Medicina Basada en Evidencias (MBE): Lectura Crítica de Revisiones Sistemáticas-Metaanálisis

1. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
Lectura crítica de revisiones sistemáticas
Dr. Charles Huamaní
Investigador
Médico Neurólogo
MagisterenCienciasenInvestigaciónEpidemiológica
Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco
Abr.2018
Universidad Andina del Cusco
Fa c u l t a d C i e n c i a s d e l a S a l u d
Escuela Profesional de Medicina Humana
11ra clase

6. Revisiones sistemáticas y metaanálisis
• Revisiones sistemáticas:
• Unidad de análisis: estudios originales primarios
• Objetivo: responder una pregunta de investigación claramente formulada mediante un
proceso sistemático y explícito.
• Diseño: investigación secundaria, algunos autores la consideran de tipo cualitativo
• Metodología: búsqueda sistemática y exhaustiva de todos los artículos potencialmente
relevantes.
• Análisis de datos: síntesis de los datos obtenidos y la interpretación de los resultados
• Si la revisión no es sistemática, entonces: revisión narrativa
• No tienen una metodología de investigación, sino basada en el autor.
• Si la revisión sistemática no combina los datos estadísticamente: revisión
sistemática cualitativa.
• Si la revisión sistemática combina los datos estadísticamente: revisión
sistemática cuantitativa con metaanálisis.

7. ¿Porqué realizar una Revisión Sistemática?
• Demasiadas investigaciones, con resultados a veces contradictorios
• Estudios con resultados positivos, aunque no significativos
• Estudios en diversos contextos geográficos

8. ¿Qué inconvenientes tiene una RS?
• Estudios heterogéneos en diseño, selección de sujetos, análisis de
datos, medición de variables
• Estudios realizados en momentos y condiciones distintas
• Estudios de calidad metodológica deficiente
• No se incluyen todos los estudios relevantes sobre el tema
• Requiere un alto conocimiento metodológico y obliga a que
participen más de un revisor

9. Etapas de una RS
• Formulación de la pregunta de investigación
• Estructura PICO
• Ej. La doble antiagregación (I) es más eficaz que la aspirina sola (C) en pacientes
adultos mayores (P) para reducir la recurrencia de infarto cerebral (O).
• Localización y selección de los estudios primarios
• TODAS las fuentes posibles para conseguir los estudios
• Extracción de los datos
• Información sobre los pacientes, intervención de interés y la de control
• Información sobre los resultados
• Información sobre la calidad metodológica de los estudios
• Análisis y presentación de los resultados

10. Errores en las revisiones sistemáticas
• Sesgo de selección
• Diferencias en los grupos elegidos: pronóstico, respuesta a la intervención,
antecedentes, etc.
• Sesgo de publicación
• Con frecuencia, solo se publican los resultados positivos
• Sesgo del observador
• El investigador puede evaluar con distintos criterios cada artículo

11. Existen varios tipos de RS (por tanto, también
guías de revisión)
• Para estudios observacionales
• Para estudios de pruebas diagnósticas
• Para ensayos clínicos – estudios de intervención

13. METODOLOGÍA

14. Criterios de elegibilidad. n° 6: Especificar las características del
estudio (participantes, diseño, prueba índice, prueba de
referencia, objetivo del estudio) e informar las características
utilizadas como criterios de elegibilidad.
Aplicación de los criterios de inclusión
Estudios originales, con términos de búsqueda en título o resumen, desarrollados en
humanos, investigaciones de evaluación diagnóstica y que reportaran la sensibilidad y
especificidad de las pruebas ELISA-antígeno, ELISA-anticuerpo y EITB, especificando el
protocolo de ejecución de las técnicas diagnósticas...
Elección o aplicación de los criterios de exclusión
Artículos que evaluaban pruebas diferentes para diagnóstico de NCC, aquellos en los que
no era posible evaluar la validez interna por no hacer explícitos principios o métodos de las
pruebas empleadas (ejemplo el tipo de antígeno o de anticuerpo empleado), los que no
hubiesen realizado cegamiento entre evaluaciones o que no definieron la prueba de
referencia, aquellos con bajo tamaño de muestra (< 10) o datos incompletos para la
estimación de los parámetros de validez diagnóstica y estudios que cumplían nueve o
menos criterios de la guía QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)...

15. Fuentes de información. n° 7: Describa todas las fuentes de
información (por ejemplo, bases de datos con fechas de
cobertura, contacto con los autores del estudio para identificar
estudios adicionales) y fecha de la última búsqueda.
• Se realizó una búsqueda de artículos originales publicados en las
bases de datos:
• PubMed,
• Scielo,
• Science Direct,
• Wiley, Embase y en
• La Biblioteca Cochrane para revisiones sistemáticas (EBM Reviews-Cochrane
Database of Systematic Reviews)

16. Búsqueda. n° 8: Presente estrategias completas de búsqueda
para todas las bases de datos electrónicas y otras fuentes
buscadas, incluidos los límites utilizados, de modo que puedan
repetirse.
• …Estrategias de búsqueda: Cysticercosis AND diagnosis, Cysticercosis AND immunoassay,
Cysticercosis AND validity, Neurocysticercosis AND diagnosis, Neurocysticercosis AND
immunoassay, Neurocysticercosis AND validity, Cysticerci AND diagnosis, Cysticerci AND
immunoassay, cysticerci AND validity, ELISA AND cisticercosis, ELISA AND neurocysticercosis, ELISA
AND cysticerci, EITB AND cisticercosis, EITB AND neurocysticercosis, EITB AND cysticerci.
• Algunas sintaxis empleadas fueron: (Cysticercosis[Title/ Abstract]) AND
Diagnosis[Title/Abstract]; TITLEABSTR-KEY (Neurocysticercosis) and TITLE-
ABSTRKEY(immunoassay); (Cysticercosis[Title/Abstract])AND validity[Title/Abstract]; TITLE-ABSTR-
KEY (Neurocysticercosis) and TITLE-ABSTR-KEY (validity); (ti:((ab:(ELISA AND cisticercosis))));
(ELISA ANDcisticercosis):ti,ab.

17. Selección de estudios. n° 9: Indique el proceso para seleccionar
los estudios.
• La búsqueda de la información la realizaron dos investigadores de
forma independiente para garantizar su reproducibilidad; las
discrepancias se resolvieron por consenso.
• Los estudios que cumplían los criterios de inclusión fueron leídos en
su totalidad para aplicar los criterios de exclusión y determinar el
número de investigaciones que se incluirían en la síntesis cuantitativa.

18. Proceso de recolección de datos. n° 10: Describa el método de
extracción de datos de los informes, y cualquier proceso para
obtener y confirmar datos de los investigadores.
• Para la extracción de la información se diseñó una hoja de cálculo en
formato Excel (Microsoft Office) la cual fue diligenciada
independientemente por dos investigadores.
• Para garantizar la reproducibilidad en la extracción de los datos o el
acuerdo entre los revisores, se calculó el índice kappa para las
variables cualitativas y coeficiente de correlación intraclase para las
cuantitativas, con un resultado de 1,00

19. Definiciones para la extracción de datos. n° 11: Proporcionar las
definiciones utilizadas en la extracción de datos y las
clasificaciones de las enfermedades de estudio, las pruebas
índice, las pruebas de referencia y otras características.
• Se determinaron las variables a analizar en cada estudio:
• Lugar de estudio, año de publicación, tipo de población,
• Técnica evaluada, prueba o pruebas de referencia empleadas,
• Número de sujetos estudiados clasificados en verdaderos positivos (individuos con la
infección que presentan un resultado positivo), falsos positivos (individuos sin la
infección que presentan un resultado positivo), falsos negativos (individuos con la
infección que presentan un resultado negativo), verdaderos negativos (individuos sin
la infección que presentan un resultado negativo),
• Y otras variables como tipo de muestra, de antígeno o anticuerpo, características del
parásito (calcificado, viable, único, múltiple).

20. Riesgo de sesgo y aplicabilidad. n° 12: Describa los métodos
utilizados para evaluar el riesgo de sesgo en estudios
individuales y las preocupaciones con respecto a la
aplicabilidad a la pregunta de revisión.
• No presenta

21. Medición de la precisión diagnóstica. n° 13: Indique las
principales medidas de precisión diagnóstica informadas (por
ejemplo, sensibilidad, especificidad) y establezca la unidad de
evaluación (por ejemplo, por paciente).
• Para cada prueba se evaluó sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud
o cocientes de probabilidad (CP)...
• Se estimaron curvas ROC para el área bajo la curva de cada técnica, con la
constante de Moses y mínimos cuadrados no ponderados...
• La razón de Odds diagnóstica (ORD) se tomó como de pésima utilidad en
resultados cercanos a 1,0 y de excelente utilidad para discriminar a los sujetos
sanos de los infectados con valores mayores a 100.
• Estos parámetros se almacenaron y analizaron en el software Meta-analysis of
studies of evaluations of Diagnostic and Screening tests Meta-DiSc.

22. Síntesis de resultados. n° 14: Describir los métodos para
manejar los datos, combinar los resultados de los estudios y
describir la variabilidad entre los estudios. Esto podría incluir,
pero no se limita a:
a) manejo de múltiples definiciones de la condición objetivo.
b) manejo de múltiples umbrales de positividad de prueba,
c) manejo de múltiples lectores de prueba índice,
d) manejo de resultados de prueba indeterminados,
e) agrupamiento y comparación de pruebas,
f) manejo de diferentes estándares de referencia
• No presenta

23. Metaanálisis. D2: Informe los métodos estadísticos utilizados
para los metaanálisis, si se realizan.
Análisis adicionales. n° 16. Describa los métodos de análisis
adicionales (por ejemplo, análisis de sensibilidad o subgrupos,
metarregresión), de estar listos, indicando cuáles fueron
preespecificados.
• Se empleó el método de aglomeración con el estadístico Prueba Q (χ2) de Der Simonian-Laird
(REM), se agregó 0,5 a las celdas con cero, se calcularon los intervalos de confianza de 95% con
corrección por sobre-dispersión.
• Se determinó la heterogeneidad u homogeneidad de los meta-análisis de cada parámetro de la
evaluación diagnóstica a través del estadístico Q de Cochran que sigue una distribución χ2 y para
el análisis de sensibilidad se estableció el porcentaje de peso de cada estudio individual sobre el
resultado global de la CP+, CP- y ORD.
• Además, en MetaDiSc se realizaron los Forest Plot para la sensibilidad, especificidad, CP+, CP- y
ORD, como resultado total del meta-análisis, para evidenciar efectos individuales y el efecto
global, con sus respectivos intervalos de confianza.

24. RESULTADOS

25. Selección de estudios.
n° 17: Proporcione el
número de estudios
evaluados, incluidos
en la revisión con los
motivos de las
exclusiones en cada
etapa, idealmente con
un diagrama de flujo.

26. Características de los estudios. n° 18: Para cada estudio
incluido, proporcione citas y presente las características clave
que incluyen:
a) características del participante (presentación, prueba previa),
b) entorno clínico,
c) diseño del estudio,
d) definición del estado del objetivo,
e) prueba índice,
f) prueba de referencia,
g ) tamaño de muestra,
h) fuentes de financiación.

27. Riesgo de sesgo y aplicabilidad. n° 19: Evaluación actual del
riesgo de sesgo y preocupaciones con respecto a la
aplicabilidad para cada estudio.
• A pesar de que los resultados anteriores de ELISA para anticuerpos y
EITB resultan satisfactorios, se debe precisar que la medida global
presentó una eleva heterogeneidad, principalmente por los estudios
que incluyeron muestras de orina y evaluación con cisticercos
calcificados, degenerados o inactivos

28. Resultados de estudios individuales. n° 20: Para cada análisis en
cada estudio, presentar los datos 2x2 (VP, FP, FN, VN) con
estimaciones de precisión diagnóstica e intervalos de
confianza, idealmente con una forest plot de la curva ROC.

29. Síntesis de resultados. n° 21: Describir la precisión de la prueba, incluida
la variabilidad; si se realizó el metanálisis, incluya los resultados y los
intervalos de confianza.
Análisis adicionales. n° 22: Obtenga resultados de análisis adicionales, si
se realizan (por ejemplo, análisis de sensibilidad o de subgrupos,
metarregresión, análisis de la prueba de índice: tasas de fracaso,
proporción de resultados no concluyentes, eventos adversos).
• No presenta