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Historia clinica

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Historia clinica

  1. 1. HISTORIA CLINICA Téllez Chang Mario.
  2. 2. Historia Clínica Es el registro de las acciones que se establecen en la relación entre el medico y el enfermo como expresión grafica del “acto medico”.
  3. 3. 1ra parte de la Historia Clínica Interrogatorio o anamnesis q incluye varias secciones:a) La investigación del padecimiento por el que asiste el enfermo a la consulta.
  4. 4. 1ra parte de la Historia Clínicab) La información sobre el estado de los diversos aparatos y sistemas orgánicos.
  5. 5. 1ra parte de la Historia Clínicac) La indagación de los antecedentes del paciente.
  6. 6. 2da parte de la Historia Clínica Constituida por la exploración somática, que tiene dos facetas:a) La exploración física desarrollada por el propio medico.
  7. 7. 2da parte de la Historia Clínicab) La exploración de las condiciones del organismo y de sus funciones a través de los métodos auxiliares utilizados para el diagnostico: laboratorio , radiología y otros estudios de gabinete.
  8. 8. 3ra parte de la Historia Clínica Se deberá anotar:a) La impresión diagnostica. Dx principal, secundario, o cuando menos el concepto sindromatico.
  9. 9. 3ra parte de la Historia Clínicab) Todos los problemas clínicos y las dudas que al respecto se suscriten.
  10. 10. 3ra parte de la Historia Clínicac) Los estudios auxiliares que se requieren para establecer los diagnósticos definitivos.
  11. 11. 3ra parte de la Historia Clínicad) El tratamiento inicial establecido de acuerdo con la urgencia de cada problema clínico.
  12. 12. Inscripción de los datos en la HC Debe tener un lenguaje supeditado al propio de la medicina, no usando los modismos que utilizan los pacientes para señalar signos y síntomas. Calentura Retortijón Torzón Acecido Resuello Resoplido Irritación Hinchazón Roña
  13. 13. Finalidades de la HC1) Registro2) Enseñanza3) Estadística4) Consulta5) Investigación6) Legal7) Histórico
  14. 14. Formatos de HC generalI. Formato resumido: Contiene secciones abiertas para inscribir.a) Ficha de identificacionb) Antecedentesc) Padecimiento actuald) Interrogatorio por aparatos y sistemase) Exploración físicaf) Impresión diagnostica, estudios auxiliares solicitados y tratamiento inicial.
  15. 15. Formatos de HC generalII. En forma de capitulo: con sus correspondientes espacios en blanco.
  16. 16. Formatos de HC generalIII. En forma de capitulo con agenda: Los distintos incisos a interrogatorio o explorar sirven como recordatorio al medico que la elabora.
  17. 17. Formatos de HC generalIV. Con ordenación de los datos clínicos: permite, por una parte, relacionarlos con la sección explicativa y, por otra parte, registrarlos en un sistema de computo para su análisis y estudio posterior.
  18. 18. Tipos de HC No siempre se puede elaborar una historia clínica completa, sino que la historia depende del tipo de consulta medica que lleva a efecto.a) La HC completab) La HC dirigida (urgencia)c) La nota de evolución
  19. 19. Normas para la calidad de la HCa) Evitar abreviaturas no aceptadas universalmente.b) Evitar escribir cualquier afirmación o datos confidenciales del paciente.
  20. 20. Normas para la calidad de la HCc) Recordar que este documento tendrá valor legal.d) Cuando el interrogatorio sea indirecto o se ponga en duda la veracidad de los datos, se anotara la constancia respectiva junto al titulo del interrogatorio.
  21. 21. OBTENCION DE DATOS
  22. 22. OBTENCIÓN DE DATOS Recepción personal por el Médico CONSENTIMIENTO DE REALIZACIÒN HISTORIA CLÌNICA Mirarlo fijamente a la cara Tratarlo amablemente y sin prisas (Procurar una buena relación médico- paciente)
  23. 23. • Directo• Indirecto
  24. 24. • Padecimiento actual• Cada caso• Tribuna libre• Interrogatorio dirigido
  25. 25. • Antecedentes personales• Antecedentes familiares• Interrogatorio por aparatos y sistemas
  26. 26. Exploración física
  27. 27.  Desde Hipócrates se contempla la necesidad de usar todos los sentidos para el estudio del paciente. vista Tacto Oído Gusto Olfato
  28. 28.  La exploración física debe practicarse en un ambiente adecuado. iluminación adecuada Temperatura ambiental Y la posición cómoda tanto para el paciente como para el medico que realiza la exploración.
  29. 29. METODOS DE LA EXPLORACIÓN CLINICAINSPECCIÓN.- se lleva acabo atreves del sentido de la vista.• Movimiento• Simetría• Forma• Volumen• Color• Situación• Postura• Marcha
  30. 30.  PALPACION.- permite confirmar algunos datos suministrados por la inspección y otros mas de su dominio como son: Temperatura Sensibilidad Movilidad Consistencia Calidad de los tejidos
  31. 31.  PERCUSION.- Es un método exploratorio que combina la palpación, la inspección y la auscultación.
  32. 32.  Los sonidos que se obtienen con la percusión indican el tipo de materia que vibra. Las características mas importantes de los fenómenos acústicos son tres. Intensidad Tono timbre
  33. 33.  AUSCULTACIÓN.- es un método explicativo que se lleva a efecto por medio del oído
  34. 34. ESTUDIOS AUXILIARES EN EL DIAGNOSTICO Laboratorio clínico Gabinete radiológico Y otros métodos especializados para el diagnostico como mecanismos exploratorios.
  35. 35. BibliografíaSEMIOLOGÍA MÉDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA :ENSEÑANZA BASADA EN EL PACIENTE Horacio A. Argente / Marcelo E. ÁlvarezEditorial : Médica Panamericana País de Publicación : ESPAÑA/ Madrid Fecha dePublicación : 01/10/2004 Páginas: 1604

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