz ocluida y como decíamos, procurar que no lleve ropaajustada. Explicar de forma sencilla, cómo deben realizarse las maniobrasespirométricas, que serán máximas y forzadas. Se pide al paciente que, trasuna inspiración máxima, expulse todo el aire en el menor tiempo posible. Esaconsejable la demostración de la maniobra por el técnico y, en caso depacientes poco hábiles, la realización de ensayos de la maniobra con laboquilla suelta. Se le debe insistir en la necesidad de evitar fugas alrededor dela pieza bucal y en la realización de un esfuerzo inspiratorio máximo, seguidopor una espiración forzada máxima y sostenida. Aconsejaremos al pacienteevitar la inclinación hacia delante durante la espiración, puesto que comprimela traquea y favorece el depósito de saliva a través de la pieza bucal. Se deberealizar un mínimo de 3 y un máximo de 8 maniobras. La valoración de aceptabilidad de la maniobra espirométrica se realizaen el registro gráfico de la espirometría, que debe tener en su inicio una 44 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  45. 45. deflexión neta y brusca, para dibujar en su curso una curva de concavidadhacia arriba, siempre suave y sin rectificaciones. Su finalización debe serasintótica y no perpendicular o brusca.Los criterios de aceptabilidad exigibles son: los trazados no deben contenerartefactos, debería incluirse el trazado de los 0,25 segundos iniciales anterioresa la espiración, para poder evaluar la calidad de la maniobra, no debeproducirse amputación en el final de la espiración, el inicio de maniobramediante extrapolación retrógrada (el volumen extrapolado deberá ser menordel 5% de la FVC ó 150 ml), tiempo de espiración preferiblemente superior a 6segundos y en cuanto al final de la maniobra cuando el cambio de volumen enun segundo no supera los 25 ml. El criterio básico de reproducibilidad es la variabilidad en la FVC y elFEV1, que debe ser menor de 150 ml, en al menos dos de las maniobras. Enpacientes con FVC menor de 1l debe ser menor de 100 ml. Se seleccionarán los mejores valores de FVC y FEV1 de las 3maniobras que sean técnicamente correctas, aunque sean de distintasmaniobras, pero que cumplan lo anterior. El resto de parámetros se tomará dela maniobra con la mejor suma de FVC y FEV1. La mayor parte de losespirómetros con microprocesador seleccionan esta información de formaautomática.2.-Interpretación básica de los resultados de la espirometría El volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiraciónforzada se denomina VEMS (aunque se recomienda usar el acrónimo eninglés, FEV1). La capacidad vital forzada (FVC) es el volumen total de aireexpulsado durante una espirometría forzada. Debemos valorar la morfología de las gráficas (curvas flujo-volumen yvolumen-tiempo), ya que aportan información precisa sobre la idoneidad de lamaniobra así como orientan a la interpretación diagnóstica. 45 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  46. 46. Se consideran valores normales de la Capacidad Vital Forzada (FVC) yVolumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1) los superiores al80% con respecto a los valores teóricos. La relación FEV1/FVC se expresa como porcentaje absoluto (no sesuele emplear el valor teórico predicho de esta relación) y las personas jóvenesson capaces de expulsar el 80% de su FVC en el primer segundo de laespiración. Con la edad, esta relación disminuye pero se considera patológicocuando la relación FEV1/FVC < 0,7 (aunque generalmente se usa elporcentaje, se tiende en la actualidad a expresarlo como 0,70). La gravedad deesta limitación se valora mediante el valor de FEV1 expresado como porcentajede un valor de referencia (que a su vez depende de la etnia, edad, sexo y talladel individuo). El FEV1 es un indicador de función pulmonar sencillo, valido,fiable y sensible al cambio.3-Mantenimiento y limpieza del equipo. Durante la maniobra espiratoria se generan flujos de hasta 840 l porsegundo, por lo que con facilidad se pueden expulsar secreciones mucosasque se depositarán en el neumotacómetro o turbina. Se aconseja limpiar laspiezas que podrían estar expuestas a la boca del paciente con agua y jabóndiariamente y aclarando con agua destilada y utilizar boquillas desechables. Aser posible, esterilizar semanalmente conos, rejillas y neumotacómetro. Si sedesmonta el espirómetro para su limpieza se debe secar completamente antesde montarlo, comprobar su funcionamiento y calibrarlo. En los pacientes potencialmente contagiosos utilizar filtros, realizar laprueba a última hora del día y proceder seguidamente con una limpieza afondo. A los pacientes a los que se les va a registrar la rama inspiratoria o lainspiración se realice acoplado a la boquilla, se les debe colocar siempre filtroantibacteriano. Algunos espirómetros vienen provistos de neumotacómetrosdesechables de un solo uso, por lo que serían una opción válida en estoscasos. 46 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  47. 47. Repetiremos la prueba para valorar la progresión de la enfermedadanualmente si se trata de un EPOC leve, cada 6-12 meses en EPOC moderaday cada 6 meses en EPOC grave. Haremos un seguimiento del FEV1 enmililitros, detectando el descenso del FEV1. Si se observa una caída mayor dela esperada anual -50 mL /año-, asegurarse de que se encuentra enestabilidad, correcto estado del espirómetro, optimización del tratamiento ycumplimiento terapéutico y repetir espirometría confirmatoria en un periodo deuno o dos meses. 47 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  48. 48. Educación sobre hábitos saludables en paciente con EPOC:Fomentar el autocuidado. Una vez la enfermedad está ya establecida, tener la seguridad de quenuestros pacientes tienen los conocimientos adecuados para el correctomanejo de su enfermedad, es fundamental en el proceso de los cuidados. Laeducación del paciente puede desempeñar un papel importante para optimizarsus habilidades, su capacidad para sobrellevar la enfermedad, su estadogeneral y poder ralentizar la progresión del EPOC. Debe estar fundamentadoen la transmisión de conocimientos y adquisición de habilidades y el objetivo esayudar a lograr comportamientos saludables y abandonar hábitos nocivos. El paciente con EPOC debe tener unos conocimientos mínimos de suproceso: anatomía y fisiología básicas del pulmón y la función respiratoria,conocimiento básico del proceso natural de la EPOC, sus causas,consecuencias y manifestaciones sintomáticas, tanto físicas comoemocionales, factores de riesgo y hábitos que influyen negativamente en laevolución de la enfermedad, estilos de vida que mejoran y favorecen laevolución de la enfermedad. 48 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  49. 49. Metodología enfermera en el cuidado del paciente EPOC El papel de la enfermería es clave como punto de referencia para elpaciente y su familia, para asegurar la correcta prevención tratamiento yseguimiento de la enfermedad y de las exacerbaciones. La enfermeracomunitaria es el profesional que proporciona los cuidados y que mejor conoceal paciente y su entorno. Merecen especial atención por parte del personal deenfermería los casos de EPOC severo, pacientes frágiles con elevada tasa dereingresos. El compartir información y conocimiento entre niveles y entre losdiferentes profesionales de cada nivel asistencial es un aspecto clave delproceso. (VER ANEXO: Clasificación NANDA – NIC – NOC) Las intervenciones que se deben aconsejar a un paciente con EPOC sonlas siguientes:1.- Abandono del hábito tabáquico: La Atención Primaria de Salud tiene unas características únicas deaccesibilidad, enfoque integral y continuo del paciente, prestigio social ycapacidad de influencia. Por eso, es el marco ideal para la correcta atención alpaciente fumador, una vez que él pide ayuda para dejar de fumar. Se hademostrado la eficacia del consejo breve a un fumador sobre la necesidad deabandonar su hábito y es lo mínimo que debe hacerse en cada visita. La estrategia de abordaje del tabaquismo recomendada actualmente sebasa en los siguientes puntos: - PREGUNTAR: Identificar sistemáticamente a todos los fumadoresen cada visita y registrarlo en su Historia Clínica, haciendo constar: nº decigarrillos al día, nº de años de consumo (edad de inicio), fase de estadío decambio e intervención básica. - ADVERTIR: Suministrar a todos los fumadores un consejo claro,enérgico y personalizado para que dejen de fumar. Si es no-fumador felicitarlepor ello y animarle a continuar sin fumar, hablándole de los beneficios de seguirasí. Si es ex-fumador felicitarle igualmente por haberlo superado y reforzar 49 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  50. 50. motivación para evitar recaídas y si nos encontramos ante un fumadorpasamos a indagar sobre su disposición a dejarlo. - INVESTIGAR: Determinar la predisposición para dejar de fumar.Le haremos 4 preguntas sencillas: “¿cuántos cigarrillos fuma al día?”; “¿cuántotiempo tarda en encender el primero desde que se despierta?”, para conocer ladependencia (Test de Fageström abreviado); “¿quiere dejar de fumar?”;“¿fijaría una fecha para dejarlo antes de 30 días ?”, para averiguar lamotivación. - AYUDAR: Si no fija fecha efectuaremos una intervención mínimabasada en el consejo motivador para ayudar a avanzar en el proceso decambio, y un seguimiento en las sucesivas visitas que puedan darse en elfuturo para repetir la intervención en cada una de ellas ofreciéndole siemprenuestra ayuda si la considera necesaria.Si fija fecha, pero no cree necesitar ayuda, felicitarle por ello y animarle aintentarlo. Aclarar dudas y temores que pudiera tener, y además dar materialde soporte adecuado, como folletos o una guía para dejar de fumar. Ofrecerleayuda en caso de dificultades.Si es capaz de fijar una fecha pero necesita ayuda, pasaremos a realizar unaintervención avanzada de apoyo con visitas programadas de preparación,acción y mantenimiento en las que iremos trasmitiendo consejos prácticosnecesarios en cada fase (motivación, reducción de síndrome de abstinencia,prevención de recaída, etc.) apoyándonos en materiales suplementarios,proporcionaremos soporte social y refuerzo positivo y recomendaremos el usode la farmacoterapia aprobada (terapia sustitutiva de nicotina, bupropión ovareniclina), salvo contraindicación, explicándole la forma de usarla y laconveniencia de una buena adherencia. Una técnica útil en deshabituación tabáquica es la prueba decooximetría. Se trata de una prueba clínica para detectar la pérdida en lacapacidad de oxigenación de la hemoglobina que consiste en determinar elnivel de monóxido de carbono en el aire espirado por un individuo. Pare ello seutiliza el cooxímetro, que es un monitor de alta precisión para medir la 50 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  51. 51. concentración de CO en ppm (partes por millón). Permite verificar laabstinencia con fines terapéuticos y de investigación, y refuerza de formainmediata y positiva a los abstinentes. - PLANIFICAR SEGUIMIENTO: Se programarán visitas deseguimiento, ya sea en persona o telefónicas, concertando una serie de visitaso contactos de acuerdo con el paciente. Se recomiendan seguimientos comomínimo a los 2 y 6 meses. Son adecuados para resolver dudas, mantener lamotivación, reforzar al felicitar por la abstinencia, prevenir recaídas o, en casode recaer, reestructurar el proceso de cambio (analizar las causas queprovocaron la recaída para superarlas y no repetirlas y explicar que tambiénforma parte del proceso).Esta misma intervención se puede llevar a cabo en grupos de pacientesfumadores. El enfoque grupal, un tipo de intervención que se da de formasimultánea a varias personas, es un formato ampliamente utilizado enEducación para la Salud. Es posible que exista, además, un beneficioterapéutico específico, fruto de proporcionar a los pacientes la oportunidad decompartir sus experiencias y problemas con otros en su misma situación. Perosu gran ventaja es su coste-efectividad: a igual cantidad de tiempo y derecursos humanos empleados, el número de pacientes que recibe tratamientoes mucho mayor que si el enfoque fuera individual. La falta de tiempo como recurso más limitante de cualquier actuacióndesde Atención Primaria de Salud, unida al hecho de la probada efectividad yaceptabilidad de la terapia en grupo y a su mayor eficiencia teórica que laatención individual, ha llevado a nuestra Consejería de Sanidad a formar aprofesionales de Atención Primaria en este tipo de intervención, que englobatodos aquellos aspectos que han demostrado su efectividad para ayudar a lospacientes a dejar de fumar desde esta perspectiva grupal. Se trata de unaintervención multicomponente, que combina técnicas fundamentalmenteconductuales y tratamiento farmacológico, y que es la que se ha demostradocomo la más eficaz para ayudar a los pacientes a dejar de fumar. 51 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  52. 52. El Programa, que se lleva a cabo en diferentes centros de salud deCantabria, suele constar de cinco sesiones presenciales con una duraciónaproximada de noventa minutos, las cuatro primeras con frecuencia semanal yla última al mes del abandono del tabaco, diferenciadas en tres fases:Preparación para la acción, Abandono y Mantenimiento. Diferentes estudioshablan de una eficacia de los programas multicomponentes de hasta un 40%de pacientes participantes abstinentes al año de dejar de fumar. Además de laabstinencia mantenida más allá del año, el hecho de lograr abandonar el hábitoun tiempo, aunque le siga una recaída, supone un aprendizaje de cara aintentos posteriores.2.- Actividad física: En Atención Primaria, a los pacientes con EPOC se les debería darconsejo individualizado sobre actividad física, ya que existe la idea de que unpaciente con patología respiratoria no puede hacer deporte, lo cual es un errorimportante porque el ejercicio físico le ayudará a: - favorecer la relación con otras personas. - mejorar la autoestima. - mejorar la condición física general. - permitir una mayor tolerancia al ejercicio. Es importante aconsejar sobre la importancia de realizar ejercicio físicodiario (caminar), entrenamientos del tren superior (levantar peso 1Kg) y decómo esto influye en la mejora de la disnea y en la recuperación del bienestar.El consejo sobre la realización y mantenimiento del ejercicio es una medidamínima que consigue grandes resultados.3.- Nutrición: En la EPOC el bajo peso corporal se asocia con un deterioro de lafunción pulmonar debido a una reducción de la masa diafragmática,disminución de la capacidad para realizar ejercicio y mayor mortalidad. Por lo 52 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  53. 53. tanto, el apoyo nutricional y el ejercicio pueden producir una mejora funcionalen pacientes con EPOC. Para ello, se pueden dar consejos dietéticos como: - Evitar los alimentos muy fríos, muy calientes o irritantes porque pueden desencadenar tos. - Hacer comidas ligeras y poco abundantes para evitar las digestiones pesadas. - Evitar alimentos flatulentos y la toma excesiva de hidratos de carbono. - Aumentar la ingesta de calcio. - Evitar el estreñimiento. - Efectuar una ingesta de 1.5 l/día de líquidos para mantener una hidratación adecuada y favorecer la salida de las secreciones. - Uso moderado del alcohol.4.- Vacunación: Se ha demostrado que la administración anual de la vacuna antigripalreduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los periodosepidémicos, por lo que debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC.Por otro lado, la vacuna antineumocócica debe ofrecerse al paciente con EPOCde 60 ó más años, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene laaparición de neumonías, especialmente en pacientes con menos de 65 años yen aquellos con obstrucción grave. Ambas vacunas pueden administrarsejuntas, con lo que revisaremos el estado de vacunación del paciente durante lacampaña anual de vacuna antigripal y aconsejaremos la vacunaantineumocócica si es preciso.5.- Reconocimiento precoz de signos y síntomas: Educar al paciente en el reconocimiento precoz de signos ysíntomas que pueden orientarle acerca de la agudización de su proceso: - Aumento de la disnea habitual. 53 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  54. 54. - Aumento de las secreciones o cambio de color de las mismas. - Aparición de edemas en los pies. - Dolor en los costados. - Fiebre. - Sensación de sueño durante el día o dolor de cabeza por las mañanas. Ante la aparición de estos síntomas deberá: - Aparición o aumento del ahogo: relajarse, tomar la medicación de rescate, buscar una posición cómoda que le facilite la respiración. - Aparición o aumento de las secreciones: intentar expectorar, aumentar la toma de líquidos, controlar el color y si cambia a amarillento, controlar la temperatura por si aparece fiebre. - Si los síntomas persisten contactar con el equipo sanitario. Educar en la correcta utilización de los inhaladores prescritos,enseñando las técnicas de uso del inhalador correspondiente y comprobandoque el paciente realiza la técnica adecuadamente. 54 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  55. 55. Información sobre adherencia a tratamiento farmacológico. El paciente debe conocer la medicación que está tomando, susindicaciones, el orden adecuado de utilización (en primer lugar los que tienenun efecto broncodilatador, después los que tienen un efecto antiinflamatorio),efectos secundarios y como aliviarlos o prevenirlos, los efectos de suspender lamedicación sin prescripción médica y la utilización adecuada de inhaladoresde rescate. La medicación broncodilatadora supone el eje central del tratamientosintomático en la EPOC y la vía inhalada es la vía de elección. La adecuadainformación y la enseñanza y supervisión periódica de las técnicas deinhalación al paciente resulta ser de una gran importancia ya que la efectividaddel tratamiento va a depender en gran parte de la correcta utilización de losdispositivos de inhalación. Diversos trabajos han constatado que un elevadoporcentaje de pacientes no realizan correctamente las maniobras de inhalacióncon los diferentes dispositivos: cartuchos presurizados o polvo seco. Asímismo, la mayoría de autores coinciden en que el factor principal asociado auna incorrecta técnica de inhalación es la falta de instrucción previa oinadecuada al paciente en el momento de instaurar o administrarle eltratamiento. Haremos un adiestramiento en la técnica de inhalación: explicandoprimero la técnica de utilización del dispositivo, después haremos unademostración práctica y por último practicaremos con dispositivos placebohasta asegurarse manejo adecuado valorando periódicamente los errores. 55 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  56. 56. Principales dispositivos de inhalación.Cartucho presurizado (ICP)El medicamento se vehicula a través de un gas, para obtener un máximobeneficio en el uso de los inhaladores presurizados, es necesario realizar unatécnica de inhalación correcta.Ventajas:La primera es su reducido tamaño, lo que les hace idóneos para sertransportados por el paciente, y disponen en todo momento de su tratamiento,en cualquier lugar o situación, sin necesidad de energía externa para sufuncionamiento.También lo es su manejo, ya que la técnica de utilización es sencilla y elpaciente percibe fácilmente su inhalación. Estos aspectos dan una granautonomía al paciente.Técnicamente, permite tener la seguridad de que la dosis que suministran esconocida, exacta y repetitiva, y dadas las características herméticas delsistema, se mantiene la esterilidad del medicamento.Es fácilmente adaptable a circuitos de ventilación asistida y la limpieza ymantenimiento son muy sencillos. No precisa flujos inspiratorios altos. Contienemultidosis.Inconvenientes:El inconveniente más importante es la dificultad de coordinación entre lainspiración y el disparo. Aunque la técnica de inhalación es sencilla, se requiereque sea correcta y esto es difícil de conseguir en algunos pacientes.También puede destacarse el sobreuso del fármaco por parte del enfermo,como consecuencia de la facilidad de su empleo y de la comodidad con la quese transporta el inhalador.Técnica de uso (ver anexo II)Cartucho presurizado activado por la inspiraciónPara obviar el principal problema de uso de este tipo de inhaladores(coordinación disparo – inspiración) se han desarrollado otros sistemas que se 56 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  57. 57. activan al comenzar la inhalación. Se trata de los sistemas Autohaler y Easybreathe Ventajas: Minimiza los problemas derivados de la coordinación disparo-inspiración, ya que el paciente efectúa una inspiración profunda y se dispara automáticamente la salida del aerosol. Permiten la utilización de estos dispositivos en pacientes con limitaciones funcionales (artropatías deformantes). Son de fácil utilización para niños y ancianos. Mayor cantidad de fármaco disponible en cada cartucho. Inconvenientes: La potencia de salida (efecto frío) del aerosol, que puede hacer que se detenga la inspiración en algunos pacientes. Técnica de uso (ver anexo III)Cámaras de inhalación Accesorios para mejorar el uso de los cartuchos presurizados ya que con la cámara no es necesario coordinar la respiración con el disparo del cartucho. Las cámaras de inhalación son aparatos diseñados para ayudar a mejorar la eficiencia en el uso de los cartuchos presurizados. En los pacientes con problemas de coordinación, la extensión permite un retraso en el inicio de la inspiración, que no requiere coordinarse con el disparo, y disminuye la sensación desagradable producida por la entrada y evaporación del solvente en la orofaringe, lo que hace frenar la inhalación a muchos pacientes. Ventajas Disminución de la aparición de candidiasis oral tras la administración de corticoides. Incremento de la distribución pulmonar de la medicación inhalada aunque el enfermo no realice correctamente la técnica. Obtención de efectos terapéuticos mejores que los conseguidos con nebulizadores, lo que hace el proceso más simple, menos costoso, con menor riesgo de infección y, por tanto, representa una buena alternativa. 57 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  58. 58. Favorecen que el depósito pulmonar del fármaco sea mayor.InconvenientesGeneralmente son objetos voluminosos y difíciles de transportar.Existen incompatibilidades entre los orificios de sus boquillas y los cartuchospresurizados.Técnica de uso (ver anexo IV).Inhalador de polvo secoEste dispositivo no tiene gas para transportar el medicamento y presentaalgunas ventajas sobre los cartuchos presurizados: es más fácil de usar ytransportar, tiene indicador de dosis para saber cuándo se termina elmedicamento y no utiliza gases contaminantes. Proporciona 60 dosis delmedicamento (con indicador).Ventajas:En estos dispositivos, el fármaco es arrastrado por la corriente de aire que elpropio paciente genera, lo cual elimina el problema de la sincronización entrepulsación e inhalación. Son ecológicos, cómodos, ligeros y fáciles detransportar. Presentan un indicador de dosis que informa de la cantidad demedicamento existente en el dispositivo.Pueden utilizarse en pacientes traqueostomizados y langerictomizados.Inconvenientes:No pueden utilizarse en pacientes inconscientes ni en pacientes sometidos aventilación mecánica.Aumentan los efectos secundarios locales.Algunos pacientes no aprecian la inhalación del fármaco.Técnica de uso (ver anexo V) 58 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  59. 59. Recomendaciones en el uso de inhaladoresEs importante recomendar a los usuarios la conveniencia de enjuagarse laboca sistemáticamente tras la utilización de inhaladores en general y muyespecialmente tras la inhalación de corticoides para evitar la aparición decandidiasis oral.La limpieza de los cartuchos presurizados debe realizarse extrayendo elcartucho, limpiando con agua y detergente suave el contenedor de plástico yenjuagándolo abundantemente, después secarlo con cuidado (evitar que quedeagua en la base de la válvula) y situar el cartucho de nuevo en el contenedor.En los dispositivos de polvo seco, evitar el contacto con el agua o humedad,limpiando los restos con un trapo seco.Las cámaras de inhalación deben desmontarse en todas sus piezas y lavarsecon agua templada y detergente suave, al menos una vez a la semana,secándolas perfectamente. La cámara debe montarse después de su lavado(las que sean desmontables). Las válvulas deben comprobarse antes de tomarel inhalador. Si éstas no se encuentran en buen estado, la cámara deberechazarse. Reemplazar las cámaras cuando existan fisuras. Evitaremosguardar las cámaras en lugares en los que puedan depositarse partículas degrasa, polvo, etc.Además del adiestramiento sobre la propia técnica de inhalación, paraasegurarse la adherencia al tratamiento, conviene aconsejar al paciente sobresu uso continuado, siguiendo la pauta prescrita. Puede pensar que como seencuentra bien, ya no necesita medicarse. Le explicaremos que precisamente,si se encuentra bien es, en buena parte, porque está tomando la medicación.Para no olvidar la medicación podemos darle algunas recomendaciones comoprogramar las tomas haciéndolas coincidir con determinadas actividadesdiarias (las horas de las comidas, el aseo, etc), guardar la medicación a lavista, junto a objetos de uso habitual o llevar la medicación siempre consigo. 59 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  60. 60. Tratamiento con oxígeno domiciliarioSi es necesario su uso, debemos instruir al paciente y a su cuidador principalsobre: - Tiempo de uso diario. La oxigenoterapia domiciliaria a largo plazomejora la supervivencia y la calidad de vida en los pacientes con EPOC grave ycon hipoxemia severa, pero los beneficios en la supervivencia y calidad de vidasolo serán estadísticamente significativos a partir de dos años de iniciado eltratamiento y siempre que se reciba oxígeno un mínimo de 15 horas diarias. En la visita domiciliaria vigilaremos el flujo de administración de oxigenoy nos aseguraremos de que corresponde con la concentración prescrita,también es importante observar si hay signos de hipoventilación inducida por eloxígeno. Pese a todos los beneficios que hemos constatado para la OCD nodebemos olvidar que sus indicaciones son muy concretas. En nuestro mediohay constancia de una sobreutilización de esta terapia con el coste que estosupone. Por último señalar que existe un importante número de pacientes queutilizan incorrectamente esta terapia, fundamentalmente por falta de adherenciaal tratamiento. En nuestro país las cifras globales más optimistas sitúan elporcentaje de cumplidores en torno al 50% de los pacientes que tiene oxigenoen casa. Manejo del aparato de dispensación utilizado. En nuestro mediodisponemos de tres formas de administrar oxigenoterapia continuadadomiciliaria: las bombonas o cilindros de gas comprimido, los concentradores ylos depósitos de oxígeno líquido. Aconsejaremos al paciente y familia elmantenimiento adecuado de estos dispositivos, así como normas de seguridad,teniendo en cuenta que el oxígeno es un gas inflamable. Conservación de mascarillas o gafas nasales, sustituyéndolas cuandoestén deterioradas. En cuanto al sistema de liberación al paciente el másadecuado es el de “gafas nasales”. El sistema de mascarilla con efecto Venturino se utiliza ya que su principal ventaja, que es la estabilidad en la fracción deoxígeno liberado, no es necesaria en la oxigenoterapia crónica domiciliaria y sin 60 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  61. 61. embargo tiene los inconvenientes de necesidad de retirarla para comer yasearse, descolocación durante el sueño y mayor consumo de oxígeno. Es necesario disponer el uso de dispositivos de oxigeno que faciliten lamovilidad y enseñar al paciente y familia en consecuencia y prevenir apariciónde lesiones en la piel por fricción o presión del dispositivo de oxígeno. Tras el ingreso hospitalario por exacerbación, los pacientes tendrán sucontinuidad asistencial por su equipo de Atención Primaria, favoreciendo así lasaltas precoces. Con el alta precoz, existe un mayor grado de satisfacción tantopor parte del paciente y su cuidador/a como de los profesionales sanitarios, sedisminuyen los costes directos, mejora el cumplimiento del tratamiento ydisminuyen las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios en las semanassiguientes. 61 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  62. 62. 62Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  63. 63. REHABILITACIÓN EN EL PACIENTE EPOC. En los últimos años hemos asistido a una eclosión de la RehabilitaciónRespiratoria que estaba atendiendo a los procesos agudos y quirúrgicostoracoabdominales para ampliar su campo de actuación constituyendo unmétodo de tratamiento integral de la enfermedad respiratoria crónica.Hace poco más de una década en una reunión de expertos se define laRehabilitación Respiratoria como un proceso a través del cual los profesionalesde la salud y los especialistas conjuntamente con el paciente y su familiatrabajan para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidadde vida. Se están desarrollando programas cada vez más complejos que exigenla colaboración de equipos multidisciplinares diseñados de acuerdo a lasnecesidades físicas, emocionales y sociales del paciente.Pese a ser la EPOC la quinta causa de muerte en los hombres y la séptima enlas mujeres y ser una de las principales causas de demanda asistencialsanitaria los programas de rehabilitación respiratoria no han alcanzado un altoíndice de desarrollo probablemente por la desmotivación del personal sanitario,por la corta duración de los beneficios obtenidos y el alto coste generado. Creemos conveniente señalar que no pretendemos la remisión de laenfermedad y muy probablemente no consigamos mejorar la función pulmonarde los pacientes. Aún está poco claro qué componentes de la rehabilitación pulmonar sonesenciales, su duración ideal, el grado necesario de supervisión y la intensidaddel entrenamiento y por cuánto tiempo persiste el efecto del tratamiento.Objetivos OBJETIVO PRINCIPAL  Mejorar la capacidad de respuesta al esfuerzo OBJETIVOS ESPECIFICOS  Facilitar las actividades de la vida diaria y el ejercicio físico diario.  Lograr la autonomía con una clara mejoría en su calidad de vida. 63 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  64. 64.  Disminuir los ingresos hospitalarios y las complicaciones respiratorias¿Qué es la rehabilitación respiratoria?La American Thoracic Society y la European Respiratory Society (ATS/ERS)publicaron en 2006 un documento definiendo la rehabilitación respiratoria como“una intervención multidisciplinaria y global que ha demostrado ser eficazdesde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia para los pacientescon enfermedades respiratorias crónicas que son sintomáticos y que a menudohan disminuido las actividades de la vida diaria”.Beneficios de la rehabilitación respiratoria en la EPOC Mejora la capacidad de ejercicio (Evidecia A). Reduce la intensidad percibida de dificultad respiratoria (Evidencia A). Puede mejorar la calidad de vida en relación con el estado de salud (Evidencia A). Reduce el número de hospitalizaciones y días de hospitalización (Evidencia A). Reduce la ansiedad y la depresión asociadas con la EPOC (Evidencia A). La Rehabilitación respiratoria que incluye ejercicio y entrenamiento de las extremidades son las más eficaces (Evidencia A). Se debe recomendar la RR a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas (Evidencia A). El entrenamiento en fuerza y resistencia de las extremidades superiores mejora la función de los brazos (Evidencia B). Los beneficios se extienden más allá del periodo inmediato posterior del entrenamiento (Evidencia B). Mejora la supervivencia (Evidencia B). El entrenamiento de los músculos respiratorios es beneficioso, especialmente cuando se combina con ejercicios de entrenamiento general ( Evidencia C ). La intervención psico-social es útil (Evidencia C). 64 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  65. 65. Técnicas de rehabilitación Se valorará la presencia de condensaciones y la acumulación desecreciones bronquiales practicando la fisioterapia respiratoria convencionalcon el fin de facilitar la eliminación de las mismas, disminuir la resistencia de lavía aérea y mejorar el intercambio de gases. Se pueden practicar y adaptar a cada caso clínico las siguientes técnicas: - Drenaje postural. - Percusión. - Vibraciones. - Respiración diafragmática. - Respiración abdominal. - Ventilación dirigida. - Expansiones torácicas. - Espiración forzada. - Respiraciones resistidas. - Volumétrico. - Flútter.Reentreno al esfuerzo.1.- Criterios de selección La Rehabilitación Respiratoria esta indicada en todo paciente conenfermedad respiratoria crónica y síntomas, fundamentalmente disnea.Antes de incluir a un paciente en un programa debe de medirse la intensidadde la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.Un criterio muy importante de selección de un paciente para entrar en unprograma de RR, es la motivación. Se ha de tener en cuenta la falta de 65 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  66. 66. colaboración, el coeficiente intelectual bajo y la no aceptación de un programade deshabituación tabáquica. Algunos pacientes que inicialmente muestran escaso interés en eltratamiento, posteriormente desarrollan una actitud más positiva. Posiblementeel desconocimiento de las posibilidades de mejoría frente a su limitación y lafalta de confianza en si mismos, juegan un papel importante en estadesmotivación. Es importante que el paciente tenga una buena capacidad decomprensión y un buen soporte para realizar un programa de RR que despuésdeberá continuar en su domicilio a lo largo de su vida y que supone una seriede cambios en su estilo de vida que requieren la colaboración activa de elmismo y de su entorno. La enfermedad debe de estar en situación estable y el paciente con untratamiento adecuado y completo. No se deben de rechazar los pacientes enfase de agudización pero el programa será distinto durante esta fase.Posteriormente, una vez estabilizada la situación clínica se puede plantear yala inclusión del paciente en un programa más completo. No existen criterios de exclusión absolutos para realizar un programa derehabilitación respiratoria, a excepción de la existencia de trastornospsiquiátricos que impidan la colaboración del paciente. Antes de incluir un paciente en un programa de rehabilitación respiratoriaes importante confirmar el diagnóstico, valorar el grado de severidad de laenfermedad y analizar el nivel de limitación que le produce en las actividadesde la vida cotidiana. Debemos valorar nuestra capacidad para realizar planes de seguimientodomiciliario que permitan el control y continuidad de la RR, así como lacapacidad del paciente de continuar en su domicilio.2.- Evaluación del paciente Historia Clínica: Respiratoria y enfermedades asociadas que condicionen el programa. Ausencia de Insuficiencia Cardíaca derecha, Hipoxemia o Hipercapniaseveras 66 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  67. 67. Buen control de las patologías asociadas. Valoración estándar: Espirometría basal y tras broncodilatadores. Valoración de la capacidad de ejercicio: Realizar un Test de Marcha de seis minutos invitándole a caminar lo más rápido posible y valorando la distancia recorrida, la frecuencia cardíaca., SaO2 y la disnea percibida al inicio y al final de la prueba. Valoración muscular: Tanto de los músculos respiratorios como de la musculatura periférica. Estado nutricional. Valorando la conveniencia de soporte nutricional ,se ha demostrado que un bajo IMC se relaciona con una disminución de la capacidad de esfuerzo. Es también frecuente el caso contrario de sobrepeso, con aumento abdominal y dificultades para la movilización diafragmática, que favorece la hipoventilación y el empeoramiento nocturno. En estos casos interesa un régimen hipocalórico además de ejercicio para aproximarse al objetivo general de conseguir un peso equilibrado. Valoración de la Disnea Valoración psicológica de los pacientes3.- Programa El programa de Rehabilitación debe utilizar medios materiales simplespara que el paciente el día del alta pueda seguir realizando el mismo protocoloen su domicilio. La limitación del esfuerzo a realizar viene impuesta por un porcentajesubmáximo de la frecuencia cardíaca de forma semejante a los entrenamientosde los deportistas. Logramos de esta forma cambios en la mecánica 67 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  68. 68. ventilatoria, aumentamos el volumen corriente disminuyendo la frecuenciacardíaca y la percepción de la disnea. El PROGRAMA IDEAL es aquel en el que las sesiones se realicende forma diaria de lunes a viernes y con una duración entre sesenta y noventaminutos. Además y puesto que la mejoría clínica se evidencia a partir de lasveinte sesiones es necesario realizar un tratamiento de sesenta sesiones ( 3meses) en Atención Especializada. Posteriormente y en Atención Primaria sedeben realizar cuarenta sesiones (2 meses) de forma anual que servirán pararecordar los protocolos aprendidos en especializada, valorar el estado delpaciente y estimularle a seguir su cumplimiento.Estas actividades irán seguidas de programas de mantenimientoexclusivamente domiciliarias. Dado que los recursos humanos y materiales de los que disponemos noson los suficientes, en general, se pueden obtener buenos resultados con lacombinación de un buen soporte nutricional y la práctica de ejercicio físicogeneral. Medidas tan sencillas como caminar y entrenar extremidades superioresayudan a que el paciente recupere su grado de bienestar y pueda realizar unavida de relación satisfactoria. Además de motivar en el entrenamiento esta indicado realizar unseguimiento del paciente con el fin de garantizar la continuidad en la realizaciónde los ejercicios ya que el éxito en alcanzar los objetivos radica en elmantenimiento de la actividad física. Aunque todo programa ha de incluir aspectos educacionales y de terapiafísica, trabajos recientemente publicados sobre resultados de la rehabilitación,muestran que ésta puede ser eficaz con programas relativamente sencilloscomo la combinación de un buen soporte nutricional y la práctica de ejerciciofísico general, reservando el resto de los componentes terapéuticos para loscasos puntuales en que la valoración clínica del paciente muestre que sonabsolutamente necesarios. CONSEJO + MOTIVACIÓN + SEGUIMIENTO 68 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  69. 69. El programa ha de ser individualizado de manera que cada paciente seatratado en aquellas actividades que le sean necesarias para un desarrollopersonal, familiar y social satisfactorio, en líneas generales será el siguiente: - Charlas sobre la enfermedad, la medicación, administración de los aerosoles y el peso adecuado. - Aprendizaje y diferenciación entre la respiración diafragmática, abdominal y la ventilación dirigida. Ejercicios respiratorios con la inspiración resistida por bandas de thera-band. (10 minutos). - Entrenamiento a resistencia de las extremidades superiores. Ejercicios de flexo-extensión, abducción y adducción de brazos con pesos de 1 kg. Frente a un espejo con control de la respiración (15 minutos). - Entrenamiento a resistencia de los miembros inferiores. Ejercicios en la colchoneta de abdominales y piernas con los tobillos lastrados o con bandas de thera-band para aumentar la resistencia de los MMII controlando el ritmo de la respiración (15 minutos). - Cicloergómetro. Con intensidad variable de 25 a 120 W. vigilando la SaO2 no baje del 85% con un margen cardíaco del 70% de la frecuencia máxima (hasta 30 minutos). 69 Manual de actualización en el abordaje del EPOC
  70. 70. 70Manual de actualización en el abordaje del EPOC

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