definición - clasificación - diagnóstico - tratamiento

1. Neumonía
Universidad Abierta Interamericana
Medicina Interna I - 2017
Prof: Dr. Marcela Agostini
Aux. alumna: Antonella Berdala

2. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC):
Es una infección aguda del parénquima pulmonar que se
manifiesta por :
 Signos y síntomas de infección respiratoria baja.
 Infiltrado nuevo en la radiografía de tórax producido por dicha
infección.
 En pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.
DEFINICIÓN

3. Epidemiologia
 Incidencia global de 10-15 casos/1000 habitantes/año.
 En Argentina es la 6ª causa de muerte y la 5ª en mayores de 60 años.
 Mortalidad promedio: 4%
• ambulatorios: < 1%
• ancianos: 18%
• geriátricos: 30%
• UTI: 37%
 Paciente que requiere hospitalización puede superar 50%, especialmente
los que se encuentran en UTI.

4. Principales agentes productores de NAC
en adultos:
 Streptococcus pneumoniae.
 Haemophylus influenzae .
 Chlamydia pneumoniae.
 Mycoplasma pneumoniae.
 Virus (Influenza A y B).
Vías de
transmisión
 Inhalatoria.
 Colonización de vías aéreas
superiores y posterior
aspiración de secreciones
contaminadas.
 Hematógena.

7. Clínica
 Tos (90%)
 Expectoración
 Fiebre alta (en ancianos puede ser baja o no haber)
 Escalofríos
 Disnea (66%)
 Dolor pleurítico (50%)
 Hemoptisis (15%)
 Mal estado general
 Confusión (en ancianos a veces es el único síntoma)

8.  Taquicardia
 Taquipnea
 Hipertermia
Signos de consolidación
• Vibraciones vocales : aumentadas
• Expansión de bases
• Excursión de bases
• Murmullo vesicular
• Estertores crepitantes
• Soplo tubario
• Pectoriloquia
• Percusión mate o submate
Examen físico
Disminuido

9. Diferencias entre neumonía
Típica y Atípica
Neumonía Típica Neumonía Atípica*
Presentación clínica
Comienzo agudo Comienzo sub agudo
Esputo purulento,
mucopurulento,
herrumbroso.
Esputo mucoso o tos seca
Dolor pleurítico Manif. extrapulmonares: diarrea,
dolor abdominal.
Falta de respuesta a
betalactámicos.
Signos radiológicos
Consolidación lobar o
segmentaria
Infiltrados asimétricos,
heterogéneos
Derrame pleural Derrame, cavitación y
consolidación: poco frecuentes
*mas frecuentemente originada por bacterias intracelulares como Legionella
pneumophyla, C. pneumoniae, C. psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella
burnetii y algunos virus respiratorios

10. Los métodos complementarios permiten confirmarlo, conocer su extensión,
identificar la etiología, categorizar la gravedad y reconocer complicaciones.
Rx. Tórax frente y perfil confirma el diagnóstico
También nos ayuda a ver localización, extensión, posibles complicaciones (derrame
pleural o cavitación), existencia de enfermedades pulmonares asociadas, otros
posibles diagnósticos alternativos y también para confirmar su evolución hacia la
progresión o la curación.
¿Cómo diagnosticamos una neumonía?
Clínica + examen físico

11. Neumonía
del lóbulo
superior
derecho

12. Neumonía del lóbulo medio

14. Neumonía por Chlamydia Pn.

15. < 65 años, sin
comorbilidades
>65 años o con
comorbilidades
Placa de tórax
Inicio tto. empírico
Placa de tórax
Laboratorio
Estudios microbiológicos
Inicio tto. empírico
Paciente
con
sospecha
clínica
de NAC

16. Hemograma (recuento de GR, Hto, índices hematimétricos,
recuento y fórmula leucocitaria, recuento de plaquetas)
VES
PCR
Uremia
Creatininemia
Glicemia
Laboratorio
 Hepatograma
Ionograma sérico
Gasometría arterial
Saturación de oxígeno
Pruebas de coagulación

17. Diagnóstico
microbiológico
Esputo: de buena calidad (sin antibióticos previos, > 25 PMN y < 10 células
epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos) en menos del 50% de los
casos. Sensibilidad y especificidad muy variable.
DIRECTO: En esputo de buena calidad la especificidad del examen directo con
GRAM para S. Pneumoniae y H. Influenzae sería elevada. Así mismo el
neumococo forma parte de la flora normal en casi la mitad de los adultos
sanos y puede colonizar el TRI de pacientes con bronquitis crónica, por lo
tanto su identificación no siempre implica el diagnóstico de NAC.
CULTIVO: Tiene baja especificidad y sensibilidad pero puede ser útil frente a la
sospecha de TBC y otros agentes menos prevalentes.

18. Hemocultivos: para pacientes hospitalizados ( 2 muestras en distintos
sitios de puncion). Son + en 5 a 14% de los casos. Alta especificidad.
BAL; Esputo inducido: No de rutina, sólo para descartar TBC o P.
Jiroveci en pacientes que no producen esputo adecuado y exista
fuerte sospecha clínica.
Serología, PCR: No de rutina, sólo para
M Pneumoniae, C Pneumoniae, Legionella y virus respiratorios.
Toracocentesis y estudio del líquido pleural: Sólo en derrames
significativos.

19. Métodos de diagnóstico de laboratorio
para Influenza:
 Aislamiento del virus Influenza en muestras de secreciones
respiratorias (esputo, aspirado nasofaríngeo o hisopado nasofaríngeo,
en pacientes intubados a través del aspirado endotraqueal o BAL).
 Detección de Ag o del genoma viral en las muestras.
 Inmunofluorescencia: método virólógico rápido que distingue
entre Influenza A y B.

20. EVALUACIÓN CLÍNICA
 Primer paso: ¿ESTAMOS FRENTE A UNA NEUMONÍA?
 Siguiente paso: Determinar la necesidad de
hospitalización:
 PSI (Pneumonia Severity Index)
 CURB 65 (British Thoracic Society)
 Guía del comité intersociedades (Argentina)
(Tener en cuenta la condición socioeconómica, tolerancia oral,
fiabilidad de cumplimiento terapéutico, probabilidad de regreso para
control, y otros factores comórbidos no considerados en estas guías)
NINGUNA REEMPLAZA EL JUICIO CLÍNICO

21. Edad
Hombres edad en años
Mujeres edad – 10
Residencia +10
Comorbilidad:
Neoplasia +30
Hepática +20
Cardíaca +10
Cerebrovascular +10
Renal +10
Examen Físico:
Confusión +20
FR > o igual 30 +20
PAS<90 +20
T° <35°C ó > ó igual 40°C +15
FC > o igual 125 +10
Lab/Radiología
pH <7,35 +30
BUN >30 +20
Na< 130 +20
Glucosa >250 +10
CLASE Resultados
RIESGO DE
MUERTE
I <50 años
No
comorbilidad
EF normal
BAJO
TTO AMB
II < o igual 70
puntos
BAJO
TTO AMB
III 71 – 90 puntos BAJO
OBS 24 HS
IV 91 – 130
puntos
INTERMEDIO
HTAL/UTI
V >130 puntos ALTO
HTAL/UTI
PSI (Pneumonia Severity Index)

22. Score CURB 65
ÍTEM PUNTOS
CONFUSIÓN (C) 1
ÚREA ELEVADA > 50 mg/dl (U) 1
FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 rpm (R) 1
PA: TAS < 90 ó PAD < 60 mmHg (B) 1
EDAD = ó > 65 AÑOS 1
Grupo 1
0 – 1 PUNTOS
BAJO RIESGO
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
Grupo 2
1 – 2 PUNTOS
RIESGO
INTERMEDIO
HOSPITALIZAR
Grupo 3
3 O MÁS PUNTOS
GRUPO DE
ALTO RIESGO
UTI

23. Presencia de 2 o + modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía,
enfermedad cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes,
insuficiencia cardíaca, internación el año anterior por NAC.
Gravedad por examen físico: FR > 30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmHg, FC > 125/ min, Tº
>40° ó < 35°, confusión mental.
Gravedad por Lab: urea> 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 mEq/l, leucocitos < 3.000 o >
40.000/ mm3, glucemia >250 mg %, pH < 7.35, PaO2< 60 mmHg.
Gravedad por Rx.Tx: Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados
multilobulares o aumento > 50% en 24 hs
Razones Sociales
MANEJO AMBULATORIO
No
Guía del comité Intersociedades
(Argentina)
NO SI
INTERNACIÓN

24. ¿Donde internar?
2-3 Criterios menores
 TAS <90 mmHg
 FR > 30 rpm
 Urea > 50 mg/dL
 Confusión mental
 PaO2/ FiO2 < 250
 Compromiso de + de 2 lóbulos
NO: SALA GENERAL SI:UTI
Ningún modelo permite una estratificación inequívoca
ni reemplaza al juicio clínico
1-2 Criterios mayores
 Fallo respiratorio con potencial necesidad de ARM
 Fallo hemodinámico con potencial necesidad de
inotrópicos
 Otras razones que requieran UTI

25. TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE CON
NAC AMBULATORIO:
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO, CON BASE EN LA SOSPECHA CLÍNICA, SEGÚN LOS
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS. DEBE SER INSTAURADO PRECOZMENTE.
 INDICAR ANTITÉRMICOS EN CASO DE FIEBRE (Paracetamol 500 mg cada 6-8 horas;
Ibuprofeno 400 mg cada 6 horas)
 HIDRATACIÓN ABUNDANTE: Dado el aumento de la temperatura y FR con la consecuente
pérdida de líquidos, debe recomendarse ingerir al menos 2 litros por día.
 CONTROL EN 48-72 HS PARA VER EVOLUCIÓN.
 PAUTAS DE ALARMA: Dificultad respiratoria, fiebre persistente luego de 48-72 hs de tto.,
tos persistente mayor a 15 días (TBC), aumento de la disnea, confusión, intolerancia oral:
náuseas, vómitos.

26. TRATAMIENTO EMPÍRICO
INICIAL

27. PACIENTE AMBULATORIO (VO x 7 días)

28. INTERNACIÓN EN SALA
GENERAL (IV 10-14 días)

30. INTERNACIÓN EN UTI
(IV 10-14 días)

31.  PACIENTE CON NAC GRAVE QUE REQUIEREN INTERNACIÓN EN UTI
 SIN FACTOR DE RIESGO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA:
IGUAL QUE PACIENTE >65 Ó CON COMORBILIDADES INTERNADO EN SALA
GENERAL.
 CON FACTOR DE RIESGO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA:
TTO SUGERIDO CEFEPIMA Ó
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
+
CIPROFLOXACINA
2 g cada 8 horas IV
4,5 g cada 8 horas IV
400 mg cada 8 horas IV
TTO
ALTERNATIVO
EN ALÉRGICOS
AZTREONAM
+
AMIKACINA
+
LEVOFLOXACINA
2 g cada 8 horas IV
15 mg/kg/dia dosis diaria IV
750 mg cada 12 horas IV
Patógenos blanco: P. aeruginosa , S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila.

32. CON RIESGO PARA S. AUREUS METICILINO RESISTENTE
Agregar al esquema de tratamiento de elección:
VANCOMICINA 15 mg/kg cada 12 horas
+/-
CLINDAMICINA 500 mg cada 8 horas
LINEZOLID 600 mg cada 12 horas
INTERNACIÓN EN UTI

33. ¿Tratamos para Influenza?
Mayores de 2 años y adultos
Paciente que se interne con diagnóstico de IR aguda grave: TODOS
Paciente ambulatorio con ETI/ IRA: Pacientes con alto riesgo de complicaciones
(mismo grupo a los que se les indica la vacuna antigripal)
El tratamiento debe iniciarse dentro de las 48 hs del comienzo de los síntomas.
OSELTAMIVIR 75 mg cada 12 horas por 5 días.

34. Paso de vía parenteral a oral
Afebril por 48 hs.
Ausencia de confusión mental.
Saturación de oxígeno >90%.
Tolera alimentos por vía oral.
FR <25 rpm.
Rx de tórax estable o en resolución.
Clínica mejorada o estable.

35. NAC en situaciones especiales
PACIENTES AÑOSOS:
Mayor incidencia de NAC, especialmente de formas
graves. Esto se debe a retraso diagnóstico y terapéutico
por escasa clínica y mayor frecuencia de asociación con
comorbilidades. Ej: neurológicas que determinan
aspiraciones, a veces silentes.
90% de las muertes por NAC ocurren
en el grupo etario de > de 65 años.

36. NAC EN EL EMBARAZO: infección frecuente y fatal más común,
excluyendo causas obstétricas. La reticencia a realizar RxTx en
embarazadas puede retrasar el inicio del tratamiento.
Generalmente requieren internación, tanto por la gravedad del
cuadro como por las alteraciones fisiológicas propias del
embarazo (vómitos, anemia, dificultad respiratoria por el
aumento del volumen abdominal).
NAC EN PACIENTES CON EPOC: es una de las comorbilidades
mas frecuentes en pacientes con NAC. Pacientes con VEF1<35%,
uso de oxígeno crónico domiciliario, exacerbaciones frecuentes,
neumonías previas o uso de esteroides de mantenimiento pueden
tener peor pronóstico.

37. Neumonía Intrahospitalaria
(NIH):
Es la infección del parénquima pulmonar que se
presenta después de, como mínimo, 48-72 hs de
hospitalización.
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV)
es la que aparece en pacientes tratados con AMR.

38. Existen 2 subgrupos de NIH:
 TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días. Es
causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la
orofaringe (Neumococo, Haemophilus influenzae, SAMS).
 TARDÍA: se desarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios
que colonizan la orofaringe durante el ingreso ( BGN entericos,
P.aeruginosa).

39. Epidemiología
Incidencia 5 a 10 casos/ 1000 ingresos hospitalarios y es 6 a
20 veces más frecuente en pacientes que reciben AMR.
Es la segunda causa de infección nosocomial y la más
frecuente en UCI.
Factores de riesgo:
 Intubación Endotraqueal
 AMR
 Sonda nasogástrica
 Depresión del sensorio
 Broncoaspiración

40. Etiología
Pseudomonas aeruginosa
Staphilococcus aureus
Acinetobacter spp.
Enterobacterias
Haemophilus
Streptococcus pneumoniae
Hongos y virus: + frec. en inmunodeprimidos
40% son
POLIMICROBIANAS

41. Diagnóstico
• CLINICO: curso similar a las NAC. Tener en cuenta que
puede presentar:
• Fiebre o hipotermia
• Leucocitosis o leucopenia
• Deterioro del sensorio
• Cambio de las secreciones (purulencia)
• RADIOLÓGICO
• ETIOLÓGICO:
– Hemocultivos
– Aspirado traqueal
– BAL/ BAL a ciegas
– Cepillo protegido /Cepillo protegido a ciegas

42. Factores Pronósticos de
Mortalidad
 Edad avanzada.
 Comorbilidad.
 Inmunodepresión.
 Necesidad de oxígeno > 35%, PEEP o re-intubación.
 Disfunciones orgánicas no pulmonares.
 Shock, sepsis grave, shock séptico.
 Compromiso bilateral.
INDICES BRUTOS DE MORTALIDAD: 24 a 76%

43. PREVENCIÓN
INDICACIONES
- Trabajadores de la salud
- Embarazadas en cualquier trimestre y puérperas con niños menores de 6 meses de vida.
- Niños de 6 meses a menores de 2 años: independientemente de factores de riesgo.
- Niños mayores de 2 años y adultos hasta los 64 años inclusive, con comorbilidades:
respiratorias, cardíacas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas; pacientes
oncohematológicos y transplantados;
- Otros: IMC>40, DBT, IRC en diálisis o con expectativas de ingresar a ésta en los próximos 6
meses, retraso madurativo grave en menores de 18 años de edad, sindromes genéticos,
enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones
congénitas graves. Tratamiento con AAS en menores de 18 años. Convivientes o contactos
estrechos de enfermos oncohematológicos. Contactos estrechos con niños menores de 6
meses (convivientes, cuidadores en jardines maternales)
- Pacientes mayores o igual de 65 años del sector público.
Vacuna antigripal

44. INDICACIONES
1. Mayores de 65 años, inmunocompetentes. Los vacunados hace más de 5
años, sólo si tenían menos de 65 deben revacunarse.
2. Menores de 65 años con riesgo de enfermedad neumocóccica o sus
complicaciones (enfermedad CV crónica, enfermedad pulmonar o hepática
crónica, enfermedad renal crónica, DBT, alcoholismo y fístula de LCR). No se
requiere revacunación.
3. Asplenia funcional o anatómica. Revacunación a los 5 años.
4. Pacientes inmunocomprometidos. Revacunación a los 5 años.
PREVENCIÓN
Vacuna antineumocóccica

45. Muchas gracias!

46. Bibliografía
 «Neumonía Aquirida en la Comunidad – Guía práctica Elaborada por un Comité
Intersociedades» Buenos Aires 2003.
 Farreras, Rozman; «Medicina Interna» 16ta Edición; Elsevier España 2009.
 «Neumonía adquirida en la comunidad». Nueva normativa de la Sociedad
española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
 «Programa de Capacitación; Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención
Ministerio de Salud; 2012.