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Abordagem da Criança e Adolescente Vítima de Violência Doméstica

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A violência doméstica contra crianças ou adolescentes, também conceituada como abuso ou maus-tratos (como está no artigo 136 do Código Penal), é definida como toda ação ou omissão
que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de pessoas da família.
Pode ser cometida dentro ou fora de casa, incluindo pessoas
que assumem função parental, ainda que sem laços de consanguinidade, mas com relação de poder em relação à vítima, que convivem no espaço doméstico ou dentro da comunidade. Inclui pessoas que convivem esporadicamente e agregados e não se refere apenas ao ambiente físico
onde a ela ocorre, mas também onde as relações
são construídas e efetuadas.

Manual de Orientação do Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente.

Parabéns SBP!

Prof. Marcus Renato de Carvalho

Published in: Health & Medicine
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Abordagem da Criança e Adolescente Vítima de Violência Doméstica

  1. 1. 1 Introdução A violência doméstica contra crianças ou adolescentes, também conceituada como abuso ou maus-tratos (como está no artigo 136 do Códi- go Penal)1 , é definida como toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de pessoas da família. Pode ser cometida dentro ou fora de casa, incluindo pesso- as que assumem função parental, ainda que sem laços de consanguinidade, mas com relação de poder em relação à vítima, que convivem no es- paço doméstico ou dentro da comunidade. Inclui pessoas que convivem esporadicamente e agre- gados e não se refere apenas ao ambiente físico onde a ela ocorre, mas também onde as relações são construídas e efetuadas2-6 . O reconhecimento das várias formas de vio- lência contra crianças e adolescentes deve fazer parte da rotina dos profissionais da saúde, assim como a abordagem dessas situações que muitas vezes são de extrema complexidade3,5,7 . Apresentações da Violência Doméstica2-10 A negligência caracteriza-se como a omissão de cuidados básicos para o desenvolvimento físi- co, emocional e social da criança ou adolescente e é manifestada por privação de medicamentos, falta de atendimento aos cuidados necessários com a saúde, descuido com a higiene, ausência de proteção contra frio ou calor, não provimento de estímulos educacionais e ausência de afeto. Sua forma extrema caracteriza o abandono. A violência ou abuso físico, que consiste no uso da força física, intencional, praticada com o objetivo de ferir, lesar ou destruir a vítima, dei- xando ou não marcas evidentes, que pode afetar todos os membros de um núcleo familiar de for- mas e intensidade diferentes. A violência ou abuso sexual é definido como o uso da criança ou adolescente para qualquer tipo de gratificação sexual de adulto ou adolescente mais velho que detém ou deteve algum vínculo familiar, de convivência ou de relacionamento. Caracteriza-se como transgressão de ordem mo- ral, geralmente crônica, que se apresenta como: Protocolo de Abordagem da Criança ou Adolescente Vítima de Violência Doméstica Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente Presidente: Mario Roberto Hirschheimer Secretário: Danilo Blank Conselho Científico: Ana Lúcia Ferreira, Luci Yara Pfeiffer, Marco Antônio Chaves Gama, Renata Dejtiar Waksman, Tania Maria Russo Zamataro Manual de Orientação Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente Nº 2, Setembro de 2018
  2. 2. Protocolo de Abordagem da Criança ou Adolescente Vítima de Violência Doméstica 2 • violência doméstica, manifestada com raras evi- dências clínicas ou ausência de lesões (manipu- lações, carícias, exposição à pornografia); • ato que não produz contato sexual (“voyeuris- mo”, pornografia, exibicionismo e produção de fotos); • ato sexual completo com penetração anal ou vaginal; • exploração sexual visando lucros • estupro causado por pessoa desconhecida da vítima. A violência psicológica pode ser isolada, mas, na maioria das vezes, acompanha as outras formas de violência. Consiste na submissão da criança ou adolescente a atos de ação ou omissão, agressi- vos, de caráter repetitivo, extensivo e deliberado, praticada de diversas formas, por agressões ver- bais, rejeição, culpabilização, indiferença, depre- ciação, cobranças exageradas, discriminação, des- respeito, desqualificação, punições humilhantes, responsabilização acima de sua capacidade, como instrumentos para a utilização da criança ou ado- lescente para atender as necessidades psíquicas de um adulto, para provocar sofrimento e manu- tenção de poder e domínio sobre a vítima. A alienação parental é uma forma de violên- cia psicológica conceituada no artigo 2º da lei nº 12.318 / 2010 e consiste na interferência na for- mação psicológica da criança ou do adolescente, promovida ou induzida por um dos genitores, pe- los avós ou pelos que tenham a criança ou adoles- cente sob a sua autoridade, guarda ou vigilância para que repudie genitor ou que cause prejuízo ao estabelecimento ou à manutenção de vínculos com este11 . A síndrome de Munchausen causada por ter- ceiro ou por procuração (por não ser praticada pelo próprio paciente, mas por seu cuidador) é uma forma de violência na qual o paciente é tra- zido para cuidados médicos, mas os sintomas e sinais que apresentam são inventados, simulados ou provocados por cuidadores. Formas peculiares de violência são: • Violência química caracterizada pela adminis- tração de substâncias psicoativas, com o intui- to de conter, controlar, inibir, dominar, subju- gar, menosprezar ou culpabilizar a vítima pelos seus próprios atos contra ela. Pode advir da intolerância do agressor às características nor- mais da vítima, ou pelos comportamentos dis- torcidos que podem apresentar, secundários a outras formas de violência, ou ainda a um de- sejo perverso de maltratar. • Intoxicações e envenenamentos são formas raras de maus-tratos praticadas para causar dor, aquietar ou até mesmo matar. • Filicídio é o assassinato de uma ou mais crian- ças por um ou ambos os pais, independente- mente da idade da vítima5,10 . O bullying é uma forma de violência psico- lógica praticada entre iguais (estudantes, por exemplo) que causa angústia ou humilhação a outro. Compreende atitudes agressivas, inten- cionais e repetidas, sem motivações evidentes, adotadas por um ou mais membros do grupo contra outro(s), causando dor e angústia, e exe- cutadas dentro de uma relação desigual de po- der. O cyberbullying compreende o uso de ferra- mentas tecnológicas, como as das redes sociais e outras, para executá-lo. Por sua abrangência e complexidade, ambos serão abordados em outro documento. Protocolo de abordagem2-4,6,8,10 O passo-a-passo do protocolo de abordagem a pacientes com suspeita de ser vítima de maus- -tratos encontra-se no Quadro 1. Quadro 1. Passo-a-passo para o Protocolo de Abordagem • Atendimento médico • Levantar suspeita • Investigação clínica • Decisão sobre internação hospitalar • Avaliação por equipe multi e interdisciplinar • Notificação institucional • Encaminhamentos • Acompanhamento
  3. 3. Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente • Sociedade Brasileira de Pediatria 3 lias, fato bastante frequente quando os agres- sores são os pais ou estão presentes na ava- liação. • Se queda foi o mecanismo de trauma alegado, é importante saber de que altura caiu, a super- fície de contato, existência de testemunhas e possível mecanismo da lesão (torção, tração ou compressão). Fratura significativa de crâ- nio ou lesão difusa do cérebro requer queda de uma altura de pelo menos 150 cm sobre uma superfície rígida. • Traumas declarados como acidentais, mas re- petitivos ou com frequência acima da espera- da, alegadamente relacionados à conduta ou má índole da criança e incompatíveis com sua fase atual de desenvolvimento. • Ausência de medidas de segurança para pre- venir lesões de repetição ou traumas aciden- tais graves. • Tratamentos inadequados, não cumprimento do calendário vacinal, não seguimento de re- comendações, acompanhamento irregular de portador de doença crônica e frequentes in- ternações alertam para maus-tratos na forma de negligência. • Condições sociais da família: – uso de álcool ou outras drogas; – violência doméstica (contra outros membros da família, como idosos, e contra animais de estimação); – doenças mentais ou depressões; – história de maus-tratos na infância dos pais; – situações de perda de controle emocional por parte dos familiares; – expectativa irreal dos pais em relação àque- le filho. Deve-se conversar em separado com cada responsável para que cada um dê sua versão e, se a criança for verbal, deve também relatar o que aconteceu. Se sua história não for de trau- ma, é importante perguntar com detalhes como se feriu e observar e anotar alterações de com- portamento. Um protocolo de abordagem deve estar dis- ponível em todos os serviços, adaptado às dife- rentes realidades regionais, e ser do conheci- mento e prática de todos que atendem crianças e adolescentes. Deve estar embasado em: ana- mnese, exame físico, exames complementares, atuação da equipe multiprofissional, preenchi- mento do prontuário, classificação dos casos, encaminhamentos e notificação. Anamnese2,3,6-8,10 Muitas vezes o exame físico não apresen- ta qualquer alteração que evidencie violência; daí as informações coletadas e a observação do comportamento da criança e do acompanhante serem determinantes para a suspeita do diag- nóstico de violência. Informações da anamnese sugestivas de maus-tratos são: • O que aconteceu com a criança? É o passo ini- cial e crucial na diferenciação entre trauma intencional e acidental. Solicitar descrição de- talhada das circunstâncias em que ocorreram as lesões e o ambiente onde a criança estava antes, durante e depois do evento. É impor- tante estar atento para histórias discrepantes e incompatibilidades entre dados da história e os achados no exame físico. • Dados que são relevantes para a suspeita diag- nóstica: – pais que omitem total ou parcialmente a his- tória de trauma; – pais que mudam a história toda vez que são interrogados; – histórias diferentes quando são questio- nados outros membros da família isolada- mente; – explicações contraditórias, não convincen- tes, quanto aos ferimentos observados; – demora inexplicável na procura de recursos médicos na presença evidente de trauma. • Crianças maiores, que teriam capacidade em relatar o que lhes aconteceu, podem ter sido ameaçadas ou demonstrar medo de represá-
  4. 4. Protocolo de Abordagem da Criança ou Adolescente Vítima de Violência Doméstica 4 Exame Físico2-8,10 No exame físico inicial, algumas atitudes do paciente podem chamar a atenção, como: apa- tia, tristeza, indefesa, extremamente temerosa, postura defensiva (encolhendo-se, fechando os olhos e protegendo o rosto – a provável atitude adotada durante as agressões sofridas). É impor- tante observar se há atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e desnutrição. Pele Cerca de metade das crianças submetidas a abuso físico apresentam equimoses ou abrasões na região do crânio ou da face. A pele costuma ser acometida com grande fre- quência – equimoses, queimaduras e escoriações podem ser encontradas. Certas lesões equimóti- cas com formato definido podem sugerir o tipo do objeto utilizado na agressão, como cintos, fivelas, dedos, colheres, pás e mordidas. A análise da coloração dos hematomas auxilia na avaliação do tempo de ocorrência do trauma: • lesão roxa significa que ocorreu há menos de 3 dias; • lesão pardo-esverdeada significa transforma- ção em metemoglobina, devido à ausência de oxigenação; • amarelo-esverdeado em hemossiderina, cor- respondendo a trauma provocado entre 3 e 7 dias; • lesão amarelada e amarelo-amarronzada sig- nifica transformação em hematoidina, ocorri- da entre 7 e 30 dias. Nota Importante: o comportamento humano é definido pela atividade frontal, assim as quedas provocadas por traumas não intencionais cos- tumam provocar lesões nas áreas de extensão e extremidades – região frontal, mento, cotovelos, palma das mãos, parte anterior de coxas e per- nas10 . As lesões sugestivas de abuso físico estão lis- tadas no Quadro 2. Quadro 2. Lesões sugestivas de abuso • Não se justificam pelo mecanismo do trauma relatado; • Não são compatíveis com a idade ou com o desenvolvimento neuropsicomotor da criança; • Equimoses intraorais, fraturas e lesões intracranianas ou abdominais em criança que ainda não anda; • Em várias partes do corpo, simétricas ou bilaterais; • Em múltiplas partes do corpo; • Múltiplas em diferentes estágios de evolução e cicatrização; • Em localizações não usuais, como tronco, orelhas, face, pescoço, dorso das mãos ou parte superior dos membros superiores; • Que envolvem partes usualmente cobertas ou protegidas do corpo, como: laterais, grandes extensões de dorso, pescoço, região interna de coxa, genitália, nádegas. • Marcas de objetos significativas e inexplicáveis; • Lesões antigas e cáries sem tentativas de tratamento são evidências de negligência. Lesões Sentinelas de Abuso12,13 Lesões pequenas observadas em crianças que ainda não deambulam com apoio ou não conse- guem puxar objetos, mais frequentes no segmen- to cefálico, como equimoses e lesões intraorais (por rotura de frênulo lingual) e que não têm ex- plicação plausível são mais raras em crianças me- nores de um ano que não sofrem abuso físico.
  5. 5. Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente • Sociedade Brasileira de Pediatria 5 romotor da vítima e o estágio de consolidação das fraturas14 : • dor e edema por até 10 dias; • formação periostal entre 1 e 2 semanas; • formação de calo mole em 2 a 3 semanas; • formação do calo duro em 3 a 6 semanas. As fraturas sugestivas de trauma intencional encontram-se listadas no Quadro 3. Queimaduras As lesões agudas ou cicatriciais de forma numu- lar, frequentes em mãos ou pés podem sugerir quei- maduras por cigarro. As queimaduras por escaldo afetam mais nádegas, pés e mãos, poupando as áre- as de flexão, diferentes das causadas por acidentes. Ossos / Fraturas Avaliar se o mecanismo alegado para as fra- turas é compatível com o desenvolvimento neu- Quadro 3. Fraturas sugestivas de maus-tratos • Múltiplas, bilaterais, em diferentes estágios de consolidação; • Cranianas múltiplas, complexas, occipital ou parietal posterior; • Espiraladas em diáfises, em úmero e fêmur (em crianças que ainda não andam) que, mesmo isoladas, sugerem fortemente maus-tratos e ocorrem por torção e rotação forçada da extremidade; • Metafisárias, pois quando a força do trauma é aplicada nas zonas de inserção ligamentar ocorrem arrancamentos de fragmentos ósseos e fratura transmetafisária; • Epifisárias e metafisárias sugerem violência física por necessitarem de forças extras para serem produzidas, não somente quedas ou impacto direto; • Arcos costais posteriores, múltiplas, bilaterais e próximas das articulações costovertebrais. Ocorrem no primeiro ano de vida, por mecanismo indireto de compressão anteroposterior do tórax e compressão secundária do extremo posterior das costelas contra as respectivas apófises transversas; • Metacarpais e metatarsais em geral são acompanhadas de outras fraturas e ocorrem quando os adultos pisam nas mãos ou nos pés das crianças; • De extremo distal da clavícula e da escápula; • De apófises espinhosas. Sistema Nervoso Central Os traumas do sistema nervoso central pro- vocados por abuso físico concorrem para uma alta mortalidade. A frequência de traumas cra- nianos acidentais em crianças até o segundo ano de vida é relativamente alta, porém somente os decorrentes de acidentes automobilísticos ou de quedas de grandes alturas costumam provocar lesões significativas no sistema nervoso central. Hematomas, lacerações ou escoriações em couro cabeludo devem alertar para trauma cra- niano e lesão do sistema nervoso central. Con- vulsões, letargia ou coma sugerem hemorragias epidural, subdural ou subaracnóidea com risco de morte. Síndrome do Bebê Sacudido (“Shaken Baby Syndrome”) Caracteriza-se por lesões do sistema nervoso central em crianças abaixo de 3 anos de idade, provocadas por chacoalhamento, que não preci- sa ser prolongado. Pode ocorrer apenas uma ou repetidas vezes durante vários dias, semanas ou meses.
  6. 6. Protocolo de Abordagem da Criança ou Adolescente Vítima de Violência Doméstica 6 A Academia Americana de Pediatria tem reco- mendado o termo: “Traumatismo Encefálico por Abuso”, para descrever lesão na cabeça secundá- ria a chacoalhamento, traumatismo de impacto, ou uma combinação de ambos15 . A vítima típica costuma ter menos de um ano e, usualmente, menos de seis meses de idade, em geral é do sexo masculino e é cuidada por apenas uma pessoa no período da agressão. O agressor, em 90% das vezes, é homem. O pai biológico é o mais comum. Quando do sexo feminino, é mais provável ser a babá do que a mãe biológica. Os sintomas são inespecíficos: diminuição do nível de consciência, sonolência, irritabilidade, diminuição da aceitação alimentar, vômitos, con- vulsões, alteração do ritmo respiratório incluindo apneia, coma e postura em opistótono. Fraturas em arco posterior de costelas apa- recem em até 50% dos casos e reforçam o diag- nóstico da síndrome. Podem ocorrer: hemorragia subdural, consequente a ruptura das veias pontes no espaço subdural, e hemorragias retinianas que não estão presentes em todos os casos. Como consequências podem ocorrer sequelas oftalmo- lógicas, até cegueira; lesões encefálicas com atra- so do desenvolvimento psicomotor, convulsões; lesões de medula espinal e até morte. Embora nenhuma lesão seja exclusivamente patognomônica da síndrome, a combinação de hemorragias retinianas e subdurais em um lacten- te ou criança pequena, na ausência de uma ade- quada justificativa, aumenta o grau de suspeita de lesão abusiva. Exames Complementares2-4,7,8 A avaliação laboratorial e de imagem deve ser direcionada pelo quadro clínico: Laboratorial: • Hemograma completo com plaquetas; coagu- lograma. • Bioquímicos: CPK (quase sempre aumentado em casos de traumas); amilase (trauma abdomi- nal); TGO; TGP; Gama-GT (trauma abdominal). • Exame qualitativo de urina (Urina tipo I). • Sangue e urina para intoxicações exógenas. De imagem: Em crianças menores de 2 anos e que não se comunicam, havendo suspeita, realizar todas ra- diografias, mesmo não havendo evidências de trauma esquelético ao exame físico. Em crianças maiores que se expressam verbalmente, radiogra- far as áreas suspeitas doloridas ou com limitação de movimentos. • Radiografias de: crânio (frente e perfil); coluna cervical; tórax (para visualizar as costelas e a coluna toracolombar superior); membros supe- riores, incluindo a cintura escapular; membros inferiores; coluna lombar inferior e pelve. O estudo radiológico deve ser complementado com os dados da história quando se observa alguma lesão. • Ultrassom: transfontanelar e/ou abdome se houver suspeita de agravo. • Tomografia computadorizada: crânio, tórax e/ou abdome se houver suspeita de agravo. • Ressonância nuclear magnética de crânio pode auxiliar na visualização de pequenos hemato- mas subdurais, lesões axonais difusas, contu- sões corticais e hematomas inter-hemisféricos posteriores. Diagnóstico Diferencial2,3,6,8 • Hematomas: considerar os traumas acidentais, distúrbios de coagulação, meningococcemia, sepse, erros inatos do metabolismo, envene- namento por monóxido de carbono. A história clínica cuidadosa e o exame físico apurado são essenciais para avaliar a etiologia das hemor- ragias. • Fraturas: considerar outras afecções como: traumatismo de parto, osteomielite, intoxica- ção por vitamina A, osteogênese imperfeita,
  7. 7. Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente • Sociedade Brasileira de Pediatria 7 sífilis congênita, hiperostose cortical infantil (Doença de Caffey ou Síndrome de Caffey-Sil- verman) e escorbuto. • Hemorragias retinianas: a causa mais comum de hemorragia não abusiva é o trauma de par- to, que pode aparecer em até 14% das crian- ças. Em traumas acidentais graves, como aci- dentes automobilísticos, ocorre em menos de 3%. • Hemorragia intracraniana: rotura de vasos da subaracnoide por malformações ou aneurisma é muito rara em crianças abaixo de três anos. A ausência de hemorragia retiniana e a localiza- ção de hemorragia na bainha do nervo óptico distinguem casos de hemorragia por malfor- mação vascular da síndrome do bebê sacudido. O Prontuário6,8 Por ser documento de fé pública que even- tualmente pode ser usado para fins judiciais, é imprescindível que o prontuário seja preenchido de forma adequada, com registro detalhado dos sinais e sintomas e, se possível, com fotografias das lesões encontradas. O prontuário pertence ao paciente e está su- jeito ao sigilo profissional. Só pode ser revelado com autorização expressa deste ou seus respon- sáveis legais, por justa causa ou dever legal (ver Capítulos IX e X do Código de Ética Médica)16 . De acordo com o Código Penal Brasileiro, a entrega do prontuário a pessoas não obrigadas ao sigilo profissional implica sua quebra e é considerada crime17 . Abrangência do Atendimento2,3,5,6,8 É importante verificar qual a melhor forma de abordagem que se adapta a cada situação, para elaborar um plano de trabalho da equipe que par- ticipará das intervenções. O atendimento de situ- ações com suspeita de maus-tratos a crianças e adolescentes deve ser realizado, necessariamen- te, por equipe multiprofissional com as seguintes características: capacitada, integrada, institucio- nalizada, ciente de suas atribuições e capaz de interagir com outras instituições. Acompanhamento conjunto e interconsultas deverão ser realizados por: • Assistente social - todos os casos; • Saúde mental - todos os casos internados; • Enfermagem - deve participar de todos os casos; • No caso de indicações clínicas e cirúrgicas es- pecíficas: cirurgião pediátrico, ginecologista, neurologista, ortopedista. Não existe impedimento legal ou ético para o atendimento imediato de vítimas de violência, sendo que a emergência ou urgência médica de- vem ser consideradas prioritárias. Questões poli- ciais e judiciais devem ser abordadas após o aten- dimento das necessidades médicas emergenciais da vítima. A recusa infundada do atendimento médico caracteriza, ética e legalmente, imperícia e omis- são de socorro, nesse caso, de acordo com o Art. 13, § 2º do Código Penal, o médico pode ser res- ponsabilizado civil e criminalmente pelos danos físicos e mentais ou eventual morte do paciente17 . Por ser causa justa e dever legal, os casos sus- peitos de violência devem ser notificados ao Con- selho Tutelar (CT) do local de moradia da suposta vítima e ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN, uma vez que a proteção à ví- tima é referencial superior ao sigilo profissional. Constitui infração administrativa a falta de comu- nicação aos meios legais responsáveis, qualquer suspeita ou certeza de violência contra criança ou adolescente19,20 . Encaminhamentos Os casos suspeitos ou confirmados de violên- cia podem ser divididos em níveis de gravidade, de acordo com: o tipo e intensidade da agressão, situação geral da vítima, perfil do agressor e con- texto familiar (Método de Classificação dos Níveis
  8. 8. Protocolo de Abordagem da Criança ou Adolescente Vítima de Violência Doméstica 8 de Gravidade da Violência contra Crianças e Ado- lescentes - Pfeiffer L, 2011)10 . Todos os casos suspeitos devem receber: • Avaliação do domicílio e da dinâmica familiar; • Levantamento da situação escolar; • Encaminhamentos da vítima e agressores para atendimentos psicoterapêutico, social e de pro- teção legal (como prevê o Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA18 ), quando necessário. • Reavaliação em tempo breve da situação de vio- lência e do resultado dos encaminhamentos; Esta avaliação permitirá uma abordagem téc- nica mais específica, padronizada e independen- te da sensibilidade e dos preconceitos individuais dos profissionais responsáveis pelo atendimento. Lesões leves e sem risco de revitimização*1 Quando a suposta vítima de violência apre- sentar lesões leves, a agressão não necessitar de tratamento ambulatorial ou hospitalar, não for detectado risco de revitimização*1 , agressor sem antecedentes de violência (e aceita rever sua pos- tura frente à criança) e família com condições de proteger a criança. Conduta: • Orientação inicial sobre as consequências da violência e retorno para moradia com os res- ponsáveis legais (não necessariamente com quem trouxe o paciente, que pode não ser res- ponsável legal por ela, como professor ou poli- cial, por exemplo); • Notificação ao CT da região de moradia do pa- ciente, mediante relatório institucional elabo- rado por membro da equipe multiprofissional, e ao SINAN, mediante impresso próprio para agravos de notificação compulsória. Essas no- tificações podem ser encaminhadas a partir do primeiro dia útil após o primeiro atendimento. Lesões graves ou com risco de revitimização*1 Nas situações de: vítima em estado geral re- gular; presença de sintomas físicos e psíquicos; autoagressão ou agressão por outro que necessita tratamento; agressor com antecedentes de vio- lência; família que resiste ao acompanhamento ou omissa, incapaz de proteger a vítima. Conduta: • Priorização de atendimento; • Internação sob a proteção da instituição hos- pitalar como medida imediata de afastamento do agressor ou quando se necessitar de mais tempo para avaliação do quadro; • Avaliação geral da vítima; • Levantamento de ocorrências anteriores, do histórico familiar de violência, dos outros membros da família, das possibilidades de tra- tamento do agressor e das consequências da violência para a vítima; • Notificação ao CT da região de moradia do pa- ciente, mediante relatório institucional elabo- rado por membro da equipe multiprofissional, e ao SINAN, mediante impresso próprio para agravos de notificação compulsória; • Além do CT e/ou Ministério Público (MP), deve ser notificada a Vara da Infância e Juventude (VIJ) da região de moradia da suposta vítima, mediante ofício contendo relatório da equipe multiprofissional. A alta hospitalar dependerá da decisão do Juiz da VIJ, avaliando a possibili- dade de restauração de vínculo familiar, guar- da com família ampliada (avós, tios etc.) ou ne- cessidade de acolhimento institucional. Violência Gravíssima e Risco de Morte*2 Quando a vítima: encontra-se em mau estado geral ou apresenta sequelas consequentes à vio- lência crônica e grave; agressor com transtorno de comportamento, perverso, pedófilo, sociopa- ta, psicopata; agressão que necessita tratamento hospitalar ou acompanhamento psicológico; fa- mília conivente ou agressora, incapaz de proteger a vítima. *1 Considera-se como risco de revitimização o fato do agressor não ser controlável ou a família do paciente não parecer competente e capaz de proteger a criança ou adolescente *2 Considera-se risco de morte quando o agressor não é controlável ou circunstâncias, família ou cuidadores do paciente não parece- rem ser confiáveis, com risco de revitimização
  9. 9. Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente • Sociedade Brasileira de Pediatria 9 Conduta: • Atendimento imediato; • Internação hospitalar com afastamento do agressor; • Notificação ao SINAN, ao CT ou ao MP e à VIJ; • Solicitar presença de membro do CT. Particularidades do Atendimento à Violência ou Abuso Sexual2,3,6-8,21,22 A abordagem aos casos de violência e abuso sexual requer encaminhamento para uma equi- pe multiprofissional capacitada, a quem cabe o acompanhamento das DST/AIDS, saúde psicosse- xual, saúde reprodutiva e estresse pós-trauma. O médico que realiza o primeiro atendimento deve finalizá-lo com o encaminhamento adequado, for- necendo à vítima ou seus responsáveis legais in- formações claras e completas sobre seus direitos. Questões policiais e judiciais devem ser abor- dadas após o atendimento das necessidades mé- dicas emergenciais da vítima. Avaliação das regiões genital e anal • Será mais bem-sucedida se não lhe for dada ênfase durante o exame físico geral. Fazê-lo sob sedação, se necessário. • Diâmetro da abertura himenal não é um indica- dor confiável de anormalidade (existem gran- des variações na população geral). Hímen com aspecto regular, com bordas finas, sugere não ter sido traumatizado. Parede himenal inter- rompida ou com sinais de cicatrizes relaciona- -se com algum tipo de trauma. • Dados como sangramento genital, dor, secre- ções, devem ser bastante valorizados para o diagnóstico. É importante estar atento para a presença de quaisquer materiais potencial- mente indicadores de abuso, como pelos e se- creções. • Exame especular, mesmo em meninas peque- nas, é altamente recomendável e deve ser rea- lizado sempre que possível, para avaliação do fundo de saco vaginal. • Lesões perianais são mais frequentes em meni- nos e em meninas pré-adolescentes. As lesões decorrentes desse tipo de abuso podem levar a processos inflamatórios, infecções bacterianas ou doença inflamatória da região retal. Após um episódio agudo de abuso, pode haver alte- rações do tono do esfíncter anal, hematomas, abrasões ou lacerações. Os traumas podem evoluir sem deixar sinais (em 50% a 70% dos pacientes o exame clínico é normal) ou deixar cicatrizes ou alterações nas pregas anais. Al- terações laterais em relação à linha média são mais associadas a traumas, enquanto as locali- zadas na linha média costumam ser associadas a variações da normalidade. Avaliação laboratorial das doenças sexualmente transmissíveis (principalmente quando há história de mais de um episódio). Deve-se realizar coleta imediata de: • Sorologia para HIV (para conhecimento da so- rologia no momento do atendimento e poste- rior comparação). Novos exames para o diag- nóstico sorológico da infecção pelo HIV devem ser solicitados com 90 e 180 dias. • Teste VDRL (sigla de “Venereal Disease Research Laboratory”) para identificação de sífilis; • Sorologias para hepatite B e C; • Pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis em secreção de vagina, endocérvi- ce e/ou reto. • Exame direto a fresco e corado pelo Gram; • Cultura em meio Thayer-Martin (para isola- mento e cultivo de Neisseria gonorrhoeae); • Imunofluorescência direta para Chlamydia tra- chomatis. Coleta de provas forenses Do ponto de vista médico-legal, o registro acurado do prontuário médico, com histórico e exame físico detalhados, é fundamental para a análise do caso pelos setores de proteção e res- ponsabilização. A norma técnica do Ministério da Saúde de 2012 preconiza ainda a coleta de ma-
  10. 10. Protocolo de Abordagem da Criança ou Adolescente Vítima de Violência Doméstica 10 terial para a identificação forense de possíveis autores do delito23 . Já a norma técnica de 2015 estabelece os procedimentos detalhados para a realização dessa coleta24 . As providências judiciais e policiais são de competência de instituições da Segurança Públi- ca e da Justiça. Após o atendimento médico emer- gencial necessário, a vítima ou seu responsável deve ser encaminhado à delegacia mais próxima do hospital ou do local da ocorrência, com relató- rio médico, para feitura de boletim de ocorrência. À autoridade policial compete encaminhamento ao IML. Acompanhamento25 Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos físicos e psicológicos do abuso sexual e da necessidade de: • Profilaxia da gravidez (nos casos de coito des- protegido para mulheres em período fértil); • Início da antibioticoprofilaxia para DST; • Coleta imediata de sangue para sorologia DSTs (para conhecimento do estado sorológico no momento do atendimento para posterior com- paração); e • Vacina e imunoterapia passiva para hepatite B. • Profilaxia do HIV. • Agendamento do retorno para acompanha- mento psicológico e realização de sorologia para sífilis (após 30 dias) e para o HIV (após 3 e 6 meses). Notificação2-10 Todos os casos, mesmo que só suspeitos, devem ser notificados ao Conselho Tutelar da região de moradia da suposta vítima e, na omis- são deste, a notificação deverá ser feita à Vara da Infância e Juventude da região de moradia da suposta vítima ou ao Ministério Público (Arti- gos 13 e 245 do ECA) e, também ao SINAN, que é feita pela Ficha de Notificação / Investigação Individual de Violência Doméstica, Sexual e Ou- tras Violências, instituída pela Portaria GM/MS 104/201119 , que inclui os casos suspeitos ou confirmados de violência como doença de noti- ficação compulsória a ser encaminhada à Vigi- lância Epidemiológica. A notificação de suspeita de vítima de maus- -tratos é um dever do médico, previsto no artigo 28 do Código de Ética Médica16 . Ao juiz da VIJ cabe decidir o encaminhamento a ser dado ao caso. A alta hospitalar dependerá de critérios clínicos e da decisão judicial. É importante ressaltar a importância da pro- teção e preservação física de quem notifica. Por isto, a notificação deve ser realizada pela insti- tuição onde a suposta vítima está sendo atendi- da, pois convém evitar envolvimentos pessoais. Enfrentamentos diretos devem ser evitados e, em caso de agressividade por parte das famílias ou agressores, a polícia e o CT devem ser cha- mados. A notificação deve ser codificada e emitida em nome da instituição, que tem o dever legal de garantir esta denúncia (artigo 245 do ECA18 ). A codificação evita que o agressor venha intimidar ou ameaçar o profissional responsável pela noti- ficação, mas permite que um juiz solicite maiores esclarecimentos sobre o caso denunciado, garan- tindo a proteção da vítima. Em casos excepcionais, de risco e sem o apoio da instituição (esta também deverá ser denun- ciada), o médico poderá lançar mão de denúncia anônima, por telefone (em São Paulo, pelo Disque Denúncia – telefone 181, ou, em âmbito nacional, à Secretaria de Direitos Humanos do Governo Fe- deral – telefone 100). A notificação deve desencadear um processo que visa a interromper as atitudes e comporta- mentos violentos dentro da família ou por parte de qualquer agressor. Não tem poder de denúncia policial, mas tem a finalidade de chamar o Poder Público à sua responsabilidade. Após a alta hospitalar a criança ou adolescen- te, assim como suas famílias, deverão ser encami- nhadas para acompanhamento ambulatorial por
  11. 11. Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente • Sociedade Brasileira de Pediatria 11 equipe multiprofissional. É muito importante o acompanhamento de perto da criança ou adoles- cente, para assegurar que não haja piora do qua- dro de violência, enquanto as medidas de prote- ção não são efetivadas. Todas as formas de violência doméstica de- vem ser reconhecidas como enfermidades e são identificados, com os diagnósticos associados, pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10)26 , descritas no Quadro 4. Quadro 4. Maus-tratos ou Violência Doméstica segundo a Classificação Internacional de Doenças – CID*3 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (CID10) T74 Síndromes de maus-tratos .0 Abandono .1 Sevícias físicas e síndrome da criança espancada .2 Abuso sexual .3 Abuso psicológico .8 Outras síndromes especificadas de maus-tratos .9 Síndrome não especificada de maus-tratos F68 .1 Produção deliberada ou simulação de sintomas ou de incapacidades, físicas ou psicológicas. Z61 Problemas relacionados com eventos negativos de vida na infância .0 Perda de relação afetiva na infância .1 Remoção do lar na infância .2 Padrão alterado de relações familiares na infância .3 Eventos que originam a perda de autoestima na infância .4 Problemas relacionados com abuso sexual alegado de uma criança por uma pessoa de dentro de seu grupo .5 Problemas relacionados com abuso sexual alegado de uma criança por pessoa de fora de seu grupo .6 Problemas relacionados com abuso físico alegado da criança .7 Experiência pessoal amedrontadora na infância .8 Outros eventos da vida pessoal negativos na infância .9 Evento pessoal negativo não especificado na infância Z71 .1 Pessoa com medo de uma queixa para a qual não foi feito diagnóstico Afecção não provada; “O problema era estar normal”; “Sadio problemático” *3 O CID-11 será apresentado oficialmente em maio de 2019, durante a Assembleia Mundial da Saúde e entrará em vigor em janeiro de 2022. O documento disponibilizado em junho de 2018 destina-se a uma pré-visualização, para que os países possam planejar seu uso, preparar traduções e treinar profissionais de saúde. continua...
  12. 12. Protocolo de Abordagem da Criança ou Adolescente Vítima de Violência Doméstica 12 ... continuação DIAGNÓSTICOS ASSOCIADOS A vítima de maus-tratos ou abuso pode apresentar múltiplos diagnósticos de traumas físicos, lesões de pele, lesões e sequelas neurológicas, além de sequelas psíquicas (cada um com codificação própria). Se conhecida, associar com a forma da agressão Y05 Agressão sexual por meio de força física (inclui tentativa de estupro e de sodomia) Y06 Negligência e abandono pelos pais Y07 Outras síndromes de maus-tratos (Iinclui: abuso sexual, crueldade mental, sevícias físicas e tortura) Completar a codificação conforme o suposto agressor: .0 pelo esposo ou companheiro .1 pelos pais .2 por conhecido ou amigo .3 por autoridades oficiais .8 por outra pessoa especificada .9 por pessoa não especificada X90 Agressão por meio de produtos químicos e substâncias nocivas não especificados X91 Agressão por meio de enforcamento, estrangulamento e sufocação X92 Agressão por meio de afogamento e submersão X93 Agressão por meio de disparo de arma de fogo de mão X94 Agressão por meio de disparo de espingarda, carabina ou arma de fogo de maior calibre X95 Agressão por meio de disparo de outra arma de fogo ou de arma não especificada X96 Agressão por meio de material explosivo X97 Agressão por meio de fumaça, fogo e chamas X98 Agressão por meio de vapor de água, gases ou objetos quentes X99 Agressão por meio de objeto cortante ou penetrante Y00 Agressão por meio de um objeto contundente Y01 Agressão por meio de projeção de um lugar elevado Y02 Agressão por meio de projeção ou colocação da vítima diante de um objeto em movimento Y03 Agressão por meio de impacto de um veículo a motor Y04 Agressão por meio de força corporal Y08 Agressão por outros meios especificados Y09 Agressão por meios não especificados (Inclui: tentativa de assassinato SOE ou tentativa de homicídio SOE e homicídio não premeditado) Complementar a codificação conforme o local da ocorrência .0 residência .1 habitação coletiva .2 escolas, outras instituições e áreas de administração pública .3 área para a prática de esportes e atletismo .4 rua e estrada .5 áreas de comércio e de serviços .6 áreas industriais e em construção .7 fazenda .8 outros locais especificados .9 local não especificado
  13. 13. Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente • Sociedade Brasileira de Pediatria 13 negligenciados, tentam o suicídio (ou conse- guem levá-lo a êxito), testemunham ou são ví- timas de violência sexual, psicológica, bullying, cyberbullying, violência comunitária, agressões e violência contra seus companheiros íntimos. Tudo isso gera, muitas vezes até antes do nas- cimento, um impacto negativo sempre crescente na saúde física e mental. Logo, é uma obrigação precípua de todo pediatra estar atento para sus- peitar do diagnóstico de violência doméstica e outras formas, assim como ter competência para os encaminhamentos devidos e a atenção às crianças, adolescentes e suas famílias. Comentários Finais A violência contra a criança e o adolescen- te manifesta-se por várias facetas, justamente onde deveriam encontrar proteção, afeto e edu- cação - em suas casas, onde deveriam continuar o aprendizado e conviver com seus pares - nas escolas, onde deveriam ter momentos de lazer - em sua comunidade e onde deveriam participar da globalização - nas mídias sociais. Entretanto, em todos esses contextos, sofrem com a falta de vínculos saudáveis, punições violentas, são REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS   6. Waksman RD, Hirschheimer MR (coord). Manual de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência. Brasília: CFM; 2011.   7. Waksman RD, Zamataro TMR, Gikas RMC. Violência Doméstica. In: Stape A, Troster EJ, Pinus J, Waksman RD, Carrera RM, Abramovici S, organizadores. Trauma na Criança. Da Prevenção à Reabilitação. 1. ed.- São Paulo: Roca, 2013. Parte 4; p. 193-200.  8. Hirschheimer MR, Waksman RD. Trauma Intencional- maus-tratos. In: Terapia intensiva pediátrica e neonatal – 4ª edição. Mário Roberto Hirschheimer, Werter Brunow de Carvalho, Toshio Matsumoto, editores. Rio de Janeiro: Atheneu, 2018. Seção VIII; p. 1621-45.  9. Cardoso ACA. Maus-tratos infantis: estudo clínico, social e psicológico de um grupo de crianças internadas no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP [tese de doutorado em Medicina, Área de Concentração: Pediatria]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2002. 10. Pfeiffer L. Método de Classificação da Gravidade da Violência contra Crianças e Adolescentes. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) - Universidade Federal do Paraná. Curitiba, p. 285, 2011. Disponível em https://acervodigital. ufpr.br/bitstream/handle/1884/34918/R%20 - % 2 0 T % 2 0 - % 2 0 L U C I % 2 0 P F E I F F E R . pdf?sequence=1isAllowed=y acesso em março de 2018.  1. Brasil. Código Penal - Decreto-lei 2848/40 - Decreto-lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Disponível em: http://presrepublica. jusbrasil.com.br/legislacao/91614/codigo- penal-decreto-lei-2848-40#art-133 Acesso em março de 2018.   2. Cardoso ACA, Coelho HMM, Harada MJC S, Hirschheimer MR, Gikas RC, Waksman RD, et al. Recomendações para o atendimento de crianças e adolescentes vítimas de violência física (maus-tratos). Pediatr Mod. 2003;39:354-62.   3. Pfeiffer L, Waksman RD, Alves EFS, Cardoso ACA, Frantz JM, Gonçalves MT, et al. Violência na Infância e Adolescência. In: Campos JÁ, Paes CEN, Blank D, Costa DM, Pfeiffer L, Wasksman RD. Manual de Segurança da Criança e do Adolescente. SBP, Rio de Janeiro, 2004, 195-278.   4. Pfeiffer L, Waksman RD. Diagnóstico das Apresentações da Violência na infância e na Adolescência.In:TratadodePediatria:Sociedade Brasileira de Pediatria / organizadores Campos Júnior D, Burns DAR. 3. Ed. – Barueri, SP: Manole, 2014 – IBSN 978-85-204-3350-8, pag. 149-157.   5. Pfeiffer L, Waksman RD. Diagnóstico das apresentações da violência na infância e adolescência. In: Burns DAR, Campos Júnior D, Silva LR, Borges WG, orgs. Tratado de Pediatria – 4ª. Edição. Barueri: Manole; 2017. Seção 3; p. 92-9.
  14. 14. Protocolo de Abordagem da Criança ou Adolescente Vítima de Violência Doméstica 14 20. Brasil, Ministério da Saúde. Portaria 204, de 17 de fevereiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. Diário Oficial da União [Internet]. 2016 fev. 18; 1:23. Disponível em: http://bit. ly/2onJFHP acesso em outubo de 2017. 21. Lerner T, Vázquez ML. Violência sexual. In: Waksman RD, Hirschheimer MR, coordenadores. Manual de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência. Brasília: CFM; 2011. p. 73-84. 22. Ferreira AL, Soares de Moura ATM. Abuso Sexual. In: Burns DAR, Campos Júnior D, Silva LR, Borges WG, orgs. Tratado de Pediatria – 4ª. Edição. Barueri: Manole; 2017. Seção 3; p.100-03. 23. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes: Norma técnica – 3ª edição atualizada e ampliada, Série A. Normas e Manuais Técnicos, Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno nº 6. Brasília, 2012. Disponível em: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_ agravo_violencia_sexual_mulheres_3ed.pdf acesso em maio de 2018. 24. Brasil. Ministério da Saúde, Ministério da Justiça, Secretaria de Políticas para as Mulheres. Norma Técnica - Atenção Humanizada às Pessoas em Situação de Violência Sexual com Registro de Informações e Coleta de Vestígios. 1ª Edição Brasília - DF 2015. Disponível em: http://www. spm.gov.br/central-de-conteudos/publicacoes/ publicacoes/2015/norma-tecnica-versaoweb. pdf acesso em maio de 2018. 25. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição de Risco à Infecção pelo HIV. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015.54p:il. Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/ default/files/anexos/publicacao/2015/58168/ pcdt_pep_2010_1.pdf acesso em maio de 2018. 26. Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português –CBCD. Classificação EstatísticaInternacionaldeDoençaseProblemas Relacionados à Saúde - CID-10. Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10. htm acesso em fevereiro de 2018. 11. Lei Nº 12.318, de 26 de agosto de 2010. Dispõe sobre a alienação parental e altera o art. 236 da Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990. Art. 2º Considera-se ato de alienação parental a interferência na formação psicológica da criança ou do adolescente promovida ou induzida por um dos genitores, pelos avós ou pelos que tenham a criança ou adolescente sob a sua autoridade, guarda ou vigilância para que repudie genitor ou que cause prejuízo ao estabelecimento ou à manutenção de vínculos com este. Disponível em: http://www.planalto. gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2010/lei/ l12318.htm acesso em março de 2018. 12. Sheets LK, Leach ME, Koszewski IJ, Lessmeier AM, Nugen M, Simpson P. Sentinel Injuries in Infants Evaluated for Child Physical Abuse. Pediatrics.2013;131:701–707. 13. Petska HW, Sheets LK. Sentinel Injuries: subtle findings of physical abuse. Pediatr Clin N Am.2014;61:923–935. 14. Fracture healing. The Royal Children’s Hospital Melbourne. Disponível em: https://www.rch. org.au/fracture-education/fracture_healing/ acesso em junho de 2018. 15. Christian CW, Block R, Committee on Child A, Neglect, American Academy of P Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics. 2009;123(5):1409–1411. 16. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Código de Ética Médica. Resolução nº 1931/2009. Brasília: D.O.U.; 24 set 2009. Seção I, p. 90. (Retificação: D.O.U.; 13 out 2009, Seção I, p. 173). Disponível em: http://www.portalmedico. org.br/novocodigo/integra.asp acesso em maio de 2018. 17. Prado LR. Brasil. Artigo 136 do Código Penal Brasileiro. Comentários do Código Penal. São Paulo. Ed. Revista dos Tribunais, 4ª Edição; 2007: 488-492. 18. Brasil. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Estatuto da Criança e do Adolescente. Diário Oficial da União [Internet]. 1990 jul. 16; 1:13563. Disponível em: http://bit.ly/1MzlCIG acesso em outubro de 2017. 19. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 104 de 26/01/11: Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Brasília: DOU nº 18, pg 37.Disponível em: http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/ prt0528_01_04_2013.html acesso em maio de 2018.
  15. 15. 15 Diretoria Triênio 2016/2018 PRESIDENTE: Luciana Rodrigues Silva (BA) 1º VICE-PRESIDENTE: Clóvis Francisco Constantino (SP) 2º VICE-PRESIDENTE: Edson Ferreira Liberal (RJ) SECRETÁRIO GERAL: Sidnei Ferreira (RJ) 1º SECRETÁRIO: Cláudio Hoineff (RJ) 2º SECRETÁRIO: Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) 3º SECRETÁRIO: Virgínia Resende Silva Weffort (MG) DIRETORIA FINANCEIRA: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) 2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) 3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Membros: Hans Walter Ferreira Greve (BA) Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) Alberto Jorge Félix Costa (MS) Analíria Moraes Pimentel (PE) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Adelma Alves de Figueiredo (RR) COORDENADORES REGIONAIS: Norte: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Sudeste: Luciano Amedée Péret Filho (MG) Sul: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Centro-oeste: Regina Maria Santos Marques (GO) ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Assessoria para Assuntos Parlamentares: Marun David Cury (SP) Assessoria de Relações Institucionais: Clóvis Francisco Constantino (SP) Assessoria de Políticas Públicas: Mário Roberto Hirschheimer (SP) Rubens Feferbaum (SP) Maria Albertina Santiago Rego (MG) Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Adolescentes com Deficiência: Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) Assessoria de Acompanhamento da Licença Maternidade e Paternidade: João Coriolano Rego Barros (SP) Alexandre Lopes Miralha (AM) Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) Assessoria para Campanhas: Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) GRUPOS DE TRABALHO: Drogas e Violência na Adolescência: Evelyn Eisenstein (RJ) Doenças Raras: Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Atividade Física Coordenadores: Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Luciana Rodrigues Silva (BA) Membros: Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) Patrícia Guedes de Souza (BA) Profissionais de Educação Física: Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) Alex Pinheiro Gordia (BA) Isabel Guimarães (BA) Jorge Mota (Portugal) Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) Colaborador: Dirceu Solé (SP) Metodologia Científica: Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Cláudio Leone (SP) Pediatria e Humanidade: Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) Luciana Rodrigues Silva (BA) João de Melo Régis Filho (PE) Transplante em Pediatria: Themis Reverbel da Silveira (RS) Irene Kazue Miura (SP) Carmen Lúcia Bonnet (PR) Adriana Seber (SP) Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Fabianne Altruda de M. Costa Carlesse (SP) Oftalmologia Pediátrica Coordenador: Fábio Ejzenbaum (SP) Membros: Luciana Rodrigues Silva (BA) Dirceu Solé (SP) Galton Carvalho Vasconcelos (MG) Julia Dutra Rossetto (RJ) Luisa Moreira Hopker (PR) Rosa Maria Graziano (SP) Celia Regina Nakanami (SP) DIRETORIA E COORDENAÇÕES: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Maria Marluce dos Santos Vilela (SP) COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Hélcio Villaça Simões (RJ) COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Mauro Batista de Morais (SP) COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL José Hugo de Lins Pessoa (SP) DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Nelson Augusto Rosário Filho (PR) REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education Consortium) Ricardo do Rego Barros (RJ) REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Sérgio Augusto Cabral (RJ) REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA Francisco José Penna (MG) DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA Marun David Cury (SP) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL Sidnei Ferreira (RJ) Cláudio Barsanti (SP) Paulo Tadeu Falanghe (SP) Cláudio Orestes Britto Filho (PB) Mário Roberto Hirschheimer (SP) João Cândido de Souza Borges (CE) COORDENAÇÃO VIGILASUS Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite (SP) Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN) Edson Ferreira Liberal (RJ) Célia Maria Stolze Silvany (BA) Kátia Galeão Brandt (PE) Elizete Aparecida Lomazi (SP) Maria Albertina Santiago Rego (MG) Isabel Rey Madeira (RJ) Jocileide Sales Campos (CE) COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Álvaro Machado Neto (AL) Joana Angélica Paiva Maciel (CE) Cecim El Achkar (SC) Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE GESTÃO DE CONSULTÓRIO Normeide Pedreira dos Santos (BA) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Dirceu Solé (SP) DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Lícia Maria Oliveira Moreira (BA) DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Paulo César Guimarães (RJ) Cléa Rodrigues Leone (SP) COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO Ricardo Queiroz Gurgel (SE) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL Maria Fernanda Branco de Almeida (SP) Ruth Guinsburg (SP) COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) Kátia Laureano dos Santos (PB) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA Valéria Maria Bezerra Silva (PE) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA PEDIÁTRICA (CANP) Virgínia Resende S. Weffort (MG) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS Luciana Rodrigues Silva (BA) Coordenadores: Nilza Perin (SC) Normeide Pedreira dos Santos (BA) Fábio Pessoa (GO) PORTAL SBP Flávio Diniz Capanema (MG) COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA José Maria Lopes (RJ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Altacílio Aparecido Nunes (SP) João Joaquim Freitas do Amaral (CE) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Luciana Rodrigues Silva (BA) Dirceu Solé (SP) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) Joel Alves Lamounier (MG) DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Fábio Ancona Lopez (SP) EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Joel Alves Lamounier (MG) Altacílio Aparecido Nunes (SP) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG) Flávio Diniz Capanema (MG) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED) Renato Procianoy (RS) EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA Clémax Couto Sant’Anna (RJ) EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ) Márcia Garcia Alves Galvão (RJ) CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO Gil Simões Batista (RJ) Sidnei Ferreira (RJ) Isabel Rey Madeira (RJ) Sandra Mara Moreira Amaral (RJ) Bianca Carareto Alves Verardino (RJ) Maria de Fátima Bazhuni Pombo March (RJ) Sílvio da Rocha Carvalho (RJ) Rafaela Baroni Aurilio (RJ) COORDENAÇÃO DO PRONAP Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP) COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA Luciana Rodrigues Silva (BA) Fábio Ancona Lopez (SP) DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA Joel Alves Lamounier (MG) COORDENAÇÃO DE PESQUISA Cláudio Leone (SP) COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO Rosana Fiorini Puccini (SP) COORDENAÇÃO ADJUNTA DE GRADUAÇÃO Rosana Alves (ES) Suzy Santana Cavalcante (BA) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP) Silvia Wanick Sarinho (PE) COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO Victor Horácio da Costa Junior (PR) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Jefferson Pedro Piva (RS) COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Victor Horácio da Costa Junior (PR) Clóvis Francisco Constantino (SP) Silvio da Rocha Carvalho (RJ) Tânia Denise Resener (RS) Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) Jefferson Pedro Piva (RS) Sérgio Luís Amantéa (RS) Gil Simões Batista (RJ) Susana Maciel Wuillaume (RJ) Aurimery Gomes Chermont (PA) Luciano Amedée Péret Filho (MG) COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA Luciana Rodrigues Silva (BA) Hélcio Maranhão (RN) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES Edson Ferreira Liberal (RJ) Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL Susana Maciel Wuillaume (RJ) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL Herberto José Chong Neto (PR) DIRETOR DE PATRIMÔNIO Cláudio Barsanti (SP) COMISSÃO DE SINDICÂNCIA Gilberto Pascolat (PR) Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE) Isabel Rey Madeira (RJ) Joaquim João Caetano Menezes (SP) Valmin Ramos da Silva (ES) Paulo Tadeu Falanghe (SP) Tânia Denise Resener (RS) João Coriolano Rego Barros (SP) Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)
 Marisa Lopes Miranda (SP) CONSELHO FISCAL Titulares: Núbia Mendonça (SE) Nélson Grisard (SC) Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF) Suplentes: Adelma Alves de Figueiredo (RR) João de Melo Régis Filho (PE) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA Presidente: Mario Santoro Júnior (SP) Vice-presidente: Luiz Eduardo Vaz Miranda (RJ) Secretário Geral: Jefferson Pedro Piva (RS)

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