Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

pacientes

477 views

Published on

Published in: Sports
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

pacientes

  1. 1. Estudo de caso / case study / estudio de caso Acompanhamento nutricional individualizado de um paciente pediátrico: relato de caso Individualized nutritional care for a pediatric patient: case report Cuidado alimenticio individualizado para un paciente pediátrico: relato de caso Thaís Morgado Lamonica* Vera Sílvia Frangella** Elen Pessina*** Resumo: Este acompanhamento nutricional foi realizado com um paciente pediátrico com Insuficiência Renal Crônica, Síndrome Hemolítica Urêmica e Hipertensão Arterial, selecionado pela necessidade de se favorecer seu quadro clínico, devido às altas taxas de morbi-mortalidade em crianças renais. O objetivo deste trabalho é favorecer crescimento, desenvolvimento e sobrevida com qualidade. Esta pesquisa experimental, do tipo caso clínico, foi realizada com um menino de 5 anos. Para tanto, foram analisados dados do prontuário, como farmacoterapia e resul- tados dos exames solicitados. Aplicou-se Inquérito Alimentar, sendo o Recordatório Alimentar avaliado e calculado. O diagnóstico nutricional foi definido pela avaliação de parâmetros bioquímicos e antropometria. Após o planejamento dietético, foram realizadas adaptações à dieta hospitalar para adequá-la às necessidades nutricionais e clínicas do paciente. A análise do recordatório domiciliar sugere que a inadequação do consumo alimentar favoreceu o diagnóstico clínico. A avaliação nutricional identificou risco para subnutrição protéica. Devido à inapetência do paciente, a dieta oral oferecida foi modificada, promovendo melhor aceitação alimentar sem, contudo, atingir o consumo ideal de nutrientes. A persistente inadequação da ingestão favorece a perda ponderal, maior depleção nutricional e sobrevida do paciente. Demonstra-se, assim, a necessidade de acompanhamento nutricional contínuo, sugerindo-se a oferta de suplementação via oral. Palavras-chave: Avaliação nutricional. Insuficiência renal crônica. Terapia nutricional-criança. Abstract: This nutritional care program was carried through with a pediatric patient having Chronic Renal Insufficiency, Hemolytic-Uremic Syndrome, and Arterial Hypertension, chosen due to the necessity of favoring her clinical condition, due to the high rates of morbidity- mortality in renal children. The aim of this work is to promote growth, development, and survival with life quality. This clinical-case type experimental research had as subject a 5-year boy years. For doing this, we examined data from the hospital record such as pharmacotherapy and results of the requested exams. An Alimentary Inquiry was applied, and we evaluated and calculated the Alimentary Record. Nutritional diagnosis was defined by the evaluation of biochemical and anthropometric parameters. After dietary planning, nutritional and clinical necessities of the patient were considered to promote adaptations to the hospital diet. The analysis of the domiciliary record suggests that inadequate alimentary consumption favored the clinical diagnosis. Nutritional evaluation identified a risk of malnutrition regarding protein intake. Due to the patient’s inapetence, the offered oral diet was modified, promoting a better acceptance of food without, however, reaching the ideal consumption of nutrients. The persistent inadequateness of ingestion favors weight loss and a higher nutritional depletion and reduces the patient’s survival. The study shows this way the necessity of a continuous nutritional assistance, suggesting that oral nutritional supplements be offered. Keywords: Nutritional evaluation. Chronic renal insufficiency. Nutritional therapy-children. Resumen: Este programa de cuidado alimenticio fue llevado a cabo con un paciente pediátrico que tenía deficiencia renal crónica, síndrome urémico hemolítico e hipertensión arterial, elegido debido a la necesidad de favorecer su condición clínica delante de los altos índices de morbi-mortalidad en niños con problemas renales. La meta de este trabajo es promover crecimiento, desarrollo y supervivencia con calidad de vida. Esta investigación experimental, de tipo caso clínico, tubo como sujeto un niño de cinco años. Para hacerlo, examinamos datos del Registro Hospitalario tales como farmacoterapia y resultados de los exámenes solicitados. Un Inquérito Alimenticio fue aplicado, y evaluamos y calculamos el Expediente Alimenticio. La diagnosis alimenticia fue definida por la evaluación de parámetros bioquímicos y antropométricos. Después de la planificación dietética, se consideraran las necesidades alimenticias y clínicas del paciente para promover adaptaciones en la dieta hospitalaria. El análisis del Expediente Domiciliario sugiere que la consumición alimenticia inadecuada favoreciera la diagnosis clínica. La evaluación alimenticia identificó un riesgo de desnutrición proteica. Debido a la inapetencia del paciente, la dieta oral ofrecida fue modificada, y se promovió una aceptación mejor de los alimentos, sin contodo alcanzar la consumición ideal de alimentos. La inadecuación persistente de la ingestión favorece pérdida del peso y un agotamiento alimenticio más alto y reduce la supervivencia del paciente. El estudio demuestra de esta manera la necesidad de una ayuda alimenticia continua, sugiriendo que se ofrezcan suplementos alimenticios orales ofrecidos. Palabras llave: Evaluación alimenticia. Deficiencia renal crónica. Terapia alimenticia-niños. * Graduanda de Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo. E-mail: thaislamonica@yahoo.com.br ** Mestre em Gerontologia pela PUC-SP; Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral, Especialista em Serviços da Saúde pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e Professora do Centro Universitário São Camilo – São Paulo/SP. *** Nutricionista Graduada pelo Centro Universitário São Camilo.O Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):91-99 91
  2. 2. Acompanhamento nutricional individualizado de um paciente pediátrico: relato de casoIntrodução ma crônico de diálise mais do que Arterial Sistêmica (HAS) de evo- dobrou nos últimos 8 anos, sendo lução prolongada (Romão Junior, O presente estudo refere-se a que anualmente a incidência de 2004). Hipertensão arterial é umaum Acompanhamento Nutricional novos casos cresce cerca de 8%. entidade multigênica, de etiologiaindividualizado realizado durante Em crianças latinas, estima-se a múltipla e fisiopatogenia multifa-5 dias com um paciente pediátrico incidência de 2,8 pacientes/ano/ torial, que causa lesão nos chama-portador de Insuficiência Renal milhão de crianças menores de 15 dos orgãos-alvo (coração, cérebro,Crônica, atualmente em programa anos. No Brasil, não existe estatísti- vasos, rins e retina) por alteraçãode Diálise Peritonial Ambulato- ca específica para a IRC na infância, no débito cardíaco e/ou resistênciarial Contínua (CAPD), Síndrome periférica (Costa, 2005). entretanto estima-se que existemHemolítica Urêmica e Hiperten- cerca de 1000 novos casos por ano A ciência da nutrição possuisão Arterial Sistêmica (HAS). O (Romão Junior, 2004). grande importância no controle daacompanhamento nutricional é, As perdas de nutrientes durante progressão da IRC. Assim sendo,reconhecidamente, de fundamen- o procedimento dialítico podem ser este estudo, devido a todos os riscostal importância para a melhora do um fator importante para a deple- nutricionais que a doença provoca,quadro clínico dos pacientes. As- ção nutricional desses indivíduos. torna-se de extrema relevância àsim, cabe ao nutricionista o desafio Pacientes renais crônicos em tra- comunidade científica e à própriade estabelecer um plano dietote- tamento de diálise peritonial ge- população acometida por estas pa-rápico, visando à recuperação e à ralmente apresentam-se em risco tologias. Este trabalho, portanto,reabilitação destes indivíduos. As nutricional, já que muitos dos nu- tem por objetivo geral contribuir,ações necessárias ao atendimento trientes necessários diariamente por meio da conduta dietoterápicanutricional podem ser agrupadasde acordo com a conduta dietética são perdidos juntamente ao diali- individualizada, para a promoçãoversus o tratamento médico, sendo sato. Há evidências de que a inter- de: crescimento, desenvolvimen-classificada de acordo com os níveis venção nutricional precoce afeta to e sobrevida com qualidade parade assistência nutricional (Macule- positivamente a taxa de mortalida- este paciente.vicius, Baxter, Fornasari, 1994). de que acomete principalmente as A relevância deste estudo, por- crianças com nefropatias (Pereira, Material e Métodostanto, fundamenta-se na elevada 2001; Carvalhaes, 1998).taxa de morbi-mortalidade de pa- A anemia se traduz no orga- Trata-se de uma pesquisa expe-cientes portadores de patologias nismo humano na incapacidade rimental, prospectiva, não contro-renais crônicas, especialmente do tecido eritropoético em manter lada, do tipo estudo de caso clínicoquando se trata de crianças, devi- uma concentração normal de he- (Vieira, 2001). O presente trabalhodo aos diversos fatores de risco re- moglobina, devido ao suprimen- foi realizado com um paciente pe-lacionados a estas patologias, com to inadequado de ferro (Martins, diátrico do sexo masculino interna-finalidade de recuperação da saúde 1985). Na IRC, a anemia também do em um hospital geral localizadoe melhora da sobrevida destes in- pode ser causada pela Síndrome na zona oeste de São Paulo, no pe-divíduos. Hemolítica. Devido à perda das ríodo de 5 dias. A Insuficiência Renal Crônica funções renais específicas, o orga- Foi realizada consulta no pron-(IRC) consiste na perda progressiva nismo torna-se incapaz de excretar tuário do paciente, verificando ase irreversível da função renal (glo- os produtos do metabolismo, entre prescrições diárias, para coleta demerular, tubular e endócrina), de eles: a uréia, que passa a circular dados fundamentais, como: histó-tal forma que em suas fases mais livremente na corrente sanguínea ria clínica, antecedentes médicos eavançadas, os rins não conseguem (Brenner, 2002). Este metabóli- familiares, diagnóstico médico, si-mais manter a normalidade do to, por ser uma substância tóxica, nais vitais, acompanhamento dosmeio interno do organismo. Nestas quando em grande quantidade, resultados dos exames bioquími-condições, os pacientes apresentam promove hemólise das células san- cos realizados, prescrição medica-um comprometimento do estado guíneas, reduzindo de forma drásti- mentosa, hábito intestinal, diuresenutricional, em decorrência não só ca o número de hemácias presentes e evolução da enfermagem, queda inapetência, como também dos no sangue, agravando o quadro de subsidiaram o planejamento die-distúrbios metabólicos gerados pela anemia, já próprio do renal crônico tético.IRC (Mafra, 2001). (Brenner, 2002). Para conhecer a história dieté- No Brasil, a prevalência de Em 27% dos casos, a IRC é cau- tica, a irmã mais velha do pacien-pacientes mantidos em progra- sada pela presença de Hipertensão te foi entrevistada para fornecer92 O Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):91-99
  3. 3. Acompanhamento nutricional individualizado de um paciente pediátrico: relato de casoinformações detalhadas sobre o da estimativa sugerida por Pereira Diálise Peritonial Ambulatorialhábito alimentar do paciente, por (2001) para crianças submetidas Contínua (CAPD), que consiste emmeio da aplicação de um Inquérito ao tratamento de diálise peritonial. um tratamento que utiliza a mem-Alimentar composto por: histórico Para cálculo de macronutrientes e brana peritonial como um filtropsico-social-econômico, histórico micronutrientes, utilizou-se como semipermeável, removendo solutosclínico, anamnese alimentar e Re- base as recomendações de Pereira acumulados no sangue (Martins,cordatório Alimentar Domiciliar (2001) e Carvalhaes (1998). Para 2001). Até o presente momento,Habitual. o cálculo da composição química permanece internado aguardando O diagnóstico nutricional foi das dietas, foi utilizado o software de uma máquina cicladora, vinda dodefinido por meio da utilização de nutrição Nutwin versão 1.5.2.51 - Hospital das Clínicas, para dar con-Avaliação Antropométrica e Ava- 2005. tinuidade ao tratamento dialíticoliação de Parâmetros Bioquímicos. Após o planejamento dietético, em sua residência.Na Avaliação Antropométrica, fo- foram realizadas adaptações à dieta Reconhece-se, neste paciente,ram mensuradas: dobra cutânea padrão do Hospital para ser ofere- o fator hereditário na etiologia dotricipital, utilizando o adipômetro cida ao paciente, a fim de adequá- diagnóstico que o acomete uma vezCescorf® científico, com divisões la às suas necessidades nutricionais que aparentemente ele apresentavade 1 mm; e para a medida dos perí- e clínicas. um quadro de Hipertensão Arterialmetros utilizou-se uma fita métrica Todos os resultados do presen- Sistêmica, até então não diagnos-inelástica com escala em milíme- te estudo serão apresentados sob a ticado, e que, possivelmente, re-tros. A medida da estatura foi ob- forma de figuras, tabelas e quadros, sultou em uma lesão renal crônicatida por meio de um adipômetro construídos com o auxílio do Pro- (Robbins, 1996).móvel da marca Sanny®, com re- grama Microsoft Excel (2002), sendo A Síndrome Hemolítica Urêmi-solução de 0,1 cm e altura máxima avaliados de acordo com referên- ca se relaciona com o diagnóstico dede 2,0 m; enquanto que o peso foi cias específicas para cada variável. IRC, sendo ela a causa primária paraobtido pela utilização de uma ba- o agravamento do quadro anêmicolança da marca Plenna®, com ca- Casuística encontrado neste indivíduo.pacidade para 150 kg e resolução Durante o período de acom-de 0,1 kg. O paciente é um menino, com panhamento, o paciente recebeu O critério utilizado para ava- idade de 5 anos e 7 meses, residen- alguns medicamentos com o pro-liação dos resultados do IMC, te da Zona Norte da cidade de São pósito de favorecer seu quadropercentual de dobras cutâneas e pe- Paulo. Dorme, aproximadamente, clínico e nutricional. Assim, pararímetros foi Frisancho (1990), sen- 10 horas por noite e possui sono o tratamento da Hipertensão Arte-do classificado pela OMS (1995). tranqüilo. Não pratica atividade fí- rial, foram prescritos os seguintesAlém disto, a partir da idade e valo- sica e possui como lazer desenhar fármacos: Capoten® e Amlodi­ ina. pres de peso, estatura e IMC, foram super-heróis e brincar com carros A interação fármaco nutriente ob-classificados os indicadores P/I, P/E, de brinquedo. servada consiste na depleção de cál-E/I e IMC/I, segundo as recomen- No dia anterior à data de sua cio, potássio, vitamina D, além dedações do National Center for Health internação, a irmã do paciente re- perdas protéicas (Martins, 2003).an Statistics - NCHS (2000). lata que ele iniciou com um qua- Considerando este aspecto, e devi- A avaliação nutricional por dro de vômitos e dor abdominal, do às perdas intensas de nutrientesmeio de provas bioquímicas deu- procurando o serviço médico. Esta através do dialisato, bem como ose pela avaliação dos resultados en- criança, que até o momento não aumento da ocorrência de osteodis-contrados nos exames solicitados, apresentava diagnóstico de qual- trofia em função desta patologia desendo analisados segundo referên- quer patologia, no dia da interna- base, este paciente está sendo su-cias específicas para o diagnóstico ção obteve a hipótese diagnóstica plementado com Vitamina D (Ro-nutricional. Após a análise dos diag- de Hipertensão Arterial, Síndrome caltrol®) e Cálcio (Carbonato denósticos parciais obtidos em cada Hemolítica Urêmica e Insuficiên- Cálcio). Contudo, esta medicaçãoindicador e parâmetro de avaliação cia Renal. Assim, ele foi submeti- pode ocasionar: uremia, aumen-nutricional utilizados, concluiu-se do a uma cirurgia de passagem de to dos níveis de creatinina sérica,o diagnóstico nutricional final que cateter Tenckoff, para iniciação de hipercolesterolemia e hipoalbu-subsidiou o estabelecimento das programa de tratamento de diálise minúria, devendo, por esta razão,necessidades nutricionais. O Valor peritonial intermitente noturna, sofrer monitoração destes examesEnergético Total foi obtido por meio evoluindo, posteriormente, para (Martins, 2003). Também foramO Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):91-99 93
  4. 4. Acompanhamento nutricional individualizado de um paciente pediátrico: relato de casoadministrados fármacos analgé- neste caso, pode estar associado à As refeições preparadas em do-sicos (Morfina), com o propósito Síndrome Hemolítica-Urêmica. micílio eram temperadas, princi-de sanar as dores abdominais que Quanto às dosagens séricas, palmente, com alho, cebola e sal.eventualmente este paciente apre- verificou-se que o exame de uréia, Entretanto, raramente, algumassenta e um Antiemético (Dramin creatinina, magnésio e fósforo en- preparações eram acrescidas deB6DL®), devido à ocorrência de contram-se acima do valor de refe- caldos industrializados. Além disto,vômitos após a infusão do líquido rência. Segundo Fischbach (1998), sua irmã se recorda que, durantedialítico na cavidade abdominal. esta alteração se deve à incapacida- as refeições, o paciente adicionavaEstes medicamentos, de maneira de do rim em promover filtração e mais sal, podendo sugerir que a ali-geral, apresentam alguns eventos excreção adequada, retendo algu- mentação tenha sido um fator fun-adversos gastrintestinais predomi- mas substâncias que permanecem damental para o desencadeamentonantes. circulantes na corrente sanguínea da HAS e, como conseqüência, para O paciente foi submetido à devido à IRC. Ainda nos exames de o surgimento da IRC.realização de alguns exames nos dosagem sérica, observou-se uma Analisando o recordatóriodias seguintes à internação, com redução gradativa com relação aos domiciliar referido pela irmã doo propósito de investigar a causa valores de referência para sódio, paciente, foi possível verificar-sedos vômitos que o trouxeram até potássio, cloro e cálcio séricos, justi- inadequações. Para correção, su-a unidade médica. Os resultados ficada pelo fato de que o tratamen- gere-se um aumento do consumodo exame de ultra-sonografia de to de diálise peritonial promove diário de cereais, pães, tubérculos eabdômen total informaram a pre- perdas de grandes quantidades de raízes, pois são fontes de carboidra-sença de uma inflamação nos seus nutrientes associadas ao dialisato, to, fontes primárias de energia paradois rins, sugerindo a presença de havendo a necessidade de se repor a ocorrência das reações metabóli-uma nefropatia. Com tal resultado, estas concentrações, principal- cas do organismo; de leite e produ-associado aos exames bioquímicos mente com relação ao cálcio, com tos lácteos e de carnes, pois são ricosiniciais, optou-se pela realização o propósito de evitar osteodistro­ - em proteínas, que são essenciais nado programa de Diálise Peritonial fia renal (Fischbach, 1998; Carva- infância para a promoção do cresci- lhaes, 1998). Verificou-se, também,como forma de tratamento ime- mento e desenvolvimentos adequa- no exame de urina tipo I, presençadiato ao caso avaliado devido à IRC. dos; e de frutas, já que também são de proteína e hemoglobina. EsteA confirmação da presença de uma importantes fontes de fibras e mi- fato indica, mais uma vez, que oIRC se deu pelo resultado do exame cronutrientes, retratando a impor- rim apresenta incapacidade paraanatomopatológico. tância de sua ingestão; assim como promover filtração e excreção de Pode-se observar, na análise dos a redução no consumo de óleos e forma adequada, ora retendo subs-exames bioquímicos, que os piores gorduras que, quando consumidos tâncias, ora excretando-as de formaresultados foram obtidos no dia em excesso, podem gerar níveis excessiva (Fischbach, 1998).posterior à internação, ocorrendo elevados de colesterol, LDL e trigli-melhoras gradativas ao longo dos cérides plasmáticos (Franceschini,dias devido à eficácia do tratamen- Planejamento Dietético 2005). O consumo dos alimentosto com programa de DPI. Entre- O paciente realizava 4 refeições do grupo de hortaliças, açúcares etanto, a melhor alternativa para o diárias, sendo que o desjejum e o leguminosas secas apresentaram-secuidado do paciente foi evoluir o almoço eram feitos na casa de sua adequados.tratamento para um programa de avó materna, enquanto que o al- Avaliando-se os resultados ob-CAPD, com o propósito de manter moço e o jantar eram realizados em tidos no Recordatório Habi­ ual, tos resultados laboratoriais o mais sua residência. Os hábitos alimen- percebe-se que a alimentação feitapróximo possível da normalidade, tares do paciente eram modificados pelo paciente apresenta-se quan-favorecendo a função renal e con- apenas às sextas-feiras, durante o titativamente inadequada, quan-trolando a sintomatologia.Verifi- jantar, quando a família consumia do comparada às recomendaçõescou-se, também, que o exame de pizza ou lanches do Mc Donald´s®. da dieta ideal para gramas/kgPI/hemoglobina e hematócrito apre- O consumo de lanches compostos dia, caracterizando-se como dietasentam-se abaixo do valor de re- por alimentos ricos em gorduras sa- Hipoprotéica, Hipoglicídica, Hipo-ferência. Segundo Carlson (2005), turadas, sódio e calorias, caracte- lipídica e Hipocalórica, uma veztanto o hematócrito quanto a he- riza-se como um hábito alimentar que atende a apenas 56,1% dasmoglobina têm seus valores dimi- próprio da idade, podendo refletir calorias indicadas à patologia denuídos em casos de anemia, o que, uma possível influência da mídia. base. Conseqüentemente, esta in-94 O Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):91-99
  5. 5. Acompanhamento nutricional individualizado de um paciente pediátrico: relato de caso Quadro 1. Análise quantitativa de micronutrientes do Recordatório Alimentar Habitual Domiciliar São Paulo, 2006 TOTAL DAS REFEIÇÕES Nutriente Dieta Ingerida Dieta Ideal Adequação Nutriente Dieta Ingerida Dieta Ideal Avaliação Colesterol (mg) 288,90 < 300 Adequado Cu (mg) 0,21 1,0 – 1,5 Abaixo Cobalamina (ug) 0,90 0,9 Adequado Ca (mg) 599,00 800 Abaixo Riboflavina (mg) 1,10 0,5 Adequado Fe (mg) 5,80 10 Abaixo Ác. Fólico (ug) 87,90 150 Abaixo Fibra (g) 9,30 25 Abaixo Ác. Pantotênico (mg) 2,30 0,5 Adequado K (mg) 401,00 500 Abaixo Tiamina (mg) 0,67 0,5 Adequado Na (mg) 5067,90 < 3300 Elevado Vit. D (mg) 2,30 5 Abaixo Vit. E (mg) 6,00 7 Abaixo Vit. A (ug) 912,30 500 Adequado Zn (mg) 2,20 10 Abaixo Vit. C (mg) 27,40 45 Abaixo Líquido (ml) 336,70 600 ml AdequadoFonte: Nutwin, versão 1.5, 2006; Pereira, 2001; UNDgestão interfere no crescimento e ge as necessidades recomendadas Entretanto, realizando a aná-desenvolvimento adequado desta para seu estado fisiológico e idade. lise dos parâmetros bioquímicos,criança. Observou-se, também, consumo observou-se que em todos os exa- Ainda analisando-se quanti- excessivo de sódio na dieta do pa- mes realizados desde o momentotativamente o recordatório habi- ciente. Estudos epidemiológicos da internação, o paciente apresentatual domiciliar, pode-se perceber, de populações apontam um papel depleção protéica pela análise dostambém, uma inadequação no etiológico para o sal no agravo da resultados do exame de proteínasconsumo de alguns micronutrien- HAS; sugerindo, desta forma, que totais do soro. A análise de outrostes, conforme demonstrado pelo a alimentação tenha contribuído parâmetros bioquímicos tambémQuadro 1. No caso deste paciente, para o aparecimento da HAS e, detectou depleção protéica devidoalém de se recomendar adequação conseqüentemente, para o desen- à alteração dos resultados nos exa-quanto ao consumo dos minerais e volvimento da IRC (Costa, 2005; mes de albumina sérica, hemató-vitaminas que aparecem abaixo das Whitmire, 2005). crito e hemoglobina (Kamimura,necessidades nutricionais, prioriza- Para estabelecer o diagnóstico 2005). Assim, indicam o diagnósti-se aumentar o consumo de alimen- co parcial de subnutrição protéica. parcial do estado nutricional do pa-tos fontes de cálcio e fósforo, já que Considera-se, então, que este pa- ciente é necessário analisar a médiana Insuficiência Renal ocorre uma ciente apresenta como diagnóstico do Balanço Hídrico observado du-diminuição da excreção de fósforo nutricional final risco de subnutri- rante os dias de acompanhamento.pelo rim, levando a uma diminui- ção protéica. O Balanço Hídrico é uma relaçãoção do cálcio sérico, fato que é agra- A partir da obtenção deste dos líquidos ingeridos pelo pacien-vado pela perda destes nutrientes diagnóstico, foi proposto comopelo dialisato. O organismo, por sua te no período da internação e sua peso ideal (PI) a este paciente pe-vez, retira o cálcio dos ossos, bus- excreção pela urina. Observou- diátrico o valor de 20,9 kg, obtidocando promover uma adequação, se, portanto, que este paciente pela curva de NCHS (2000) paralevando a uma osteodistrofia renal. apresenta uma retenção hídrica, Peso/ Estatura no percentil 50. OPor isso, faz-se necessário aumen- acarretando aumento do edema Valor Energético Total foi estabele-tar, também, o consumo de Vita- e ganho de peso de 208,8 g. Este cido empregando-se a calorimetriamina D, já que este micronutriente valor, por sua vez, foi descontado proposta por Pereira (2001) paraé essencial na absorção intestinal do peso atual do paciente (20,1 kg), crianças em tratamento de diálisedo cálcio, sendo deficiente na IRC obtendo-se o Peso Atual Seco, de peritonial, resultando em 1881 Cal.(Carvalhaes, 1998; Martins, 2001). 19,9 kg. Realizando, desta forma, a Este valor foi estimado com o pro-Este fato é muito preocupante, avaliação antropométrica, obteve- pósito de garantir a oferta de ener-pois mesmo com o uso da suple- se eutrofia em todos os indicadores gia e nutrientes de forma adequadamentação de cálcio e vitamina D, analisados, o que resultou em um para que, assim, possa garantir oeste paciente pediátrico não atin- diagnóstico parcial de eutrofia. crescimento e desenvolvimentoO Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):91-99 95
  6. 6. Acompanhamento nutricional individualizado de um paciente pediátrico: relato de casoadequados deste paciente. Os ma- portadores de IRC (Pereira, 2001; favorecer a aceitação alimentar foicronutrientes foram estimados de Carvalhaes, 1998). Ainda com re- solicitar que a irmã do pacienteacordo com a patologia de base lação aos micronutrientes, deve-se dissesse quais os alimentos de suaque o acomete. Assim, estipulou- realizar a restrição de sódio devi- preferência, que foram seleciona-se a oferta de 13% de proteínas ou do à presença do edema e da HAS dos também frente às necessidades3,0 g/kgPI, já que ocorrem perdas associada. Assim, recomenda-se a nutricionais do paciente, sendo en-deste nutriente pelo dialisato, além oferta de aproximadamente 3300 viados para seu consumo.de ser um nutriente extremamente mg de sódio pela dieta, o que cor- A análise quantitativa da in-importante no favorecimento de responde a uma dieta com controle gestão do cardápio oferecido aoadequado crescimento das crian- do sal de adição e isenta de alimen- paciente antes da intervençãoças. Com relação aos carboidratos, tos embutidos, enlatados e indus- nutricional indica que esta crian-a oferta varia de 50% a 57% devi- trializados em geral (Costa, Silva, ça consumiu uma dieta hipopro-do à alteração quanto à infusão do 2005). Este paciente também deve- téica, hipoglicídica e hipolipídica,dialisato, variando conforme o dia, rá realizar restrição hídrica de 600 com adequação de apenas 9% dasconsiderando que o líquido infun- ml/dia, já que apresenta edema, calorias quando comparadas às re-dido é à base de glicose e que tam- HAS e anúria. comendações estipuladas, comobém contribui para o fornecimento Durante o período de acompa- mostra a Tabela 1.de energia. Para os lipídios, oferta nhamento deste paciente, a dieta Com relação ao consumo defoi de até 30% do valor energético prescrita em prontuário foi para micronutrientes, observa-se umatotal ou 3,0 g/kgPI (Pereira, 2001; Insuficiência Renal com restrição adequação apenas com relação àCarvalhaes, 1998). hídrica de 600 ml/dia. A condu- ingestão de vitamina B12 ou co- Com relação à oferta de micro- ta nutricional inicialmente era de balamina e ácido pantotênico. Osnutrientes, recomenda-se a su- dieta hipoprotéica com restrição demais nutrientes permaneceram,plementação das vitaminas tanto leve de sódio com 2 g NaCl/dia e em todos os casos, abaixo da reco-hidrossolúveis quanto lipossolúveis restrição hídrica de 500 ml/dia, mendação, o que demonstra umacaso não sejam atingidos os valores sendo que 100 ml era destinado à inadequação do cardápio consumi-preconizados pelas DRI´S (2000) administração de medicamentos do, podendo trazer, como conse-pela alimentação. Para os minerais pela enfermagem. Após a inter- qüência, principalmente um agra-em geral, utilizaram-se os valores venção dietoterápica, a dieta evo- vo do quadro de anemia, pela de-estabelecidos, também pelas DRI´S luiu apenas para consistência geral, ficiência do consumo de ferro, e(2000). Além disto, dá-se atenção deixando de apresentar restrições. aumento da probabilidade de ocor-especial à oferta de cálcio, estima- Esta intervenção nutricional foi rência de uma Osteodistrofia Renalda em 800 mg/dia, e fósforo cuja realizada com o consentimento dos de longo prazo.recomendação é de 500 mg/dia, já médicos responsáveis pelo paciente, Realizando a análise quantita-que estes são nutrientes essenciais devido à sua importante inapetên- tiva condizente à dieta geral pro-na prevenção da Osteodistrofia Re- cia e anorexia durante a interna- posta pela intervenção nutricional,nal, que acomete muitos pacientes ção. Outra estratégia utilizada para observa-se, na Tabela 2, que o con- Tabela 1. Avaliação Qualitativa de Macronutrientes da Dieta Ingerida pelo Paciente RSG do dia 28/04. São Paulo, 2006 TOTAL DAS REFEIÇÕES Nutriente Dieta Ingerida Gramas/kg Peso Ideal % de Energia Dieta Ideal % adequação Energia (cal) 170,18 ---- 98 1881 9,0 PRT (g) 13,56 0,65 31,23 13% 240,3 CHO (g) 22,28 1,07 51,32 50% 102,6 LIP (g) 2,98 0,14 6,86 35% 19,6 Sat. (g) 0,90 0,04 2,07 7% 29,6 Mono (g) 1,04 0,05 2,40 15% 16,0 Poli (g) 0,70 0,03 1,61 10% 16,1Fonte: Nutwin, versão 1.5, 2006; Pereira, 2001; UND96 O Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):91-99
  7. 7. Acompanhamento nutricional individualizado de um paciente pediátrico: relato de casoTabela 2. Avaliação Qualitativa de Macronutrientes da Dieta Ingerida pelo Paciente RSG do dia 04/05 São Paulo, 2006 TOTAL DAS REFEIÇÕES Nutriente Dieta Ingerida Gramas/kg Peso Ideal % de Energia Dieta Ideal % adequação Energia (cal) 693,54 ---- 94,00 1881 36,9 PRT (g) 23,86 1,14 12,94 13% 99,5 CHO (g) 87,29 4,18 47,32 51% 92,8 LIP (g) 27,66 1,32 15,00 30% 50,0 Sat. (g) 9,44 0,45 5,12 7% 73,1 Mono (g) 10,34 0,49 5,61 15% 37,4 Poli (g) 5,93 0,28 3,21 10% 32,1Fonte: Nutwin, versão 1.5, 2006; Pereira, 2001; UNDsumo do paciente, de acordo com Figura 1. Distribuição da Oferta em Calorias Fornecida ao Pacien­suas necessidades de gramas/kgPI, te RSG durante o Período de Acompanhamento. São Paulo, 2006mantém-se hipoprotéico, hipoli-pídico e hipoglicídio. Entretanto,os valores ingeridos encontram-semais próximos da recomendação.Além disso, a ingestão da dieta seadequou em 36,9% das calorias,demonstrando uma discreta me-lhora do consumo alimentar. Quanto aos micronutrientes,além dos nutrientes que se adequa-ram na análise anterior, a vitamina Figura 2. Distribuição Percentual da Oferta de ProteínasC e o sódio, após a intervenção nu- Fornecidas ao Paciente RSG durante o Período detricional, também permaneceram Acompanhamento. São Paulo, 2006adequados quando comparados àsnecessidades nutricionais estabele-cidas ao presente paciente.Resultados e Discussão A Figura 1 demonstra que, apósa intervenção nutricional realizada,a quantidade calórica consumidapelo paciente sofreu elevaçõessignificativas. Assim, a média deconsumo durante os dias de acom- que, após a intervenção nutricio- O aumento no consumo ali-panhamento resulta no valor nal a ingestão protéica manteve seu mentar após a introdução da inter-de 331,2 Cal, correspondendo a valor percentual mais próximo das venção nutricional se comprova17,6% de adequação com relação necessidades estabelecidas (13% ao pela análise da Figura 3, observan-à sua ingestão calórica ideal. Isso dia). A média de ingestão percen- do que nos dois últimos dias ocorrecomprova que, apesar da melhora tual deste macronutriente durante um aumento gradativo da aceitaçãoem seu consumo alimentar, ainda o período de acompanhamento foi ao cardápio que lhe foi oferecido,há necessidade de se aumentar o de 18,4%, que corresponde à ade- inferindo sucesso parcial à inter-consumo calórico. quação de 141,5% das necessida- venção nutricional realizada. Também foi possível observar, des nutricionais preconizadas ao Durante o período de acompa-conforme demonstra a Figura 2, referido paciente. nhamento deste paciente, os sinaisO Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):91-99 97
  8. 8. Acompanhamento nutricional individualizado de um paciente pediátrico: relato de caso Figura 3. Distribuição Percentual Estimada da Aceitação da sultados dos exames de admissão Oferta de Alimentos ao Paciente RSG. São Paulo, 2006 aos dos últimos exames colhidos, o paciente apresentou uma melhora no eritrograma, que, conseqüen- temente, refere-se à melhora do quadro de anemia. Isto pode estar diretamente relacionado com uma diminuição dos níveis de uréia, visto que o acúmulo desta toxina favorece a hemólise de hemácias. Considerações Finais Apesar da promoção quanto aovitais descritos em prescrição fo- anúria. A evacuação mantinha-se aumento da ingestão calórica e pro-ram analisados. Em todos os dias ausente até o dia anterior à intro- téica para este paciente pediátrico,observados, os valores referentes à dução da intervenção nutricional, este consumo não atingiu as neces-temperatura corporal, freqüência demonstrando adequação em rela- sidades nutricionais preconizadas.cardíaca, freqüência respiratória ção à dieta ingerida, já que o aporte Isto, provavelmente, vai favorecere pressão arterial mantiveram-se de fibras tanto solúveis quanto in- perda de peso, com comprometi-adequados em relação aos respec- solúveis foi aumentado. E por fim, mento de seu estado nutricional,tivos valores de referência estipu- os vômitos mantinham-se presen- podendo chegar a um quadro delados pelas referências literárias, tes até o dia anterior à intervenção subnutrição. Assim, sugere-se ago-demonstrando estabilidade no nutricional, e ausentes nos dias ra a adequação da dieta com uso deseu quadro clínico. Além disso, a seguintes devido ao sucesso do suplementação por via oral.adequação com relação à pressão tratamento medicamento pela ad- Assim, como integrante daarterial demonstra o sucesso do tra- ministração do antiemético, asso- equipe multidisciplinar, o profissio-tamento medicamentoso utilizado ciado à dietoterapia individualizada nal nutricionista deve estar atentono tratamento, assim como a não aplicada. aos objetivos do tratamento e esta-interferência negativa da liberação Ainda é possível se comprovar belecer condutas que contribuamdo controle dietético de sal. uma melhora no quadro clínico para evolução do quadro clínico, Observou-se, em todos os dias, do paciente ao analisar o acompa- sugerindo modificações alimenta-a presença de diurese, mesmo que nhamento dos exames laborato- res pertinentes às suas habilidades,em baixa quantidade, já que este riais realizados após a intervenção a fim de promover a recuperação epaciente apresenta um quadro de nutricional. Comparando-se os re- melhora da saúde dos pacientes. ReferênciasBrenner BM, Hebert SC. Distúrbios da função renal. In: Isselbacher KJ et al. Harrison: medicina interna. 15ª. ed. São Paulo: McGraw-Hill; 2002. p.1320-5.Carlson TH. Dados laboratoriais na avaliação nutricional. In: Escott-Stump S, Mahan LK. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia.11ª. ed. São Paulo: Roca; 2005. p.419-36.Carvalhaes JTA, Naghetini AV, Ribeiro AH, Avesani CM, Teixeira LT, Sgarbieri UR et al. Aspectos nutricionais na doença renal crônica.Rev Paul Pediatria 1998;16(1):43-9.Centers for Disease Control and Prevention and Nacional Center for Health an Statistics (NCHS); 2000. Disponível em: dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/tabela_completa.pdf.Costa RP, Silva CC. Doenças cardiovasculares. In: Cuppari L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: nutrição clínica no adulto.2ª. ed. São Paulo: Manole; 2005. p.287-312.Franceschini SCC et al. Necessidades e recomendações de nutrientes. In: Cuppari L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar:nutrição clínica no adulto. 2ª. ed. São Paulo: Manole; 2005. p.03-32.98 O Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):91-99
  9. 9. Acompanhamento nutricional individualizado de um paciente pediátrico: relato de casoFischbach FT. Manual de enfermagem: exames laboratoriais e diagnósticos. 5ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.756p.Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Michigan: University of Michigan;1990. 198p.Kaminura MA et al. Avaliação nutricional. In: Cuppari L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: nutrição clínica no adulto.2ª. ed. São Paulo: Manole; 2005. p.89-115.Maculevicius J, Fornasari MLL, Baxter YC. Níveis de assistência em nutrição. Rev Hosp Clin Fac Méd São Paulo 1994;49:79-81.Mafra D, Burini RC. Efeitos da correção da acidose metabólica com bicarbonato de sódio sobre o catabolismo protéico na insuficiênciarenal crônica. Rev Nutr 2001;14(1):53-9.Martins C, Moreira SM, Pierosan SR. Interações droga-nutriente. 2ª. ed. Curitiba: Metha; 2003. 280p.Martins C, Pecoits Filho RFS, Riella MC. Nutrição e diálise peritonial. In: Riella, MC. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 2001. 438p.Martins IS, Alvarenga AT, Siqueira AAF, Scarfarc SC, Lima FD et al. As determinações biológica e social da doença: um estudo deanemia ferropriva. Rev Saúde Pública 1987;21(2):73-89.Pereira AM, Martins C. Nutrição na criança com insuficiência renal crônica. In: Riella MC. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 2001. 438p.Robbins SL et al. Patologia estrutural e funcional. 5ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. 1277p.Romão Junior JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. J Bras Nefrol 2004;16(3):1:1-3.Vieira S, Hossne WS. Metodologia científica para a área da saúde. Rio de Janeiro: Elsevier; 2001. 200p.Whitmire SJ. Água, eletrólitos e equilíbrio ácido base. In: Escott-Stump S; Mahan LK Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia.11ª. ed. São Paulo: Roca; 2005. p.156-171.WHO – World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of antropometry. Teach Rep Res 1995;854:1-452. Recebido em 23 de agosto de 2007 Versão atualizada em 17 de setembro de 2007 Aprovado em 23 de outubro de 2007O Mundo da Saúde São Paulo: 2008: jan/mar 32(1):91-99 99

×