Neumon a bacteriana_de_la_comunidad[1]

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Neumon a bacteriana_de_la_comunidad[1]

  1. 1. NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Laura B. MorenoResumen resfrío común, traqueo-bronquitis, laringitis,Para definir “neumonía” podemos apelar a una bron- quiolitis, neumonía y supuraciónvariedad de conceptos relacionados con la pleuropulmonar como principales en- tidadesanatomía patológica, la radiología o la clínica.En esta revisión se la define como el proceso clínicas. Aunque pueden encontrarse en formainflamatorio de origen infeccioso del más o menos pura, no es excepcional queparénquima pulmonar refiriéndonos, en este estos cuadros se presenten combinados. Decaso, exclusivamente a los cuadros de etiología todos ellos, es probable que la neumonía seabacteriana, adquiridas en la comunidad, en el más importante por su impacto en lamenores de 15 años. Se realizó una búsquedabibliográfica completa y actualizada sobre el morbimortalidad infantil (1).tema; se seleccionaron las recomendaciones La Organización Mundial de la Salud (OMS)propuestas por la Sociedad Argentina de ha definido infección respi-ratoria agudaPediatría para el manejo de niños con (IRA) como la afección respiratoria en la queinfecciones respiratorias y los aspectos de toma el paciente presenta tos, fiebre y obstrucciónde decisiones de la estrategia AIEPI para niñosentre 2 meses y 4 años de edad propuesta por nasal. Por otro lado, se reserva el nombre deOMS/OPS, adaptados por los autores, docentes Infección respiratoria aguda baja (IRAB)de la Cátedra de Clínica Pediátrica de la cuando a los síntomas anteriores se le sumaUniversidad Nacional de Córdoba. uno o más de los siguientes: taquipnea, tiraje, rales y/o sibilancias (2).Palabras clave: neumonía- bacterias- manejoterapéutico- AIEPI- Para definir “neumonía” podemos apelar a una variedad de conceptos que tienen que verCátedra de Clínica Pediátrica. FCM. con la anatomía patológica, la radiología o laUniversidad Nacional de Córdoba. clínica. La OMS, con el fin de simplificar suHospital de Niños de Córdoba. Abril 2006 manejo terapéutico en el primer nivel de atención, propuso basarse en datos clínicosIndice Pag1. Introducción 01 como la frecuencia respiratoria para sugerir2. Epidemiología de las Infecciones 02 neumonía, y el tiraje (retracción torácica) para respiratorias Agudas Bajas (IRAB) evidenciar severidad del cuadro clínico3. Patogenia de las IRAB 02 (hipoxemia) (2). Por otra parte, la4. Neumonía Bacteriana 03 Clasificación Internacional de Enfermedades 4.1. Etiología 04 4.2. Fisiopatogenia 04 (CIE-10) aplicada al diagnóstico de egreso de 4.3. Cuadro clínico 05 un paciente internado entiende por 4.4. Clasificación 05 NEUMONIA a la “afección respiratoria 4.5. Severidad Clínica 05 aguda baja acompañada de infiltrados 4.6. Aspectos de la Inmunidad 06 radioló-gicos compatibles con la presencia de 4.7. Diagnóstico etiológico 07 4.8. Diagnóstico presuntivo de 08 un proceso inflamatorio a nivel del espacio Etiología alveolar, el intersticio pulmonar o ambos” 4.9. Manejo terapéutico 09 (3).5. Discusión 11 Observamos que esta última se basa casi6. Bibliografía 12 exclusivamente en el informe radio-lógico y no hace referencia a ninguna etiología en1. INTRODUCCION particular.Las infecciones respiratorias agudas (IRA) Desde la perspectiva anatómica podemosrepresentan el principal motivo de consulta considerar a la neumonía “como laen la infancia. Dentro de ellas se cuentan el inflamación de origen infeccioso del parénquima pulmonar: más precisamente de 1
  2. 2. las “unidades de intercambio gaseoso”, es Las causas que explican las ampliasdecir bronquíolos terminales y diferencias en las tasas de mortalidad sonrespiratorios, alvéolos e intersticio (10). complejas y no parecen estar relacionadas conFigura 1. los agentes etiológicos involucrados ya que, en general son similares en países Figura 1. Esquema de la segmentación de la vía desarrollados y en desarrollo. Otras variables aérea y su inserción en el parénquima pulmonar. como las condiciones socio-económicas y el acceso a la atención médica se cuentan como Localización anatómica de la neumonía probables (9). Tráquea 1 Bronquios fuentes Bronquios lobulares 2 TRAQUEO 3. PATOGENIA DE LAS INFECCIONES Bronquios segmentarios 3 BRONQUITIS ESPIRATORIAS Bronquios subsegmentarios Bronquios intrapulmonares 4 El riesgo de padecer una infección respiratoria Bronquios de la pequeña 5 6-9 9 . 12 se relaciona con la capacidad del patógeno de vía aérea alcanzar la superficie del epitelio respiratorio, Bronquiolos propiamentedichos 13-14 15-16 BRONQUIOLITIS y con la imposibilidad, por parte del huésped, Bronquiolos terminales de eliminarlo. La primera etapa puede conseguirse por extensión directa, por Bronquiolos respiratorios 17-19 Conductos alveolares 20-22 NEUMONIA diseminación hematógena, por vía inhalatoria Sacos alveolares 23 o a partir de la colonización previa de la superficie de la mucosa. La neumonía se localiza anatómicamente en el parénquima pulmonar; más precisamente en las “unidades de intercambio gaseoso”, a saber: Dentro de los mecanismos de defensa del bronquíolos terminales y respiratorios, alvéolos e huésped, por su parte, se describen: intersticio. ♦ Filtración nasofaríngea del aireEn este trabajo asumiremos esta última y ♦ Protección laríngea de las vías aéreasnos referiremos especialmente a las del líquido oral o gástriconeumonías de etiología bacteriana. ♦ Depuración mucociliar de partí-culas y patógenos de las vías aéreas.2. EPIDEMIOLOGÍA ♦ Reflejo y fuerza de la tos normalesSe ha estimado que la incidencia anual de ♦ Drenaje anatómicamente normal y sinneumonías varía de 36 a 40 episodios/1000 obstrucción de la vía aéreaen menores de 5 años de edad, y de 11 a 16 ♦ Función inmunológica humoral yepisodios/1000 en niños de 5 a 15 años en celular normalEuropa y Estados Unidos (4,5). En países ♦ Defensas innatas del huésped normalen desarrollo las neumonías no sólo son tanto bioquímicas, como las basadasmás frecuentes sino también más severas. en la oxido-rreducción.Las tasas de mortalidad son tan variables Si todos los mecanismos de defensa delcomo 16/100.000 en Canadá y huésped funcionan adecuadamente, no se3.072/100.000 en Haití (2). produce neumonía. Así, el proceso patológicoEn Argentina la neumonía ocupa el tercer surge ante algún desequilibrio en estoslugar como causa de muerte post-neonatal mecanismos (10).(6), representando un 15 a 25 % de los Según predomine el compromiso en la luzegresos hospitalarios (dependiendo de la alveolar o en el intersticio, hablamos deépoca del año) (7). NEUMONIA LOBAR (o lobular), o deEn la Provincia de Córdoba, la tasa de NEUMONIA INTERSTICIAL. Clásicamentemortalidad específica por neumonía se asoció el primer tipo a etiología bacterianaalcanzó 33/ 100.000 en menores de 1 año y y el segundo a etiología viral, aunque esta68/100.000 en menores de 5 años en el distinción no suele ser tan clara. No esmismo período, acercándose al promedio infrecuente que la neumonía lobular,nacional (8). intersticial, la inflamación bronquial y la bronquiolar coexistan en el mismo paciente. 2
  3. 3. Se han estudiado algunos factores de con el uso de antibióticos). El neumococo esriesgo para padecer con mayor frecuencia el responsable más frecuente de bacteriemiaenfermedades respiratorias; dentro de ellos en menores de 2 años; se estima, además, quese describen, entre otros: edad (menor a causa alrededor de 20.000 a 30.000 casos dedos años), hacinamiento, exposición al neumonía por año en Argentina (15).humo de cigarrillo, estado de inmunización Algunos autores afirman que en la neumoníaincompleta. La edad es, sin duda, el factor por neumococo ocurre bacteriemia en un 5 amás importante de vulnerabilidad 25% de los casos en menores de dos años;respiratoria por características anatómicas esta cifra se eleva cuando el cuadro sey funcionales tanto del aparato respiratorio complica con derrame pleural purulentocomo de los mecanismos de defensa del (bacteriemia en un 30 a 43%) (16).huésped; los niños pequeños presentan Otro agente bacteriano causante de neumoníapredis-posición a la apnea y mala que históricamente le siguió en frecuencia estolerancia a la hipoxemia (11). Por otra el Haemophilus influenzae tipo b. Laparte, se describen factores relacionados incidencia ha disminuido drásticamente acon la mayor severidad y peor evolución partir de la introducción de la vacuna (15).del cuadro clínico; entre ellos se cuentan Otras bacterias menos frecuentes:prematurez, desnutrición, presencia de Staphilococcus aureus es otra bacteria quepatología pulmonar crónica, cardiopatías, puede provocar neumonías graves enetc. (9,12). pacientes menores de 4 años de edad, especialmente niños desnutridos o4. NEUMONIA BACTERIANA convalescientes de enfermedades ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD exantemáticas (sarampión, varicela). También pueden seguir a una piodermitis. 4.1. Etiología Streptococcus del grupo B es un patógenoEn esta revisión definiremos, entonces, pulmonar prevalente en la primera semana deNeumonía Bacteriana Adquirida en la vida. Chlamydia trachomatis puede producirComunidad a aquella infección del neumonía afebril en lactantes de 1 a 3 meses.parénquima pulmonar de etiología Mycoplasma pneumoniae es una causabacteriana adquirida fuera del ámbito predominante de neumonía en niños de edadhospitalario. escolar, adolescentes y adultos. Produce lasLos agentes causales de neumonía llamadas neumonías atípicas,bacteriana adquirida en la comunidad correspondiendo entre un 15% a un 48% delvarían considerablemente en los diferentes total de neumonías según el grupo etáreogrupos etáreos, aunque también dependen considerado (17). Finalmente, Mycobacteriumde los factores del huésped; debe tube-rculosis debería considerarse en tododestacarse que Streptococcus pneumoniae niño con neumonía de mala evolución o con(neumoco-co) sigue siendo el germen más una enfermedad pulmonar persistente sincomún en todas las edades más allá del respuesta al tratamiento antibiótico o conperíodo neonatal, especialmente en niños medio epidemiológico positivo o compatiblemenores de 2 años (13). Estudios llevados para tuberculosis. Tabla I.a cabo en diferentes pobla-ciones revelanque alrededor del 30% de las neumonías en Tabla I. Agentes etiológicos más frecuentes de neumonía aguda adquirida en la comunidad en niños.niños menores de 15 años son provocadaspor este microorganismo y son más Grupo etáreo Agentes etiológicos*frecuentes cuando se trata de neumoníalobar o lobular, o cuando se acompaña de < 1 mes E. Coli, otros bacilos gramderrame pleural (14). El 70 a 85% de las negativos, Strptococcus B,enfermedades neumocócicas invasivas Listeria monocitogenes, S pneumoniae, S aureusocurren antes de los 2 años de vida con unaalta mortalidad (13% a 40%) 1-3 meses Virus respiratorios, Sparticularmente en grupos de riesgo (aún pneumoniae,C trachomatis, 3
  4. 4. H influenzae, manifestación histológica de la neumonía. Citomegalovirus, U Alvéolos bien perfundidos pero mal urealyticum ventilados ocasionan una alteración3 meses - 5 Virus respiratorios, S ventilación /perfusión (V/Q) con laaños pneumoniae, H influenzae, consiguiente hipoxemia (compromiso S aureus, M pneumoniae restrictivo). La neumonía LOBAR o LOBULAR tiene, tradi-cionalmente, cuatro> 5 años Virus respiratorios, M pneumoniae, S pneumoniae, estadíos: el de congestión (con líquido y C pneumoniae**, S aureus neutrófilos en los alvéolos), hepatización roja Mycobacterium tuberculosis (fibrina y glóbulos rojos), hepatización gris*Frecuencias en orden decreciente de virus y bacterias (fibrina y células) y finalmente, de curación **la verdadera frecuencia se desconoceExtraído de Macri C. Enfermedades Respiratorias en Pediatría que comienza después de una semana e(16). involucra la digestión y fagocitosis del 4.2. Fisiopatogenia y patología de la material fibrinoso. neumonía bacteriana Los hallazgos en la anatomía patológica seLa infección pulmonar de etiología evidencian en la radiografía de tórax mediantebacteriana requiere de la colonización la presencia de infiltrados homogéneosprevia de las vías aéreas superiores (alveolares) configurando la denominada(portadores) con posterior aspiración de imagen de consolidación o condensación. Ensecreciones contaminadas. También se etapas muy incipientes del proceso infeccioso,describe la forma de diseminación durante el estadío de congestión (primeras 12-hematógena a partir de dicha colonización, 24 horas) pueden no evidenciarse aún lasu otro foco infeccioso a distancia (oído características radiológicas características delmedio, articulación, etc). Estudios en com-promiso alveolar.familias han demostrado que el 38 a 60% La neumonía puede complicarse con derramede los niños menores de 5 años, el 30% de paraneumónico en la forma de exudadolos niños de 5 a 15 años y 17% de los purulento (empiema) o no purulento; tambiénadolescentes albergan neumococos en sus puede sufrir necrosis y formar un abscesofauces (16). El estado de portador es más pulmonar o una neumonía necrosante, oprolongado en niños que en adultos. En producir neumatoceles, escape de aire,menores de un año puede durar 30 días atelectasias, etc.(18)aunque en un 17% puede extenderse hastalos 3 meses. Alrededor de un 50% de 4.3. Cuadro clínico de la neumoníasujetos sanos tienen aspiraciones de bacteriana de la comunidadsecreciones orofaríngeas durante el sueño, La neumonía lobar o segmentaria en pediatríaaunque los mecanismos de defensa del se presenta clínicamente de manera diferentepulmón en la mayoría de los casos logran dependiendo de la edad y características delevitar la colonización e infección de las paciente, de la extensión lesional y del agentevías respiratorias inferiores. El macrófago etiológico involucrado. Los signos y síntomases la célula fagocítica básica que mantiene clásicos incluyen tos, fiebre, taquipnea,la esterilidad de la región alveolar frente a retracción o tiraje intercostal, quejidogérmenes que llegan a la vía aérea distal. espiratorio, dolor pleurítico, disminución delSi el inóculo bacteriano es grande, o los murmullo vesicular y estertores crepitantesmicroorganismos son muy agresivos, el (síndrome de condensación). En reciénmacrófago inicia una respuesta nacidos y niños menores de 3 meses de edadinflamatoria reclutando polimorfo- las manifestaciones respiratorias pueden nonucleares (PMN) circulantes al espacio ser tan manifiestas y expresarse como apnea,alveolar. Ellos son responsables de letargo, rechazo del alimento e irritabilidad.fagocitar y destruir el patógeno. La En lactantes y niños pequeños la neumoníarespuesta inflamatoria aguda suele acompañarse de sibilanciasdesencadenada para asegurar la completa manifestándose con signos y síntomas de uneliminación del patógeno es la síndrome bronquial obstructivo, cuadro 4
  5. 5. indistinguible de una infección viral (19). una neumonía complicada, nos deberá alertarFinalmente, los niños mayores con sobre una evolución tórpida, con necesidad deneumonía bacteriana pueden presentarse hospitalización y de garantizar unacon fiebre y dolor abdominal, remedando dosificación adecuada del antibióticoun cuadro de abdomen agudo (20). mediante una vía de administración másLa neumonía por estafilococo puede efectiva. La necesidad de rotación delpresentarse como un cuadro más grave, antibiótico tendrá que ver con el agenteque progresa rápidamente, muchas veces recuperado y la sensibilidad demostrada incon compromiso bilateral, derrame pleural, vitro del mismo (si está disponible) más laneumatoceles o abscesos. Suele evidencia de mala evolución clínica. Lasacompañarse de un cuadro toxiinfeccioso neumonías complicadas requieren, además,con anemia hemolítica que requiere un seguimiento clínico y radiológico paracuidados intensivos. Es poco frecuente y se verificar la presencia de secuelas.presenta, especialmente, en pacientesinmunocomprometidos. 4.5. Severidad clínica La estrategia de Atención Integrada de 4.4. Clasificación de la Neumonía Enfermedades Prevalentes de la Infancia bacteriana (AIEPI), promovidas por OPS/OMS para elNeumonía “adquirida en la comunidad o primer nivel de atención, proponen clasificarextrahospitalaria” es aquella que fue al paciente menor de 5 años con IRAB en:adquirida fuera de instituciones de salud y “tiene neumonía” cuando se objetiva“neumonía Intrahospitalaria o nosocomial taquipnea, y como “neumonía grave”, cuandoes aquella en la que los signos y síntomas se evidencia retracción torácica importante; elde infección respiratoria aparecieron 3 días niño con tiraje es considerado con altadespués de haber ingresado el paciente al posibilidad de presentar hipoxemia y altohospital y hasta 1 semana luego de haber riesgo de morir por claudicación respiratoria.sido dado de alta. No haremos referencia Por otra parte se considera “enfermedad muyaquí a esta última, aunque debemos grave” a aquel que muestra alterado el estadoconocer que los agentes etiológicos de conciencia, el estado de hidratación, y/oresponsables de la neumonía intra- ante la imposibilidad de alimentarse. Estoshospitalaria no son los mismo que en la “signos generales de peligro” son indicadoresneumonía de la comunidad por lo que el de derivación urgente a un centro de mayormanejo terapéutico es diferente. complejidad (2,21). Tabla II.También podemos hablar de “neumoníacomplicada” ante la presencia de derrame Tabla II .Clasificación de un niño de 2 meses a 4 años de edad con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR. AIEPI.pleural, imágenes aéreas (neumatoceles), - Cualquier signo general ENFERMEDADabscesos o focos múltiples en la de peligro MUY GRAVEradiografía de tórax y neumonía “no - Tiraje subcostal o Ocomplicada” a los cuadros que no los - estridor en reposo NEUMONIA GRAVEpresentan. En otras épocas, la presencia de - Respiración rápida NEUMONIAuna complicación sugería la posibilidad de (taquipnea)*que otro germen más agresivo fuera el - Tiene sibilancias** SIBILANCIASresponsable del cuadro clínico; en ese caso - No tiene signos de TOS Ose recomendaba indicar antibióticos de neumonía RESFRIOsegunda línea. Hoy sabemos que tanto la * Se considera que hay “Respiración rápida” (taquipnea) cuandopresencia de derrame pleural como de respira: - más de 60 veces/ minuto en < 2 mesesneumatoceles suelen formar parte de la - más de 50 veces / minuto en 2 a 11 mesesevolución de la neumonía por neumococo - más de 40 veces / minuto en > 1 a 4 años **Si el niño tiene sibilancias deben tratarse primero las sibilancias.en un paciente inmunocompetente. Por otra Si luego de una hora continúa con taquipnea, clasificar como tieneparte, no se ha evidenciado correlación neumonía.entre virulencia del germen y sensibilidadal antibiótico. Por lo tanto, a presencia de 5
  6. 6. Por otro lado, en los pacientes internados sistémicos. La IL-1, IL-6 y el FNT-alfase puede diferenciar dentro de la categoría ejercen un amplio espectro de actividades“neumonía grave”, a los niños que biológicas:requieren atención en sala de internación a- Son pirógenos endógenos (estimu-lan elgeneral (oxígeno, hidratación, antibióticos, termostato hipotalámico)etc) de los que presentan un cuadro de b- Actuando sobre el hepatocito, inducen la“neumonía muy grave” con insuficiencia producción de proteínas de fase agudarespiratoria o descompensación (que actúan como opsonizadoras yhemodinámica y que requieren mayor activadoras del complemento)complejidad de asistencia (UCI o UTI) c- Actuando sobre la médula ósea y el(22). endotelio, incrementan la dispo-nibilidad de neutrófilos circulantes al inducir su 4.6. Aspectos generales de la movilización desde la médula ósea y inmunidad antibacteriana mediar su liberación desde el poolCuando las bacterias logran subvertir los marginal de neutrófilos (neutrofilia).mecanismos de defensa primarios del Los anticuerpos producidos en respuesta ahuésped, es decir, cuando consiguen antígenos bacterianos, por su parte, median laatravesar o colonizar el epitelio eliminación del patógeno a través de losrespiratorio, establecen un proceso de siguientes mecanismos efectores:infección cuya erradicación requiere la a- Los de clase IgG funcionan comoparticipación de componentes de la opsoninas promoviendo la fago-citosisinmunidad innata o inespecífica hasta que por los neutrófilos, mono-citos yse generen las células de respuesta macrófagos.adaptativa. La principal respuesta b- Los de clase IgM e IgG median laadaptativa frente a la infección por activación de la vía clásica delbacterias extracelulares es la inmunidad complemento y la neutralización dehumoral. La reproducción de la bacteria exotoxinas.puede producirse en la circulación, en los c- Los de clase IgA impiden la colonizaciónespacios extracelulares y/o en el espacio de los epitelios y neutralizan el efecto deaéreo alveolar. Los efectos patógenos, en exotoxinas producidas por bacteriaseste caso, son el resultado de la inducción infectantes (23).de reacciones inflamatorias generadas apartir de la destrucción del tejido Como resultado de la interacción de todosinfectado; en algunos casos también estos mecanismos complejos, y en un tiempocontribuye el efecto de toxinas. A partir de variable para cada sujeto, se arriba a laglucopéptidos presentes en la pared celular curación y reparación de los tejidosbacteriana se activa la vía alternativa del afectados con restitución “ad integrum”, encomplemento permitiendo su el mejor de los casos, o con mayor o menorreconocimiento y fagocitosis por parte de grado de secuelas, en otros.macrófagos, monocitos y neutrófilos. Laactivación del complemento se traduce,finalmente, en un reclutamiento local de 4.7. Diagnóstico de neumoníafagocitos y proteínas séricas, como bacterianacomplemento y anticuerpos, y en la Establecer el diagnóstico etiológico de unageneración de edema por acumulación de neumonía bacteriana no resulta fácil en lalíquido en los tejidos. Esto favorece el mayoría de los casos ya que no existe unmovimiento de los patógenos y/o método simple, rápido y confiable que nosproductos derivados de los mismos hacia permita arribar a un diagnóstico etiológico delos órganos linfáticos. La presencia de la certeza. El estudio bacteriológico de esputobacteria, por otra parte, estimula a los no es útil en neumonía ya que los respon-macrófagos a secretar citoquinas que sables de la infección aguda son bacterias queejercen importantes efectos locales y generalmente colonizan el tracto respiratorio 6
  7. 7. superior. El lavado broncoalveolar (24), así ofrece muy baja sensibilidad ycomo la punción biopsia pulmonar (25,26), especificidad. Tienen utilidad en líquidospor su parte, han sido consideradas normalmente estériles, como líquidoestándar de refrencia en el diagnóstico pleural (en neumonía complicada).etiológico de neumonía; pero al ser Estudios serológicos: tienen valormétodos invasivos no están justificados en limitado ya que se basan en un aumentotodos los niños con infección respiratoria de los títulos entre sueros pareadosaguda (27). Métodos no invasivos: recolectados en la etapa aguda y de El hemocultivo es una técnica poco convalecencia, obtenida por lo menos 3 sensible para diagnosticar etiología en semanas después. Por otra parte, la neumonía. La positividad es menor al respuesta inmune en niños pequeños en 10% -15% en los pacientes ocasiones es pobre (30,31). ambulatorios, ascendiendo aprox.- Otras pruebas como la reacción en cadena madamente a un 20% en niños de la polimerasa (PCR) para la detección internados (15). Publicaciones del de S pneumoniae en sangre de pacientes Hospital Ricardo Gutierrez de Buenos con neumonía son costosas y su verdadera Aires (28) relatan el aislamiento de sensibilidad y especificidad no está aún bacterias en un 40% entre sus pacientes bien establecida. internados, aunque es probable que caracte- rísticas particulares de la 4.8. DIAGNÓSTICO RESUNTIVO DE muestra constituyan un sesgo de ETIOLOGIA selección en sus datos. La posibilidad Los mejores métodos diagnósticos para de bacteriemia aumenta con la determinar etiología en niños con neumonía, presencia de derrame pleural. La decíamos, son proce-dimientos invasivos congestión vascular, el aumento de como el lavado broncoalveolar y la punción permeabilidad capilar venosa y de biopsia, ambos injustificados en una patología drenaje linfático pleuropulmonar relativamente benigna y curable como la posibilitaría el ingreso de bacterias al infección respiratoria aguda (25). Entre los torrente sanguíneo, explicando los métodos no invasivos, el cultivo de sangre es resultados. el más utilizado para pesquizar bacterias, y la El cultivo de líquido pleural es otra identificación de antígenos en secreciones posibilidad, en los casos com-plicados, nasales por IF, así como de anticuerpos en con una sensibilidad mucho mayor suero son los más difundidos para infecciones (43%). La ventaja de obtener un cultivo virales, Mycoplasma pneumoniae y Chla- positivo radica en la oportunidad de mydias. Como expresáramos antes, el cultivo identificar serotipos y obtener la tiene baja sensibilidad en pediatría. sensibilidad antibiótica in vitro. Ante la imposibilidad, entonces, de arribar a Técnicas rápidas de detección de un diagnóstico etiológico de certeza en la antígenos bacterianos: Las pruebas mayoría de los niños menores de 5 años de rápidas de aglutinación en látex para edad con neumonía, la posibilidad de recurrir Haemophilus influenza tipo b y a los llamados elementos de “inferencia neumococo en orina tienen falsos diagnóstica” o de “presunción” de etiología, positivos (bajo valor predictivo se convierten en una muy buena opción para positivo) ya que pueden estar presentes la práctica clínica. En el caso de las en niños con otitis media aguda así neumonías elementos clínicos, radiológicos y como en controles sanos (29). Su de laboratorio representan, indirectamente, las presencia en esputo o secreciones carac-terísticas fisiopatogénicas y anatómicas nasofaríngeas tampoco es diagnóstica del cuadro infeccioso (32,33). Se ha descrito por no poder diferenciar colonización, que un solo elemento (leucocitosis, fiebre de infección. Por último, la detección alta, radiología) interpretado individualmente de antígeno bacteriano (látex o contra- no alcanza valores predictivos positivos para inmunoelectroforesis / CIE) en suero asegurar etiología. 7
  8. 8. Una escala clínico-radiológica de bacteriana o presumiblemente viral, con totalpredicción de etiología para niños independencia de cómo haya sido medicada).hospitalizados por neumonía fue diseñadapor Moreno y col (34) a partir de un 4.9. MANEJO TERAPEUTICOmodelo preexistente (Khamapirad -Glazen, Con la intención de actualizar el manejoen 1987) (35). La escala arrojó una terapéutico de las neumonías de la comunidadsensibilidad del 100%, Espe-cificidad de se resumen las recomendaciones de la93,8%, valor predictivo positivo de 75,8% Sociedad Argentina de Pediatría (36). Sey negativo de 100% sugiere al lector remitirse a las mismas parapara predecir etiología bacteriana. Tabla más detalles.III. Tratamiento de sostén - Hidratación: En el paciente ambulatorioTabla III. Score para la presunción de etiología en niños con se recomendará al encargado de cuidar alneumonía. Moreno L et al. Pediatr Pulmonol 2006;41(4):331-337 niño que ofrezca abundante líquido por Característica Puntos boca. En el paciente que requieraEdad ≥ 9 meses 2Temperatura al ingreso ≥ 39 °C 3 internación se mantendrá el mismoNeutrófilos totales ≥ 8000 /mm3 2 criterio si puede ingerir líquidos. CuandoNeutrófilos inmaduros ≥ 5 % 1 esté indicada hidratación parenteral se Bien definido, lobar, segmentario, subsegmentario (redondeado): 2 comenzará el aporte de agua y electrólitosR Inflitrado Pobremente definido, en parche: 1a según las necesidades de mantenimiento Intersticial, peribronquial: -1d Un solo lóbulo: 1 estandarizadas, corrigiéndose pos-io Localiza- Multiples lóbulos en uno o ambos teriormente el aporte de acuerdo a los pulmones pero bien definidos: 1g ción Múltiples sitios, perihiliar, requerimientos reales del paciente (segúnra pobremente definido: -1 diuresis y densidad urinaria). En caso de Fluido en Borramiento mínimo de senos: 1fí el espacio Derrame evidente: 2 -3 a 7 existir déficit previo (deshidratación), éstead pleural se corregirá inicialmente. Absceso, Dudoso: 1e neumatocel Evidente: 2 - Alimentación: Siempre que sea posible setó e o bulla mantendrá la lactancia materna; en todos Subsegmentaria (usualmenter multiples sitios): -1 los casos se intentará mantener un aporteax Atelectasia Lobar (lóbulos superior o medio nutricional adecuado. La magnitud de la derechos): -1 Lobar (otros lóbulos): 0 incapacidad ventilatoria puede hacerR≥ 4: Neumonía R ≤ 3: Neumonía necesario fraccionar la alimentación opresumiblemente bacteriana” “presumiblemente viral” incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 porSi bien la escala muestra una validez minuto). En algunos casos podrádentro cifras confiables, está diseñada y recurrirse al uso de sonda nasogástrica.validada en poblaciones hospitalizadas. Su - Antitérmicos: Cuando corresponda podránutilidad clínica debería restringirse a ese emplearse antitérmicos como eltipo de pacientes incorporándola como un paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4instrumento dinámico de valoración dosis).cotidiana. la implementación de la escala - Kinesioterapia: se recomienda, mantenerpermitiría evidenciar la presencia de la vía aérea superior permeable medianteinfecciones mixtas (virus-bacteria) ante un la aspiración de las secreciones y,paciente con diagnóstico viral positivo en eventualmente, mantener al paciente ensecreciones, posibilitaría, además, una posición semisentada para favorecer lamejor percepción de eventuales mecánica respiratoria. La aplicación decomplicaciones durante el proceso de la kinesioterapia no suele ser necesaria enenfermedad (complicación bacteriana de los pacientes con neumonía, y menos aúnun cuadro viral), así como contribuir a una en los ambulatorios. Más aún, en estadiosdefinición diagnóstica más precisa en el agudos de neumonías no com-plicadasmomento del alta hospitalaria (Ej: suele ser inefectiva y eventualmenteEpicrisis: neumonía presumiblemente 8
  9. 9. dolorosa. En los casos Excepcionales - Los pacientes mayores de 3 meses sin que requieran kinesio-terapia, ésta factores de riesgo para IRAB grave que deberá ser llevada a cabo por un por algún motivo requieran internación profesional idóneo. podrán ser tratados con ampicilina 200- Oxigenoterapia: No es habitual que los mg/kg/día, c/6 hs. pacientes con neumonía bacteriana En pacientes con mala evolución clínica requieran oxígeno suplementario, aún tratados con cefalosporinas de 3ra los que debieran ser internados. generación se indicará vancomicina (40 Cuando sea necesario se administrará mg/kg/d) (EV) cada 6-8 horas más oxigeno para mantener saturaciones su- rifampicina (15 mg/kg/d) (EV) cada 12 periores a 95%. horas o imipenem (50 mg/kg/d) (EV) cada 6 horas. Hablamos de mala evoluciónTratamiento antibiótico. Pese a la alta clínica cuando a las 48 hs, no hay mejoríaprevalencia de infección viral en niños con o empeora el estado general y/o laneumonía, ante la sospecha clínica de dificultad respiratoria y/o aparecenetiología bacteriana, se debe instituir complicaciones radiológicas o empeorantratamiento antibiótico. las existentes. - En pacientes con derrame, menores de 3a) Tratamiento empírico inicial. Se basa meses inicialmente se indicará igual en los datos obtenidos de la prevalencia esquema antibiótico que en las de diversos agentes patógenos según neumonías. elementos epidemiológicos o clínicos. - En los mayores de 3 meses con derrame En los pacientes ambulatorios sólo se se indicará ampicilina (200 mg/kg/día) modificará si la evolución es desfa- (EV) c/6hs; cuando existan factores de vorable. En los que requieran inter- riesgo se utilizará cefuroxime (150 mg/kg/ nación se modificará o no, además, de día) (EV) c/12 hs (como alternativa podrá acuerdo al resultado de la pesquisa considerarse el empleo de ceftriaxone o etiológica. cefotaxime más rifampicina). La duración- Los pacientes menores de 3 meses, con del tratamiento dependerá de la forma o sin factores de riesgo, para IRAB clínica de la infección, del estado general grave requieren internación y se del paciente y de la evolución, pero no indicará cefotaxime 200 mg/kg/día será inferior a 14 días. (EV) c/6 h o ceftriaxona 50 mg/kg/día (EV) c/12h, por 10 días. Como b) Tratamiento específico: Es el empleo del alternativa podrá emplearse ampicilina antibiótico adecuado al germen 200 mg/kg/día (EV), c/ 6 hs, más identificado en cada paciente (tabla V). En gentamicina 5 mg/kg/día (IM), c/12 hs. todos los casos se actuará de acuerdo al- Los pacientes mayores de 3 meses, sin antibiograma. factores de riesgo para IRAB grave se indicará amoxicilina 80-100 mg/kg/día Tabla V. Tratamiento antibiótico según germen (vía oral) c/8 hs, durante 10 días. Como S. pneumoniae Penicilina G 200.000 U/kg/día alternativa podrá emplearse ampicilina H. influenzae b Ampicilina 200 mg/kg/día M. pneumoniae Eritromicina 50 mg/kg/día (*) 200 mg/kg/día (oral) c/6 hs, lejos de las S. grupo B Penicilina G 150.000 U/kg/día comidas, durante 10 días. S.aureus Cefalotina 100 mg/kg/día C. trachomatis Eritromicina 50 mg/kg/día (*)- Los pacientes mayores de 3 meses con factores de riesgo para IRAB grave S pneumoniae resistente Ceftriaxone 80 mg/kg/día o (con fracaso clínico) Cefotaxime 150 mg/kg/día (**) requieren internación y se indicará Vancomicina 40 mg/kg/día ampicilina 200 mg/kg/día (EV) cada 6 H influenzae Cefuroxime 150 mg/kg/día o horas durante 10 días. Cuando la (beta-lactamasa +) (con Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores evolución clínica sea desfavorable se fracaso línico) de beta-lactamasa (*) Como alternativa podrán emplearse otros macrólidos reemplazará por cefotaxime o (claritromicina, roxitromicina). ceftriaxona. (**) Sólo cuando se asocie con mala evolución clínica. 9
  10. 10. Punción y drenaje pleural neumonía diagnosticadas como En todo paciente en que se diagnostique “presumiblemente bacterianas” y cuyo agente derrame pleural, cualquiera fuera su etiológico se relaciona, en realidad con virus magnitud, debe efectuarse punción pleural respiratorios (34). Algunos errores de diagnóstica y, eventualmente, terapéutica, interpretación radiológica (atelectasias Vs. con metodología apropiada (Tabla VI). Consolidación, entre otras) se cuentan entre sus causas (32).Tabla VI Características del líquido pleural Se ha tratado de reclasificar a los cuadros Trasudado ExudadopH > 7,20 < 7,20 respiratorios y redefinirlos para orientar suProteínas (líq/suero) < 0,5 > 0,5 manejo terapéutico y así optimizar losLDH (líquido/suero) < 0,6 > 0,6LDH (UI) < 200 > 200 recursos en salud (OMS/OPS, Ministerio deGlucosa (mg/dl) > 40 < 40 Salud de la Nación, etc). Para lograr unHematíes (mm3) < 5.000 > 5.000Leucocitos (mm3) < 10.000 (MMN) > 10.000 (PMN) manejo normatizado efectivo de los pacientes con IRAB debemos considerar que así como En las pleuresías purulentas se colocará los cuadros bacterianos requieren de drenaje quirúrgico cuando en la punción antibióticos como prioridad para su inicial se encuentre líquido de difícil resolución, los cuadros virales necesitan extracción (espeso), que no agote su oxígeno y, eventualmente, medicación volumen cuando el análisis citoquímico broncodilatadora para su recuperación. No demuestre la presencia de exudado o exista está de más mencionar aquí las más efectivas compromiso mecánico o del estado medidas de prevención y manejo de este tipo general. Cuando el líquido sea un de pacientes como la identificación de trasudado, de fácil extracción, escaso, se pacientes de riesgo, detección de signos de agote su volumen y el paciente alarma, consulta precoz, y medidas de experimente mejoría clínica, no se dejará prevención primaria en salud como control de drenaje quirúrgico, manteniendo conducta embarazo, evitar partos prematuros, expectante con reevaluaciones periódicas. tabaquismo materno y pasivo en el niño, Si durante la evolución se observara inmunizaciones, lactancia materna, entre reaparición del derrame se colocará drenaje otras. quirúrgico (37). En todos los casos en que se requiera El desafío se plantea, a nuestro entender, entre drenaje quirúrgico no conviene mantenerlo la imperiosa necesidad de tratar por más de 72 horas, excepto casos oportunamente con antibióticos a los cuadros especiales. El tiempo de permanencia del bacterianos (medida indispensable para drenaje pleural dependerá de la evolución disminuir la morbimortalidad por esta causa) del paciente. Cuando el débito sea menor a y de restringir, por otro lado, su uso 20 mL por día, con mejoría clínica y indiscriminado en cuadros virales (que radiografía de tórax que demuestre conlleva al aumento de resistencia de las ausencia de líquido, se podrá retirar el bacterias a los antibióticos). drenaje. Más detalles ver normas de SAP Con respecto a neumoncoco, a mediados de (26). los 80`s se han publicado informes en varios países sobre el aumento de la resistencia a la 5. DISCUSIÓN penicilina del Streptococcus pneumoniae. En nuestro país se está ha desarrollando un Clásicamente se asoció el diagnóstico de estudio colaborativo para evaluar la magnitud neumonía a la etiología bacteriana en del problema a nivel local. La información oposición al de bronquiolitis de reconocida preliminar indica que la sensibilidad causa viral. A partir de la incorporación a disminuida a la penicilina en cepas invasivas la prácticas clínica de métodos rápidos de sería del 30% (la mitad de ellos resistencia detección de antígenos virales en alta: CIM ≥ 2 µg/ml) (38). secreciones nasofaríngeas (IFI), han sido Si bien estos datos producen un estado de docu-mentados numerosos cuadros de preocupación, por el momento no justifican el 10
  11. 11. reemplazo del esquema sugerido en las Tabla VIII. AIEPI para tratar niños entre 2 meses y 4 años. modificada por los autores de esta revisión ¿Tiene el niñoneumonías bacterianas de la comunidad. tos o dificultad para respirar?Por el contrario, nuestra realidad obliga a URGENTE AL · Cualquier signo HOSPITAL.los profesionales a racionalizar el uso de general de peligro NEUMONIA -Oxígeno (si estáantibióticos intentando arribar a un · Tiraje subcostal GRAVE O disponible) · Estridor en ENFERME- - Ampicilina si ladiagnóstico etiológico de certeza siempre reposo DAD referencia demora más deque sea posible. MUY GRAVE 5 horas · Respiración - Antibiótico adecuadoFinalmente recordemos que ante la rápida por 10 días.utilización de vacunas anti-neumococo -Enseñar signos de 2 a 11 m > 50 peligro.(polisacárida 23 valente y conjugada /min NEUMONIA - Control 24 horas.heptavalente), de reciente salida al 12 m a 4 a > 40 BACTERIANA /minmercado, cambiará necesariamente elescenario epidemiológico de las -Si hace más de 14 de · Sibilancias días, referirlo.infecciones por este germen; tanto en la después de -Salbutamol inhaladoselección de sepas de colonización en broncodilatador NO TIENE (1gota /2kg nebulizado o 2 puff con aerosol conportadores, como en el desarrollo de -Salbutamol NEUMONIA espaciador) cada 6-8 BACTERIANA horas durante 10 días.patología clínica. Las indicaciones de la inhalado (**) 3 en 1 hora (con TIENE Evaluar utilización devacuna se detallan en la tabla VII. oxígeno si tiene SIBILANCIAS corticoides orales (***). tiraje), si no ( INFECCION -Enseñar a la madre losTabla 11. Indicaciones de vacunación antineumocócica mejora, - VIRAL) signos de peligro. Anemia drepanocítica prednisona (VO) - Controlar a las 24 1 a 2 mg/kg más horas. Cardiopatía crónica salbutamol 3 Enfermedades pulmonares crónicas (incluye veces en la 2º h asma grave, en tratamiento con altas dosis - Si hace más de 14 deInmunocompete de corticoides por vía oral) Ningún signo de NO TIENE días, referirlo para suntes Diabetes mellitus neumonía o examen. - Enseñar a la Hepatopatía crónica NEUMONIA enfermedad muy madre los signos de Comunicación externa con LCR (senus grave peligro. dérmico) TIENE TOS O - Si no mejora, hacer una Asplenia funcional o anatómica RESFRIO consulta 5 días después. HIV Leucemias (*) Si el niño tiene sibilancias recurrentes, primero tratar las Linfomas Hodgkin y no-Hodgkin sibilancias y luego evaluar y clasificar la tos o la dificultad para Mieloma múltiple respirar.Inmunocompro Enfermedad maligna generalizada (**) Agitar el aerosol presurizado y administrar un puff (100 mcg demetidos Falla renal crónica salbutamol) con el niño sentado utilizando máscara espaciadora Sindrome nefrótico (aerocámara, sachet, botella) sobre la boca y la nariz del niño. Tratamientos con quimioterapia o Esperar 12 segundos y repetir la operación (otro puff de salbutamol) corticoides sin retirar la aerocámara. La dosis es independiente de la edad del Transplantes de órganos niño. No importa si el niño llora. (***) Si el niño mejoró luego de 2 horas de tratamiento con salbutamol y corticoides, indicar tratamiento con salbutamolEn el apartado sobre MANEJO inhalado más corticoides orales en el domicilio (prednisona 1-2 mg/Kg día cada 12 horas por 5 días).TERAPEUTICO incluimos solo lasnormas que propone la Sociedad Argentina Para más información remitirse a AIEPI,de Pediatría, actualizadas recientemente Manual para estudiantes de Medicina. 2004por profesionales de nuestro medio. (21).Presentamos a continuación, los aspectosresumidos y adaptada por los autores de la 6. BIBLIOGRAFIArevisión (docentes de la Cátedra de ClínicaPediátrica de la Universidad Nacional de 1. Gastón B. 2002. Neumonía. Pediatrics in Review, enCórdoba) de la estrategia AIEPI español; 23 (4):132-140. 2. Bulla A, Hitze K L. 1978. Acute respiratory infections:(OMS/OPS) para el manejo ambulatorio de a review. Bull World Health Organ; 56:481-98.niños entre 2 meses y 4 años de edad con 3. Organización Panamericana de la Salud/ Organizaciónla intención de reforzar el momento de mundial de la Salud. 1992. Infecciones Respiratorias Agudas en las Américas. Paltex Nº 2. Washington.“toma de decisiones” al que todo 4. Jaffe D, and Fleishner G. 1991.Temperature and totalprofesional debe enfrentarse en la consulta White blood cell count as indicators of bacteremia.ante un niño con tos o dificultad para Pediatrics; 87: 670-74. 5. Murph TF, Henderson F W, Clyde W A, Collier A Mrespirar. (21). Tabla VIII. and Denny F W. 1981. Pneumonia: an eleven-year study in a pediatric practice. Am J Epidemiol; 113:12-21. 11
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