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Acta psiquiat psicol am lat 59 1

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Acta psiquiat psicol am lat 59 1

  1. 1. volumen 59 - nº 1 Buenos aires - Marzo 2013 ISSN: 0001 - 6896 Editorial 1. Dimensión antropológica de las ciencias biomédicas Hugo R. Mancuso Originales. Trabajos completos 3. Sustrato neurometabólico de las alteraciones perceptuales en psicosis esquizofrénicas: relevancia en la precocidad diagnóstica y terapéutica JoRge cipRian ollivieR, Juan spatz, nilda spatz, aRtuRo a. vitale y alicia B. poMilio 18. Temperamentos y estilos en la lectura MaRía guioMaR poggio, adRiana inés landa de gaRgiulo, gustavo BaiaRdi, pascual Ángel gaRgiulo Original [comunicación preliminar] 24. Percepciones sobre la eficacia de la medicina «alópata» y las medicinas «alternativas» para la atención de malestares emocionales sHosHana BeRenzon goRn, nayelHi saavedRa solano, oswaldo MoReno Revisión 32. El bostezo en Psiquiatría: pasos hacia una neurosociología aplicada MaRio lucas KieKtiK sullivan
  2. 2. Este número se terminó de imprimir en marzo 2013 Volumen 59 - Nº 1 Buenos Aires - Marzo 2013 ISSN: 0001 - 6896 Actualización 46. Contribuciones de la obra de Michel Leiris para una actualización de la relación muerte-lenguaje en psicoanálisis DaviD BernarD, SiDi aSkofaré, Julieta De BatiSta Historia 54. Una revisión de la concepción psico- patológica freudiana ignacio Barreira Nota 64. A trajetória institucional do adolescente em conflito com a lei olga Maria PiMentel JacoBina Informaciones 72. 21º Congreso Internacional de Psiquiatría AAP Fondo para la Salud Mental Entidad de bien público sin fines de lucro Personería Jurídica Nº 4863/66 Inscripta en el Ministerio de Salud Pública y Acción Social con el Nº 1.777 CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN Sede Social: Marcelo T. de Alvear 2202, piso 3º - C1122AAJ - Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina Tel.: (54 11) 4966 -1454 Administración/suscripciones: CC 170, Suc. 25 - C1425WAD - Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina (54 11) 4897 – 7272 int.: 100 - fuacta@acta.org.ar - www.acta.org.ar
  3. 3. Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina es una publicación científica sin fines de lucro, propiedad de la Fundación ACTA Fondo para la Salud Mental, fundada por Guillermo Vidal en 1954, que tiene por objeto fomentar el desarrollo de la psiquiatría, la psicología y las neurociencias en lengua española y sus relaciones interdisciplinarias, en sus varias orientaciones, con las ciencias sociales y los fundamentos epistemológicos y metodológicos de las mismas. Aparece regularmente cuatro veces al año: en marzo, junio, septiembre y diciembre. Incorporada por CONICET y CAICYT al Núcleo Básico de Revistas Científicas de Argentina en el área Ciencias Biológicas y de la Salud. Indexada en las bases de datos electrónicas LATINDEX, LILACS, PSICODOC, PsycINFO, figura en tales registros abreviada como: Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. Consejo Científico Diego Feder Uni.Maimónides, Argentina Pascual Gargiullo IMBECU, CONICET, Argentina Ana Lía Kornblit UBA, CONICET, Argentina María de los Á. López Geist APSA, Argentina Alicia Losoviz FELAIBE Humberto Mesones Ac. Nac. de Medicina, Argentina Hugo Míguez CONICET, Argentina Lucía Rossi UBA, Argentina María Lucrecia Rovaletti UBA, CONICET, Argentina Edith Serfaty Ac. Nac. de Medicina, Argentina Fernando Silberstein UBA, UNR, Argentina Roberto Sivak Uni. Maimónides, Argentina Humberto Tittarelli CISM, Argentina Patricia Weismann UNMDP, Argentina Consejo Científico Internacional Jorge Acevedo Guerra Santiago – Chile Renato D. Alarcón Rochester – EUA Rubén Ardila Bogotá – Colombia Demetrio Barcia Murcia – España Helio Carpintero Madrid – España Jorge A. Costa e Silva Rio de Janeiro – Brasil Otto Dörr Zegers Santiago – Chile Héctor Fernández-Álvarez Buenos Aires – Argentina Alejandro Gómez Santiago – Chile René González Uzcátegui San José - Costa Rica Itzhak Levav Jerusalem – Israel Aliño J. José López-Ibor Madrid – España Facundo Manes Buenos Aires – Argentina Juan Mezzich Pittsburgh – EUA A. Rafael Parada Santiago – Chile Héctor Pérez-Rincón México D.F. – México Juan Matías Santos Madrid – España Hernán Silva Ibarra Santiago – Chile Carlos Sluzki Santa Barbara – EUA Tomás Ortiz Madrid – España Benjamín Vicente Concepción – Chile Sergio Villaseñor Bayardo Guadalajara – México Ana María Zlachevski Ojeda Santiago – Chile Comité Honorífico Francisco Alonso-Fernandez UCM – España. Fernando Lolas Stepke Universidad de Chile – Chile. Luis Meyer Fundación Acta F.para la SM–Argentina. Director Fundador † Guillermo Vidal [1917-2000] Director Hugo R. Mancuso director@acta.org.ar Consejo Académico Ricardo Aranovich. Universidad de Flores, Argentina. raranovich@hotmail.com Juan Azcoaga. Universidad de Buenos Aires, Argentina. jazcoaga@fibertel.com.ar Carlos Repetto. Universidad de Buenos Aires, Argentina. cor@intramed.net GustavoTafet. Universidad Maimónides, Argentina. psychiatry@maimonides.edu Secretaria de Redacción Alejandra Niño Amieva. Universidad de Buenos Aires, Argentina. editor@acta.org.ar Responsable Administrativo Ignacio Burgo. Fundación Acta Fondo para la Salud Mental, Argentina. ignacio.burgo@acta.org.ar Administración Marcelo T. de Alvear 2202, piso 3° (Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires), C1122AAJ, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, R. Argentina Tel./Fax: (54 11) 4897-7272; fuacta@acta.org.ar Registro Nacional de la Propiedad Intelectual N° 091317 ISSN: 0001 - 6896 © Fundación ACTA, Fondo para la Salud Mental Todos los derechos reservados - Ley 11.723. Hecho el depósito que marca la ley. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin previo consentimiento de Fundación Acta. Los artículos y notas firmadas no representan necesariamente la opinión de la revista y son de exclusiva responsabilidad de los autores. Impresión: Photothell print web. Oliden 1100, B1832MIN, Lomas de Zamora, R. Argentina.
  4. 4. La práctica psiquiátrica se encuentra en plena renovación en varios frentes, mutando sus sistemas taxonómicos, modos de abordaje y su relación misma con otras especialidades médicas. uno de los aspec- tos más importantes de este cambio es la articulación entre los aspec- tos neurofarmacológicos y los contextos sociales en los que se encuentra el paciente. el estudio del bostezo, además de intrínseca- mente útil en la práctica cotidiana, puede aportar elementos para ese trabajo de articulación aludido. La topología de redes, tanto neurona- les como sociales, parece tener propiedades comunes relacionables con la salud mental. se discuten aspectos evolutivos, neuroquímicos, sociales y clínicos relacionados con el bostezo, a partir de lo cual se establecen preguntas para futuras investigaciones. Palabras claves: neurofarmacología – neurotrasmisores – neurosociología. Yawning in Psychiatry: Steps towards an Applied Neuropsychology psychiatric practice is being renovated on several fronts, mutating its taxonomic systems, its modes of approach and its own relation with other medical specialties. one of the most important aspects of this change is the articulation between neuropharmacological aspects and the social contexts in which the patient is situated. the study of yaw- ning, apart from being intrinsically useful in everyday practice, can also provide new elements for the articulation above mentioned. the topology of networks, both neural and social, seem to have common properties related to mental health. evolutionary, neurochemical, social and clinical aspects are discussed and related to yawn, from which questions for future investigation are raised. Key words: neuropharmacology – neurotransmitters – neurosociology. Mario LuCas KieKtiK suLLiVan Magister en psiquiatría. universidad Maimónides. Ciudad de Buenos aires. r. argentina. El bostezo en Psiquiatría: pasos hacia una neurosociología aplicada Mario LuCas KieKtiK suLLiVan Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45 revisión CorrespondenCia dr. Mario Lucas Kiektik sullivan. Viena 6633, C1408ane. Ciudad de Buenos aires, r. argentina; kiektik@gmail.com
  5. 5. acta Psiquiátr Psicol am Lat. 2013; 59(1): 32-45 EL boStEzo EN PSiquiatría: PaSoS Hacia uNa NEuroSocioLogía aPLicaDa 33 Introducción La práctica psiquiátrica, tal como se ejerce diariamente, es resultado de una larga tradi- ción científica y sociocultural que parte de un tipo de recorte de los problemas de la salud y discrimina entre un conjunto de observables, a los que define según un nivel de importan- cia clínica. La psiquiatría occidental tiene cau- ces muy diversos que aportan a su tronco principal: desde un punto de vista histórico la clínica en salud mental se ha nutrido de la filo- sofía, las religiones, el disciplinamiento social ―lombrosismo―, la literatura, la anatomía, la neurología, la biología, las psicoterapias, la genética y la estadística, entre tantas otras, que han participado en la creación de un cor- pus heurístico con el cual los sistemas de la salud en general se vinculan y lidian con el enfermar psíquico. Hoy la psiquiatría y su arquelogización [28] se nos ofrece a la explo- ración como un caleidoscopio, donde una plu- ralidad de recursos, expertos, congresos, laboratorios, guías, clasificaciones e institu- ciones se entrelazan en la miríada de prácti- cas reconocidas formalmente como «espe- cialidad», junto a toda una serie de prácticas culturales satélites que la bordean, ya desde los especialistas como desde las mismas consultas de los pacientes. El bostezo y la risa son dos funciones que siguen siendo poco entendidas en la práctica psiquiátrica y en la vida cotidiana misma [5]. Si alguien comienza a bostezar en una reunión, seguramente será seguida/o por varios partici- pantes de la misma. De igual modo, si se escucha a extranjeros hablando en un lengua- je incomprensible y se los ve estallar en carca- jadas, difícilmente podrá uno evitar reírse, aun- que no los comprenda. Si nos preguntasen por qué reímos no podríamos dar una buena razón; ya que el impacto automático de la risa es irresistible tanto como el bostezo [27]. Se considera desde el sentido común que bos- tezamos cuando estamos cansados; de algún modo la risa sería opuesta al bostezo; ambos son muy contagiosos, instintivos y comprome- ten el sistema motor. El bostezo es quizás la conducta más subestimada de las dos. Se trata de un acto motor estereotipado y a menu- do repetitivo, que se caracteriza por la apertu- ra de la boca acompañada de una inspiración larga, seguida de una espiración breve. El bos- tezo y el estiramiento muscular que lo acompa- ña tienen orígenes filogenéticos ancestrales y los etólogos coinciden en que la mayoría de los vertebrados bostezan. Morfológicamente es similar en reptiles, aves, mamíferos y peces. Pueden ser vestigios ancestrales que sobrevi- ven a lo largo de la evolución, con poca varia- ción. En el embrión humano, el bostezo se pro- duce a las 12 semanas después de la concep- ción y permanece relativamente sin cambios durante toda la vida. Definido con precisión el bostezo es un con- junto de movimientos corporales típicos y uni- versales que se analizan en distintas discipli- nas científicas como la etología, la neurología o la llamada comunicación no verbal. El bos- tezar es un acto motor estereotipado, una «pauta fija de acción» según la terminología etológica. No es un reflejo o una respuesta corta, rápida y proporcional a un simple estí- mulo, sino que, una vez que comienza, un bostezo debe continuar inevitablemente. No se puede bostezar a medias; como toda pauta fija de acción, posee una intensidad característica, que en total consume un pro- medio de 42 segundos [7]. En los seres humanos, la frecuencia diaria del bostezo varía entre 5 y 15 veces al día y es más fre- cuente al despertar y antes de dormir [6]. Las personas de 10 a 40 años bostezan un mayor número de veces que las de 50 a 80 años. Es importante señalar que el bostezar es acompañado por la apertura de las trompas de Eustaquio junto con una reducción breve de la agudeza auditiva, así como de una apertura del cardias del estómago resultando en un flujo de aire intragástrico que es res- ponsable de la sensación de plenitud abdo- minal asociado ocasionalmente con boste- zos. Por otro lado no se lo debe pensar sim- plemente como la apertura de la boca y ane- xos, deberemos agregar un generalizado estiramiento de los músculos, especialmente los del tracto respiratorio, tales como el dia- fragma, los intercostales, los de la cara y del cuello. Se ha observado que las mayores fre-
  6. 6. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45 MARio LuCAS KiEKtiK SuLLivAn34 cuencias de bostezo se producen unos quin- ce minutos antes de alguna actividad que exige una atención especial, por ejemplo: en los atletas que están por iniciar una compe- tencia, en los estudiantes que van a enfren- tar un examen o en el momento en que los músicos se preparan para dar un concierto. ¿Puede haber alguna pista para comprender a la psiquiatría misma en el abandono que desde la especialidad le hemos propinado al boste- zo? ¿Cuáles serían los motivos epistemológi- cos de esta marginación práctica? ¿Cuales las consecuencias en la clínica? ¿Se trata de fenómenos desechados por su simpleza o por su extrema complejidad? ¿Podría develarnos hacia dónde dirigir nuestros próximos pasos? El objetivo en este trabajo fue relevar sistemá- ticamente la literatura existente sobre el boste- zo y buscar vínculos entre lo cultural y biológi- co apropiados para la psiquiatría. Existe con- siderable y creciente material científico muy útil a los fines de abordar este tópico a partir del cual buscar las pautas de conexión y reen- samble [41] de lo psiquiátrico, de modo de ela- borar una descripción si se quiere local, limita- da y provisoria, pero mirada epocal al fin del derrotero psiquiátrico en nuestros días. Metodología La metodología del presente trabajo consistió en el relevamiento amplio y sistemático de documentos de rigor científico publicados y disponibles sobre el tema elegido en revistas de suscripción en línea, revistas de salud men- tal, portales de revistas electrónicas, bases de datos de Salud Mental, en libros sobre el tema, resúmenes de congresos y otros eventos, pre- ferentemente publicados a partir de 2000, aun- que no se descartó material canónico del tema en cuestión por su fecha de edición. El concepto «semilla» fue «bostezo» y la revisión abarcó el abanico de materiales accesibles en idiomas preferentemente español e inglés sobre neurociencias (farma- cología, neuroanatomía, biología), ciencias sociales (antropología, estudios culturales, análisis de redes sociales, epistemología, topología), psiquiatría, psicoterapias, genéti- ca y etología. Los textos fueron fichados y clasificados de acuerdo a su pertinencia, nivel de actualización, disciplina científica y utilidad a los fines del trabajo y luego inclui- dos en una matriz disciplinar para ser volca- dos finalmente en el texto final. Evolución filogénica y ontogénica Recientemente investigadores de distintos campos comenzaron a integrar la comprensión de la evolución de los seres vivos y aún de los objetos mismos, mediante un meta-sistema comprensivo llamado «constructal» [13]. Según esta propuesta, la evolución puede ser predicha por la teoría constructal: todo sistema tiende a permanecer imperfecto y lo mejor que puede hacer es distribuir las imperfecciones de la manera más óptima, distribución que propi- cia la formación de una determinada topología. La teoría constructal, epistemológicamente pró- xima a la termodinámica, resulta útil también para investigar la evolución de los comporta- mientos. Concebida y publicada inicialmente por Bejan en 1996 [11], parte del principio básico de que los sistemas de flujo evolucionan para mini- mizar las imperfecciones (la energía consumida en la fricción u otras formas de resistencia) de modo tal que se pierda la menor cantidad posi- ble. La teoría se aplica virtualmente a todos los movimientos, por ejemplo: el flujo del tráfico, el enfriamiento de dispositivos electrónicos a pequeña escala, la salida de una multitud de un estadio, las corrientes de los ríos o las relacio- nes entre la masa corporal de los animales y su velocidad, así como la frecuencia y fuerza de sus pasos, aleteos u ondulaciones que propul- san sus cuerpos hacia adelante. Según la «teo- ría constructal» [12], los organismos vivos pre- sentan comportamientos seleccionados evoluti- vamente para su supervivencia, que se carac- terizan por ser cíclicos y recurrentes. A los efec- tos de esta introducción diremos que los tres constructos comportamentales animales serían 1) vigilancia, 2) alimentación y 3) reproducción. Los bostezos, persistiendo casi idénticos filo- genéticamente, aparecen asociados a los rit- mos cronobiológicos y a las configuraciones constructuales mencionadas arriba (vigilancia) como organizadores de los flujos temporales,
  7. 7. Acta Psiquiátr Psicol Am lat. 2013; 59(1): 32-45 El boStEzo En PSiqUiAtríA: PASoS hACiA UnA nEUroSoCiologíA APliCADA 35 garantizando una mejor elección energética según el estado del contexto. Este aspecto ha cobrado notable interés últimamente, con la renovación de las hipótesis cronobiológicas de las enfermedades mentales [8], especialmen- te de los trastornos del estado de ánimo [60]. De hecho, en los seres humanos, el bostezo se presenta con mayor frecuencia durante la transición de un estado de excitación a otro, por ejemplo, antes de acostarse e inmediata- mente después de despertarse [57]. En una serie de estudios, Anias et al. [2] han demostrado claramente la influencia de los ritmos circadianos en la frecuencia de boste- zo en animales de laboratorio y cómo el pico de incidencia de bostezos se produce justo antes de la fase de oscuridad, independien- temente de la programación de luz-oscuri- dad a la que eran sometidos. En ratas anes- tesiadas, los casos de apertura de la boca e inspiración (es decir, equivalentes del boste- zo) fueron precedidos por la excitación corti- cal, lo que podría abonar a la idea de que el bostezo está asociado con cambios en los estados excitación [59]. Asimismo el pico en el bostezo desapareció cuando las ratas fue- ron sometidas a condiciones de luz constan- tes, lo que sugiere que este patrón del bos- tezar no se genera de forma endógena. Curiosamente, cuando estas ratas fueron sometidas a un programa de alimentación restringida de sólo dos horas al día, se observó un aumento significativo en el bos- tezo inmediatamente antes de la alimenta- ción, lo que sugiere que la anticipación de la alimentación es capaz de funcionar como un sincronizador para la regulación circadiana del bostezo. Similares casos de anticipación del bostezo se han informado poco antes de la alimentación en los animales de zoológi- cos, tales como carnívoros, peces y monos, así como en hienas salvajes, las que boste- zan varias veces mientras giran alrededor de una animal muerto instantes antes de comerlo. Se sabe que estos picos en el bostezo se correlacionan con el aumento de los niveles de corticoides [66] y que además el bostezo juega un papel en la termoregulación y sus disfunciones: un aumento de la frecuencia del bostezar se observó cuando la tempera- tura central del cuerpo se elevó y una dismi- nución en la tasa de bostezos se constató cuando las temperaturas volvían a la norma- lidad, lo que sugiere que el bostezo puede proporcionar una compensación o algún mecanismo de enfriamiento [30]. Efectos similares se observan con agonistas D2 que aumentan la tasa de bostezos en dosis bajas pero que cuando inducen hipotermia en dosis más altas también se correspondieron con una disminución en la frecuencia de bos- tezos [31]. Aunque una relación causal no se puede aseverar, sí se puede decir que estos resultados proporcionan apoyo a la idea de que existe una asociación entre la regulación de la temperatura corporal, el nivel de activi- dad y la frecuencia del bostezar. En los seres vivos, muchas variables biológicas presentan oscilaciones a intervalos de tiempo regulares de 24 horas, formando los llamados ritmos circadianos. Uno de los ciclos que se encuentra bajo el control de los ritmos bioló- gicos es el del sueño-vigilia. Como dijimos el bostezo y el estiramiento aparecen claramente asociados al ciclo des- pertar-dormir. Cuando se dan juntos, el esti- rarse y bostezar se denomina pandiculación. En general son comportamientos poco inves- tigados en psiquiatría y sin embargo (como intentaremos problematizar en un próximo texto) se trata de un interesante punto donde trabajar transdisciplinariamente, conjunta- mente con otras ramas de la medicina, y tam- bién con ciencias exactas y sociales. Volviendo a los aspectos evolutivos, si bien los etólogos coinciden en que casi todos los vertebrados bostezan [24] y que el bostezo es morfológicamente similar en los reptiles, aves, mamíferos y peces [43] (asociado siempre a los ritmos cíclicos de la vida como el sueño-despertar, alimentación y reproduc- ción) quedan dudas acerca de cómo son interpretados interaccionalmente los boste- zos en diferentes especies y culturas. Filogenéticamente el origen del bostezo espontáneo se remontaría a hace más de 200
  8. 8. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45 MAriO LUCAS KiEKTiK SULLiVAN36 millones de años, en la evolución de los peces osteíctios, pero el «contagio» del bos- tezo es de evolución más reciente y se obser- va prácticamente sólo en los primates, dentro de los cuales se encuentra el homo sapiens. Una pregunta resulta en este punto interesan- te, a saber: ¿podemos discriminar entre dife- rentes tipos de bostezos filogenéticos? Con respecto a su filogenia, se ha demostra- do que en cuadrúpedos como el perro o el caballo existe una sincronización del ritmo respiratorio con el de la marcha: se produce un ciclo ventilatorio por cada ciclo de la mar- cha, con una aceleración concomitante. En los seres humanos, el bipedismo habría lle- vado evolutivamente a la pérdida de esta sin- cronización automática, conservándose sola- mente el ritmo de los brazos al caminar, pero no hay sincronía con la estricta ventilación. Después de un accidente cerebrovascular que ha interrumpido el control cortical, las estructuras neurológicas subyacentes recu- perarían sus funciones filogenéticamente ancestrales, que normalmente son inhibidas por las estructuras cerebrales corticales. Ontogénicamente los embriones humanos bostezan; los niños de tres a siete meses de edad muestran una mayor activación en la misma región del cerebro cuando escuchan sonidos humanos emocionalmente neutrales, tales como la tos, el estornudo o el bostezo, que cuando escucha sonidos familiares de juguetes o agua [15], lo que progresivamente se irá modificando y especializando a partir de los estímulos que vaya recibiendo y de su carga genética. El bostezo surge muy tempra- namente y es uno de los primeros comporta- mientos que participan de la intersubjetividad primaria, vínculo que relaciona al niño peque- ño con otros seres vivos y en especial con sus figuras de apego. Si bien el niño tarda en con- tagiarse del bostezo, los suyos activan al de los adultos que lo rodeen: luego, cuando des- arrolla la capacidad de pensar en lo que el otro piensa (Teoría de la Mente, base para la inter- acción humana) el niño comienza a contagiar- se e imitar inconscientemente los bostezos. Neurofisiología El bostezo ha fascinado al hombre a través del tiempo, pero la mayoría de los avances significativos en nuestra comprensión se han realizado durante los últimos 50 años. Ahora que sabemos que una variedad de neuro- transmisores y neurohormonas están involu- cradas en la inducción y regulación de los bostezos, incluyendo la acetilcolina, la dopa- mina, el glutamato, la serotonina, la oxitoci- na, el GABA, los opioides, adrenérgicos, el óxido nítrico, así como ACTH y α-MSH entre otros. A pesar de este conjunto diverso de neurotransmisores, el bostezo está mediado por tres vías diferentes, todas las cuales apa- recen vinculadas con las neuronas colinérgi- cas en el hipocampo. En cuanto a la neuroanatomía, las estructu- ras neurales necesarias para el bostezo se localizan principalmente en el bulbo raquí- deo, cerca de los centros respiratorio y vaso- motor. Varios grupos neuronales intervienen: son claves las neuronas oxitocinérgicas en el núcleo paraventricular (PVN) del hipotálamo, que median la expresión del bostezo a través de conexiones con el hipocampo, el puente de Varolio y la médula oblongada. Las neuronas que producen el bostezo se activan por la acción de la dopamina, amino- ácidos excitadores y la oxitocina y las inhiben los peptidos opioides [20]. Neuroanatomía Es clara la importancia del hipotálamo en la regulación del bostezo, ya que muchos neu- rotransmisores parecen afectar el bostezo a través de interacciones con neuronas oxitoci- nérgicas en el PVN. La activación de neuro- nas oxitocinérgicas por dopamina, glutamato, óxido nítrico u oxitocina inducen bostezos, mientras que la inhibición de estas neuronas por μ opioides y GABA reducen la frecuencia del mismo. Es importante señalar que, a pesar de los efectos de la ACTH y α-MSH también están mediadas por el hipotálamo, la inducción del bostezo por estos péptidos no implica neuronas oxitocinérgicas. Del mismo modo, la inducción de bostezos por la seroto- nina también se sabe que se produce de forma independiente de las neuronas oxitoci-
  9. 9. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45 EL boSTEzo EN PSIquIATRíA: PASoS hACIA uNA NEuRoSoCIoLogíA APLICAdA 37 nérgicas en el PVN, sin embargo, la región del cerebro responsable de serotoninérgico bostezo aún se desconoce. El bostezo estaría vinculado, por vía de la oxitocina, con los patrones de contacto social, sexual, en la formación de relaciones de confianza y generosidad y con la conduc- ta maternal y paternal; en tanto que la acetil colina estaría relacionada con la interocep- ción, el estado de vigilia, la composición del «esquema corporal», la estimulación de los músculos, incluyendo los músculos del siste- ma gastro-intestinal, que participa en la pro- gramación del sueño REM y en la memoria. La integración de informaciones sensoriales del mundo circundante, así como sensacio- nes del estado físico interno, moduladas por las emociones y la memoria que provienen en buena medida del sistema músculo- esquelético convergen por las vías espinota- lámicas y espinorreticulares hacia el tálamo, los núcleos del rafe y, tras ello, hacia el cór- tex parietal ascendente, donde se vincula con las neuronas espejo. El tálamo y el PVN participan de un circuito que envía y recibe influencias del locus coe- ruleus y de los núcleos túbero-mamilares, estructuras involucradas en los reflejos auto- nómicos. Los nervios craneales trigémino (V), facial (VII), neumogástrico (X) y las raíces cervicales C1-C4, motores y/o sensitivos con- vergen hacia el «Núcleo del Tracto Solitario» (NTS). Este núcleo provee una interfaz de informaciones periféricas necesaria para la estimulación de la región reticulada ascen- dente en el tallo cerebral, del locus coeruleus en particular, que es fuente de la activación de los sistemas de vigilia. Muy genéricamen- te podemos esquematizar como adrenérgico en el puente, dopaminérgico en los pedúncu- los, histaminérgico en el hipotálamo y colinér- gico en el núcleo basifrontal de Meynert. A pesar de los avances que se han realizado, dirigidos hacia nuestra comprensión de la regulación neurofarmacológica de los boste- zos, se necesitan más investigaciones para dilucidar plenamente cómo estos sistemas de neurotransmisores interactúan unos con otros, así como las regiones específicas del sistema nervioso participan en la inducción y la inhibición del bostezo. Tal comprensión permitirá no sólo contar con una herramien- ta para la caracterización de los receptores y sus subtipos, agonistas parciales y antago- nistas, sino también enriquecer la compren- sión de cómo una variedad de factores ambientales y farmacológicos afectan a los sistemas de receptores implicados en la mediación del bostezo [63]. Además una comprensión más completa de la regulación neurofarmacológica del bostezo también podría dar una idea de las funciones específicas de diferentes neurotransmisores, sistemas y subtipos de receptores en la apa- rición del bostezo bajo una variedad de con- diciones fisiológicas y estados de enferme- dad en la que los cambios en la frecuencia de bostezo se producen. Comunicación, empatía y tipología del bostezo La empatía proviene etimológicamente del griego antiguo y su significado sería «estar en el interior del sufrimiento del otro». Aquí consideraremos la empatía como la capaci- dad de predecir y responder al comporta- miento de los otros, a partir de la inferencia de sus estados mentales y al contagio del bostezo como consecuencia de una «teoría de la mente», es decir un sistema de repre- sentación de atributos de estados mentales. El bostezo es una pauta de acción en la que interviene la empatía, es decir la capacidad de virtualizar el pensamiento del otro. Se instru- menta mediante estructuras moleculares, bio- lógicas pero también sociales muy complejas. Esta perspectiva, cruzada con las recientes investigaciones que describen bostezos con- tagiosos entre diferentes especies, es una interesante vía de investigación que puede identificar las posibles funciones y mecanis- mos que subyacen al bostezo, ya que agregan una dimensión ecológica al problema. El bostezo participaría de una forma de empatía rudimentaria, aparecida probable-
  10. 10. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45 MArio LUCAS KiEKTiK SULLivAn38 mente de modo tardío en el curso de la evo- lución de los homínidos, es decir que en el bostezo convergería un reflejo primitivo y una pauta de acción más reciente, relacionada con la socialización y la virtualización, para lo que son necesarias la corteza cerebral y muy especialmente las neuronas espejo. La empatía tiene como función, entre otras, el adaptar la ayuda a las necesidades del otro y las defensas en la propia supervivencia. Los elefantes ajustan el paso a las necesidades de algún individuo enfermo o lisiado o los levantan cuando desfallecen. Entre chimpan- cés el apoyo a individuos minusválidos o heri- dos sucede con cierta frecuencia, y los delfi- nes prestan ayuda a otros a ascender a la superficie para tomar aire. Todos los mamífe- ros bostezan y los comportamientos de ayuda son comunes entre los más gregarios para quienes la colectividad generalmente es imprescindible para la supervivencia [46]. Así, la ecokinesia del bostezo habría conferi- do una ventaja selectiva, permitiendo la efi- caz sincronización de niveles de vigilancia entre los miembros de un grupo social. Además el bostezo tiene varias propiedades convenientes que lo hacen ideal para la investigación entre especies, un tema del que Gregory Bateson hace mas de 50 años ya había señalado su importancia para su teoría del aprendizaje. Como dijimos, el bostezo está presente en el repertorio de comportamientos de un amplio espectro de vertebrados, desde peces a los mamíferos [29]. Dado que las comparacio- nes no dependen de entrenamientos previos y debido a que el bostezo ocurre de manera espontánea con muy baja frecuencia, la cir- culación del bostezo a través de individuos relacionados es fácil de detectar y difícil de explicar como resultado del azar, lo que per- mite investigar el posible vínculo con las capacidades cognitivas sociales. Como se describe en un informe reciente, de 29 perros (Canis familiaris) sometidos a una prueba, 21 bostezó después de ver los boste- zos humanos, mientras que no lo hacían des- pués de ver las aberturas en silencio la boca [39]. En el mismo trabajo se hace referencia a que el bostezo contagioso en los perros puede estar relacionado con su «capacidad de la empatía». Se podría entonces estable- cer una discriminación, entre la imitación y el contagio del bostezo, que podría permitir pen- sar en el bostezo como un fenómeno más multifactorial, amplio y poliadaptativo [56]. La imitación inconsciente o también llamado «efecto camaleón» está bien documentada en los seres humanos y se refiere a la tendencia de un individuo a copiar de otros sus compor- tamientos sin tener conciencia alguna de las intenciones de esa conducta [22]. Sin embar- go Chartrand y sus colegas demostraron que la imitación inconsciente en los seres huma- nos podría estar modulada por motivaciones tales como el deseo de establecer un vínculo con los interlocutores sociales imitados. Un efecto camaleón entre especies se ha demostrado recientemente: los monos capu- chinos imitaban bostezos de sus cuidadores humanos que habían imitado con anteriori- dad sus comportamientos [53]. Encontrar entre las especies el «efecto camaleón» tiene importantes implicaciones para la investigación de los diferentes tipos de facto- res que desencadenan el bostezo. Para ejemplo, el mimetismo perro-humano no consciente puede tener importantes implica- ciones para la comprensión de la domestica- ción canina: la tendencia a copiar los boste- zos humanos podría ser una de las explica- ciones de la asociación descrita por los antro- pólogos entre el homo sapiens y el perro desde hace 30.000 años [62], pero a la vez dar alguna luz a los efectos favorables de las terapias en las que se utilizan perros en la rehabilitación de algunos pacientes. Si, ade- más, la tendencia imitativa de algunos perros aumentaba su valor afectivo o social en rela- ción a los seres humanos, podemos especu- lar que estos podrían haber promovido esta característica a través de cría selectiva. Los efectos de la imitación del bostezo canina y la domesticación subsecuente podrían haber contribuido no sólo a la aparición en el perro moderno de la tendencia a atender y cuidar a
  11. 11. Acta Psiquiátr Psicol Am lat. 2013; 59(1): 32-45 El boSTEzo En PSiquiATRíA: PASoS HAciA unA nEuRoSociologíA APlicADA 39 los seres humanos mucho más que los lobos, sino también en el desarrollo de su notable habilidad en la interpretación de las señales sociales humanas [35]. ¿Habrá par- ticipado el bostezo en la selección natural de homínidos más empáticos? Aparte de la imitación inconsciente, un meca- nismo aún de más bajo nivel evolutivamente subyace en el bostezo: el «contagio» sería una propagación a corto plazo de un compor- tamiento [67] en el que un especial estímulo sirve como un liberador de la conducta posi- ble de los demás. De acuerdo con la hipóte- sis de contagio, por lo tanto, el bostezo sería el enlace de un comportamiento específico fijado, de un patrón acción colectivo como por ejemplo el lanzarse a volar de un grupo de aves cuando una lo realiza. También los experimentos con bostezos dan resultados diferentes según las diferentes especies. Por ejemplo, en un reciente experi- mento en el que a perros se mostraron videos de bostezos sin sonido, la mayoría de los perros no mostraron el bostezo contagioso [36]. En cambio, en los chimpancés, el boste- zo contagioso se generalizó a partir vídeos de congéneres reales, pero caricaturizados mediante animación por computadora [18]. En los seres humanos los bostezos son provoca- dos con la misma frecuencia tanto con un video de otra persona bostezando, como des- pués de leer por escrito descripciones del bos- tezo lo que se podría relacionar con diferentes capacidades de virtualización y abstracción. Recientemente, los datos sobre el bostezo contagioso en los «babuinos gelada» han reforzado la hipótesis de la proximidad emo- cional frente a la de «proximidad espacial» [52], sin embargo también se ha considerado que los babuinos solo observaban con aten- ción a aquellos sujetos que le son afectiva- mente cercanos. Así, las diferencias de aten- ción [56], con diferencias en los niveles poste- riores propagación del contagio, en lugar de las diferencias de empatía, podría haber sido responsable del patrón de bostezo observado. Se puede distinguir entonces el bostezo con- tagioso de la imitación no-consciente del bos- tezo. Posiblemente sean polos de un abani- co complejo: el rango de posibles comporta- mientos del bostezo por contagio es limitado a un pequeño número de comportamientos en el que se puede identificar el estímulo que desencadena la activación del comporta- miento. En el bostezo imitativo no conciente los individuos reproducen una mayor varie- dad de comportamientos, con pérdida de la espontaneidad y simplicidad en los movi- mientos típicos y el factor desencadenante no siempre es detectable. Esta predicción pudo ser probada por Joly-Mascheroni et al. [39]: el mimetismo no consciente de los perros tomaría la forma de bostezo medido y informado por los autores. Esta predicción también está apoyada por Palagi et al., donde los babuinos hembras realizaron imi- taciones con manierismos del bostezo (por ejemplo, bostezar con los dientes cubiertos en los monos) en función de la forma del pri- mer bostezo. Predicciones adicionales de la hipótesis de la imitación no-consciente inclu- yen la modulación de la imitación inconscien- te en un contexto social para producir «agra- do» [52]. Trazar predicciones por contagio y mímicas no-conscientes permite orientar el trabajo sobre el bostezar en una gran variedad de animales vertebrados y sus particularidades en los primates: la ventaja funcional evolutiva del bostezo contagioso es que este gesto comunicativo serviría para sincronizar el estado de ánimo en los animales gregarios o para aumentar la vigilancia [23]. Las enfermedades del bostezo El bostezo puede aparecer en asociación con diversas patologías o como sintomatología de estados. Por ejemplo, los pacientes pue- den presentar repetición de bostezos de 9 a 12 por minuto cuando la tasa media de bos- tezar es generalmente mucho menor, seña- lando aburrimiento, cansancio o ansiedad, tanto en adultos como en niños [45]. El bostezo (por contagio o inconciente) se asocia habitualmente con el uso inadecuado de psicofármacos, ya sean antidepresivos o
  12. 12. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45 MArIO LuCAS KIEKtIK SuLLIVAN40 neurolépticos así como con enfermedades neurológicas y al abuso de drogas. Investigaciones recientes han relacionado empíricamente al bostezo con numerosas patologías. A continuación se expone un resumen de algunas de ellas: a) Ausencia de bostezo. Hay evidencias de que la ausencia de bostezo no se percibe ni tiene consecuencias secundarias, excepto quejas somáticas por falta de la sensación de bienestar asociada al bostezos que son excepcionales. Ciertos síndromes extrapira- midales están acompañadas por una des- aparición de bostezo, tales como en el caso del tratamiento con neurolépticos [48] o la enfermedad de Parkinson. Esta desaparición indica el estado de actividad de las neuronas dopaminérgicas de la PVN del hipotálamo, que son necesarias para el bostezo. Si la far- macología experimental ha demostrado la especificidad de los receptores D3 de dopa- mina en el inicio de este comportamiento sabemos también que el tratamiento con L- DOPA regenera el bostezo en el 8% de los pacientes tratados [31]. b) Bostezo fatal. Las campañas para la pre- vención riesgos de accidentes hacen hinca- pié en los peligros que lleva el dormirse invo- luntariamente al volante [14]. J.J.M. Askenasy relacionó la importancia del boste- zo en los accidentes de tránsito: cuando la fatiga y la somnolencia superan las capacida- des de concentración mínimas necesarias del conductor durante un viaje largo y a alta velocidad, el bostezo puede ser o una señal de sueño inminente o, desgraciadamente, motivo de un accidente de tráfico mortal [4]. Actualmente existen programas de investiga- ción sobre la prevención de accidentes mediante software para la detección automá- tica de bostezos con el fin de activar una alar- ma que obligue al conductor a detenerse superadas determinadas frecuencias. c) Bostezo en niños. En los niños, la somno- lencia normal a menudo se manifiesta por la excesiva agitación, con un déficit de atención y de concentración: el bostezo puede ser una herramienta para diferenciarla del Síndrome de Déficit Atencional. El bostezo, si bien no se le ha prestado la atención suficiente, puede ser un importante indicador en psicopatología. Los niños autistas por ejemplo no parecen sin- tonizar emocionalmente con los demás de forma creciente a medida que se desarrollan [37]. La ausencia de contagio del bostezo en los niños con trastorno del espectro autista está extensamente documentada [61]. d) Bostezo y psicosis. En la actualidad, es muy raro encontrar a un esquizofrénico que no tome neurolépticos, que, por su modo de acción, inhiben el bostezo. En el pasado, la reaparición del bostezo en un esquizofrénico se interpretó como una reanudación del con- tacto con el medio ambiente y la socialización [10]. Se ha propuesto el estudio de la induc- ción del bostezo con Apomorfina como una prueba factible para medir la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos, basado en investigaciones sobre voluntarios sanos. En el contacto interpersonal con pacientes con esquizofrenia es frecuente experimentar un deterioro en la resonancia empática. Las personas con esquizofrenia mostraron meno- res tasas de contagio de bostezo y de risa. La baja tasa de contagio de risa fue correla- cionada con el síndrome de la esquizofrenia a predominio de síntomas negativos y conse- cuentemente con la disfunción social. La alteración de la empatía es una desventaja para las personas con esquizofrenia en la vida social [33]. Podemos concluir que la detección de un bostezo espontáneo en un sujeto psicótico, en especial un individuo afectado por el espectro esquizofrénico, puede ser una señal favorable que señale que está en un estado de ánimo accesible. e) Bostezo asociado a accidente cerebro vascular. El bostezo puede ser estudiado desde varios ángulos durante el curso de un accidente cerebrovascular. Durante la ocu- rrencia de un ataque, isquémico o hemorrági- co, los déficits en la atención se producen acompañados por salvas de bostezos, si la víctima está consciente [19]. Esto podría ser debido a la hipertensión intracraneal como consecuencia de la apoplejía. Aparte de esta
  13. 13. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45 EL BOSTEzO En PSiquiATríA: PASOS hACiA unA nEurOSOCiOLOGíA APLiCADA 41 evolución muy grave, bostezar durante el curso de un derrame cerebral indica daño cortical y subcortical. El conocimiento de las áreas funcionales puede ser importante para realizar un diagnóstico correcto y correlacio- narlo con el bostezo [64]. Algunos trabajos encontraron asociación entre los movimientos propios del bostezo, con los componentes maxilofaciales implicados y la compresión del sistema circulatorio asociado. Así, el bostezo fue el responsable de los ata- ques isquémicos transitorios. Bostezar provo- có la isquemia cerebral recurrente, por obtura- ción arterial, con EEG lento debido a la hipo- xia límite en varios casos documentados. En el síndrome de Foix-Chavany-Marie, los mús- culos de la cara, lengua y laringofaringe están paralizados en todos los actos voluntarios, incluidas las sonrisas o muecas voluntarias, así como durante la articulación del lenguaje, mientras que la expresión de las emociones, parpadeo de los ojos, reír, toser, tragar y el bostezo siguen siendo posibles. La imitación voluntaria de estos movimientos puede llevar- se a cabo. La causa es isquémica o más rara- mente post-traumática [42]. f) Paratonías y sincinesias del bostezo. Se encontró que el bostezo se asociaba con movimientos anormales en el brazo hemiplé- jico de un 80% de pacientes hemipléjicos. Otras sincinesias menos frecuentes se observaron durante el estiramiento, la tos y la risa. Los movimientos voluntarios tienden a disminuir las sincinesias. Las sincinecias del bostezo suelen evaluarse en neurología como indicadores de mal pronóstico para hemipléjicos [50]. g) Bostezo y epilepsia. La electrofisiología del bostezo es bien conocida. El rascarse la cara, frotándose la nariz, los bostezos y suspiros han sido descritos como comportamientos automáticos que ocurren antes o después de las crisis de ausencia o convulsiones focales. En la epilepsia del lóbulo temporal, depen- diendo de si es armoniosa o no, y si su repe- tición es breve o prolongada los bostezos están relacionados a la activación del tronco cerebral o la médula espinal. La asociación del bostezo con la extensión de cabeza y dolores de cabeza a predominio occipital fue vinculada a un trazado disrítmico del registro EEG de una mujer de 35 años de edad, quien fue diagnosticada con epilepsia «diencefáli- ca», lo que aún genera controversias [26]. La administración de hidrocloruro de naloxo- na (un fármaco antagonista de los receptores opioides) suprimió los ataques, se sugirió que existía patología relacionada con los receptores opioides. Este caso y otros seme- jantes hacen necesario incluir al bostezo excesivo como un posible indicador de un trastorno epiléptico por descartar [19]. Es fre- cuente que ciertos individuos con neuralgias del trigémino y síndrome de Tagle experi- menten dolor craneal súbito e intenso al bos- tezar. Esto constituye el llamado dolor secun- dario al bostezo [38]. En la epilepsia de origen psicógeno [40], la hiperventilación prolongada (voluntaria o inducida inconscientemente), puede alterar el nivel de conciencia, simulando un ataque epiléptico, con la aparición de movimientos automáticos tales como sonreir, tragar o bos- tezar [44]. La sobredosis de ácido valproico en paciente epilépticos y la terapia substituti- va con estrógenos pueden causar bostezo. En forma similar, el bostezo recurrente aso- ciado a los movimientos periódicos del sueño, mejoran con L-Dopa. g) El bostezo en la depresión. Los antidepre- sivos, en particular los inhibidores de la recaptación de serotonina son los que con mayor frecuencia estan involucrados en el aumento de la frecuencia de bostezos [32]. Este síntoma es generalmente mal interpre- tado por los psiquiatras que tienden a indicar un aumento de la dosis, lo que a su vez agra- va el problema, cuando por el contrario la interrupción del tratamiento permitiría que los síntomas desaparezcan en unos pocos días [9]. Si bien estos bostezos no se asocian a un aumento de la somnolencia si puede estar asociado a erección del clítoris y orgasmos involuntarios [47]. El orgasmo asociado a psi- cofármacos antidepresivos ya había sido descrito como un efecto secundario del trata-
  14. 14. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45 MARio LUCAS KiEKtiK SULLivAn42 miento clomipramina (Anafranil) y más recientemente con paroxetina [34], duloxeti- na y venlafaxina. Recientemente se estableció empíricamente la relación entre la frecuencia de bostezo y la severidad de la depresión, utilizando una pequeña muestra de 31 pacientes. El análisis estadístico de los resultados demostró una relación significativa, aunque investigaciones confirmatorias aún se necesitan.1 h) Bostezo y abstinencia El período de desintoxicación en los grandes consumidores de café o de opiáceos se acom- paña por un síndrome de abstinencia y un aumento de la frecuencia del bostezo que puede prolongarse durante varios días [25]. Una de las asociaciones más frecuentemente encontradas es el retiro de los opiáceos y la aparición de bostezos que se acompañan de estornudos, sudoración profusa y vómitos. En niños de 2 a 3 días de vida se han observado similares síntomas en madres adictas [51] a la heroína, morfina y la metadona. Entre los adic- tos a la heroína, la retirada se compone de bostezos, sudoración profusa, trastornos digestivos y agitación. La retirada de la meta- dona produce bostezos acompañados de lagrimeo, rinorrea, tos, piel de gallina, temblor, sofocos y frío, calambres abdominales, dolo- res musculares, náuseas, vómitos y diarrea. La naloxona en dosis de 0,2 mg/kg provoca bostezos en adultos adictos a opiáceos. i) Bostezo y psicoendocrinología. El comienzo de la hipoglucemia en un diabético en trata- miento con insulina se acompaña de sensa- ción de hambre, sudoración profusa y boste- zos repetidos. Charcot, en una de sus «clases de los martes» trabajó sobre el caso de un paciente que bostezaba 480 veces por hora [21] (el caso fue probablemente el desarrollo de un prolactinoma de la hipófisis). El bostezo podría estar también alterado en la esclerosis múltiple [55].Algunas investigaciones han sugerido un nexo entre el bostezo y la sexua- lidad: en los monos macacos el macho domi- nante bosteza antes y después de aparearse con una hembra. Este curioso comportamien- to parece estar condicionado por la testostero- na, hasta el punto de que la castración del pri- mate macho conduce a que el animal pierda su situación dominante en el grupo, con lo cual también deja de bostezar asociado al sexo. La hipocretina, un neurotransmisor que pro- voca sensaciones de hambre y excitación, también podría proporcionar una explicación al bostezo: es posible que la leptina, el men- sajero de la saciedad, y grelina, otro mensa- jero de señalización del hambre jueguen un papel que no ha sido todavía dilucidado pero que estarían implicados en los trastornos digestivos de raíz vasovagal [1]. El conocimiento de la neurofarmacología del bostezo es fundamental [3]. Un exceso inex- plicable de bostezo podría ser el resultado de un trastorno del eje hipotálamo-hipófisis, el mecanismo de acción de lo que podría ser la hipersecreción o liberación inadecuada de la oxitocina u otros neuromediadores. Las emo- ciones se acompañan fisiológicamente por modificaciones en la actividad cardiorrespira- toria, mediada por el sistema nervioso autó- nomo. En los trastornos de ansiedad suele asociarse un síndrome de hiperventilación que conduce a alcalosis respiratoria, acom- pañada en más de 30% de los casos por bostezos que serían una respuesta homeos- tática del sistema parasimpático. El uso de técnicas de relajación y yoga diseñadas para provocar bostezos permite tratar estos pro- blemas [16]. En relación al tema, se ha des- arrollado también una técnica llamada «de Bostezo-Suspiro» para solucionar o paliar problemas relacionados con la voz, aunque también ha recibido críticas de otros autores. j) Migraña y bostezo. Las migrañas son uno de los trastornos más comunes en la consul- ta clínica, que afectan al 10-20% de la pobla- ción al menos una vez un año. Hoy en día se postula que es secundaria a una combina- ción de factores ambientales y genéticos. Recientes hallazgos clínicos, farmacológicos y genéticos confirman la hipótesis de que 1 Cfr. Gallezzo SR. Examining the connection between yawning and depression 2006, disponible en: http://baille- ment.com/recherche/gallezzo.html, citado: 15/03/2012.
  15. 15. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45 EL bostEzo En PsiqUiAtríA: PAsos hACiA UnA nEUrosoCioLogíA APLiCADA 43 una disfunción en la transmisión dopaminér- gica desempeña un papel en la fisiopatología de un ataque de migraña [58]. El bostezo, junto con otros pródromos como cambios de humor, somnolencia, aversión a la luz, etc. puede estar relacionado con estimulación dopaminérgica y cefalea migrañosa [38]. k) Sobre los aspectos pronósticos. Los pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizotípico de la personalidad han sido extensamente investigados respecto del bos- tezo [54]. En la esquizofrenia en su fase ini- cial, el bostezo indica buen pronóstico, pero en cambio en la esquizofrenia residual indi- caría mal pronóstico. En estado de coma, el bostezo predice la aparición de la vigilia, en tanto que una epilepsia del lóbulo temporal puede manifestarse con crisis de bostezos. Cuando se contabilizaron los bostezos en pacientes con Parkinson que tomaban medi- cación y pacientes privados de ella, los pacientes con medicación presentaban más cantidad de bostezos que aquellos privados de medicación, lo que demuestra la utilidad del bostezo como signo en la evaluación del paciente con Parkinson. Podemos comprobar entonces la relación entre enfermedades y bostezo y el amplio campo de investigación que aún queda por recorrer en ésta área. Podemos considerar que lo expues- to hasta el momento, con relación a los meca- nismos fisiológicos, ofrece suficiente sustento para pensar que el bostezo puede ser un signo en la práctica médica con énfasis particular en la psiquiatría, debido a que los neurotransmiso- res, hormonas y mecanismos de comunicación social involucrados en el referido signo tienen papel crucial en la psiquiatría. Al final de este panorama sobre el bostezo en la clínica, podemos decir que la consulta de un paciente que se queja de bostezo excesi- vo puede ser esquematizada. El primer paso consiste en buscar un efecto iatrogénico por algún psicofármaco, lo que constituye la causa más frecuente. En caso de descartarse esta causa se debería indagar acerca de la presencia de somnolencia anormal o falta de sueño ya sea comportamental o por un sín- drome de apnea del sueño que aun no se ha descubierto. En ese caso se impone la con- sulta al neurólogo y al otorrinolaringólogo para un diagnóstico lo más certero posible. Las causas que conducen a un trastorno de ansiedad, posiblemente asociadas con un sín- drome de hiperventilación, deben ser tratados con psicoterapia cognitiva, técnicas de relaja- ción, yoga y eventualmente psicofármacos. Debe ser evaluada la ocurrencia de la dispep- sia [17]. Un examen clínico es necesario para la detección de otras anomalías tales como: síndrome hipertensivo, hipertensión intracra- neal, epilepsia parcial temporal, convulsiones o derrame cerebral. Finalmente el bostezo podría formar parte del espectro del tic. Discusión Como dijimos arriba el bostezo es una con- ducta filogenéticamente muy antigua que se puede observar en la mayoría de las espe- cies de vertebrados desde las etapas embrio- narias hasta la vejez. El origen y la función de este fenómeno ha sido objeto de especula- ciones durante siglos y posiblemente existan varios tipos de bostezos in-discriminables en la práctica observacional [49] pero sí en sus factores causales. La utilidad del conocimiento del bostezo, por lo que hemos expuesto, va mucho más allá de su uso en psiquiatría como parámetro indirecto sobre psicofármacos utilizados en cantidades insuficientes o de la evolución de un tratamiento a la adicción de opiáceos [65]. Por otro lado ningún péptido, neurotransmi- sor o sistema neuronal puede dar cuenta del bostezar por sí solo. En el bostezo participan sistemas dopaminér- gicos, colinérgicos, la oxitocina, péptidos, centros anatómicos situados en el tronco cerebral inferior, neuronas espejo, serotonina y muchas más regiones y neurotransmisores, en una interacción compleja de la que no habría que dejar afuera al cerebelo. En este texto hemos dado una revisión del fruc- tífero campo de investigación del bostezo, tra-
  16. 16. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45 MARIO LUCAS KIEKTIK SULLIVAN44 tando de introducir desde los conceptos básicos hasta algunos estudios recientes. Según nues- tro enfoque, la presencia de múltiples interaccio- nes entre sistemas neuronales, sociales, mole- culares y fisiológicos a distintas escalas produce un comportamiento global que no puede ser explicado a partir del estudio individual de tales partes, sino enfocándolo trasdisciplinariamente. En ese sentido el bostezo puede hacer de «marcador» que sirve para conectar las trazas propias de cada disciplina científica implicada. Es evidente que aún queda un largo camino que recorrer, para determinar toda la utilidad que puede tener el bostezo como signo para evaluar el paciente psiquiátrico. Por el momento, de este trabajo se puede inferir que la observación del bostezo puede orientar a médicos sobre la farmacodinamia y los efectos del tratamiento que se esté empleando, así como de las habilidades empáticas del paciente. Referencias 1. Adamantidis A, De Lecea L. Sleep and metabo- lism: shared circuits, new connections. Trends Endocrinol Metab 2008; 19:362-70. 2. Anías J, et al. Circadian variation of yawning behavior. Acta Neurobiol Exp (Wars). 1984; 44:179-86. 3. Argiolas A, Meli MR. The neuropharmacology of yawning. Eur J Pharmacol. 1998; 343:1-16. 4. Askenasy JJM. Is Yawning an Arousal Defense Reflex? Journal of Psychology.1989; 123(6):609-21. 5. Baenninger R. On yawning and its functions. Psychon Bull Rev. 1997; 4:198-207. 6. Baenninger R, Binkley S, et al. Field observa- tions of yawning and activity in humans. Physiol Behav. 1996; 59:421-25. 7. Barbizet J. Yawning. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1958; 21:203-9. 8. Bauer M, Grof P, Rasgon N, Bschor T, Glenn T, Whybrow PC. Temporal relation between sleep and mood in patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2006; 8:160-67. 9. Beale MD, Murphee TM. Excessive yawning and ssri therapy. Int. J Neuro-psychopharmacol. 2000;3:275-76. 10. Beckmann H, Zimmer R. An ethological inter- pretation of stereotypy induced by environmental stimulus. Arch Psychiatr Nervenkr 1981; 230: 81–89. 11. Bejan A. Street network theory of organization in natureJournal of Advanced Transportation. 1996; 30(2):85-107. 12. Bejan A, Marden JH. Unifying constructal theory for scale effects in running, swimming and flying. J Exp Biol. 2006; 209:238-48. 13. Bejan A, Merkx GW (eds.) Constructal Theory Of Social Dynamics. New York: Springer; 2007. 14. Benoit A, Caplier A. Hypovigilance analysis: open or closed eye or mouth? Blinking or yawn- ing frequency? AVSS. 2005: 207-212. 15. Blasi A, Mercure E, Lloyd-Fox S, Thomson A, Brammer M, Sauter D, Deeley Q, Barker GJ, Renvall V, Deoni S, Gasston D, Williams SCR, Johnson MH, Simmons A, Murphy DGM. Early Spealization for Voice and Emotion Processing in the Infant Brain. Current Biology; 21(14):1220-24. 2011. 16. Brown RP, Gerbarg PL: Sudarshan Kriya Yogic breathing in the treatment of stress, anxiety and depression: part I-neurophysiologic model. J Alternat Complement Med 2005; 11:189-201. 17. Cameron OG. Visceral Sensory Neuroscience: Interoception. Oxford: Oxford University Press; 2002. 18. Campbell MW, Carter JD, Proctor D, Eisenberg ML & De Waal FBM. Computer animations stim- ulate contagious yawning in chimpanzees. Proceedings of the Royal Society B. 2009; 276:4255-59. 19. Cattaneo L, Cucurachi L, Chierici E, Pavesi G. Pathological yawning as a presenting symptom of brainstem ischaemia in two patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 98-100. 20. Collins GT, Eguibar JR. Neurophamacology of Yawning. En: Walusinski O (ed). The Mystery of Yawning in Physiology and Disease. Basel: Karger. 2010:28:90-106. 21. Charcot JM. Leçons du mardi à La Salpêtrière. Paris: Lecrosnier & Babé;1889. 22. Chartrand TL & Bargh JA. The chameleon effect: The perception-behavior link and social interac- tion. Journal of Personality and Social Psychology. 1999; 76(6):893-910. 23. Daquin G, Micallef J & Blin O. Yawning. Sleep Medicine Review. 2001; 5:299-312. 24. Deputte BL. Revue-sur-le comportement de bâil- lement chez les vertébrés. Bull Soc Int Fr Etud Comport Anim.1974; 1:26-35. 25. Evans SM, Griffiths RR. Caffeine withdrawal: a parametric analysis of caffeine dosing condi- tions. J Pharmacol Exp Ther 1999; 289:285-94. 26. Flechter S, Cohen F, Borenstein F, Regev I, Vardi J. Yawning as a paroxysmal sign of diencephalic seizures. Arch Psychol Psychiatry Neu- rol. 1982; 43: 45-54. 27. Freedman JL & Perlick D. Crowding, contagion and laughter. J Exp Soc Psychol. 1979; 15: 295-303. 28. Foucault M. Las palabras y las cosas. Una arqueología de las ciencias humanas. Buenos Aires: Siglo XXI; 1997. 29. Gallup AC. Why do we yawn? Primitive versus derived features. Neurosci Biobehav Rev.2011; 35:765-69.
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