Hernias de la pared abdominal

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  • FIGURE 42-6. Iliopubic tract repair. Top, Sutures lateral to the cord complete reconstruction of the deep inguinal ring. These sutures encompass the transversus abdominis arch above and the cremaster origin and iliopubic tract below. Bottom, The complete repair is ready for wound closure. The reconstruction of the deep ring should be snug but also loose enough to admit the tip of a hemostat. (From Condon RE: Anterior iliopubic tract repair. In Nyhus LM, Condon RE [eds]: Hernia, 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1974, p 204.)
  • FIGURE 42-7B. The Lichtenstein tension-free hernia repair. A, This procedure is performed by careful dissection of the inguinal canal. High ligation of an indirect hernia sac is performed, and the spermatic cord structures are retraced inferiorly. The external oblique aponeurosis is separated from the underlying internal oblique muscle high enough to accommodate a 6- to 8-cm wide mesh patch. Overlap of the internal oblique muscle edge by 2 to 3cm is necessary. An 8 × 16-cm sheet of Marlex mesh is fashioned to fit the inguinal canal. A slit is made in the lateral aspect of the mesh, and the spermatic cord is placed between the two tails of the mesh. B, The spermatic cord is retracted in the cephalad direction. The medial aspect of the mesh overlaps the pubic bone by approximately 2cm. The mesh is secured to the aponeurotic tissue overlying the pubic tubercle using a running suture of nonabsorbable monofilament material. The suture is continued laterally by suturing the inferior edge of the mesh to the shelving edge of the inguinal ligament to a point just lateral to the internal inguinal ring. C, A second monofilament suture is placed at the level of the pubic tubercle and continued laterally by suturing the mesh to the internal oblique aponeurosis or muscle approximately 2cm from the aponeurotic edge. D, The lower edges of the two tails are sutured to the shelving edge of the inguinal ligament to create a new internal ring made of mesh. The spermatic cord structures are placed within the inguinal canal overlying the mesh. The external oblique aponeurosis is closed over the spermatic cord. (Reproduced from Arregui ME, Nagan RD [eds]: Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England, Radcliffe Medical, 1994.)
  • FIGURE 42-7A. The Lichtenstein tension-free hernia repair. A, This procedure is performed by careful dissection of the inguinal canal. High ligation of an indirect hernia sac is performed, and the spermatic cord structures are retraced inferiorly. The external oblique aponeurosis is separated from the underlying internal oblique muscle high enough to accommodate a 6- to 8-cm wide mesh patch. Overlap of the internal oblique muscle edge by 2 to 3cm is necessary. An 8 × 16-cm sheet of Marlex mesh is fashioned to fit the inguinal canal. A slit is made in the lateral aspect of the mesh, and the spermatic cord is placed between the two tails of the mesh. B, The spermatic cord is retracted in the cephalad direction. The medial aspect of the mesh overlaps the pubic bone by approximately 2cm. The mesh is secured to the aponeurotic tissue overlying the pubic tubercle using a running suture of nonabsorbable monofilament material. The suture is continued laterally by suturing the inferior edge of the mesh to the shelving edge of the inguinal ligament to a point just lateral to the internal inguinal ring. C, A second monofilament suture is placed at the level of the pubic tubercle and continued laterally by suturing the mesh to the internal oblique aponeurosis or muscle approximately 2cm from the aponeurotic edge. D, The lower edges of the two tails are sutured to the shelving edge of the inguinal ligament to create a new internal ring made of mesh. The spermatic cord structures are placed within the inguinal canal overlying the mesh. The external oblique aponeurosis is closed over the spermatic cord. (Reproduced from Arregui ME, Nagan RD [eds]: Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England, Radcliffe Medical, 1994.)
  • FIGURE 42-7B. The Lichtenstein tension-free hernia repair. A, This procedure is performed by careful dissection of the inguinal canal. High ligation of an indirect hernia sac is performed, and the spermatic cord structures are retraced inferiorly. The external oblique aponeurosis is separated from the underlying internal oblique muscle high enough to accommodate a 6- to 8-cm wide mesh patch. Overlap of the internal oblique muscle edge by 2 to 3cm is necessary. An 8 × 16-cm sheet of Marlex mesh is fashioned to fit the inguinal canal. A slit is made in the lateral aspect of the mesh, and the spermatic cord is placed between the two tails of the mesh. B, The spermatic cord is retracted in the cephalad direction. The medial aspect of the mesh overlaps the pubic bone by approximately 2cm. The mesh is secured to the aponeurotic tissue overlying the pubic tubercle using a running suture of nonabsorbable monofilament material. The suture is continued laterally by suturing the inferior edge of the mesh to the shelving edge of the inguinal ligament to a point just lateral to the internal inguinal ring. C, A second monofilament suture is placed at the level of the pubic tubercle and continued laterally by suturing the mesh to the internal oblique aponeurosis or muscle approximately 2cm from the aponeurotic edge. D, The lower edges of the two tails are sutured to the shelving edge of the inguinal ligament to create a new internal ring made of mesh. The spermatic cord structures are placed within the inguinal canal overlying the mesh. The external oblique aponeurosis is closed over the spermatic cord. (Reproduced from Arregui ME, Nagan RD [eds]: Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England, Radcliffe Medical, 1994.)
  • FIGURE 42-7C. The Lichtenstein tension-free hernia repair. A, This procedure is performed by careful dissection of the inguinal canal. High ligation of an indirect hernia sac is performed, and the spermatic cord structures are retraced inferiorly. The external oblique aponeurosis is separated from the underlying internal oblique muscle high enough to accommodate a 6- to 8-cm wide mesh patch. Overlap of the internal oblique muscle edge by 2 to 3cm is necessary. An 8 × 16-cm sheet of Marlex mesh is fashioned to fit the inguinal canal. A slit is made in the lateral aspect of the mesh, and the spermatic cord is placed between the two tails of the mesh. B, The spermatic cord is retracted in the cephalad direction. The medial aspect of the mesh overlaps the pubic bone by approximately 2cm. The mesh is secured to the aponeurotic tissue overlying the pubic tubercle using a running suture of nonabsorbable monofilament material. The suture is continued laterally by suturing the inferior edge of the mesh to the shelving edge of the inguinal ligament to a point just lateral to the internal inguinal ring. C, A second monofilament suture is placed at the level of the pubic tubercle and continued laterally by suturing the mesh to the internal oblique aponeurosis or muscle approximately 2cm from the aponeurotic edge. D, The lower edges of the two tails are sutured to the shelving edge of the inguinal ligament to create a new internal ring made of mesh. The spermatic cord structures are placed within the inguinal canal overlying the mesh. The external oblique aponeurosis is closed over the spermatic cord. (Reproduced from Arregui ME, Nagan RD [eds]: Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England, Radcliffe Medical, 1994.)
  • Hernias de la pared abdominal

    1. 1. HERNIAS
    2. 2. Hernia de la pared abdominalProtrusion o salida, ocasional o permanente, de unavíscera o tejido a traves de un orificio o defecto de lapared abdominal, anatómicamente constituido.
    3. 3. COMPONENTESI. Componentes:1. Envoltura2. Saco Herniario: Cuello. Cuerpo.Fondo.3. Contenido: Habitualmente lasvísceras más próximas y conmayor movilidad.
    4. 4. Las hernias se clasifican según su:
    5. 5. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PAREDABDOMINAL SEGÚN LOCALIZACIÓN.H. umbilical.H. epigástrica.H. Spiegel.H. inguinal.H. crural.
    6. 6. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LAPARED ABDOMINAL SEGÚN LACONDICIÓN.ReductibleIrreductibleCrónicasAgudas IncarceradaEstranguladasDeslizadas
    7. 7. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PAREDABDOMINAL SEGÚN EL CONTENIDO:– Epliplocele– Enterocele total o– Enterocele parcial, o por pellizcamiento (deRichter).– Colon. (ciego, sigmoides).– Apendice. (de Amyand).– Divertículo de Meckel (de Littre).– Otras
    8. 8. CLASIFICACIÓN SEGÚN DE LAS HERNIAS DE LAPARED ABDOMINAL SEGÚN ETIOLOGÍA.
    9. 9. ETIOLOGIA HERNIAS
    10. 10. Manifestaciones clínicas.1. ASINTOMÁTICAS2. SINTOMÁTICAS: Masa Dolor Tumoración en la pared, de aparición súbita Obstrucción intestinal Abdomen agudo quirurgico: Peritonitis
    11. 11. HERNIA EPIGÁSTRICA.Se producen en la línea mediasupraumbilical. Protrusión a través delentrecruzamiento de las fibras de lalínea alba.Frecuencia 1-4%.Predomina en hombres.3era. – 4ta. década.Factor predisponente:Orificio de entrada de vasos y ramasperforantes.Factor desencadenante:Aumento presión intraabdominal.
    12. 12. Hernia Epigástrica.Clínica:Inespecifica.Característico el dolorlocalizado y la sensibilidad ala presión sobre la hernia.Examen Físico: masa enlinea alba.Raro que se compliquen.Rara la recidiva.
    13. 13. TratamientoCirugía:Imbricación de la línea alba.
    14. 14. HERNIA UMBILICALCaracterísticas:Saco fuertemente adherido alanillo umbilical que impide eldeslizamiento.ClínicaAnillo umbilical agrandado.Náuseas.Vómitos.Epigastrálgia.TratamientoCirugia: Técnica de MayoPor tracción del epiplón.
    15. 15. Hernia UmbilicalProtruyen a través del anillo umbilical.Frecuencia 2 al 18%.Predominio femenino.Segunda década.Factores relacionados:EmbarazoObesidadAsociado a debilidad de la cicatrizumbilical.
    16. 16. Hernia Umbilical
    17. 17. Hernia Umbilical
    18. 18. Tratamiento:• Paso 1: Diéresis
    19. 19. Paso 2: Disección
    20. 20. Paso 3: Resección saco
    21. 21. Paso 4: Reparación
    22. 22. HERNIAS INGUINALES Y HERNIAS CRURALESSuperior: línea horizontal trazada 1 cm pordebajo del borde inferior de ambas espinasilíacas antero-superiores.Inferior: línea horizontal paralela a laprecedente; pasa por la base de ambas espinasdel pubis.Lateral: una vertical, perpendicular a lasprecedentes; trazada 1 cm por dentro de laespina ilíaca antero-superior.Medial: línea vertical paralela a la precedente;trazada 1 cm por fuera de la línea media.El cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud es el área pordonde aparecen todas las hernias inguino-crurales. Límites:
    23. 23. CLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991)Esta basada en criterios anatomofuncionales del estado del anillo inguinal y de lapared posterior reparando cada tipo de una forma diferente, aplicando un criteriode «técnica quirúrgica individualizada». Consta de 4 tipos:Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal.Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos nodesplazados y pared posterior intacta.Tipo III. Defectos de la pared posterior.A). Hernia Inguinal directa.B). Hernia inguinal indirecta con:- Anillo profundo muy dilatado. - Vasos epigástricosdesplazados. - Destrucción de la fascia transversalis.Tipo IV. Hernia recurrente.A). Hernia recurrente directa.B). Hernia recurrente indirecta.C). Hernia recurrente femoral.D). Hernia recurrente combinada
    24. 24. Clasificación de ZollingerZollinger revisó amplia y cuidadosamente las clasificacionres , y al unificarlasconcluyó que la ideal debe estar basada en:1. Localización anatómica: Indirecta, Directa, Femoral, Otras2. Función anatómica: Competencia del anillo facial o interno; Integridad de lapared posterior; Medida del defecto; Descenso del saco indirecto.3. Clasificación reproducible por especialistas en hernia y cirujanos generales.4. Poder ser usada tanto para abordaje posterior como anterior de la región.5. Fácil de recordar
    25. 25. CLASIFICACIÓN UNIFICADA DEZOLLINGERI – INDIRECTAS:A - INDIRECTA PEQUEÑA:B - INDIRECTA GRANDE:II – DIRECTAS.A- DIRECTA O MEDIAL PEQUEÑA:B - DIRECTA GRANDE:III – COMBINADAS : DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALÓN)I V- FEMORALESV – OTRAS: FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME
    26. 26. CLASIFICACIÓN UNIFICADA DEZOLLINGERI – INDIRECTAS:A - INDIRECTA PEQUEÑA: Orificio interno normal menor de 1.5 cm. Permanecenreducidas. Saco dentro del canal típicamente es un hombre jovenB - INDIRECTA GRANDE: Anillo interno dilatado y no competente de 1.5-4 cm. Paredposterior intacta. Saco puede extenderse más allá del anillo externo, raro en elescroto
    27. 27. CLASIFICACIÓN UNIFICADA DEZOLLINGERII – DIRECTAS.A- DIRECTA O MEDIAL PEQUEÑA: Borde de la fascia transversalis intacta. Defectodiverticular menor de 2.5 cm. La mayoría recurrencias después de Bassini.B - DIRECTA GRANDE: Destrucción de todo el piso del canal. Anillo interno funcional
    28. 28. CLASIFICACIÓN UNIFICADA DEZOLLINGERIII – COMBINADAS : DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALÓN)I V- FEMORALESV – OTRAS:FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME
    29. 29. HERNIAS INGUINALES Y HERNIAS CRURALESEl arco crural atraviesa oblicuamente elcuadrilátero de Fruchaud dividiéndolo endos triángulos:1.Triangulo ínfero-lateral o crural:contiene el orificio crural y además esatravesado por los vasos femorales . Aquíaparecen las hernias femorales o crurales.2. Triangulo supero medial o inguinal:contiene el orificio inguinal profundo y eltriángulo de Hesselbach, en el cualaparecen las hernias indirectas, directas ysupra púbicas y etiología
    30. 30. Hernia inguinal
    31. 31. Hernia CruralA traves del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal.
    32. 32. Hernia Inguinal
    33. 33. TratamientoquirúrgicoHernia crural
    34. 34. HERNIA CRURAL (1)
    35. 35. HERNIA CRURAL (2)
    36. 36. HERNIA CRURAL (3)
    37. 37. Tratamiento quirúrgico(vía anterior)HERNIA INGUINALINDIRECTA
    38. 38. Paso 1: Diéresis por planos:
    39. 39. Paso 2: Abordaje del conducto inguinal
    40. 40. Paso 3: Disección cordón
    41. 41. Paso 4: Identificación y disección del saco
    42. 42. Paso 5: Preservación del cordón y sus elementos
    43. 43. Paso 6: Resección y ligadura del saco
    44. 44. Tratamiento quirúrgicoHERNIA INGUINALDIRECTA.
    45. 45. Paso 1: Diéresis.
    46. 46. Paso 3: Identificación y disección del saco.
    47. 47. Paso 4: Reparación del piso (paredposterior)
    48. 48. HERNIA SPIEGEL• ES AQUELLA QUE SE MANIFIESTA POR DEBAJODEL ARCO DE SPIEGEL A 6 CM POR DEBAJODE DODNDE SE UBICA EL CINTURON
    49. 49. COMPLICACIONES DE LAS HERNIASLas hernias, al igual que todas las patologias quirurgicas tienentres tipos de complicaciones:1.Preoperatorias: EncarceLación, obstrucción intestinal,estrangulación.2.Intra-operatorias: Lesiones vasculares, lesiones nerviosas,lesiones viscerales3.Post-operaorias. Hemorragia, hematomas, seromas,dehiscencia y evisceración, infección (<2% en las cirugíaselectivas), lesión visceral, lesión nerviosa, descenso testicular,atrofia testicular, recidiva, eventración.
    50. 50. Obstrucción intestinal•Niveles hidroaéreos enescalera (2 o mas)•Ausencia de gas en recto•Distensión de asas.
    51. 51. HERNIAS INCISIONALESHernias incisionales oEventraciones
    52. 52. EVENTRACIÓNFactores1. Infección herida2. Dehiscencia (esfuerzos)3. Tipo de incisión4. Material de sutura5. Estado general: Obesidad, íleo,desnutrición
    53. 53. EVENTRACIÓN
    54. 54. EVENTRACIÓNTratamiento1. Cierre Directo• Hernias pequeñas, sin tensión1. Cierres con plastias aponeurótico-musculares• p.ej. Op. de Quènu1. Uso de prótesis• Polipropileno, PTFE, mixtas,...1. Plastias + Prótesis
    55. 55. DiferenciasEventración/EvisceraciónEventración EvisceraciónCapasafectadasMúsculo-aponeuróticaMus.-Aponr. +PielAparición Medio-largo plazo Inmediatopost-operatorioClínica No repercusión Afectación est. generalTratamiento Quirúrgico Quirúrgico urgente
    56. 56. Dehiscencia Incompleta
    57. 57. Dehiscencia Completa
    58. 58. Evisceración Grado IGrado I
    59. 59. Evisceración Grado IIGrado II
    60. 60. Evisceración Grado IIIGrado III
    61. 61. Dehiscencia Y EvisceraciónTRATAMIENTOESTADO GENERALTIPO DE DIHESCENCIA
    62. 62. Dehiscencia Y Evisceración• Tratamiento– Dehiscencia incompleta o evisceración grado I• Tratamiento Conservador.– Faja de Montgomery.– Evisceración grado II-III o anteriores en buenestado general• Cirugía– Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.
    63. 63. Dehiscencia Y Evisceración• Tratamiento• Puntos CapitonadosIntraperitoneales Extraperitoneales
    64. 64. AlgunasComplicacionesherniarias
    65. 65. CLINICA DE LAS COMPLICACIONESHERNIARIAS• Tumor irreductible• Dolor progresivo• Clínica de obstrucción– Cólicos. ausencia de flatos, distensión,vómitos.• En la estrangulación:– Dolor intenso, continuo. Datos de SIRS– Empeoramiento del estado general: shockhipovolémico
    66. 66. TRATAMIENTO DE LA HERNIAINGUINAL1. Restaurar el contenido2. Disecar (a veces eliminar) el saco (?)3. Cerrar la puerta herniaria1. Métodos clásicos2. Métodos protésicos3. Métodos laparoscópicos
    67. 67. TRATAMIENTO DE LA HERNIAINGUINAL (2)Métodos clásicos1. Bassini: T.conjunto/fascia—L. inguinal2. McVay: T.conjunto/fascia---L.Cooper (Incisiónde relajación)3. Shouldice: Plicatura Fascia+T.Conjunto---L.Inguinal (Suturas continuas)
    68. 68. Técnica deBassini
    69. 69. Técnica de Liechtenstein
    70. 70. Tratamientode la hernia(McVay)
    71. 71. Técnica de Liechtenstein
    72. 72. Técnica de Liechtenstein
    73. 73. Técnica de Liechtenstein
    74. 74. DesventajasLas reparaciones con Tensióntiene dos grandes desventajas:1. Mayor Dolor postoperatorioque las reparaciones sintensión.2. Mayor incidencia en larecurrencia que las de sin

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