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Avaliação, diagnóstico e tratamento em fonoaudiologia

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Avaliação, diagnóstico e tratamento em fonoaudiologia

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Avaliação, diagnóstico e tratamento em fonoaudiologia

  1. 1. 0 Avaliação, Diagnóstico e Tratamento em Fonoaudiologia Psicomotricidade, Deficiência de Audição, Atraso de Linguagem Simples e Gagueira Infantil UNICOIMBRA Pós Graduação Lato Sensu Circulação Interna “para que uma pessoa se exprima enquanto corpo que realiza mais livremente seus próprios desejos, é necessário que ela cresça não em sua individualidade absoluta, mas em suas relações com os outros e o mundo”. Medina (1987)
  2. 2. 1 INTRODUÇÃO O termo DIAGNÓSTICO, em fonoaudiologia, significa determinar se o comportamento observado é ou não normal, e se as anormalidades observadas são ou não passíveis de serem remediadas. O termo paciente identifica a pessoa com um problema. Dar um diagnóstico na área da fonoaudiologia significa recolher o sintomas que o paciente apresenta, relacionar tais sintomas com certos fatores causais, avaliar as condições que mantêm ou agravam tais sintomas e diferenciá-los daqueles que podem se confundir ou se misturar a outras patologias. Para chegar ao diagnóstico muitas vezes o terapeuta terá de avaliar alguns aspectos ou todos os aspectos, que de alguma maneira, estão ligados à comunicação oral. Tais aspectos englobam: A RESPIRAÇÃO: a fonte de energia na qual a fala é executada. A FONAÇÃO: a energia de expiração que põe as cordas vocais em vibração produzindo tons que variam em tonalidade, intensidade e duração. A RESSONÂNCIA: amplificação seletiva dos sons, o que dará características específicas à voz. A ARTICULAÇAO: interrupção da corrente de ar vinda dos pulmões pelos articuladores (língua- dentes-lábios), produzindo o contraste entre as vogais e as consoantes. A PRONUNCIAÇÃO: encadeamento das sequências silábicas, surgindo a prosódia (melodia da voz) e a inteligibilidade da fala. A SIMBOLIZAÇÃO: o processo que envolve a compreensão e a formulação da linguagem. Há a codificação e a decodificação dos símbolos e o uso efetivo das regras da língua. O APETITE PARA FALAR: ser impelido a se engajar numa interação com o outro, o que irá formar a "cadeia comunicativa". Os procedimentos da avaliação devem seguir uma metodologia científica. Isto quer dizer que uma hipótese deve ser levantada, os dados recolhidos e as hipóteses testadas. Seguindo um pensamento filosófico, cada observação do terapeuta servirá para alterar a probabilidade das Hipóteses até que se descarte algumas, ficando-se com a mais provável. Visando-se fechar uma probabilidade é possível seguir métodos dedutivos ou indutivos. Podemos então acumular informações para deduzir ou induzir o raciocínio a partir dos dados recolhidos de várias fontes: testes, estudos de casos, anamneses, supervisões, etc. Dentro da idéia proposta acima, existem etapas ou níveis diferentes a seguir na avaliação. Eles são basicamente quatro: EMOÇÕES/SENSAÇÕES INTUIÇÕES INTERPRETAR AVLIAR DESCREVER RELATAR OBSERVAR OBTER INFORMAÇÕES No NÍVEL 1, as informações são recolhidas, pesquisadas e obtidas através de nossos sensórios: ver, ouvir, sentir, tocar, cheirar... Em clínica, este nível significa recolher os dados da anamnese, das testagens e dos exames físicos feitos. Poderá envolver tentativas diagnosticas por parte do terapeuta, mas isso deverá ser evitado. Nesse nível, sem ter ainda todas as informações e os dados necessários, pode ocorrer erro na interpretação. No NÍVEL 2, vai-se relatar e/ou descrever o que foi observado no nível anterior. Em clínica seria 1 2 3 4
  3. 3. 2 a descrição dos sintomas, da severidade do caso e a compilação do resultado dos exames e das observações feitas. Não deverá haver interpretação, ainda, nem reações pessoais do tipo emocional (próprio do nível 4). Este nível inclui a elaboração de um relatório com um resumo dos dados para chegar-se ao diagnóstico, mas não inclui um relatório completo. No NÍVEL 3, sai-se da descrição e do relatar para a interpretação e a avaliação dos dados. Em clínica, significa a hora de tomar decisões. A patologia é classificada, podendo em muitos casos receber até uma "etiqueta provisória". Pode- se tomar decisões quanto ao prognóstico, o plano de tratamento, consultar um especialista, estudar o caso mais um pouco e até decidir se faltam informações e nesse caso voltar-se ao nível 1. No NÍVEL 4, usa-se as reações emocionais e o nosso "feeling" em relação ao que foi observado. Em clínica, este é o nível que mais traz problemas ao terapeuta, uma vez que a emoção pode estar envolvida nos outros níveis e mudar certos aspectos do caso, levando-nos a uma falsa interpretação. As emoções têm valor pela sensibilidade profissional necessária e pela intuição clínica. Na realidade, as emoções estarão presentes em todos os níveis e hoje sabemos até que elas nos ensinam, mas será preciso reconhecê-la para que ela não distorça a observação e a interpretação. Muitas vezes, o processo terapêutico falha por causa de um diagnóstico errado, onde faltaram elementos ou foram feitos julgamentos precipitados. Alguns autores sugerem que os procedimentos para o diagnóstico deveriam ser os mesmos que se usa para elaborar um projeto de pesquisa. A pessoa que vai pesquisar formula uma série de questionamentos analíticos que possam ajudá-la a chegar a soluções viáveis. O pesquisador, que nesse caso seria o terapeuta, deve-se colocar como um ouvinte e vim coletor de informações que irão levá-lo a um insight que outras pessoas ainda não tiveram. Por vezes, os sintomas da desordem de comunicação são muito óbvias e o diagnóstico é feito sem esforço. Outras vezes, o terapeuta se depara com uma complexidade muito grande de sintomas que se entremeiam em várias hipóteses patológicas. Para esses casos, uma avaliação detalhada é necessária e muitas vezes teremos de colher informações práticas e didáticas.
  4. 4. 3 SUMÁRIO CAPÍTULO 1 PSICOMOTRICIDADE..................................................................................................................... 4 ATIVIDADES DE SÍNTESE............................................................................................................ 24 CAPÍTULO 2 DEFICIÊNCIA DE AUDIÇÃO......................................................................................................... 25 ATIVIDADES DE SÍNTESE............................................................................................................ 51 CAPÍTULO 3 ATRASO DE LINGUAGEM SIMPLES........................................................................................... 52 ATIVIDADE DE REFLEXÃO.......................................................................................................... 70 CAPÍTULO 4 GAGUEIRA INFANTIL.................................................................................................................... 71 ATIVIDADE DE REFLEXÃO.......................................................................................................... 91 ATIVIDADES AVALIATIVAS........................................................................................................ 92
  5. 5. 4 CAPÍTULO 1 PSICOMOTRICIDADE Ainda não se tem nada estritamente definido em termos de conceitos que nos permitam estabelecer distinções claras das diversas categorias dos problemas psicomotores. Os distúrbios observados mostram sempre uma perturbação geral e poucas vezes um distúrbio específico. Alguns aspectos, no entanto, distinguem-se de outros e eles talvez possam nos ajudar a ter uma posição mais exata do problema. Esses aspectos são a noção de EQUIPAMENTO e de MATURAÇÃO. Por EQUIPAMENTO procura-se estabelecer as relações e experiências que se desenvolveram em determinado sujeito. Por MATURAÇÃO quer-se saber de que modo o estado atual do indivíduo tem relação com suas potencialidades primitivas. Sob esta ótica, então, pode-se colocar os problemas psicomotores como oriundos da união de dois fatores: um processo psicoafetivo mal estabelecido e uma alteração funcional. DISTÚRBIOS DO EQUIPAMENTO Na realidade, quando se faz menção a "distúrbios do equipamento" não se trata realmente de um "distúrbio" na acepção da palavra, mas de uma disfunção ou insuficiência do esquema corporal e/ ou da estruturação temporo-espacial. Boucher (1972) fala de dois aspectos relacionados ao esquema corporal: o conhecimento do corpo, um dado puramente intelectualizado, já que um conhecimento correto do corpo não significa ausência de problemas. O segundo aspecto refere-se à utilização do corpo que é o elemento mais concreto e observável. No entanto, existem compensações desenvolvidas pelo indivíduo que podem dificultar a observação e mascarar os sintomas. Boucher coloca algumas questões sobre as alterações do EQUIPAMENTO relacionadas sobretudo aos distúrbios do esquema corporal e à desestruturacão espacial e temporal. Ele se pergunta: 1) Como vamos encontrar o nível justo do distúrbio já que ele é compensável e muitas vezes não observável? 2) Que importância devemos dar aos diferentes aspectos apresentados? 3) Temos que ensinar ao sujeito a conhecer o seu corpo? qual será o valor desse conhecimento? 4) Se fizermos um trabalho centrado na utilização do corpo; organização das atividades e das praxias, chegaremos ao problema fundamental? 5) Em que medida o sujeito vai realmente integrar os conhecimentos destes atos? 6) Em que medida eles serão "um alimento" para seu esquema corporal?
  6. 6. 5 Além de perguntar o próprio Boucher responde: "serão as percepções, a vivência e os investimentos do sujeito, que irão fazer a ponte de união entre o autoconhecimento ou a somatognosia e as experiências sensório-motoras, afetivas e relacionais que acontecem". Sob este ponto de vista a integração psicomotora procurada só poderá realmente efetuar-se a partir de uma experiência interiorizada e assumida pelo sujeito. ATRASOS DA MATURAÇÃO Os atrasos de maturação estão ligados à historia da criança e devem ser vistos na mesma perspectiva evolutiva global. O atraso toma aspectos diversos e pode estar ligado à personalidade. Para Boucher (1966) é muitas vezes a instabilidade psicomotora que chama mais a atenção traduzindo-se por um certo "ar de desajeitado", incoordenado ou ainda uma falta de conhecimento e utilização do corpo. Nos casos de atraso motor comprovado, esses aspectos poderão constituir um "pano de fundo" onde possivelmente se destaca uma perturbação maior e mais acentuada. E frequente uma imaturidade afetiva, atitudes infantis e regressivas além de comportamentos marcados pela dependência, a passividade e ausência de iniciativa. Alguns casos partem para manifestações de oposição e agressividade. E impossível isolar as dificuldades instrumentais dos problemas afetivos. Tais problemas ficam dependentes da evolução geral e só serão superados quando o sujeito vencer certas etapas ou obter uma "comprovação no plano afetivo". Esta "comprovação" é julgada essencial para que a pessoa possa abandonar posições regressivas. PONTO DE VISTA PSICOGENÉTICO A psicogenética nos ensina que a criança organiza pouco a pouco o seu mundo a partir de seu próprio corpo. Numa espécie de seqüência poderíamos dizer que as evoluções se passam assim: 1) O que é latente a princípio, estará fundido e integrado com o mundo ao redor, não havendo diferenciação das percepções internas daquelas que chegam do exterior. Uma primeira etapa é tomar consciência dos limites de seu EU corporal e os limites de seu NÃO EU. 2) Após as primeiras percepções corporais, haverá uma separação e dispersão, em que essas primeiras percepções serão abandonadas e não reconhecidas mais como tendo relação entre si. Somente por volta dos seis meses de idade que começarão as percepções a se unirem em um esquema de conjunto. A partir de então irá começar a noção de unidade do EU corporal, que será feita pela fusão dos dados visuais e proprioceptivos iniciais tendo como referência uma imagem preferencial; geralmente a da mãe. 3) Chega a fase da criança identificar-se com seu EU corporal, o que acontecerá lentamente. Esta fase inicia-se quando a criança entrar no período lingüístico e começar a empregar o pronome EU. O uso do EU quero, EU faço etc. pode ser considerado a primeira etapa de autoconhecimento e esta etapa só terminará por volta dos 6 anos de idade. 4) Em paralelo ao período anterior, a criança irá organizar e estruturar seu corpo, fazendo a distinção de suas partes... sua cabeça, suas pernas, seus braços, seus pés e posteriormente seu tronco, seu peito, sua palma etc. MUNDO DOS OBJETOS E A ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA Espacialidade Partindo da organização do EU (seu próprio corpo) e tendo uma imagem coerente do seu EU como referência constante, a criança pouco a pouco irá ampliando seu espaço. Para que isso aconteça ela dispõe de determinadas atividades motoras essenciais para a organização perceptiva: preensão, locomo- ção, temporalidade, intensidade.
  7. 7. 6 Preensão Permite à criança pegar, tocar, soltar os objetos que estão ao seu alcance. Apesar desta preensão estar, em princípio, inconsciente, rapidamente ela se tornará consciente, organizando-se pela entrada de três tipos de percepções: 1) A percepção visual: ver os objetos 2) A percepção tátil: ter contato com os objetos 3) A percepção motora: fazer um movimento para pegar certo objeto As duas primeiras percepções são exterioceptivas (externas ao Eu corporal) e a terceira é proprioceptiva (percepção interna muscular-articular). É a vivência motora que permite à percepção visual adquirir uma significação espacial de distância, direção e orientação. Locomoção A conquista do desenvolvimento do EU corporal ampliará consideravelmente as dimensões do espaço pois irá dar ao mesmo tempo uma nova perspectiva. A partir da ideia de ser o seu EU o centro do mundo, a criança irá criar uma referência inicial que a faz raciocinar assim: "se a bola pode vir até mim eu posso ir até ela". Este pensamento introduz a primeira noção de reciprocidade, base de toda a lógica. As experiências motoras fazem a criança adquirir as primeiras referências abstratas (a bola está perto da mesa, a janela está diante da mesa e assim por diante). Temporalidade Todos os gestos e os deslocamentos se fazem no espaço, logo também se fazem simultaneamente no tempo. Toda atividade motora é forçosamente espaço-temporal. Em princípio para a criança, a duração de um gesto é um deslocamento no espaço e no tempo: "meu braço fica levantado mais ou menos tempo, levanto minha perna depressa (noção de velocidade vinculada à relação tempo-espaço). Tais aquisições transferem-se ao objeto, tendo o gesto como intermediário. Por exemplo: a bola que eu jogo vai mais ou menos depressa. Em paralelo e por um processo idêntico há a construção do tempo auditivo. A criança percebe a duração dos sons e dos silêncios que ela mesmo produz. A medida que o tempo for vivenciado, analisado e estruturado no nível de corpo, poderá haver a organização do mundo, mas se a noção de tempo abstrato acontecer sem apoio perceptivo, ficará muito difícil para a criança adquirir mais tarde a integração suficiente do tempo concreto. Intensidade Toda percepção situa-se entre dois umbrais que constituem os limites sensoriais do perceptível. A percepção das intensidades está intimamente ligada à reatividade corporal motora espontânea. Por exemplo; uma luz intensa provoca uma reação motora de agitação e gesticulação, uma luz suave relaxa o corpo. Um contato brutal agita, uma carícia distende... É portanto, através de seu corpo e de uma forma essencialmente afetiva que a criança vivência e supera seu valor afetivo primitivo. DESENVOLVIMENTO MOTOR O desenvolvimento motor estará voltado para o controle grosso do corpo e para a coordenação motora fina. Incluem também o desenvolvimento dos reflexos, reações posturais, controle da cabeça, sentar, ficar de pé, engatinhar, andar, pegar e manipular. O desenvolvimento motor até atingir um nível de relativa estabilidade estará em constante evolução. O desenvolvimento segue um determinado ritmo com intervalos de tempo mais ou menos definidos: do nascimento aos 7 anos, dos 7 anos aos 10 anos e de 10
  8. 8. 7 aos 14 anos. O desenvolvimento normal do corpo depende de alguns fatores: • a maturidade dos órgãos; que corresponde à idade cronológica • ao meio ambiente que a criança vive; que corresponde à sua alimentação e necessidades fisiológicas. • a eventos psicológicos; como: o afeto, a segurança, o controle, a aprendizagem e a comunicação. Os primeiros movimentos da criança primam pela imprecisão total mas depois passam por períodos de progressiva independência até desenvolver-se um controle muscular onde a atividade voluntária e consciente se aperfeiçoa e ganha destreza. Ao nascer, o bebe tem uma atividade motora de caráter global e totalmente reflexa, isto é, a uma aferência sensorial qualquer corresponderá uma resposta motora definida e especifica. Segundo Fiorentino, a maturação neuro-fisiológica dos reflexos começa na medula espinhal, depois se faz no tronco cerebral, no mesencéfalo e por fim vem a maturação do cérebro. Os reflexos então poderiam ser classificados de acordo com o quadro a seguir: O DESENVOLVIMENTO DOS REFLEXOS (FIORENTINO) (Cont) Nível do Snc Ns Reflexos Meses Anos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 Medula espinhal 1 Flexão homolateral X X 2 Extensão cruzada X X 3 Puxado em extensão X X Tronco cerebral 1 Reação + sustentar X X X X 2 Reação - sustentar X X X X 3 Reflexo tônico assimétrico do pescoço X X X X 4 Reflexo tônico simétrico do pescoço X X X X 5 Reflexo tônico labiríntico X X X X Mesencéfalo 1 Endireitamento do pescoço X X X X X X 2 Endireitamento do corpo sobre corpo X X X X X XX 50% 3 Endireitamento labirinto sobre a cabeça X X X X X X X X X X XX X X X 4 Reação visual de endireitamento X X X X X X X X X XX X X X 5 Anfíbio X X X X X XX X X X Canais semicirculares Reações automáticas 1 Reflexo de moro X X X X X 2 Reflexo landau X X X X X XX 3 Protetor da extensão dos braços X X X X X XX X X X Cortical Reação de equilíbrio Em pé Marcha 1 Sobre as costas X X X X X X XX X X X 2 Sobre o ventre X X X X X XX X X X 3 Quadrúpede XXX XX X X X 4 Sentado XX XX X X X 5 De joelho X X X 6 Em pé X X X 7 Flexão dorsal X X X 8 "See-saw" X X X 9 Posição simiana X X X
  9. 9. 8 0BS.:0 sinal (X) significa o início do reflexo ou sua maturação e quando o (X) termina indica que o reflexo não está mais presente em tal mês ou idade. DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA DE LOCOMOÇÃO No quadro anterior de estudos de Fiorentino, vimos o desenvolvimento dos reflexos onde ficou bem constatado que antes de poder se locomover sozinha a criança precisa adquirir certos pré-requisitos como: o controle da cabeça, adquirido aos 5 meses, o controle do tronco adquirido aos 9 a 10 meses e por fim a capacidade de ficar na posição vertical. A seguir veremos como se dá o processo de evolução das habilidades físicas ou o sistema de locomoção. EVOLUÇÃO DO SISTEMA DE LOCOMOÇÃO DESENVOLVIMENTO DA PREENSÃO E COORDENAÇÃO Um movimento coordenado é aquele que é conseguido quando há o mínimo de esforço e tensão possível na sua realização. O recém-nascido tem movimentos descontrolados, os braços reagem globalmente e os movimentos voluntários não existem, já que nesta etapa domina os reflexos primitivos. À medida que a criança cresce, ela ganha controle sobre seus movimentos, em grande parte ocasionada pela maturação neurológica. Crianças normais têm a mesma sequência de desenvolvimento motor, embora hajam diferenças individuais tanto na aquisição de cada estágio como no controle da habilidade. A primeira parte do corpo a adquirir movimentos voluntários são os ombros e progressivamente a Idades Atividades 0 Fica na Posição Fetal 1 Mês Levanta a Cabeça 2 Meses Levanta os Ombros 3 Meses Tenta Pegar Algo 4 Meses Senta-se com Auxílio 5 Meses Senta-se nos Joelhos de Alguém e Segura os Objetos 6 Meses Senta-se numa Cadeira Alta e Manipula os Objetos 7 Meses Senta-se Sozinho 8 Meses Fica em Pé com Auxílio 9 Meses Fica em Pé Segurando-se nos Móveis 10 Meses Engatinha 11 Meses Caminha com Auxílio 1 Ano Consegue Levantar-se Sozinho Segurando-se num Móvel 1 Ano/ 1 Mês Consegue Subir Escadas Segurando-se 1 Ano/ 2 Meses Fica em Pé Sozinho 1 Ano/ 3 Meses Caminha Sozinho 1 Ano/ 6 Meses Pode Andar de Lado e Recuar, Sobe Escadas com muita dificuldade 1 Ano/ 8 Meses Dá Passos Regulares. tem a Marcha Bem Estável. É Raro Cair 2 A 3 Anos Gosta de Pegar as Coisas de Difícil Acesso. Há Muito Progresso nas Escadas 4 A 5 Anos Marcha Perfeitamente Controlada. Grande Progresso no Equilíbrio. É Capaz de Andar num Triciclo 5 Anos E Capaz de Subir em Tudo, Caminha com Segurança. Consegue Patinar e Andar de Bicicleta 6 Anos os Movimentos são cada vez mais Refinados, não haverá mais Movimentos a Adquirir
  10. 10. 9 articulação do cotovelo e do pulso ganham mais soltura. O antebraço aos poucos fica mais ativo e os dedos tornam-se mais coordenados. A coordenação desenvolve-se no sentido cefalocaldal em que a estabilidade vem antes da mobilidade. A rotação do tronco é muito importante para haver equilíbrio eficiente dos movimentos coordenados. Os movimentos globais desenvolvem- se antes dos movimentos discretos. A postura vertical é que libera os braços e as mãos o que tornará possível segurar, tocar, explorar e manipular. A oposição do polegar e o isolamento do indicador é que facilita a manipulação fina. Algumas habilidades são consideradas necessárias de estarem adquiridas para haver preensão: 1) integridade da visão que se dá entre 4 e 12 meses 2) iniciativa ideomotora, isto é, a criança agitar-se com interesse diante de um objeto, descobrir as mãos aos 3 meses e levar as coisas à boca 3) coordenação olho-mão, em que deve haver noção de distância, profundidade e percepção visual 4) coordenação global do corpo Todas as reações, sejam elas reflexas, voluntárias, espontâneas ou aprendidas darão como resultado final um comportamento ou uma conduta. Assim como o corpo e os movimentos evoluem as condutas ou comportamentos também evoluem seguindo um determinado ritmo. Essas condutas, ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DA PREENSÃO Idades Atividades De 0 a 2 Meses Dedos fechados com o polegar dobrado no Interior. Com 4 semanas pode suportar o peso da mão 4 Meses Preensão voluntária cúbito-palmar; segura as coisas na palma da mão com os dedos dobrados, pega aquilo que toca e não o que vê. começa a conhecer o próprio corpo e o de sua mãe à medida que toca e é tocado por essa 7 Meses Preensão palmar simples. O polegar torna-se inútil é incapaz de segurar dois objetos na mesma mão ao mesmo tempo, não há ainda controle muscular. A grande aquisição desta etapa é que a criança não segura mais só o que toca mas aquilo que vê 10 Meses Preensão radiopalmar. O polegar e a palma da mão são usados, o dedo indicador torna-se mais ativo, é capaz de passar um objeto de uma mão para outra e é capaz de apontar. Coloca o dedo no nariz e na orelha 12 Meses Preensão radiodigital. O polegar e o indicador fazem a preensão fina. é capaz de pegar objetos pequenos com precisão e deixar cair objetos voluntariamente Entre 9 e 11 Meses A Lateralização começa a se definir; cada mão tem um papel preciso 15 Meses E capaz de abrir uma caixa, manipular utensílios de cozinha para comer, bebe no copo 2 Anos Já pode colaborar ao vestir-se e lavar-se. pode pentear-se e escovar os dentes, consegue levantar coisas pesadas mas ainda não tem noção de equilíbrio 3 Anos Consegue comer sozinha sem sujar-se. É capaz de abrir um pacote e de jogar bola. já controla o lápis e consegue seguir o traçado de um quadrado 4 Anos Gosta de colaborar na casa e ter responsabilidades, consegue transportar um copo cheio de água sem derramar, veste-se e despe- se sozinha e sabe dar um nó nos sapatos 5 Anos E capaz de utilizar uma tesoura e cortar em linha reta. Faz o desenho de uma figura humana de forma esquematizada. já consegue copiar triângulos e quadrados
  11. 11. 10 por seu turno, também resultam de um processo de integração, já que são consequência da evolução geral da criança, desde a maturação do sistema nervoso central até a interação sócio-pessoal da criança frente a cultura e ao meio ambiente. Quem mais estudou estas condutas foi Gessel (1949) que estabeleceu uma escala normal de desenvolvimento de acordo com cada idade. Devido a diferenças individuais, Gessel elaborou a sua escala em faixas etárias e não em idades rígidas. As faixas são 4 — 16 — 28 — e 40 semanas e 12 — 18 — 24 — 36 meses. Cada fase tem características próprias que são representativas e normativas e elas corresponderão a zonas de maturidade: — de 4 semanas a 16 semanas { deitado de costas — de 28 semanas a 40 semanas { na posição sentado — de 12 meses a 18 meses { na posição de locomoção — de 24 meses a 36 meses { no Jardim de infância ETAPAS DAS CONDUTAS SEGUNDO GESSEL Quatro semanas (4) Nesta idade a criança está quase sempre sonolenta; ela repousa com a cabeça encostada à cama, um braço ao longo do tronco e o outro flexionado com a mão junto ao ombro. As mãos estão quase sempre fechadas e as vezes uma delas se aproxima da boca. As pernas estão flexionadas em rotação externa com os calcanhares sobre a cama. Quando entra em atividade faz movimentos mais ou menos simétricos, estendendo um ou ambos os braços bruscamente em direção à cabeça e ao ombro. É capaz de virar-se de lado graças às espátulas arredondadas. Não presta atenção ao que estiver pendurado no plano médio mas se colocado dentro de seu campo visual acompanha o objeto com os olhos e a cabeça. Se alguma coisa for colocada na mão, o punho se fecha fortemente, mas depois abre a mão e deixa cair o objeto. Se for colocado de pé e se for amparado pelas axilas, estende os pés e flexiona os dedos mas faz muito pouca resistência sobre a cama ou a mesa. Se for deitado na mesa sobre o ventre, roda a cabeça e apoia-se sobre a face levantando a cabeça na linha média o suficiente para tirar o queixo da mesa. Sobressalta-se com ruídos ou movimentos bruscos respondendo com o reflexo de Moro. No plano da linguagem produz só sons guturais. Dezesseis semanas (16) É um período de organização cortical, principalmente da coordenação visual-motora. É capaz de alcançar um objeto, primeiro com o olhar e depois com a mão. Vira-se sozinho se for colocado de costas e de frente. Permanece sentado inclinando a cabeça para a frente por uns momentos. Vinte e oito semanas (28) Assim que nota a presença de alguém quer sentar-se. Se colocada de pé as pernas agüentam grande parte do seu peso. O controle das mãos é mais avançado do que o dos pés, pois transfere objetos de uma mão para a outra. Coloca as coisas na boca, retira-as, inspeciona e coloca na boca novamente. A percepção não é mais passiva mas há uma adaptação dinâmica feita com ações inteligentes. Reconhece a presença de estranhos e já mostra seletividade na afeição. Brinca com os pés, o que faz parte do processo de autodescobrimento. Emite sons do tipo: consoantes, sílabas e ditongos que são sucedidos por expressões articuladas.
  12. 12. 11 Quarenta semanas (40) O indicador começa a apontar, tocar e remexer, o que indica maturidade. Agarra objetos prontamente usando os dedos como se eles fossem uma pinça. Se colocado de barriga para baixo engatinha. Permanece sentado por muito tempo. Os objetos pequenos estimulam mais sua atenção do que os grandes. Só fica deitado quando está dormindo, prefere ficar sentado e gosta muito de sair de casa. Começa a articulação de muito sons, demonstra interesse não só em emitir como em ouvi-los. Doze meses (12) Aos doze meses pode ficar em pé sem ajuda e prefere caminhar do que engatinhar. Ainda não consegue relaxar bem os músculos da mão para conseguir colocar uma bolinha dentro de uma garrafa, mas coloca com facilidade um cubo dentro de um copo. Manipula os cubos de forma fortuita mas já há uma espécie de ordenação rudimentar que pode ser considerada a operação básica da futura atividade de contar ou da numeração. Percebe melhor o meio ambiente, começando o processo de imitação que pode ser considerado um dos pré-requisitos para a aquisição da estruturação da linguagem. Experimenta as sensações de medo, afeto, inquietação e simpatia. Mostra individualidade; oferece brinquedos aos demais e faz manifestações verbais quando recebe algo de bom. Ajuda a virar páginas de um livro e começa a reconhecer desenhos. As mãos estão liberadas para o trabalho de locomoção e então empurra, tira, arrasta e transporta. Dezoito meses (18) Com 18 meses o seu comportamento está mais próximo de uma criança de 2 anos de que uma de um ano. Anda sem cair e já começa a correr, porém só corre em lugares planos. Senta-se por si mesma mas com certa dificuldade pois o controle postural é ainda imaturo. Consegue levar a colher à boca mas geralmente vira a colher. Entrega e apanha objetos. Olha as outras pessoas com interesse embora já tenha a noção de que o outro é diferente de si mesmo. Mostra domínio de meia dúzia de palavras. Seu vocabulário desenvolve-se rapidamente. A articulação correta dos sons depende da sua maturidade. Dois anos Ainda conserva características do bebê e isto se deve ao fato de que passa mais de 12 horas por dia dormindo. Começa a ter o sentimento rudimentar da existência do outro. Prefere correr e andar embora ainda tenha que esperar até três anos para aprender a fazer curvas fechadas. Começa a usar as palavras para comunicar-se e é capaz de seguir as exigências de uma escola maternal. AVALIAÇÃO PSICOMOTORA A avaliação psicomotora é vasta na sua bibliografia e é abordada de forma diferente por diversos autores (Gessel, Cattell, Sheridam, Kephart etc.). Essa variação acontece em função da ótica que se tem, da filosofia que se segue, da escola etc. Algumas avaliações como a de Oseretsky fornecem uma idade motora e mental, outras fornecem apenas dados de observação necessários para iniciar o trabalho de reeducação. Como o método de tratamento a ser exposto aqui é o de Bucher (1972), iremos transcrever sua maneira de avaliar, selecionando itens que pareceram mais pertinente e adequados à reeducação
  13. 13. 12 proposta. Além do avaliação de Bucher, existem escalas de desenvolvimento que podem complementar a avaliação. Elas são consideradas importantes como guia de observação para se ter um parâmetro. Não se trata de escalas normalizadas ou rigorosamente estandardizadas, tratam-se de apoios de onde podem emergir orientações, programas de estimulação de desenvolvimento ou de reeducação. Motricidade Global Idade Sobe escadas alternando o pé de apoio 3 — 4 Anos Salta de um degrau com altura máxima de 40 cm. 3 — 4 Anos Anda para frente e para trás, tocando com um calcanhar na ponta do outro pé (marcha controlada) 4 — 5 Anos Sabe saltitar usando alternadamente o pé esquerdo e o direito como pés de apoio (tipo dança folclórica) 5 Anos Sabe saltitar primeiro com um pé, e depois com o outro, sem se deslocar do local inicial 5 Anos Sabe saltitar primeiro com um pé e depois com o outro para a frente e para trás 5 — 6 Anos Corre transportando pequenos objetos (sacos, caixas, etc.) 5 — 6 Anos Percorre uma pequena distância passando a bola de um pé para outro 5 — 6 Anos Salta corda sem nenhum auxilio 5 Anos Consegue fazer uma corrida rápida — mudando de direção sem perder o equilíbrio 6 Anos Consegue fazer uma corrida contornando obstáculos 6 Anos Consegue fazer uma corrida por cima de obstáculos (Ex.: paralelepípedo de madeira) 6 Anos Salta de um banco 40 cm de altura caindo na ponta dos pés 6 Anos Sabe "trotar" — mudando o pé diretor 6 — 7 Anos Salta de pés juntos sobre 1 metro de extensão 6 — 7 Anos ESCALA DE AVALIAÇÃO PSICOMOTORA (Adaptada por Victor da Fonseca, (1975) Motricidade Fina Idade Agarra moedas. Alfinetes, fios, etc. com um olho tapado de cada vez 36 — 42 Meses Consegue imitar e tocar com o polegar em cada um dos dedos (mão esquerda e mão direita) 36 — 42 Meses Coloca as duas mãos em cima da mesa, ergue cada dedo independente dos outros 4 — 5 Anos Em situação de imitação muda de personagem três vezes (Ex.: fazer o motorista, o médico, o sinaleiro etc.) 4 — 5 Anos Segurando duas folhas de papel pelos cantos com a mão esquerda e outra com a mão direita consegue transformar os papéis em bolas sem tocar com as mãos uma na outra ou tocar com elas no corpo 5 — 6 Anos Viso — Motricidade Idade Consegue copiar um quadrado e uma cruz 5 Anos Consegue copiar um triângulo 6 Anos Consegue copiar um retângulo com diagonais 6 Anos
  14. 14. 13 ANAMNESE A IDENTIFICAÇÃO: DATA...................................................... NOME......................................................................................... IDADE........................................................ NOME DO PAI....................................................................... NOME DA MÃE ............................................. IRMÃOS (IDADES)........................................................................................................................................ OS MOTIVOS DA CONSULTA ..................................................................................................................... OS ANTECEDENTES DA CRIANÇA: A GRAVIDEZ.................................................................................................................................................. O PARTO....................................................................................................................................................... HISTÓRICO DOS PRIMEIROS DIAS:........................................................................................................... HÁBITOS DE HIGIENE ................................................................................................................................ A MARCHA.................................................................................................................................................... A LINGUAGEM .............................................................................................................................................. DOENÇAS E ACIDENTES GRAVES:........................................................................................................... CONDIÇÕES DA VIDA DIÁRIA: O MEIO.......................................................................................................................................................... PRINCIPAIS EVENTOS DA VIDA DA CRIANÇA......................................................................................... A ESCOLARIDADE........................................................................................................................................ OS ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS: ENSAIOS TERAPÊUTICOS JÁ TENTADOS................................................................................................. CONCLUSÃO DE DIVERSOS EXAMES:...................................................................................................... TESTE APLICADOS:...................................................................................................................................... ASPECTOS FÍSICOS E DE DESENVOLVIMENTO:..................................................................................... SAÚDE APARENTE...................................................................................................................................... HARMONIA E DESARMONIA....................................................................................................................... ANOMALIAS (ESTRABISMOS, ONICOFAGIA ETC.)................................................................................... EXAMES ORTOPÉDICOS............................................................................................................................. ADAPTAÇÃO A SITUAÇÕES: ANSIEDADES................................................................................................................................................. INIBIÇÕES..................................................................................................................................................... ESCALA DE AVALIAÇÃO PSICOMOTORA (Adaptada por Victor da Fonseca, (1975) Motricidade Idade Faz um salto vertical de 20 a 25 cm de altura 6 — 7 Anos Desloca-se por saltos com um pé a frente e outro, atrás, mudando o pé diretor a cada 5 saltos 7 Anos Salta por sobre uma série de objetos de 30 a 35 cm de altura (corrida de obstáculo) 7 — 8 Anos Faz um deslocamento encadeado com trote (um pé de cada vez) e com salto (2 pés juntos) 8 a 9 Anos
  15. 15. 14 EXPRESSÃO VERBAL: VOZ.....................................................................RITMO ............................................................................... ESPONTANEIDADE....................................................................................................................................... MATURIDADE DA EXPRESSÃO................................................................................................................... CONTEÚDO DA LINGUAGEM ...................................................................................................................... ATITUDES COM O CORPO: GESTOS.............................................................. MÍMICA............................................................................ PRESENÇA OU AUSÊNCIA DO SORRISO ................................................................................................. HIPERMOBILIDADE..................................................................................................................................... HIPOMOBILIDADE........................................................................................................................................ REAÇÕES PARTICULARES OBSERVADAS: SIM OU NÃO SENTIMENTO DE: FRACASSO ................... DE ADAPTAÇÃO: ........................ LENTIDÃO GERAL................... PRECIPITAÇÃO EM TUDO................... PERFECCIONISMO ...................DESLEIXO................... INTERESSE PELAS COISAS................... DESINTERESSE................... FADIGABILIDADE................... EXCITABILIDADE................... NOME DE QUEM FORNECEU AS INFORMAÇÕES.................................................................................... TÉCNICAS As técnicas psicomotoras são estritamente individuais e devem ser encaradas com prudência. Para Bucher elas não são sistemáticas e podem ser escolhidas muitas vezes em função de uma "valorização ou revalorização" da criança ou uma necessidade de colocá-la em situação de conseguir mais confiança em si próprio, do que fazer a correção de um déficit particular. A reeducação então pode começar quando a criança está motivada para mudar ou tem condições de ser colocada face a certos aspectos de sua problemática. A maior parte do tempo a reeducação visa organizar ações elementares de caráter global. A possibilidade de obter a participação da criança e de torná-la ativa durante as diversas fases do programa depende, em grande parte, das atividades propostas e da escolha de atividades que estejam em corres- pondência com o seu nível de desenvolvimento. Irão depender também das necessidades e finalidades reais de determinada criança e sua problemática. Existem vias e caminhos diferentes para resolvermos certas patologias na área dos distúrbios da comunicação oral e escrita; algumas irão se resolver melhor por um caminho que não seja o psicomotor e outras podem se beneficiar muito e até necessitar demais de uma reeducação psicomotora. TERAPIA PSICOMOTORA (Segundo Bucher) Posições do corpo • Em pé — Marchar nas pontas dos pés — Saltar no mesmo lugar com o corpo reto — Equilíbrio sobre um pé só (o corpo deve ficar reto) • Mesma posição que acima, mas alternando — apoio no muro — exercícios na frente do espelho — de olhos fechados — exercício com algo sobre a cabeça • Sentado — Sentar reto sem apoio dos pés
  16. 16. 15 — Sentar reto esticando as pernas para a frente • Deitado (de olhos fechados) — Deitar de costas — Deitar de lado — Deitar sobre a barriga * deitar com o corpo reto * deitar e ficar imóvel * deitar e respirar * deitar e relaxar • Posições intermediárias — Engatinhar: * sobre 2 joelhos e uma mão * sobre 2 mãos e sobre um joelho * sobre os joelhos e sobre as mãos Instruções que podem ser dadas • Em pé — "Marche seguindo o ritmo do tambor ou do metrônomo enquanto você faz as várias posições que eu mandar" • Quando a marcha já for automatizada — "Quando eu der um sinal você fica em pé contra o muro e tenta encostar todo o seu corpo nele, você só sai dessa posição quando escutar o sinal do tambor de novo" • Sentado — "Quando eu disser /1 / você senta" — "Quando eu disser / 2 / você deita" — "Quando eu disser / 3 / você fica em qualquer posição" • Alternando posições — "Quando eu bater com as mãos você fica de pé" — "Quando eu disser "opa" você senta" — "Quando eu disser "upa" você deita" • Outras instruções que podem ser dadas — "Marcha como você sempre faz" — "Agora ande rápido mas sem correr" — "Marcha lentamente" — "Marcha silenciosa igual a um gato" — "Marchar fazendo barulho, batendo com o pé" — "Marchar dando passos bem grandes (de gigante)" — "Agora com passos bem pequenos (de anão)" • Progressão dos exercícios (batendo no tambor) — Marcha lenta e silenciosa — Marcha com barulho e passos grandes — Marcha para trás e para frente — Marcha nas pontas dos pés, depois com o calcanhar • Instruções — "Quando eu disser "1", você avança" — "Quando eu disser "2", você marcha sem sair do lugar" — "Quando eu disser "3", você anda para trás" — "Quando eu disser "4", você para" Deslocamento do corpo • Marchando com ritmo: lento, médio e rápido
  17. 17. 16 • Braços esticados para frente (mãos viradas uma p/outra) (Fig. 1-1) O • Braços elevados no vertical (Fig. 1-2) • Mãos na clavícula (Fig. 1-8) • Dar passos grandes • Dar passos pequenos • Marchar fazendo barulho (pesado) e em silencio (leve) • Marchar com ritmo imposto (tambor ou metrônomo) • Marchar num trajeto demarcado no chão: na frente, atrás, na lateral • Marchar sobre coisas ou objetos: um banco, um pedaço de madeira etc. • Marchar na ponta dos pés e depois nos calcanhares • Marchar com o corpo duro e depois com o corpo mole • EXERCÍCIOS PARA TRABALHAR A POSIÇÃO NO ESPAÇO O espaço gestual • Mãos nos ombros (ombros baixos)  Mãos na cintura (pulsos para trás) 0 • Mãos na nuca. • Braços separados lateralmente • Mãos na clavícula
  18. 18. 17 Instruções • "Leve o peso do corpo de um pé a outro — para frente e para trás" Conhecimento corporal • Contato manual: o terapeuta toca certas partes do corpo e a criança (de olhos fechados) diz onde foi tocada. • Ações pessoais de olhos abertos. Instruções •"Coloque as mãos nos olhos, na testa, na boca etc." •"Coloque as mãos nos ombros do mesmo lado e do lado contrário" •"Coloque as mãos sobre a cara, atrás da cabeça, sobre a cabeça, sobre os joelhos" •"Coloque os braços separados do corpo em direção ao chão" •"Coloque as mãos viradas para o chão, para o teto, para seu corpo" •"Coloque a planta do pé sobre o joelho do outro lado, sobre o outro pé" •"Separe os dedos ligeiramente e una os dedos de novo" •"Levante as pernas ligeiramente do chão sem mexer o resto do corpo" Conhecimento do eixo corporal • Ensinar antes o que é a mão direita e mão esquerda • Dar ordem em seguida para levantar a mão direita e levantar a perna esquerda • Pedir para colocar a mão direita sobre o pé esquerdo Sentido de atitudes • Na posição deitado, de costas e de olhos fechados: — Colocar um dos membros numa determinada posição e pedir a criança para reproduzir exatamente a mesma posição — Colocar um dos membros numa posição, deixar passar 2 segundos e pedir a criança que reproduza — Fazer o mesmo exercício com os 2 braços e as 2 pernas EQUILÍBRIO GLOBAL E DINÂMICO Pular (no chão) • No mesmo lugar • Sobre uma linha traçada (circular e pontilhada) • Para trás • De pés juntos alternando um pé e outro • Com retorno • Dar um pulo pequeno e depois um pulo grande • Dar pulos com variações de ritmo (rápido e lento) • Dar pulos com variações de amplitude • Dar pulos com o corpo duro • Dar pulos com o corpo mole Pular sobre obstáculos •Pular sobre uma tábua, um pau, ou uma corda •Pular para frente e para trás •Pular com os pés juntos, sobre um pé e sobre o outro •Pular usando ou não os braços •Pular apoiando-se e sem apoio Observações: Esses exercícios podem ser alternados com os de marcha.
  19. 19. 18 • Flexão do corpo para a frente (Fig. 1-10) EQUILÍBRIO DINÂMICO ESPONTÂNEO Equilíbrio •Na ponta dos pés •Nos calcanhares •Elevando os joelhos •Avançar e parar sob comando •Pedir para parar todos os movimentos (ficar quieto) •Exercícios com supressão do controle visual (fechando os olhos) Equilíbrio no chão • Equilíbrio num pé só (Fig. 1-9) Fig. 1-9. Fig. 1-10. Fig. 1-11. •Flexão do corpo para traz (Fig. 1-11) Fig. 1-12. •Flexão do corpo para o lado (Fig. 1-12) Equilíbrio com jogo de bola • O terapeuta passa a bola para a criança e posições • Passar a bola rodeando o corpo • A criança fica imóvel, o terapeuta dá uma volta em torno da criança dando-lhe a bola em várias posições:
  20. 20. 19 — pela frente — pelo lado — pelas costas Equilíbrio com um traçado no chão • Jogo de amarelinha Exercícios com os olhos fechados • Marchar em linha reta entre cadeiras • Marcha usando os braços • Marcha não usando os braços • Marcha com um livro na cabeça EXERCÍCIOS PARA O CONTROLE DE REFLEXOS • Jogar a bola na vertical para cima e apanhá-la • Jogar a bola com uma só mão é apanhá-la:variar a altura • Jogar a bola de uma mão a outra • Jogar a bola no chão e apanhá-la • Jogar a bola no chão com uma só mão e apanhá-la: variar a força • Rolar a bola — sobre o chão, sobre o banco, em uma certa direção entre obstáculos e variando a velocidade. • Jogar a bola contra o muro e apanhá-la • Jogar com uma mão e apanhar com a outra: variar a distância • Jogar a bola para um lugar determinado • Jogar a bola dentro da cesta Exercícios do corpo e do espaço gestual • Fazer a bola rodar em torno do corpo passando-a de uma mão para outra, primeiro em uma direção e depois em outra • Fazer a bola passar em torno da perna direita (Fig.1-14) Fig. 1-14. • 2 pessoas de costas uma para a outra — passar a bola de mão a mão fazendo grande círculo (Fig. 1-15) • Passar a bola de mão em mão fazendo rotação do tronco • Fazer esses exercícios, lentamente e rapidamente F 'g. 1-15. • A criança fica sentada no chão com as pernas abertas e recebe e envia a bola ao terapeuta que corre em volta (Fig. 1-16)
  21. 21. 20 Fig. 1-16. Adaptação ao espaço e ao movimento • Pegar a bola jogada pelo terapeuta dentro de uma cesta • Segurar a bola com as 2 mãos, variar a direção, variar a distância • Tentar fazer que a bola caia na cesta antes quicando a bola no chão (Fig. 1-17) • Pegar a bola marchando sem sair da linha traçada Fig. 1-17. Coordenação de movimento • Quicar a bola no chão sem segurar • Quicar a bola no chão com uma das mãos e com a outra pegar e jogar objetos no chão Adaptação do movimento e da velocidade • Pular sem parar e jogar no chão e pegar depois objetos • Pular corda, mudar o sentido da corda • Pular corda de pés juntos, pés separados EXERCÍCIOS DE RELAXAÇÃO Fazer sempre a relaxação após exercícios muito violentos que provocam cansaço Relaxação segmentária • Para ordens de contrair e descontrair usar os seguintes termos: — apertar — soltar, pegar — largar, cortar a sequência • Para ordens de passividade usar os seguintes termos: — não fazer nada, se deixar conduzir, não ajudar, não impedir • Para o controle de uma parte do corpo usar os seguintes termos: — sentir como o braço esta leve, deixar cair o braço solto, fazer sentir o peso do braço quando ele esta descontraído e contraído, comparar as sensações. • Exercícios com os membros superiores: — deitar de costas com os braços ao longo do corpo — levantar e deixar cair; as mãos, o pulso, os ombros — estender e relaxar; a mão, os dedos, o pulso e o braço — dobrar e relaxar; os dedos, o, pulso e o braço — apertar contra o chão e relaxar; a mão, o pulso, o braço, o cotovelo e a parte inferior Exercícios de passividade • Deitado de ventre para baixo: — levantar o braço e deixar cair — levantar o ombro e deixar cair
  22. 22. 21 Exercícios para os másculos da face, nuca e pescoço • Para nuca e pescoço: — rodar a cabeça da direita para a esquerda — levantar a cabeça e deixá-la cair — estirar os músculos da nuca e relaxar — apertar a cabeça contra o chão e relaxar • Para a face: — fechar os olhos com força e os abrir — fechar os olhos lentamente e os abrir — franzir a testa e desfranzir — levantar a sobrancelhas e abaixar — pressionar os lábios e abrir a boca — levantar o queixo para cima e abaixar Tomada de consciência da respiração • Pedir para soprar (como para apagar uma vela) o mais que puder • Soprar junto com o terapeuta • Estirar a mão bem na frente e mandar soprar até lá • Pedir uma expiração nasal • Tomar consciência da inspiração (pelo nariz) • Colocar um saco na barriga e observar como ele sobe e desce com a respiração Respiração e relaxação • Na posição deitada: — inspirar levantando os braços — manter os braços nessa posição, soltar os braços e expirar. — inspirar rodando a mão para cima, expirar e rodar a mão para baixo EXERCÍCIOS DE MOVIMENTOS CONTÍNUOS • Balançar os braços; para frente e para trás, da direita para esquerda • Variar a amplitude até fazer um círculo completo • Variar o ritmo; ritmo imposto/ritmo espontâneo/mais lento/mais rápido • Controlar a parada dos movimentos, parar na horizontal, parar no alto (Fig. 1-18) Fig. 1-18. Movimentos de pernas e braços • "Seguir o mestre" : imitar os movimentos do terapeuta • Dar um modelo e mandar imitar • Fazer um desenho e mandar imitar  Posições intermediárias • Marcando o tempo (bater as mãos) 0
  23. 23. 22 • Movimentos dissociados (Fig. 1-24) Fig.1-25. Fig. 1-22. • Movimentos alternados (Fig. 1-23) Fig. 1-23. Fig. 1-24. Movimentos de marcha e ritmo • Fazer movimentos com os braços variando a marcha na ponta dos pés, levantando os joelhos-recuando • Alternar: marchar e fazer paradas: — marchar 1-2-3 — parar em 4 — marchar e quando parar movimentar os braços — modificar o movimento e a marcha ao ver ou escutar um sinal — dar 4 passos na frente — 2 passos para trás — parar e marchar no mesmo lugar  Exercícios de pulo ( Fig. 1-26) O O  Movimento com balanço (Fig. 1-22) Equilíbrio na marcha (Fig. 1-25) (
  24. 24. 23 Fig. 1-26. • Exercícios de ritmo — exercícios preparatórios: escutar o tambor e reconhecer quando é igual, diferente e irregular — bater em algo ao mesmo tempo que o metrônomo olhando e não olhando — olhar o metrônomo e dizer quando é mais depressa, mais devagar e quando é igual — bater no tambor sempre de forma regular, depois mais depressa e mais lento — marchar ao ritmo do tambor — marchar ao ritmo do terapeuta — aprender a marcar o tempo: contar 3 batidas do metrônomo e bater no tambor — marcar o tempo com o pé, batendo forte ou fraco segundo o ritmo do tambor — Quicar a bola ao ritmo do metrônomo — desenhar um símbolo e fazer segui-lo: OOO ooo depois oooOOOooo ou 111= 111= etc. — marchar ao ritmo do tambor: parar se ele para, marchar quando ele continua • Trocar a posição e repetir dando ordens: avance para a direita, para a esquerda, para frente, para trás Desenhar na parede (Fig. 1-28) Fig. 1-28. • Mandar jogar a bola em cima, em baixo, em cima a direita, em baixo a direita em cima a esquerda e em baixo a esquerda • Alternar... Trajetos complicados (Fig. 1-30) • Colocar cubos no chão e mandar seguir • Variar a disposição dos cubos Exercícios de orientação no espaço (Fig. 1-27) Fig. 1-27. 1 2 4 5 3
  25. 25. 24 BIBLIOGRAFIA AJURIAGUERRA, J. de, Manuel de psychiatrie de L'enfant. Paris, Masson et Cie Editeurs, 1970 AYRES, JEAN, Development of the body scheme in children, A. J. O. T., XV, No 3, pg. 99-102, 1961. BANUS, BARBARA S., The development therapist. Thotofare, New Jersey Charles B. Slack, Inc., 1971. BOUCHER H., Troubles Psycho-moteurs chez 1'enfant, Paris, Masson & Cie Éditeurs, 1972. __ , Troubles Psycho-moteurs et conduite de Ia réeducation psycho-motrice. Rev. Neuro-psychiat. infant. No 4-5, 14, 1966. CATTELL, P. Measurements of inteligence of infants and young Childrem. New York, De Psychological Corporation, 1940. ERHARDT, RHODA, Sequential Leveis in development of prehension. A. J.O. T., Vol. 28, No 10, pg. 592-596, 1974. FIORENTINO M. R., Reflex testing Methods for Evaluating C. N. S. Development Illinois, Springfield, Charles C. Thomas. FONSECA, VITOR, Da Filogênese à ontogênese da motricidade. Porto Alegre, Artes Médicas, 1988. GESSEL, ARNOLD, A study in child development. New York, Ed. Harpe, 1949. ___, l/enfant de cinq à dix ans. Paris, P. U. F., 1953. __ , & CAMATRUDA, C., Development diagnosis. New York, Ed. Harper & Row, 1974. KEPHART, N. C., Slow learner in the classroom columbus, Ohio, Charles Meril, 1960. KOUPERNIK, C., Development psychomoteur du premier âge Paris, P. U. F., 1957. OZERETSKY, L'echelle Métrique du development de Ia motricité chez l/enfant. Hyg. Ment. Mo 3, Pg. 53-75, 1936. SHERIDAN, M. D., Children's development progress. London, Ed. N. F. E. R., 1975. SPITZ RENÉE, O primeiro ano de vida. São Paulo, Bisordi Ed., 1988. ___, De Ia Naisance à Ia Parole. Paris, Ed. P. U. F., 1958. VAYER, PIERRE, l/enfant face au monde, Paris, Doin Edit., 1972. ___, Le dialogue corporel, Paris, Doin Edit., 1973. 1) Como a criança forma uma imagem coerente do seu EU e amplia seu espaço? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 2) O que são as técnicas psicomotoras? Como utilizá-las? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 3) Explique os conceitos: EQUIPAMENTO e MATURAÇÂO. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Atividades de Síntese
  26. 26. 25 CAPÍTULO 2 DEFICIÊNCIA DE AUDIÇÃO De todas as patologias da comunicação e da expressão humana, a que gerou mais polêmica e menos luzes dentro da fonoaudiologia, até o momento, foi o problema do deficiente de audição. A história das técnicas de ensino para os surdos vieram pelos séculos afora sempre como um desafio. Uma grande parte dessa frustração pode ser atribuída à extrema dificuldade que se depara o profissional ao lidar com o deficiente de audição. O outro motivo, seria o fato de nossa tecnologia estar tão adiantada, mas não ter ainda conseguido dar um feedback eficiente ao surdo. Por último, existe uma verdade dolorosa: a maioria das técnicas existentes é pragmática, isto é, úteis a curto prazo, quando deveriam ser racionais, ou seja, seguir as aquisições lógicas e naturais da criança. Adquirir a linguagem é ser bombardeado constantemente pelos sons da língua, é aprender que os objetos e pessoas têm nomes que são constituídos de sons específicos que se seguem em sequência. A criança que escuta, inconscientemente, adquire a estrutura da gramática de sua língua e pode combinar e recombinar os elementos linguísticos indefinidamente, sem ter tido nenhum treino anterior para isso. Ela vai entrar na escola aos 5 anos madura e apta para aprendizados mais complexos. A criança surda profunda não pode aprender a linguagem naturalmente e se não for exposta a treino intenso pode até ficar sem saber que as palavras existem e que as coisas têm um significado que pode ser exteriorizado. A lin- guagem será sempre um obstáculo à aprendizagem e essa terá de ser feita com esforço e passo a passo e, infelizmente, a maior parte das vezes, de maneira imperfeita. Os sons sempre chegarão à criança filtrados e distorcidos e mesmo que ela tenha uma inteligência normal, o seu desenvolvimento será bloqueado pelas limitações da comunicação. No processo de input (a entrada ou recepção da linguagem) temos basicamente dois níveis: o nível de detecção em que o fenômeno é captado globalmente sem discriminação ainda; é o ESCUTAR e o nível de percepção em que as características do som são analisadas; é o OUVIR. DETECÇÃO -> CARACTERÍSTICAS GERAIS DO FENÔMENO -> ESCUTAR PERCEPÇÃO -> ANÁLISE DO FENÔMENO-> OUVIR A fixação do estímulo se dá emergindo de estruturas profundas para a superfície. Para fixar os estímulos auditivos que recebemos usamos dois tipos de memória: a MEMÓRIA PRÓXIMA e a MEMÓRIA REMOTA. Na memória próxima fazemos a análise e a síntese e na memória remota fazemos a estocagem dos estímulos de acordo com o conhecimento, a experiência, a atenção e as associações. Na criança surda não há padrões nem associações. Isto por que há poucos conhecimentos, experiências e
  27. 27. 26 associações. Nesse caso haverá uma fixação mais difícil, penosa ou quase impossível, tudo dependendo do grau da perda auditiva e da estimulação recebida. Na criança surda poderá até haver uma análise rudimentar o que acarretará consequentemente distorção na síntese. Isto explica a dificuldade em extrair o padrão correto e fixá-lo na memória remota. Falta a retroalimentação que permitiria a comparação e a presença de parâmetros para o cérebro orientar-se na retenção do estímulo. O controle da produção da fala não é feito de forma imediata como sempre se pensou. Ao falarmos produzimos 10 a 15 fonemas por minuto. Para que houvesse um controle imediato, o mecanismo sensorial ou de recepção da fala teria de ser capaz de captar, analisar e corrigir de zero a zero, ou seja, teria de ter uma capacidade temporal ultraveloz. Existe o tempo de resposta reflexa (resposta neural) que é o tempo que leva o músculo interno intercostal para entrar em atividade assim que começamos a falar. Temos também o tempo de resposta voluntária (resposta mecânica) que é o aumento da pressão subglótica responsável pelo início da atividade nas cordas vocais. O tempo de resposta neural ou resposta do músculo interno intercostal é estimado de ser em torno de 140 a 320 milissegundos (ms) e a resposta mecânica que é o início da fonação é estimado de ser de 48 a 60 mseg. Logo nós não ouvimos ao mesmo tempo que articulamos a resposta o que nos indica que o controle oro-sensorial ou a retroalimentação é muito mais feito no sentido de determinar se a produção da fala foi feita do que se ela está sendo feita. No surdo, pelo fato de ele ter o sistema de retroalimentação aberto, não há o retorno para levar a informação necessária ao mecanismo de ativação do cérebro sobre a confirmação dos movimentos executados, daí haver a necessidade de uma planificação detalhada nos movimentos articulatórios ou uma ante-alimentação. NÍVEL DE AUDIÇÃO E A PERCEPÇÃO AUDITIVA O termo deficiência de audição compreende: 1) A criança totalmente surda 2) A criança parcialmente surda A linha divisória entre surdez severa e profunda costuma ser uma perda de 75 dB para os severos e mais de 90 dB para as profundas. As técnicas de ensino para os severos envolverá muito mais o máximo de aproveitamento dos restos auditivos. Já a criança totalmente surda vai exigir técnicas que envolvem, o tato e a visão muito mais que a audição. O mais moderno é se falar em comunicação total ou seja a combinação da expressão manual, mais a expressão oral, mais os restos auditivos, mais a comunicação escrita etc. Qualquer método que seja escolhido ou utilizado deverá estar relacionado de alguma maneira com a perda auditiva. Quanto mais audição residual a criança tiver, mais natural será a sua fala. Isto não quer dizer, que a criança totalmente surda seja incapaz de produzir uma fala inteligível. Se ela tiver um sistema nervoso central intacto, o que geralmente ela não tem, já que perdas profundas são decorrentes de doenças infecto-contagiosas que lesam o cérebro, se ela não tiver defeitos anatômicos ou fisiológicos nos órgãos articuladores, com treino apropriado e programa adequado, a criança surda profunda pode chegar a ser relativamente fluente e inteligível. O audiograma é comumente usado para indicar a habilidade do sujeito para a recepção da fala. Mas uma previsão de percepção baseada só no audiograma conduz a erros que são prejudiciais à criança. O audiograma tem dois aspectos: 1) Intensidade 2) Frequência Os sons da fala têm três aspectos: 1) Intensidade
  28. 28. 27 2) Frequência 3) Duração Os parâmetros neste caso não são os mesmos. O audiograma pode ser comparado a uma linha gráfica entre ouvir e não ouvir sons puros. Mas a fala é feita de sons complexos que mudam acusticamente de intensidade numa rapidez incrível o que nos coloca em dificuldades para estabelecer os limites entre a "linha gráfica" dos audiogramas e ps parâmetros da fala. Existem poucas informações de como os indivíduos percebem os sons da fala e a culpa disso é o fato da percepção da palavra ter como referentes a resposta dos articuladores e não o sistema auditivo como um todo. Jerger diz muito bem: "ao pessoal de reabilitação, como audiologista, só posso dizer uma coisa: amplifiquem o som ". Segundo ele, o que mais tem impedido de se resolver o problema de percepção auditiva é considerar-se que: 1) Sons puros são estímulos suficientes para se testar a recepção do complexo sistema auditivo. 2) As vias que integram a audição serem só passivas, isto é, só condutoras de som. A presunção de que a audiologia só estuda a audição ou mesmo a percepção auditiva encoraja os pesquisadores a ignorar o papel exercido pelo sistema auditivo como um todo, ou seja, como é processada, armazenada, e transmitida a informação auditiva através do sistema. Segundo Jerger, a audiologia deveria pesquisar igualmente nos três níveis: 1) O nível simbólico 2) O nível do sinal 3) O nível do ouvinte Não se trata aqui de questionar o valor do audiograma como diagnóstico clínico, nem questionar seu valor para indicar as frequências presentes na audição, nem o nível mínimo em que a palavra deve ser apresentada. Audibilidade é necessária, mas é condição insuficiente para predizer a recepção da palavra. A percepção auditiva depende em grande proporção do contexto em que o fonema se encontra, da frequência dos seus componentes, do conhecimento da pessoa sobre o estímulo apresentado e na habilidade do sujeito em decodificar padrões de sons complexos. Muitos ainda afirmam que a percepção auditiva depende também do estado emocional da pessoa. RECEPÇÃO E A PRODUÇÃO DA FALA Se cada fonema fosse emitido como um som específico e isolado, o poder temporal limitado do ouvido, não nos permitiria perceber a palavra como tal. Se a fala fosse uma série de eventos acústicos discretos, ela seria percebida no cérebro como barulhos impossíveis de serem analisados. A fala é per- cebida por nós numa velocidade normal porque os fonemas podem ser codificados. Os fonemas não se seguem uns aos outros como pérolas num cordão, mas são produzidos e percebidos como eventos paralelos. No signo /EU/, tanto o /E/ como o /U/ são influenciados um pelo outro e formam um contexto silábico que tem uma significação para o falante e ouvinte. A palavra percebida ou ouvida por alguém está, de alguma maneira em sintonia com o sistema da fala daquele que escuta o som. Falar alemão para quem não conhece a língua alemã é o mesmo que fazer barulhos com entonação. Como os sons não estão no repertório de quem ouve não é possível percebê-los corretamente e nem emiti-los fielmente. Tudo indica então que o processo de recepção da fala seja feito por um processo de análise e síntese. A pessoa analisaria os sons ouvidos, sintetizaria e responderia a partir daí. Logo a unidade de percepção não seria o fonema, mas a síntese silábica. Libermam (1967) rejeita a noção da percepção da fala ser feita dentro de um todo. Ele considera isto antieconômico. Ele acha que em vez de estarmos lidando com 40 fonemas ou mais estar-se-ia lidando com centenas de sílabas e milhares de palavras. No entanto, há evidência que o ser humano seja capaz de
  29. 29. 28 reconhecer e produzir padrões nesta escala, que é o que acontece com uma pessoa que fala cinco idiomas. A competência na produção da fala parece oferecer vantagens como base para a boa recepção. Isto sugere que o uso da audição não é só passivo, a aprendizagem envolve uma exploração ativa não só da audição mas de outros sentidos. A extensão de como a criança surda aprende a escutar não depende então apenas do grau da perda auditiva mas entra em jogo também: 1) A oportunidade que se dá a ela de desenvolver a fala 2) A ênfase que ela recebe para aprender através da audição ou não. 3) O número de experiências auditivas que ela recebe. PRODUÇÃO DA FALA NO DEFICIENTE AUDITIVO Quais os erros típicos feitos pelo deficiente auditivo? Vários estudos demonstram que são principalmente três: 1) Respiração 2) Fonação 3) Velocidade da fala Esses três fatores são indissociáveis já que para uma boa produção da fala é necessário boa coordenação entre os articuladores (língua, lábios, mandíbula), o sopro respiratório. Estudos indicam que a musculatura que controla um grupo não funciona em sincronia com os músculos do outro grupo. A criança deficiente auditiva gasta mais ar na fonação que a criança que escuta, a duração da fonação é três vezes maior e o alcance vocal é menor. Um estudo feito por Volker (1938) demonstrou que os ouvintes articulam 134 a 210 palavras por minuto e os deficientes auditivos articulam apenas 28 a 145 palavras no mesmo minuto. Verificou-se também que a fala lenta não se dá pelo fato do deficiente auditivo levar mais tempo para formular as idéias pois o material utilizado para o teste já havia sido praticado antes muitas vezes com o deficiente auditivo, o que leva a concluir que a criança surda simplesmente não articula na velocidade adequada. RITMO O ritmo é importante sobre o ponto de vista da inteligibilidade. A fala pode ser lenta com sons elementares perfeitamente articulados e a fala pode ser mal articulada dentro de um ritmo normal. O termo ritmo descreve um complexo que envolve entre outros parâmetros: 1) A velocidade da fala 2) A pressão nos articuladores 3) A sequenciação silábica 4) As pausas O que trabalhar primeiro, o ritmo ou a articulação? Um ritmo normal numa articulação defeituosa resulta numa perda de inteligibilidade mas o inverso também é verdadeiro, isto é, boa articulação em ritmo anormal. Segundo o Dr. Ling (1976) o ideal seria trabalhar o ritmo e a entonação, onde a articu- lação dos segmentos fossem sendo incorporados num processo paralelo. Nenhum estudo foi feito ainda no sentido de separar os efeitos da articulação e do ritmo visando a inteligibilidade logo o campo está aberto à pesquisa. O Dr. Ling adotou esta posição sob o ponto de vista especulativo porque: 1) As crianças que produzem uma fala ritmada têm tendências a articularem melhor. 2) A duração de uma articulação está limitada pelo sopro respiratório.
  30. 30. 29 3) A criança que ouve, antes de falar, adquire experiência no balbucio que tem essencialmente dois elementos: ritmo e articulação. ERROS TÍPICOS NA PRODUÇÃO DE VOGAIS Vários estudos já provaram que os principais erros feitos na produção das vogais nos deficientes auditivos são: 1) Substituições (de uma vogal por outra) 2) Neutralizações (uma vogal soa igual a outra) 3) Ditongações (alcança a produção de uma vogal por intermédio de outra) 4) Nasalizações (o velo não fecha totalmente a passagem de ar para a produção da vogal) Todos esses quatro fatores vêm geralmente acompanhados de uma aspiração de ar excessiva e uma tonalidade inadequada. O erro mais frequente é a substituição e a neutralização, isto é, uma vogal soa igual a outra o que indica movimentos de língua restritos e estereotipados. Um estudo de Smith (1972) indica que os erros com os vogais estão em relação direta com os erros nas consoantes. Isso indica a im- portância da boa produção da vogal para a identificação da consoante adjacente. Se escrevermos sem as vogais, usando só as consoantes: C — RD — — C — Ç — MB — (CORDA E CAÇAMBA), talvez seja possível ler a mensagem. Mas se eu escrever só com vogais: — O AE — A — A— A —, o leitor dificilmente poderá decifrar a mensagem. A conclusão que se pode chegar é que a vogal é importante para uma boa percepção da mensagem, mas ela perde seu valor se for isolada do contexto, que no caso é a consoante. ERROS TÍPICOS NA ARTICULAÇÃO DAS CONSOANTES O primeiro estudo significativo foi feito por Hudgens (1942) onde ele caracterizou os seguintes erros: 1) Confusão de surdas e sonoras 2) Omissões nos grupos consonantais 3) Omissões ou distorção da consoante inicial e final 4) Nasalização (a consoante oral soa como nasal) 5) Substituição de uma consoante por outra Entre os surdos profundos o erro mais observado foi: 1) Nasalização 2) Sonorização 3) Substituição e distorção da consoante inicial 4) Substituição da consoante final 5) Grupos consonantais CARACTERIZAÇÃO DO DEFICIENTE DE AUDIÇÃO Ao se definir o que seja uma pessoa deficiente de audição (D. A) diz-se que é o indivíduo que não consegue adquirir linguagem num nível aceitável que o permita aprender a falar naturalmente. O ouvido humano necessita ter audição nas frequência de 500 a 3.000 Hz nos seguintes níveis sonoros: 1) 0 a 20 dB — boa audição } nenhuma dificuldade
  31. 31. 30 2) 20 a 40 dB — surdez moderada } dificuldades com as palavras faladas baixa 3) 40 a 60 dB — surdez moderada } dificuldades com as palavras faladas alto 4) 60 a 80 dB — surdez severa } ruídos e algumas vogais necessitam amplificação 5) MAIS de 80 dB — surdez profunda } não escuta nem a palavra amplificada necessita de educação especializada É preciso observar que perdas de 40 a 50 dB podem trazer algum tipo de atraso na aquisição da linguagem às vezes de um ano. Perdas de 30 a 50 dB do tipo condutivas trazem um atraso na aquisição de alguns fonemas como o /s/, /x/, e / z/. Perdas unilaterais, com um bom treino auditivo pode não atrapalhar a aquisição dos sons da língua. HABILIDADES NECESSÁRIAS A AQUISIÇÃO DA FALA Podem ser consideradas as seguintes habilidades motoras para que haja uma boa aprendizagem da fala: 1) Feedback auditivo 2) Possibilidade de vocalizar 3) Possibilidade de sequenciar os sons 4) Possibilidade de imitação Podem ser consideradas habilidades necessárias à linguagem: 1) reconhecer que o som é usado para a comunicação 2) associação do som ao seu significado 3) ter memória sequencial auditiva 4) ter conhecimento das regras fonéticas/ fonológicas/ semântica/ sintáticas / morfológicas da língua. 5) ter capacidade de abstrair ETAPAS DE AQUISIÇÃO DA FALA E DA LINGUAGEM NA CRIANÇA QUE ESCUTA E NA QUE NÃO ESCUTA Etapas da criança que escuta Etapas da criança que não escuta SONS INDIFERENCIADOS — gritos para utilização do pulmão SONS INDIFERENCIADOS — não há diferença significativa. O bebê surdo emite sons mais agudos e mais roucos por se guiar mais pelas sensações SONS RUDIMENTARES DA FALA — vogais do tipo (eh) ou (um), sons consonantais da garganta (k) e (g) entonações de prazer com variações de intensidade e tonalidade SONS RUDIMENTARES DA FALA — emissão de algumas vogais como (ah) ou (uh) mas a tendência é de emitir cada vez menos a emissão desses sons VOCALIZAÇÕES CONSTANTES — quase todas as vogais e consoantes. Usa os sons para se comunicar com o ambiente VOCALIZAÇÕES LIMITADAS — algumas modificações acontecem: vocalizações em tomo do (ah) (o som mais fácil), número limitado de emissões que se intercalam com grandes períodos de silêncio. A altura da voz varia muito: a voz é elevada se o bebê estiver tenso e baixa se estiver distendido
  32. 32. 31 Comparação As etapas são vencidas de uma forma ou de outra, só que de forma mais lenta e imperfeita na criança surda. A fala pode não se desenvolver e isso irá depender: • se a criança estiver inserida num quadro de síndrome ou não • se houver estimulação precoce ou não • do nível de inteligência • da memória e retenção da aprendizagem • dos problemas comportamentais DIFICULDADES MORFOSSINTÁTICAS Há um grande atraso (de 3 a 4 anos) no desenvolvimento e na aquisição das regras da gramática. Quando a criança começa a construir frases de 3 palavras, os erros mais frequentes são: • omissão do objeto direto e do sujeito; exemplo: "e comeu pão". • redundância: emprego de dois verbos ou duas palavras para o plural ou dois conectivos ou dois artigos. Exemplos: — "e o menino e come" (2 conectivos) — "menino anda, anda" (2 verbos) — "um, o nariz" (2 artigos) Quando a criança começa a construir a nível de 4 palavras os erros mais comuns são: 1) dificuldade na utilização da forma negativa e interrogativa 2) dificuldade no emprego do plural e do singular 3) emprego dos artigos masculino e feminino 4) dificuldade no uso dos pronomes possessivos (meu, minha) 5) dificuldade no uso do tempo dos verbos (passado e futuro) 6) utilização dos adjetivos e preposições Alguns exemplos: "Menino coloca lixo fora lá". "Eu vejo o filme não". "Mamãe vai comprou torta creme". "Eu ônibus DIFICULDADES NA COGNIÇÃO A fala e a linguagem nos ouvintes desenvolvem-se juntas mas nos deficientes de audição pode Etapas da criança que escuta Etapas da criança que não escuta VOCALIZAÇÕES GRADATIVAS — não haverá progressos nesta etapa e haverá redução ou não das emissões, dependendo do tipo de feedback. A consoante mais utilizada é o som (m). A voz toma um nível moderado, há menos extremos. Se houver estimulação podem produzir ocasionalmente um (ba) ou (da) BALBUCIO E SÍLABAS REPETIDAS — vogais, consoantes irreconhecíveis (abada) ou (mama) ou (papi) BALBUCIO — usa o balbucio igual aos que ouvem: /ah/, /adaba/. Pode haver ligação ou não entre o /mama/ e a presença da mãe PRIMEIRAS PALAVRAS — começa a compreender o que se passa a seu redor e mostra isso pela expressão facial, gestos, entonação. Usa as palavras de modo voluntário. PRIMEIRAS PALAVRAS — usa também o contexto utilizando-se de pistas visuais. Pelo tom de voz pode indicar que compreende as coisas. Pode usat palavras quase semelhantes como (bo) para (boneca)
  33. 33. 32 haver uma separação. Podemos ter boa inteligibilidade e frases mal construídas e má inteligibilidade e frases bem construídas, tudo dependendo do enfoque dado na educação que a criança recebe e da linha ou escola que é adotada. A nível de cognição poderá haver comprometimento ou não, se houver um atraso neste nível será por dificuldades em usar os componentes do raciocínio como: a identificação, a generalização, transferência, a distinção e a classificação, muito mais do que por ausência de raciocínio. CARACTERÍSTICAS DO COMPORTAMENTO O comportamento se define como a atividade do indivíduo em determinadas situações que podem ser: jogo livre, avaliação audiométrica e psicométrica, performance motora, comunicação e interação social. É importante salientar que ao observar-se um comportamento ele não poderá ser considerado típico para fins de diagnóstico; nem todo surdo, por exemplo coloca mal a voz. A ausência de um determinado comportamento não quer dizer que haja a exclusão de outros; será a reunião de índices que darão dados importantes. A observação deverá ser feita por um período longo antes de se tirar conclusões diagnósticas. Para expor melhor os comportamentos característicos da criança surda será feita uma divisão por uso de determinadas habilidades e sociabilidades de acordo com estudos e observações de Miklebust (1960). 1) Uso da audição: a resposta da criança a um som será sempre proporcional ao estímulo dado, ou seja, se ela escuta algum som reage a ele e interessa-se por ele, se não escuta não haverá reação. 2) Uso da voz: quanto maior for a perda auditiva maior será a distorção da voz, que poderá ser pouco melodiosa, sem entonação afetiva, esganiçada e fora do tom (geralmente tendendo aos agudos). 3) Uso da visão: apoia-se neste sensório demasiado. Costuma ser muito sensível ao movimento a seu redor. Gosta de tocar as coisas, presta atenção às expressões faciais e ao movimento dos lábios de quem fala. 4) Uso dos gestos: usa os gestos demais, o que é uma característica diferente de outras patologias que se confundem com a surdez (autismo, afasia congênita). 5) Uso da socialização: é sensível ao meio ambiente e procura participar. É organizada e sistemática. Costuma estar atenta aos desejos dos outros e procura também muito a aprovação dos seus atos. 6) Uso das emoções: as respostas emocionais são dadas em função dos estímulo recebido. Às vezes grita, faz birra, é exigente, agressiva ou muito submissa. Em certas crianças pode haver tendência ao isolamento. 7) Uso dos sentimentos: alguns estudos psicológicos em crianças surdas indicam: tendência a solidão, rejeição, sentimento de abandono, inadequacidade, negativismo, medo, insegurança, desesperança. Algumas crianças são amargas outras podem ser ressentidas. AVALIAÇÃO DO DEFICIENTE DE AUDIÇÃO IDENTIFICAÇÃO NOME................................................................................. IDADE................................................................................. ENDEREÇO .................................................TELEFONE ESCOLA.......................................................SÉRIE........... DATA............................................................ HISTÓRIA FAMILIAR NOME DO PAI........................ NOME DA MÃE ................ NOMES DOS IRMÃOS ...................................................... ORDEM DE NASCIMENTO ...................................... PROFISSÃO DO ..........................................PAI ............... DA MÃE
  34. 34. 33 PROBLEMAS DE AUDIÇÃO NA FAMÍLIA ........................ ESTADO DE SAÚDE EM GERAL DOENÇAS NA INFÂNCIA ................................................. DOENÇAS CRÔNICAS (BRONQUITE, SINUSITES, ETC.) DISTÚRBIOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (CONVULSÕES, EPILEPSIA, ETC.) .............................................................................. DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS (HIPOTIROIDISMO, DIABETES, ETC.) ............................................................................... DISTÚRBIOS ALÉRGICOS (ASMA, ECZEMAS, ETC.) FATOR RH ........................................................................ ANTECEDENTES HISTÓRIA PRÉ-NATAL ...................................... ..... ....... HISTÓRIA NEO-NATAL .................................................... HISTÓRIA PÓS-NATAL ..................................................... DESENVOLVIMENTO IDADE EM QUE O PROBLEMA DE AUDIÇÃO FOI PERCEBIDO.................... DESENVOLVIMENTO MOTOR......................................... DESENVOLVIMENTO SOCIAL ......................................... DESENVOLVIMENTO DA FALA: PRIMEIROS SONS .................BALBUCIO.................................... ECOLALIA ..............................PRIMEIRAS PALAVRAS ............. PRIMEIROS SINAIS DE COMPREENSÃO .................................. COMUNICAÇÃO VOLUNTÁRIA ................................................... AUMENTO DO VOCABULÁRIO ................................................... ESTAGNAÇÃO DA FALA ............................................................. MODO ATUAL DE COMUNICAR-SE ............................................ USO DOS GESTOS....................................................................... É COMPREENDIDA? .................................................................... COSTUMA FAZER BIRRAS SE NÃO É COMPREENDIDA? ...... AVALIAÇÃO DOS MECANISMOS ORO FACIAIS : AVANÇAR OS LÁBIOS................................ RIR .......................... SOPRAR .................................MOSTRAR OS DENTES .............. VELOCIDADE DOS ARTICULADORES (PA TA KA 3 VEZES) ........................ MANTER A LÍNGUA NO PALATO (5 SEGUNDOS) ..................... AVALIAÇÃO DA VOZ (MARCAR (+) FOI OBSERVADO OU (-) NÃO OBSERVADO VOCALIZAÇÕES : ESPONTÂNEA? ........... ESTIMULADA? ...... DURAÇÃO VOCAL: SUSTENTADA? ......................................... BREVE?.....VARIADA? INTENSIDADE VOCAL? ALTA? . . . BAIXA? ................................SUSSURRADA? ALTURA DA VOZ: GRAVE? ...AGUDA? . . .FALSETE? ............... AVALIAÇÃO DOS SONS DA FALA (PEDIR PARA A CRIANÇA REPETIR OS SONS COM AMPLIFICAÇÃO DE UMA PRÓTESE OU DO AUDIÔMETRO OU REPETIR SEM AMPLIFICAÇÃO E FAZENDO LEITURA LABIAL)
  35. 35. 34 CÓDIGO DE MARCAÇÃO DOS RESULTADOS: (S) = NA SÍLABA (R) = REPETIDA 3 OU MAIS VEZES (L) = COM LEITURA LABIAL (A) = COM AMPLIFICAÇÃO (AL) = COM LEITURA LABIAL E AMPLIFICAÇÃO (+) - CONSISTENTE (PRODUZ SEMPRE) (V) = INCONSISTENTE (ÀS VEZES PRODUZ OUTRAS NÃO) (-) = NÃO PRODUZ (NÃO CONSEGUE PRODUZIR) VOGAIS A............................ E.................................... I.............................................. O.......................................... U................................... DITONGOS AI.............................. AU..................................... EU............................. OI.................................... OU........................................... FONEMAS : BA............................ PA............................ BI............................ PI............................ BU............................ PU............................ PE............................ BE............................ PO............................ BO............................ MA............................ NA............................ MI............................ NI............................ MU............................ NU............................ ME............................ NE............................ MO............................ NO............................ DA............................ TA............................ DI............................ TI............................ DU............................ TU............................ DE............................ TE............................ DO............................TO CHA............................ JA............................ CHI............................ JI............................ CHU............................ JU............................ CHE............................ JE............................ CHO............................ JO............................ SA............................ ZA............................ SI............................ ZI............................ SU............................ ZU............................ GE............................ ZE............................ SO............................ ZO............................ GA............................ KA............................ GI............................ KI............................ GU............................ KU............................ GE............................ KE............................ GO............................ KO............................ LA............................ LI............................ LU............................ LE............................ LO............................ AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA: PEDIR PARA REPETIR AS PALAVRAS SE NÃO FOR CONSEGUIDO, MOSTRAR A FIGURA DO ESTÍMULO CÓDIGO DE MARCAÇÃO: (E)= ESPONTÂNEO (ATRAVÉS DA FIGURA) (R)= REPETIDO COM [AL] OU [L]
  36. 36. 35 UVA.............................................................................. . COPO ....................................................................... PAPAI....................................................................... FACA.................................................................. CASA......................................................... CAIXA....................................................................... PANO....................................................................... RUA .......................................................................... CHUVA..................................................................... GOLA....................................................................... BOLA....................................................................... LUA ......................................................................... GATO...................................................................... PATO....................................................................... COCA-COLA.......................................................... PANELA.................................................................. MACACO................................................. MAMÃE..................................................... SALA ......................................................... PAPEL....................................................... ROUPA ................................................. FOLHA ................................................. CAMA ................................................. SINO ........................................................ JOGO ................................................. DADO .................................................. CHAVE ................................................. CAVALO ................................................ CHUPETA ............................................... BONECA......................................... AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM DESCREVER UMA IMAGEM, OU RECOLHER UM CORPUS LINGÜÍSTICO ESPONTÂNEO: ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................... OBSERVAR O VOCABULÁRIO DE SUBSTANTIVOS: - NOME DE PESSOAS ............................. NOME DE BRINQUEDOS............................................. - NOME DE ANIMAIS ............................... NOME DE ALIMENTOS ................................................. - NOME DE PARTES DO CORPO............. ........................................................................................ NOME DE OBJETOS DO MEIO................. ........................................................................................ - NOME DE ROUPAS................................. NOME DE LUGARES.....................................................
  37. 37. 36 VERBOS: TEMPO NO PRESENTE............... TEMPO NO PASSADO.......................... - TEMPO NO FUTURO................................... ... TEMPO COMPOSTO - CONJUGAÇÃO .................................................CONCORDÂNCIA VERBAL ADJETIVOS: - NUMERAIS...................... DE TAMANHO.................................... - DE CORES..................... DE ESPESSURA................................ - DE MODO........................ PRONOMES EU ........... TU............................. ELE/VOCÊ................................. NÓS ............................................... ELES/VOCÊS......................... MEU ............................................... MINHA.................................... NOSSO............................................ NOSSA................................ NOSSOS.......................... SEU............................. SUA..............................SEUS.................... SUAS..................... DELE............................. DELA.......................... DELES............................ PREPOSIÇÕES: ENTRE ...............NA .............COM ...........DE ............. ATÉ PARA...................POR .......... ADVÉRBIOS: DEPRESSA.........DEVAGAR ...................................... ONTEM................HOJE .............. ................AMANHÃ......... EXAME NÃO VERBAL: ENCAIXE DE QUEBRA-CABEÇA ......................................... PAREAR FORMAS CORRESPONDENTES ......................... SEQÜÊNCIA VISUAL (COM OS BLOCOS LÓGICOS)......... CLASSIFICAR: POR CORES ............................................... POR TAMANHO........................................... POR FORMAS ............................................. POR UTILIDADE.......................................... POR CLASSES: (DE ANIMAIS) ............................................. (DE ROUPAS) ............................................. (DE COMIDAS) ............................................
  38. 38. 37 MÉTODOS DE TRATAMENTO Ao longo de sua história, o tratamento da criança deficiente de audição, vem sofrendo enormes modificações, muito por causa da insatisfação existente nas várias escola surgidas até o momento como também pela divergência existente entre elas. Em 1965 o Departamento de Educação e Saúde nos Estados Unidos, patrocinou uma pesquisa para saber qual era a grande dificuldade que havia na educação e integração dos indivíduos surdos. Os resultados da pesquisa surpreenderam a todos. Em resumo a pesquisa começava assim: "O povo americano não tem nenhuma razão para estar satisfeito com a educação dos nossos surdos..." São citadas as principais causas: 1) o pessoal envolvido na educação do deficiente de audição não quer aceitar nenhuma modificação que se afaste dos métodos tradicionais, 2) existe uma tendência a não aceitar também as pesquisas feitas na área da educação dos surdos, 3) a grande maioria fica com "a cabeça enterrada na areia" esperando que algo de novo apareça, ou que finalmente se confirme, que o método tradicional é que é o bom"... e por aí vai! Será feita a seguir uma revisão dos métodos existentes, com a ressalva que eles são muitos e que só será possível resumirmos apenas alguns. Oralistas Podem ser divididos em 3 linhas: 1) Estimulação auditiva — a criança deve usar a prótese desde cedo — não é permitido os gestos — começa-se com a leitura labial dos sons isolados — há a combinação de sons (ba) (be) (bi) etc — começa logo a seguir o uso da linguagem, trabalhando palavras com significado: /bala /bola/, etc. 2) Sistema multissensorial — todos os sensórios são estimulados: audição, visão e tato — não é permitido o uso dos gestos — a prótese é colocada desde cedo — o tato é combinado a determinados sons — a forma escrita da palavra é ensinada desde cedo junto com a produção oral das palavras. 3) Método unisensorial — enfatizar apenas os restos auditivos — a prótese é colocada desde cedo — não é permitido os gestos — não é permitido a leitura labial. MÉTODO GESTUAL Nesse método temos duas correntes: o método combinado e o simultâneo. 1) Usa o alfabeto manual combinado a gestos para a comunicação 2) Usa os gestos em combinação com a linguagem oral, a leitura labial e a prótese auditiva. COMUNICAÇÃO TOTAL É mais que uma escola, é uma filosofia de educação. O princípio básico desta filosofia diz o seguinte: "O importante é comunicar, seja lá por que método for." A criança é exposta desde cedo à: • linguagem oral • leitura labial • gestos e alfabeto manual
  39. 39. 38 • gestos naturais • prótese auditiva • leitura e escrita A idéia é usar tudo aquilo que fornecer um vocabulário e um meio de comunicação eficiente. Há uma avaliação em determinado período do desenvolvimento da criança para aquilatar se o método é adequado para a educação daquela criança e se for realmente adequado ele será enfatizado se ficar cons- tatado a sua ineficiência será buscada outra alternativa. MÉTODO LING Alternando nível fonético com o fonológico Fonética é a ciência que estuda os sons da fala. Fonologia é a ciência que estuda os sons da língua. A fonologia seria assim uma espécie de fonética funcional. Mas é preciso que se diga que há uma independência entre a fonética e a fonologia. Nessa "introdução" à educação da criança surda irá se falar muito mais em técnicas e dificuldades da fala do que da linguagem. Reconhecemos que o surdo tem dificuldades iguais nas duas áreas, mas como consideramos a fala um pré-requisito para o reconhecimento e o desenvolvimento da linguagem e pelo que já sabemos sobre a necessidade da planificação dos movimentos ou da antialimentação, foi dado ênfase total. Estudos recentes nos Estados Unidos, demonstraram que em cinco palavras ditas pelos deficientes auditivos somente uma é reconhecida e identificada por pessoas que não estão familiarizadas com a fala da criança surda. O modelo que vai ser proposto para a educação dos surdos é do Dr. Daniel Ling, da Universidade Mc Gill em Montreal. Esse incansável pesquisador com mais de 80 publicações na área do deficiente auditivo, é membro da Associação Graham Bell para surdos e dirige pessoalmente varias instituições e escolas no Canadá e Estados Unidos. O modelo do Dr. Ling segue a linha da psicolingüística é descreve técnicas em somente dois níveis: 1) Nível fonético 2) Nível fonológico No nível fonético, os esforços estarão concentrados apenas na produção do padrão articulatório. No nível fonológico, os esforços serão no sentido do uso desses sons com um significado, sem preocupação com o contexto sintático, onde ele ocorre. A distinção feita entre fala e linguagem é polêmica. Muitos acham que é apenas uma ficção de conveniência feita pelos linguistas para facilitar os estudos tanto numa área como na outra. Não vamos entrar aqui no mérito da questão. Estas duas áreas serão separadas aqui porque reconhecemos que a finalidade primordial do fonema é formar sequências adequadas, que não percam nem deturpem a significação linguística da informação. O encadeamento fonético deve permitir que aquele que escuta a mensagem, possa decodificá-la, para que o processo de comunicação se estabeleça. Fica então claro que a progressão a seguir em um plano geral seria: 1) Aprendizagem do som plano fonético 2) Incorporação sistemática do som aprendido em palavras com significação plano fonológico 3) Aprendizagem da função de palavras em frases plano semântico 4) Construção de frases segundo as regras morfossintáticas plano sintático 5) Aquisição do léxico ou vocabulário plano lexical Os itens 1 e 2 serão trabalhados em paralelo e vão ser o objetivo especial deste capítulo. Os itens 3 e 4 também são trabalhados em paralelo e não serão abordados aqui. O item 5 é uma aquisição

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