Sesion 11-10-20 (extra.cot)

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sesion trauma rx y medicina interna fracturas atipicas difosfonatos

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Sesion 11-10-20 (extra.cot)

  1. 1. Sesión general 20/10/11 Servicio de COT Eva Rebate: R5 COT Óscar Torregrosa: u. metabolismo óseo Beatriz Pomares: R4 radiodiagnósticoEladio Saura y Núria Cardona: servicio de COT
  2. 2. Hace poco tiempo: fracturas “extrañas”.Relacionadas con bifosfonatos (farmacos muyutilizados)En algunas Rx: signos de engrosamiento corticalantes de la fractura (¿evitables?)
  3. 3. El uso prolongado de bifosfonatos aumenta el riesgo defracturas patológicas en la diáfisis femoral.Pueden ser bilaterales: simultánea o secuencialmente.Estas fracturas presentan una tasa deretardo/pseudoartrosis mayor.Pueden producirse con cualquier DMO.
  4. 4. Los bifosfonatos permanecen en el hueso años. Elhueso nuevo sepulta el acúmulo de bifosfonatos.El osteoclasto lo reabsorbe pero no lo metaboliza: lovuelve a depositar.Efectos adversos de larga duración.
  5. 5. Efectos de los bifosfonatos sobre la consolidación: Las fx completas consolidan mediante osificacion endocondral: respuesta inflamatoria inicial, callo cartilaginoso, callo proliferativo→ remodelación a hueso maduro. Las fx por estrés consolidan por remodelación.
  6. 6. Incidencia: 1 fx/año/1000 pacientes en tto al menos 2años.Casi la ½ bilaterales.Casi ¼ en tto con corticoides. Otros factores: IBP’s.Cerca de 15 casos.
  7. 7. Aún así los bifosfonatos reducen el riesgo de fx: 1 por fatiga →15 osteoporóticas menos.
  8. 8. Desequilibrio: acúmulo de µlesiones vs remodelaciónreparativa. Atletas: acúmulo de microlesiones . Osteoporóticos: fallo remodelación.Diagnóstico: dolor. Rx en inicio normal, despuésreacción perióstica (reparación)
  9. 9. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICOfr femorales relacionadas con bifosfonatos BEATRIZ POMARES REY R4 radiodiagnóstico HGUElche
  10. 10. artículos radiológicos• Bisphosphonate-Related Complete Atypical Subtrochanteric Femoral Fractures: Diagnostic Utility of Radiography AJR October 2011; 197:954–960• Diagnosis of Proximal Femoral Insufficiency Fractures in Patients Receiving Bisphosphonate Therapy AJR April 2010; 194:1061–1064• Subtrochanteric Femoral Fractures in Patients Receiving Long-Term Alendronate Therapy: Imaging Features AJR June 2010; 194:1581– 1586• FDA Statement on Relationship Between Bisphosphonate Use and Atypical Subtrochanteric and Femoral Shaft Fractures: A Considered Opinion AJR September 2010; 195:563–566
  11. 11. ESTUDIOS RETROSPECTIVOSLos hallazgos por imagen en fracturas femorales relacionadas con el tratamiento con bifosfonatos permiten un diagnóstico específico CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOLÓGICAS TÍPICAS FR insuficiencia frente a FR fatiga o estrés:Ocurren en huesos anormales (osteoporóticos) como resultado de una actividad normal
  12. 12. CARACTERÍSTICAS CLÍNICASMUJERES POSTMENOPÁUSICAS, OSTEOPOROSISTTO CON BIFOSFONATOS LARGO PERÍODO (>2,3,4 AÑOS)BAJA ENERGÍA, ACTIVIDAD NORMALDOLOR PRODRÓMICO
  13. 13. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICASFRACTURA ESTADÍOCOMPLETA PREFRACTURA
  14. 14. Fractura completa
  15. 15. Fractura completa1. Localización SUBTROCANTÉREAS Y DIÁFISIS FEMORAL PROXIMAL (DD. Cuello, intertrocantéreas o condíleas) *(0,5-18cm) 80% ≤ 5cm del trocánter menor2. Orientación TRANSVERSAS (DD. Oblicuas y espiroideas) */** 100% de las fracturas3. ENGROSAMIENTO focal CORTICAL LATERAL */** 100% de las fracturas asociadas con tto **En ninguna fr no asociada con tto4. PICO MEDIAL *85% de las5. DESPLAZAMIENTO SUPERIOR DEL FRAGMENTO DISTAL fracturas6. ANGULACIÓN EN VARO *Subtrochanteric Femoral Fractures in Patients Receiving Long-Term Alendronate Therapy: Imaging Features AJR7. AUSENCIA DE CONMINUCIÓN June 2010; 194:1581–1586 ** 100% de las fracturas **Bisphosphonate-Related Complete Atypical Subtrochanteric Femoral Fractures: Diagnostic Utility of Radiography AJR October 2011; 197:954–960
  16. 16. Fractura completa Bisphosphonate-Related Complete Atypical Subtrochanteric Femoral Fractures: Diagnostic Utility of Radiography AJR October 2011; 197:954–960Orientación TRANSVERSA y ENGROSAMIENTO focal CORTICAL LATERAL los signos más fiables y con mayor precisión diagnóstica *85% de las fracturas
  17. 17. … mujer de 64 años tras mínimo traumatismoFractura subtrocantérea, transversa, no conminuta pico medial engrosamiento focal cortical lateral desplazamiento superior del fragmento distal con angulación en varo
  18. 18. … mujer de 74 años tras caída de una silla Fractura subtrocantérea, transversa, no conminuta desplazamiento superior del fragmento distal con angulación en varoengrosamiento focal pico medialcortical lateral
  19. 19. … mujer de 63 años caída de piéFractura subtrocantérea, transversa, no conminuta engrosamiento focal cortical lateral “skirt-like” angulación en varo
  20. 20. -OBLICUA -NO PICO MEDIAL-LOCALIZACIÓN MÁS DISTAL -ENGROSAMIENTO CORTICAL-NO VARO LATERAL-ENGROSAMIENTO CORTICALLATERAL
  21. 21. DDFR NO RELACIONADA CONBIFOSFONATOS!!! Oblícua!!! No engrosamiento cortical lateral!!! No pico medial … mujer de 82 años tras accidente de coche
  22. 22. FALSO NEGATIVO porengrosamiento cortical sutil ysuperposición
  23. 23. FALSO POSITIVO transversapero sin engrosamientocortical
  24. 24. Estadío prefractura:FRACTURA POR INSUFICIENCIA Dolor prodrómico no específico en muslo o ingle Infradiagnosticadas y pasadas por alto ENGROSAMIENTO CORTICAL EXTERNA CON O SIN RADIOLUCENCIA LINEAL INTERNA
  25. 25. … mujer de 77 años con dolor de cadera e inglederecha de 2-3 semanas
  26. 26. … mujer de 56 años con dolor crónico de cadera ypierna izquierda
  27. 27. … mujer de 62 años con dolor pierna derecha de 6meses de evoluciónSin radiolucencia central!!!!
  28. 28. … mujer de 56 años con dolor crónico en pierna izquierdaEvolución de fractura incompletaen 2 años
  29. 29. DD FRACTURAS DE ESTRÉS : jovenes deportistascortical medial fémurreacción perióstica focallucencia lineal con orientación oblícuararo como fracturas completas
  30. 30. *Subtrochanteric Femoral Fractures in*50% bilaterales Patients Receiving Long-Term Alendronate Therapy: Imaging Features AJR June 2010; 194:1581–1586 RX CONTRALATERAL !!!! TTO PROFILÁCTICO??
  31. 31. ÚNICAS Y FÁCILMENTE RECONOCIBLES SI OBSERVADOR ENTRENADO Extremadamente raras en pacientes no tto con bifosfonatos Schilcher and Aspenberg Study of 91956 mujeres mayores de 55 años 3,4% recibían tto BIFOSFONATOS Incidencia 1 por 1000 anual en pacientes con tto frente a 0,02 por 1000 en no tratadas Riesgo 46 veces mayor IMPORTANCIA: MANEJO DE ESTOS PACIENTES ES DIFERENTE -Revisión del tto -Fijación profiláctica si incompleta o contralateral
  32. 32. Papel de otras técnicas de imagen TC -MISMAS CARACTERÍSTICAS QUE RX -DESCARTAR LESION SUYACENTE … mujer de 74 años tras caída de una silla… TC para excluir fx patológica
  33. 33. -EDEMA en fr incompletas -TB LÍNEA DE FR Y ENGROSAMIENTO CORTICALSTIR: edema medular y engrosamiento cortical … mujer de 62 años con dolor en pierna derecha de un año… Rx interpretada como normal… persistía dolor
  34. 34. … mujer de 66 años, fr completa … RM 2 mesese antes por dolor: T1: línea de fractura y STIR: edema engrosamiento medular cortical
  35. 35. GAMMAGRAFÍA-DESCARTAR MTS ÓSEAS-AUMENTO DE CAPTACIÓN EN CORTICALLATERAL en fx incompletas … mujer de 76 años con dolor… Gammagrafía con Tc99 aumento de captación en cortical lateral femoral
  36. 36. Mujer de 69 años.Antecedentes: A.R. osteoporosis severa en tto con diversos BF durante más de 5 años.
  37. 37. Sigue el engrosamiento Ningún signo de consolidación perióstico
  38. 38. Es enviada alservicio deRehabilitación porun dolor en musloDerecho
  39. 39. 03.11.06 23.02.07 10.10.0719.02.08 13.08.09
  40. 40. Dolor en muslo, ingle o rodilla en paciente en tto conBF→Rx fémur entero.Rx negativa + sospecha alta→ RM o gammagrafiacon tecnecio.Fx completa→ evaluación fémur contralateral duela ono. (RM y/o gamma)
  41. 41. Tratamiento quirúrgico: enclavado fresado *Efectos biológicos: Aporta céls óseas y sanguíneas del endostio. Alteración circulación endostal. ↓ acúmulo local del fármaco. *Efectos biomecánicos: Mejora … contacto hueso-clavo distribución cargas inestabilidad rotacional
  42. 42. Fx incompletas: Con dolor: se recomienda enclavado profiláctico. Sin dolor/dolor mínimo: Tto conservador → descarga, (no carga completa hasta que desaparezca edema óseo en la RM)*si no hay mejoría en 2-3 meses → tto qco.
  43. 43. Tto médico: retirada del BF evaluar la ingesta de Ca y vit D (pautar suplementos si necesario). Teriparatida???
  44. 44. • Mujer 68a, 56 kg.• AP: HTA controlada, DLP, dermatitis atópica. Ca de mama.• Tto con alendronato semanal (>6a)• Dolor cadera y muslo I de 5 m evolución.• Molestias leves muslo D.
  45. 45. • 19-05-2010• Es derivada a COT de zona.• Rx: “Sin incidencias”• Solicitada RM: “Leve coxartrosis”
  46. 46. • 8/8/2010 (3 meses)• No antecedente traumático.• “Agacharse para coger al nieto”…
  47. 47. Doble enclavado conclavo AO universalfresado. Canal muy estrecho en el foco fémur I. Canal muy estrecho en la zona de cortical aumentada fémur D
  48. 48. Fresado desde 8 mm hasta clavo de menor diámetro. No fresado metáfiso-epifisario.Derecho Izquierdo
  49. 49. Consolidación ambas fx.Formación de callo tras el enclavado Deambulación en cargaprofiláctico: existía una fx incompleta completa sin dolor.
  50. 50. Aspenberg P. Bisphosphonates and fatigue fractures. IBMS Bonekey 2009;6(12):465469Shane E, Burr D, Ebeling PR, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoralfractures: report of a task force of the American society for Bone and Mineral reseach. JBone Miner Res. 2010;25;2267-2294. DOI:10,1002/jbmr.253Bone and Mineral reseach. J Bone Miner Res. 2010;25;2267-2294. DOI:10,1002/jbmr.253S. Das De, T. Setiodubi, L. Shen. A rational approach to management of alendronate-related subtrochanteruc fractures. J Bone Joint Surg 2010;92-B:679-86Black DM, Kelly MP, Genant HK, et al. Bisphosphonates and fractures of thesubtrochanteric or diaphyseal femur. Marzo 24, 2010.Bilateral Low-Energy Simultaneous or sequential Femoral Fractures in Patients on Long-Term Alendronate Therapy. Craig M. Capeci and Nirmal C. Tejwani. J Bone Joint Surg Am2009;91:2556-2561. doi:10,20106/JBJS.H.01774

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