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  1. 1. La experiencia de Valcronic en laLa experiencia de Valcronic en la Comunidad Valenciana Comunidad Valenciana Dr. Manuel Sánchez Mollá Dr. Manuel Sánchez Mollá Centre de salut Raval Elx Centre de salut Raval Elx alCrònic Plan de m e jor a e n la at e nción a pacie nt e s cr ónicos e n la C om unidad V ale nciana
  2. 2. ¿ EN QUE ESCENARIO SURGE VALCRONIC?Envejecimientopoblacional
  3. 3. AUMENTO PREVALENCIA DEENFERMEDADES CRONICAS CON LA EDAD
  4. 4. Estratificación del riesgo Ajuste según costes People $$$ 6% Multiple chronic conditions 33% 31% 21% One chronic condition 36% No chronic conditions 72%Segments within the total Costs associated with eachpopulation segment Source: Kaiser Permanente Northern California commercial membership, DxCG methodology, 2001.
  5. 5. El programa ValCrònic es una iniciativa de la AgenciaValenciana de Salud para mejorar la atención de los pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana alCrònic Plan de m ejor a e n la at e nción a pacie nt e s cr ónicos e n la Com unidad V ale nciana
  6. 6. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control yseguimiento de la enfermedad crónica a través de la telemonitorización del paciente y por otro, la mejora de los hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado mediante contenidos de educación para la salud.
  7. 7. El programa ValCrònic se apoya en:•La utilización de las nuevas tecnologías de comunicación• En un modelo de actuación compartida dentro del EAP (Enfermería,Medicina, Trabajo Social) y entre los diferentes entornos asistenciales(Atención Primaria, Atención Hospitalaria).• En una historia clínica única por paciente : Abucasis alCrònic Plan de m ejor a e n la at e nción a pacie nt e s cr ónicos e n la Com unidad V ale nciana
  8. 8. Inicialmente el programa se centra en 4 patologías crónicas, y en su combinación . . . 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 Estas patologías conllevan diferentes problemas de salud 2 EPOC en la población que las padece, así como un 3 INSUFICIENCIA CARDIACA importante coste que debe asumir el sistema sanitario 4 HIPERTENSION ARTERIAL
  9. 9. Departamento de Elche Departamento de Sagunto  2 Centros de Salud:  Sagunto  Raval  Santa Pola  Puerto de sagunto
  10. 10. Secuencia procesos1 2 3 4 5
  11. 11. Secuencia procesos1 2 3 4 5
  12. 12. Proceso de estratificación de la población en la Comunidad Valenciana Población de lala Comunidad Población de Comunidad Valenciana con derecho a a Valenciana con derecho asistencia sanitaria asistencia sanitaria 1ª Segmentación uba uba • Ingreso últimos 6 meses Aplicación de lala Aplicación de • Patologías crónicas (códigos CIE incluidos) herramienta CARS herramienta CARS cars cars • Prescripción de 5 o más fármacos • El nivel de riesgo quedará Población de Población de Población de Población de Población no Población no marcado (SIP) en pacientes bajo riesgo bajo riesgo riesgo (CARS) riesgo (CARS) crónica crónica crónicos de riesgo y bajo (CARS) (CARS) riesgo 2ª Segmentación • Revisión de los profesionales médicos de sus cupos de alCrònic Plan de m e jor a e n la at e n ción a p acie nt e s crón icos e n la Com un id ad Vale nciana pacientes marcados como de riesgo • Población susceptible de inclusión en el plan de mejora con Pacientes de Pacientes de Pacientes de Pacientes de Población de Población de segmentación específica en los candidatos alto riesgo alto riesgo riesgo medio riesgo medio bajo riesgo bajo riesgo tres niveles del servicioCARS: Critical Approach Risk Scale
  13. 13. Secuencia procesos1 2 3 4 5
  14. 14. Icono de acceso a la plataforma, al pasarel puntero del ratón por encima, mostraráel nivel de riesgo del paciente medianteun código de colores:•Riesgo ‘BAJO’:•Riesgo ‘MEDIO’:•Riesgo ‘ALTO’:
  15. 15. Se han definido 18 programas en función del riesgo y de las patologías que puedepadecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes,Hipertensión Arterial y EPOC). Nivel de riesgo Combinación de patologías Alto Medio Bajo IC AISLADA (EXCEPTO HTA)   EPOC AISLADO   DIABETES AISLADA   HIPERTENSIÓN AISLADA  IC + EPOC  IC + DIABETES  DIABETES + EPOC   EPOC + HTA   IC + EPOC + DIABETES  DIABETES + HTA   DMNID+HTA  
  16. 16. •Información, consentimiento, inclusión. De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental. Educación y apoyo al autocuidado Teleseguimiento •Asignación de programa. Equipamiento Dispositivos de Acceso Comunicación Acceso unificado dedicado biomedidas multidispositivo con el paciente a información Llamadas y consultas • Carpeta de programadas salud/HCE •Pautamos la frecuentación Alto riesgo de biomedidas y • Mensajes personalizados • Gestión clínica y de operaciones Tablet Pc cuestionarios. • AlarmasNivel de riesgo • Carpeta de Proactiva: salud/HCE • Llamadas • Gestión clínica Riesgo Smartphone • Mensajes SMS y de • Web del paciente operaciones moderado • Campañas masivas • Carpeta de •Umbrales de alerta biomedidas y cuestionarios (web, mensajes salud/HCE Página Web SMS) • Gestión de Bajo riesgo salud. de operaciones
  17. 17. Pautamos videos• Síntomas de riesgo• Buen control de la enfermedad.• Carácter técnico dispositivos de medición
  18. 18. Secuencia procesos1 2 3 4 5
  19. 19. Secuencia procesos1 2 3 4 5
  20. 20. RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
  21. 21. Secuencia procesos1 2 3 4 5
  22. 22. • Acceso a la carpeta personal de salud • Acceso a información y campañasde prevención • Acceso a la carpeta • Acceso a la carpet a personal de personal de salud • Seguimiento salud • Acceso a información y Paciente • Acceso a información yPacientes intensivo educación personalizada crónico alto • Comunicación crónicos riesgos campañas de prevención • Acceso a la carpet a • Seguimient o punt ual riesgo proact iva con el o medio y bajo personal de salud • Seguimient • Comunicación periódica • Acceso a información y Paciente paciente Pacientes int ensivo con el paciente educación personalizada crónico alto • Comunicación crónicos riesgos • Biomedidas, sínt omas, adherencia • Biomedidas, sínt omas, • Seguimient o punt ual medio y bajo riesgo proact iva con el (riesgo moderado) adherencia • Comunicación periódica pacient e • Biomedidas, sínt omas, CICU adherencia ENFERMERIA DE con el pacient e • Biomedidas, sínt omas, adherencia • Primer nivel de(riesgo moderado) at ención • Personal clínico y no clínico 112 CICU ATENCION PRIMARIA Atención Primaria • Cribado y derivación • Primer nivel de at ención Telemonitorización • Personal clínico y no clínico Unidad de • Procesos de ES LA FIGURA • Cribado y derivación • Presión arterial Atención 112 Hospitalización a transferencia y Especializada Médicos y • Peso Domicilio derivación Atención Primaria Unidad de • Procesos de Enfermería A.Primaria • Glucemia Internistas y médicos • Herramient asde y PRINCIPAL EN LA Atención AtenciónHospitalización a presencial t ransferencia coordinación Médicos y Atención • Pulsioxímetro Domicilio especialistas Especializada derivación presencial • Frecuencia • Acceso a la misma Enfermería A.Primaria CAU soporte At ención Internistas y médicos • Herramient as de información cardiaca / presencial especialistas GESTION DE LAS coordinación • Inclusión (“alta”) de pacientes • Acceso a la misma • Coordinación con At ención Primaria para la información At ención presencial • Gest ión clínica remot a (alertas, seguimiento técnico respiratoria CAU soporte • Cuestionarios de resolución de dudas en casos complejos adherencia, acceso a eventdedel paciente… • Inclusión (“alt a”) os pacient es ) técnico • Intervenciones en aquellos casos que • Coordinación con At ención Primaria para la resolución deespecialistacasos complejos requieran dudas en ALERTAS • “Capa de proximidad” remot a (alert as, seguimiento • Gest ión clínica • Gest iones administrativas(citas, recordatorios, adherencia, acceso a event os del paciente… ) salud • Int ervenciones en aquellos casos que campañas, recetasrecurrentes… • “Capa de proximidad” ) requieran especialista • Gest iones administ rativas (cit as, recordat orios, campañas, recetas recurrent es… )
  23. 23.  Los profesionales deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente, determinando un umbral mínimo y máximo.Telemonitorización Alerta Roja• Presión arterial Valores fuera de• Peso los umbrales recomendables• Glucemia generarán una• Pulsioxímetro alerta• Frecuencia cardiaca / Alerta Amarilla respiratoria• Cuestionarios de salud
  24. 24. CUATRO TIPOS DE ALERTAS:1 •BIOMEDIDA se desea editar de la DE RANGO Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella queFUERA relación de alertas •CUESTIONARIO EMPEORAMIENTO •AUSENCIA BIOMEDIDAS •PACIENTE QUIERE CONTACTAR CON SU ENFERMERA 2 Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios
  25. 25. Ventana VE29: Hoja de Seguimiento de Abucasis (resumen mensual de biomedidas)
  26. 26. Permite cambiar la opción de vista de Permite seleccionar el plazo datos de gráfica a tabla y viceversa temporal de los datos 2 Modo de vista de datos cambiado de gráfico a tabla 1 Cambiar el modo de vista de datos
  27. 27. RESULTADOS
  28. 28. Secuencia procesos 1 2 3 4 51635 523 491 491 596
  29. 29. CARACTERISTICAS BASALES SEXO• SEXO HOMBRES MUJERES• EDAD 73.1(10.9)• PROGRAMAS
  30. 30. A day in my life• BIOMEDIDA FUERA DE RANGO• GESTION ALERTA ENFERMERIA 1 Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas 2 Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios• ACTUACION PROTOCOLIZADA PROACTIVA: PROCEDIMIENTOS• INTERNISTA ENLACE
  31. 31. FRECUENCIA CARDIACA BAJA
  32. 32. DISMINUCION SATURACION OXIGENO ENEPOC
  33. 33. HIPOGLUCEMIAS
  34. 34. Insuficiencia HipertensiónDiabetes EPOC Cardiaca arterial 1 Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas 2 Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios
  35. 35. Se ha definido un cuadro de mando para la evaluación y seguimiento del programaValCrònic compuesto por 10 indicadores principales y 5 secundarios: INDICADORES PRINCIPALES INDICADORES SECUNDARIOS 1 Frecuentación en Atención Primaria 1 Grado de control de las patologías (AP) 2 Frecuentación en Urgencias Hospital 2 Grado de adecuación del ingreso (URGH) hospitalario 3 Frecuentación en Urgencias No 3 Calidad de vida Hospitalarias (URGEH) 4 Ingreso Hospitalarios 4 Incidencias tecnológicas 5 Estancia media 5 Tiempo medio de atención telefónica 6 Visitas domiciliarias de pacientes 7 Interconsultas 8 Activación de la actuación compartida 9 Satisfacción (pacientes y profesionales) 10 Mortalidad
  36. 36. ¿QUE APORTAMOS DE NUEVO? asistencia ;; innovación ;TICs¿QUE APORTAMOS DE NUEVO? asistencia innovación ;TICs X alCrònic P lan de me jo r a e n la at e nción a pacie nt e s cr ó nicos en la Co munidad V ale nciana 1 Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas 2 Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios
  37. 37. UN BOTON DE MUESTRA• PACIENTE JEG 79 AÑOS EPOC SEVERO CON OXIGENO DOMICILIARIO 16-18 HORAS QUE EN ALERTAS APARECE ROJA POR DISMINUCION PULSIOXIMETRIA .• RECEPCION ALERTA ENFERMERIA DE UBA
  38. 38. Moltes graciesalCrònicPlan de m e jor a e n la at e nción a pacie nt e s cr ónicos e n la Com unidad V ale nciana

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