Diabetes Mellitus 2

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Diabetes Mellitus 2

  1. 1. DIABETES MELLITUS Dr. José Luis Colina B Medico internista
  2. 2.  
  3. 4. A nivel mundial, cada año 3.2 millones de muertes son atribuidas a la Diabetes • Una de cada 20 muertes se atribuye a la diabetes; 8,700 muertes cada día, seis muertes cada minuto • Por lo menos una de cada diez muertes en adultos de 35 a 64 años de edad, es atribuida a la diabetes. • Tres cuartas partes de las muertes en las personas menores de 35 años de edad con diabetes son debidas a esta condición.
  4. 5. Por lo menos 171 millones de personas en el mundo tienen diabetes. Es probable que para el 2030 esta cantidad aumente a más del doble. • En los países en vías de desarrollo el número de personas con diabetes aumentará un 150% en los próximos 25 años. • El aumento mundial que ocurrirá de la diabetes será debido al envejecimiento y crecimiento de la población, además de la tendencia en el aumento de la obesidad, dietas no saludables y estilos de vida sedentarios. • En los países desarrollados la mayoría de las personas con diabetes se encuentran por encima de la edad de jubilación, mientras que en los países en vías de desarrollo los afectados con más frecuencia son las personas entre los 35 y los 64 años de edad.
  5. 6. Clasificación de la Diabetes Mellitus Clasificación realizada por el comité de expertos de la ADA y la OMS, de acuerdo con las causas de la enfermedad Diabetes mellitus tipo 1  Diabetes mediada por procesos autoinmunes Está causada por un proceso autoinmune que destruye las células beta pancreáticas. Se pueden detectar autoanticuerpos en el 85-90% de los pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez. Diabetes idiopática Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida.  Diabetes Mellitus tipo 2  Puede presentarse por una resistencia a la insulina acompañada de una deficiencia relativa en su producción pancreática. Diabetes gestacional  Otros tipos específicos de diabetes  The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000; 2 3: S4-S19.
  6. 7. Defectos genéticos de la función de la célula beta: Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2) Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1) DNA mitocondrial Otras Defectos genéticos en la acción de la insulina Resistencia insulínica tipo A Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrófica Otras Enfermedades del páncreas exocrino: Pancreatitis Traumatismo/pancreatectomía Neoplasia Fibrosis quística Hemocromatosis Pancreatopatía fibrocalculosa Otras Endocrinopatías : Acromegalia. Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostinoma Aldosteronoma Otras Inducida por químicos o drogas: Vacor Pentamidina Ácido nicotínico Glucocorticoides Hormonas tiroideas Diazoxido
  7. 8. Agonistas beta-adrenérgicos Tiazidas Dilantin Alfa-interferón Otras Infecciones Rubeola congénita Citomegalovirus Otras Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes Síndrome de "stiff-man" Anticuerpos anti-receptor de insulina Otras Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Wolframs Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Síndrome de Laurence Moon Beidl Distrofia miotónica Porfiria Síndrome de Prader Willi Otros
  8. 9. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS NATIONAL DIABETES GROUP Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD SINTOMAS DE DIABETES MAS CONCENTRACION DE GLUCOSA SANGUINEA AL AZAR > 200 MG/100ML O BIEN. GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 126 MG/100ML O BIEN GLUCOSA PLASMATICA A LAS 2 HORAS > 200MG/100ML DURANTE UNA PRUEBA DE TOLERANCIA GLUCOSADA. Se define como “al azar” la extracción sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ultima toma de alimento. Se define como “ayunas” la ausencia de ingestión calórico durante al menos de 8 horas. Esta Prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004.
  9. 10. FACTORES DE RIESGO DE DM2 1.- Antecedentes familiares de diabetes (progenitor o hermano con diabetes de tipo2). 2.- Obesidad IMC>25Kg/m2 3.- Inactividad física, sedentarismo 4.- Raza o Etnicidad (Afroamericano, hispano estadounidense, ascendencia asiática, isleño del pacifico). 5.- IFG o IGT previamente identificados. 6.- Antecedentes de GDM o Nacimiento de un niño que pesa >4Kg. 7.- Hipertensión arterial >o= 140/90 mmHg. 8.- Concentración de colesterol de HDL <0= 35mg, concentración de triglicéridos >o= 250 o ambos. 9.-Síndrome de ovario poliquistico o acantosis nigricans 10.- Antecedentes de enfermedad vascular.
  10. 11. ESPECTRO DE LA HOMEOSTASIA DE LA GLUCOSA Y LA DIABETES
  11. 17. Diabetes y anormalidades de la secreción de insulina estimulada por glucosa
  12. 28. Datos sobre CAD <ul><li>Mortalidad del 10–15% </li></ul><ul><li>El 50% de los casos son reversibles </li></ul><ul><li>Los diabéticos tipo 1 debutan con CAD </li></ul>
  13. 29. Diagnóstico de CAD <ul><li>Náuseas y/o vómito </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Depresión del SNC </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Glicemia > 250 mg/dl </li></ul>
  14. 30. Signos clínicos de CAD <ul><li>Disminución turgencia de la piel y tensión ocular </li></ul><ul><li>Mucosas secas </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul><ul><li>Respiración de Kussmaul </li></ul>
  15. 31. Datos de laboratorio para CAD <ul><li>Glucemia </li></ul><ul><li>Cetonemia </li></ul><ul><li>Hc03 </li></ul><ul><li>Ph </li></ul><ul><li>Pc02 </li></ul><ul><li>200–2000 mg/dl </li></ul><ul><li>4–15 meq/lt </li></ul><ul><li>6.8 a 7.3 </li></ul><ul><li>14 – 30 mm hg </li></ul>
  16. 32. Monitoreo de pacientes con CAD <ul><li>Peso al ingreso y cada 6–12 horas </li></ul><ul><li>Control de líquidos </li></ul><ul><li>Signos vitales y estado neurológico </li></ul><ul><li>Glicemia cada 1–2 horas </li></ul><ul><li>Electrolitos séricos </li></ul>
  17. 33. Monitoreo del paciente con CAD <ul><li>Química sanguínea </li></ul><ul><li>EGO (cetonuria) </li></ul><ul><li>EKG </li></ul><ul><li>Rx. de tórax </li></ul><ul><li>Gasometría arterial </li></ul><ul><li>Ph completa </li></ul>
  18. 34. Tratamiento CAD con insulina <ul><li>IAR 10 us por hora </li></ul><ul><li>Aumentar de 2 a 10 veces si no hay respuesta </li></ul><ul><li>Disminuir 1–2 us al corregir la acidosis </li></ul>
  19. 35. Tratamiento de CAD <ul><li>Control estricto de líquidos. </li></ul><ul><li>Acceso venoso </li></ul><ul><li>Corregir DHE </li></ul><ul><li>Determinar déficit hídrico </li></ul><ul><li>Colocar sonda de Foley </li></ul><ul><li>Vigilancia del estado neurológico </li></ul><ul><li>Vigilancia de la función ventilatoria </li></ul>
  20. 36. Tratamiento de CAD <ul><li>Reposición de bicarbonato </li></ul><ul><li>Déficit de bicarbonato: </li></ul><ul><li>0.3 x peso x (24 – HC03 medido) </li></ul><ul><li>O.3 x peso x (HC03 real – HC03 ideal / 3) </li></ul>
  21. 37. Tratamiento de CAD <ul><li>ACT: 0.6 x peso (kg) </li></ul><ul><li>ACT real: NA ideal/ NE medido x act. </li></ul><ul><li>Déficit de agua: ACT normal - ACT real </li></ul>
  22. 38. Datos sobre EHNC <ul><li>Se distingue de la cetoacidosis diabética (CAD) por ausencia de cetosis. </li></ul><ul><li>1/1000 ingresos </li></ul><ul><li>35% no diagnosticados </li></ul><ul><li>40% infecciones </li></ul><ul><li>38% diuréticos </li></ul><ul><li>28% asilos </li></ul>
  23. 39. Mortalidad de EHNC <ul><ul><li>12 – 42 % </li></ul></ul>
  24. 40. Diagnóstico de EHNC <ul><li>Ausencia de cetonas. </li></ul><ul><li>Glucemia > 600 mgs/dl </li></ul><ul><li>Osmolaridad > 230 mmos </li></ul><ul><li>Ph - 7.30 </li></ul><ul><li>DM tipo 2 </li></ul><ul><li>Ancianos con deterioro de SNC </li></ul>
  25. 41. Diagnóstico de EHNC <ul><li>DHE Grave </li></ul><ul><li>Hipotensión arterial </li></ul><ul><li>Hipertermia </li></ul><ul><li>Hipotermia </li></ul>
  26. 42. Valores bioquímicos de EHNC <ul><li>Glucemia > 600 mg/dl </li></ul><ul><li>Osmolaridad sérica > 320 </li></ul><ul><li>NA 140 meq / lt </li></ul><ul><li>BUN 65 meq / dl </li></ul><ul><li>Creatinina 3 mg/dl </li></ul><ul><li>K 4.9 meq/lt </li></ul><ul><li>Ph - 7.30 </li></ul>
  27. 43. Desencadenantes de EHNC <ul><li>IAM </li></ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul><ul><li>Choque séptico </li></ul><ul><li>Fármacos </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul>
  28. 44. Tratamiento de EHNC <ul><li>1O US IAR IV </li></ul><ul><li>Hipoglucemiantes orales </li></ul><ul><li>Plan de alimentación </li></ul><ul><li>Actividad física </li></ul><ul><li>Reposición de K </li></ul>
  29. 45. Tratamiento de EHNC <ul><li>Líquidos </li></ul><ul><ul><li>SSI 0.9% 1000 CC en 30 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>1000 CC en 30–60 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>SS 0.45% 2000–3000 cc (500 cc/hr) </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucemia entre 250 – 300 MG/DL, iniciar con solución de glucosa (SG) al 5%, solución salina (SS) de 0.45% </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipernatremia: SG5% - SS AL 2% </li></ul></ul>
  30. 46. Cuidados generales de EHNC <ul><li>Control de peso </li></ul><ul><li>Diuresis horaria </li></ul><ul><li>Función renal </li></ul><ul><li>Congestión pulmonar </li></ul><ul><li>Dilatación de venas yugulares </li></ul><ul><li>PVC </li></ul><ul><li>Vigilancia neurológica </li></ul>
  31. 47. Complicaciones de EHNC <ul><li>Insuficiencia renal aguda </li></ul><ul><li>SIRPA </li></ul><ul><li>CID </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul>
  32. 48. Cálculo osmolaridad de EHNC <ul><li>Osmolaridad calculada </li></ul><ul><li>(Na + K) 2 + BUN/2.8 + Glucosa/18 </li></ul><ul><li>Osmolaridad normal </li></ul><ul><li> 280–300 mosm </li></ul>
  33. 50. COMPLICACIONES CRONICAS Y TRATAMIENTO MAÑANA VIERNES AULA 13 7 AM
  34. 58. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS MICROVASCULARES ENFERMEDAD OCULARES : RETINOPATIA (NO PROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA), EDEMA DE LA MACULA. NEUROPATIAS : SENSITIVAS Y MOTORAS (MONONEUROPATIAS Y POLINEUROPATIAS), VEGETATIVAS NEFROPATIAS MACROVASCULARES ARTERIOPATIA CORONARIA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL OTRAS DEL TUBO DIGESTIVO ( GASTROPARESIA, DIARREA) GENITOURINARIA (UROPATIA Y DISFUNCION SEXUAL) DERMATOLOGICAS INFECCIOSAS CATARATAS GLAUCOMAS
  35. 59. . · Grado I : además de las anteriores existe úlcera superficial que no sobrepasa el tejido celular subcutáneo. · Grado II : La úlcera llega a los planos profundos, hasta los músculos, tendones o huesos pero no existe supuración de partes blandas ni osteomielitis. · Grado III : Se presentan la supuración y/o la osteomielitis. · Grado IV : Hay gangrena localizada (un dedo en todo o parte del mismo, una zona circunscrita en el talón). · Grado V : La gangrena es extensa abarcando todo el pie, y a veces, parte de la pierna.
  36. 60. PIE DIABETICO
  37. 61. PREVENCION DEL PIE DIABETICO EDUCACION DEL EQUIPO DE SALUD EDUCACION DEL PACIENTE EDUCACION POBLACION EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍA INSTRUMENTAL VALORACION DE FACTORES DE RIESGO
  38. 62. FACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIE Edad avanzada Duración de la diabetes Sexo masculino Estado socioeconómico bajo y pobre educación Individuos que viven solos Pobre control de la diabetes Presencia de complicaciones crónicas- Retinopatía vasculopatía-neuropatía- nefropatía Tabaquismo- alcohol HTA- DLP- Sedentarismo- Obesidad CALZADO INAPROPIADO Ulceras y/o amputaciones previas
  39. 63. FISIOPATOGENIA DE LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO TRAUMA tabaco HTA - DLP ALT . ORTOPEDICAS NEUROPATIA VASCULOPATIA M S A MICRO MACRO posición anormal  dolor shunts del pie S.propio ceptiva Nutrición Deformación tisular  presión ISQUEMIA ptos. apoyo OSTEOARTROPATIA CALLOS ULCERA CHARCOT INFECCION
  40. 64. <ul><ul><ul><ul><ul><li>ALTERACIONES ORTOPEDICAS </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Función del pie Sustentación y locomoción </li></ul><ul><li>80% de la población presenta algún tipo de alteración de apoyo </li></ul><ul><li>Alteración de biomecánica del pie </li></ul><ul><li>Aumento de presiones de apoyo : obesidad- talla mayor- Limitación movilidad articular del pie- Deformaciones óseas - Alteraciones de columna vertebral - desigualdad de miembros inferiores </li></ul><ul><li>Valoración : individuo descalzo, sin medias </li></ul><ul><li>marcha </li></ul><ul><li>deformaciones </li></ul><ul><li>cantidad, calidad y desplazamiento almohadilla plantar </li></ul><ul><li>Rx ambos pies: frente-perfil con apoyo monopódico-3/4 oblicua </li></ul><ul><li>A-B-C-S </li></ul>
  41. 65. NEUROPATIA DIABETICA POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA - Sensitiva - Motora - Mixta MONONEUROPATIAS - Proximales: Femoral y Crural - Amiotrofia escapular o pelviana NEUROPATIA AUTONOMICA - Anhidrosis - Dilatación venosa - Aumento de temperatura
  42. 66. EVALUACION de la NEUROPATIA SINTOMAS SIGNOS Sensitivos: disestesias, anestesia, Pérdida sensibilidad táctil, parestesia, hiperestesia vibratoria-dolorosa Autonómicos: sequedad, hipertermia Sensibilidad térmica, edema - Motores: debilidad muscular Hipotrofia interóseos, dedos en garra - hiperqueratosis- abanico  o ausencia reflejo aquiliano alteración trófica uñas SCORE SENSITIVO S. Dolor 0-1 Aguja o lanceta Frío/calor 0-1 S. Vibratoria 0-1 Diapasón 128HZ S. Táctil 0-1-2 Monofilamento 10 grs. Reflejo aquiliano 0-1-2 Hasta 3 normal - 3-6 leve - 6-9 moderara - más de 9 grave.
  43. 67. CATEGORIAS DE RIESGO DE ULCERA RIESGO BAJO: SIN ALTERACION VASCULAR -NEUROPATICA U ORTOPEDICA- SOLO DIABETES RIESGO MODERADO: DIABETES MÁS ALTERACIÓN ORTOPÉDICA S/C ESCASA ALTERACIÓN VASCULAR O NEUROPÁTICA RIESGO ALTO: ALTERACION VASCULAR Y/O VASCULOPATÍA MÁS DEFORMACION ESTRUCTURADA RIESGO MUY ANTECEDENTES DE ULCERA O AMPUTACION ALTO:
  44. 68. TRATAMIIENTO DE LA NEUROPATIA ETIOLOGICO CONTROL ESTRICTO DE LA HIPERGLUCEMIIA Acido Tióctico 600-1200 mg/ día VO. 1200 mg/día E.V 100 mg/ día IM Acido Gamalinolénico 500- 1500 mg/ día Inhibidores de la Aldosa Reductasa en estudio Aminoguanidina Factores de Crecimiento neuronal SINTOMATICO AINE ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA-IMIPRAMINA-VENLAFAXINA- FLUOXETINA PAROXETINA ANTICONVULSIVANTES CARBAMACEPINA- GABAPENTIN-VALPROATO DE SODIO ANTIARRITMICOS LIDOCAINA- MEXITILEN LOCAL: CAPSAICINA
  45. 69. TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYO CUIDADO de los PACIENTES EDUCACIÓN- ENTREGA DE CARTILLA DE CUIDADOS Y EVALUACION DE SU APLICACIÓN MEDIDAS PROTECTORAS EJERCICIOS DE PIES Y DEDOS - CUIDADOS DE LA PIEL- CALZADO ADECUADO- ZAPATILLAS DEPORTIVAS- ZAPATOS EXTRAANCHOS Y PROFUNDOS-ACOLCHADOS MEDIAS de ALGODON tipo tenis- PLANTILLAS de Polifoam- PLAZTAZOTE y PPT CONTROL periódico y regular con personal idóneo del cuidado de pie MEDIDAS CORRECTORAS PLANTARES DE CAUCHO Y CUERO CALZADO ESPECIAL ROCKER O ROLLER - BOTAS CIRUGIA
  46. 70. ULCERAS EN EL PIE DIABETICO  MULTICAUSALIDAD  PREDICTOR MAYOR DE AMPUTACION 15% de todos los diabéticos padece una lesión de pie 14-25% ULCERA requieren AMPUTACION ULCERAS ISQUEMICA NEUROPATICA NEUROISQUEMICA
  47. 71. <ul><li>ULCERA DE PIE </li></ul><ul><li>EVALUACION TRAUMA -DURACIÓN DE LESION-TRATAMIENTOS PREVIOS </li></ul><ul><li>LOCALIZACION- PROFUNDIDAD - EXTENSION-- ASPECTO </li></ul><ul><li>TEMPERATURA- OLOR -INFECCION SUPERFICIAL O PROFUNDA </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>INFLAMACION-EDEMA-CELULITIS </li></ul><ul><li>DRENAJE-VISUALIZACION OSEA </li></ul><ul><li>CLASIFICACION WAGNER </li></ul><ul><ul><li>GRADO 0: PIE DE RIESGO </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO 1: ULCERA SUPERFICIAL (NO PASA PIEL ni TCS) </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO 2: ULCERA LLEGA PLANOS PROFUNDOS -TENDON-LIGAMENTO-INFECCION </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO 3: ABSCESO PROFUNDO / OSTEOMIELITIS FRECUENTE </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO 4: GANGRENA LOCALIZADA </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO 5: GANGRENA EXTENSA </li></ul></ul>
  48. 72. ULCERAS NEUROPATICA ISQUEMICA INDOLORA DOLOROSA CALLO SIN CALLO BORDE REGULAR BORDE IRREGULAR BUENA GRANULACION MALA GRANULACION CABEZA METATARSAL BORDE TALON o DEFORMACIONES DORSO DEDOS BORDE LATERAL
  49. 73. EXAMEN DE LA ULCERA  EXAMEN FISICO GENERAL  Factores desencadenantes y predisponentes  Profundidad y extensión- medida  VALORAR FLUJO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO  CULTIVO
  50. 74. CLASIFICACION DE INFECCION - WARREN- JOSEPH LEVE ULCERA SUPERFICIAL-CELULITIS LOCALIZADA- MODERADA ULCERA PROFUNDA-ABSCESO -CELULITIS PIE O TOBILLO-ADENOPATIAS  ERS Y LEUCOCITOS- FIEBRE SEVERA EXTENSION A PIERNA- SEPTICEMIA-DESCOMPENSACION DBT- FIEBRE
  51. 75. <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><ul><li>PREVENCION </li></ul></ul><ul><ul><li>DETECCION PRECOZ </li></ul></ul><ul><ul><li>CONTROL DIABETES-INSULINA </li></ul></ul><ul><ul><li>EDUCACION </li></ul></ul><ul><ul><li>ESTADO NUTRICIONAL </li></ul></ul><ul><ul><li>DEBRIDAMIENTO QUIMICO O QUIRURGICO </li></ul></ul><ul><ul><li>CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA </li></ul></ul><ul><ul><li>DESCARGA DE LA ZONA </li></ul></ul><ul><ul><li>HIGIENE LOCAL-CURA HUMEDA Y CERRADA </li></ul></ul><ul><ul><li>CUIDADO DE LA PIEL </li></ul></ul>
  52. 76. <ul><li>AMPUTACIONES </li></ul><ul><ul><li>GRAN BS.AS. Y CAP. FED. 75% DE LAS </li></ul></ul><ul><ul><li>NO TRAUMATICAS </li></ul></ul><ul><ul><li>EUROPA MENOS 70% </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía 1er rayo : sólo en caso de osteomielitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Alineación metatarsal: U. Plantares recurrentes </li></ul></ul><ul><ul><li>U. Metartarsiana </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía previa </li></ul></ul>
  53. 77. AMPUTACIONES INDICACIONES: ISQUEMIA SIN SOLUCION QUIRURGICA U OTRAS MEDIDAS INFECCION PROGRESIVA CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL NIVELES TRANSMETATARSIANA INFRACONDILEA SUPRACONDILEA EVITAR: SYME- RESECCION PRIMER RADIO NO SE DEBE AMPUTAR MAS DE 2 RADIOS OSTEOARTROPATIA DE CHARCOT LUXACION- FRACTURAS-REABSORCION OSEA- Diabetes MAL CONTROLADA- DM 1 y 2 cambio rápido -indoloro forma del pie -edema  temperatura sin trauma
  54. 78. Ventajas: superficie plantar para dis. Peso más funcional fácil calzar posoperatorio mejor aceptada A. Transmetatarsiana: puede dar pie varo por disbalance Amputación máxima: en caso de fracaso revascula- rización isquemia establecida Charcot de tobillo
  55. 81. RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA Y NO PROLIFERATIVA
  56. 82. RETINOPATIA DIABETICA
  57. 83. RETINOPATIA DIABETICA
  58. 84. RETINOPATIA DIABETICA
  59. 114. ESPECTRO DE LA HOMEOSTASIA DE LA GLUCOSA Y LA DIABETES
  60. 117. TRATAMIENTO DE CETOACIDOSIS DIABETICA

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