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Microorganismos causales de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cárdenas, Tabasco

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Microorganismos causales de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cárdenas, Tabasco

  1. 1. médicas uIs revisTa de los esTudianTes de medicina de la universidad indusTrial de sanTander Artículo original Microorganismos causales de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cárdenas, Tabasco Posada-Arévalo Sergio Eduardo* Zavala-González Marco Antonio** Priego-Martínez Luís Alberto**RESUMENObjetivo: describir los microorganismos más frecuentes reportados en los cultivos de líquido peritoneal en pacientes conperitonitis que se encuentran en el programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria. Pacientes y métodos: diseñoobservacional, transversal, descriptivo. Pacientes inscritos al programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria que seanhospitalizados con diagnóstico de peritonitis durante el período comprendido entre el 14 de noviembre de 2006 al 14 de mayode 2007 en el Hospital General de Zona N° 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Variables incluidas: sexo, edad, períodoentre el último período de peritonitis y el actual, número de episodios previos de peritonitis, pH del líquido peritoneal,número de células en el citológico de líquido peritoneal, y microorganismo identificado en el cultivo. Se estimaron estadísticasdescriptivas con 95% de confianza (p=0.05). Resultados: Se obtuvieron 24 pacientes con peritonitis, 15 masculinos (62,5%) y9 femeninos (37,5%), sin diferencia significativa, media de edad 50 años, desviación estándar +/- 14 años, de los cuales, 11pacientes (45,8%) correspondían al primer episodio y 13 pacientes (54,2%) con antecedentes de peritonitis previas, la mediade episodios previos de peritonitis fue 3 con desviación estándar +/- 2. 15 cultivos fueron negativos (62,5%) y 9 positivos(37,5%). Los microorganismos identificados fueron Candida albicans 44,4%, Escherichia coli 33,3% y Staphylococcus aureus22,2%. Conclusiones: Los sujetos de estudio presentan peritonitis con mayor frecuencia que lo reportado por la literatura. Losmicroorganismos identificados en esta serie se presentaron con una frecuencia diferente a la reportada por otros autores,Candida albicans fue el más frecuente. Se recomienda realizar series futuras, preferiblemente estudios de cohorte, conmuestras de líquido peritoneal sin antibióticos. (MED. UIS. 2008;21(2):71-5).Palabras clave: Diálisis Peritoneal. Peritonitis. Microorganismo causal. INTRODUCCIÓN Social (IMSS) fue pionero en el país, para la década de 1990 se habían integrado a esta terapéutica más de El primer programa de diálisis en México se inició 15 000 enfermos en toda la República1. En países deaproximadamente en 1970 a partir de la descripción primer mundo como España y Suiza se han elaboradode la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria múltiples estudios con duración de una o más(DPCA) en el que el Instituto Mexicano del Seguro décadas, entorno a este tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal, en los cuales se han identificado las principales causas de insuficiencia renal crónica *MD Cirujano. MsC en Salud Pública. Hospital General de Zona tales como glomerulonefritis 13%, nefropatíaN° 2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Tabasco. México. diabética 10%, nefropatía analgésica 9%, nefropatía **MD Cirujano. División Académica de Ciencias de la Salud; vascular 7% y pielonefrits crónica 4%2. Así mismo seUniversidad Juárez Autónoma de Tabasco. Tabasco. México. han descrito las múltiples complicaciones que se Correspondencia: Dr Zavala. Cl Principal de la Alberca # 24. Col. pueden presentar durante la DPCA, entre las másIngenio Santa Rosalía. Heroica Cárdenas. Tabasco. México. e-mail: frecuentes se encuentran: peritonitis, infección delzgma_51083@yahoo.com.mx catéter de Tenchkoff, catéter disfuncional y problemas Artículo recibido el 20 de abril de 2008 y aceptado para publicación psicosociales que afectan al paciente; la diabetesel 30 de junio de 2008. mellitus es la principal causa de insuficiencia renal
  2. 2. posada-arévalo se, zavala-gonzález ma, priego-martínez la med. uis. 2008;21:71-5crónica en México y es un factor de riesgo para y costosa pues incluye conceptos de tratamientoinfecciones2. médico, espacio quirúrgico en caso de colonización del catéter y días de hospitalización. Si bien la En promedio se ha observado que los pacientes en mayoría de los artículos consultados revelan queDPCA tienen una supervivencia media de 30 meses, los cocos Gram negativos son responsables de 60-durante la cual presentan un episodio de peritonitis 70% los casos, 20-30% por bacilos Gram negativoscada 23 meses3 o bien dos al año2. y el resto por otras bacterias, hongos y micobacterias8-13. Es necesario corroborar que Por su frecuencia y potencial mortalidad, la estos resultados son reproducibles en la unidad deperitonitis es una complicación de importancia DPCA del Hospital General de Zona No. 2 delepidemiológica, la cual ha motivado a múltiples IMSS, debido a que hasta el momento no se haninvestigadores de todo el mundo a llevar a cabo realizado estudios previos de este tipo en estaestudios sobre el tema enfocándose ya sea a la unidad médica.antigüedad del paciente con el tratamiento, laincidencia de peritonitis en estos pacientes4, el grupo Por tales antecedentes se llevó acabo unaetario que presenta el cuadro con mayor frecuencia5, investigación cuyo objetivo fue describir loslos agentes causales identificados con mayor microorganismos más frecuentes reportados en losfrecuencia6, la mejor opción terapéutica para esta cultivos de líquido peritoneal en pacientes concomplicación7 o la identificación de los factores de peritonitis que se encuentran en el programa deriesgo para el desarrollo de esta enfermedad. DPCA. La mayoría de los episodios de peritonitis son PACIENTES Y MÉTODOScausados por bacterias y un pequeño numero (4-8%) por hongos. En general los microorganismos Se realizó un estudio observacional, transversal,Gram positivos provenientes de la piel suelen ser descriptivo. Se estudiaron usuarios del IMSS enlos responsables de esta infección, los Cárdenas, Tabasco, con diagnóstico de IRC enmicroorganismos causales suelen ser el tratamiento sustitutivo con DPCA, hospitalizados enStaphylococcus aureus y el Staphylococcus el Hospital General de Zona N° 2 durante el periodoepidermidis. Las infecciones por Gram negativos del 14 de noviembre del 2006 al 14 de mayo del 2007suelen ser menos comunes, con mayor frecuencia con diagnóstico de peritonitis.son causadas por especies de Escherichia coli yPseudomona aeruginosa, que muy probablemente No se empleó técnica muestral, se incluyeronprovienen del tracto gastrointestinal8-13. todos los sujetos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: pacientes de edad >18 En el Hospital General de Zona N° 2 se ha años, de cualquier sexo, sin diagnóstico deobservado que suele ser frecuente el desarrollo de infección por VIH, que presentaron signos clínicosperitonitis en pacientes en DPCA. Los usuarios de de peritonitis; dolor y/o rigidez abdominal,este programa poseen características muy variadas nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, hipotensión,que hacen difícil determinar cual es la etiología turbidez de líquido peritoneal; portadores dede los cuadros de peritonitis. Este planteamiento catéter de Tenchkoff semirígido de dos manguitos,llevó a la formulación de la siguiente pregunta: instalado quirúrgicamente con salida cráneo-¿cuáles son los microorganismos más caudal (cuello de cisne). Las variables contenidasfrecuentemente reportados en líquido peritoneal fueron: sexo, edad, período entre el último períodoen pacientes con peritonitis diagnosticados con de peritonitis y el actual, número de episodiosInsuficiencia Renal Crónica (IRC) bajo tratamiento previos de peritonitis, pH del líquido peritoneal,con DPCA? número de células en el citológico de líquido peritoneal, y microorganismo identificado en el La DPCA es un programa institucional encaminado cultivo.a mejorar la calidad de vida del paciente con IRC, enel que para el 2006 estaban incluidos 74 pacientes El examen citoquímico se realizó con tiras reactivasadscritos al Hospital General de Zona N° 2 y su Multistix® 10SG. El estudio citológico se efectuónúmero aumenta progresivamente. En términos mediante examen microscópico simple. La toma degenerales es un programa que consume gran cantidad muestras de líquido peritoneal se realizó en frascosde recursos económicos y humanos tanto de la de hemocultivo, con siembra para aerobios yinstitución como de los familiares del paciente. En anaerobios. El protocolo de tratamiento empíricoeste sentido la peritonitis es una complicación grave seguido en todos los casos fue con ampicilina, 72
  3. 3. mayo-agosto microorganismos causales de peritonitisamikacina, cefotaxima, ceftazidima, ciprofloxacino, 299 mg/dL (26,1%), (Tabla 3). Con respecto a laclindamicina, y metronidazol. cuantificación de proteínas, fue cuantificado con el mismo método que la determinación de glucosa, 18 La información recopilada, fue procesada pacientes presentaron 1000-1999 mg/dL de proteínasempleando el software Epi-Info® v3.3.2 para entorno (78,3%), 3 pacientes presentaron 500-999 mg/dLWindows®, mismo con el que se realizó el análisis (13%) y 2 pacientes presentaron 100-249 mg/dL deestadístico, consistente en medidas de preferencia y proteínas (8,7%) (tabla 4).de tendencia central, estimadas con 95% de confianza(p=0.05). ESTUDIO CITOLÓGICO DEL LÍQUIDO PERITONEAL RESULTADOS El número medio de células por mm3 cuantificadas en las muestras de líquido peritoneal fue 2054 +2033 Se incluyeron 24 pacientes portadores de IRC en células/mm3, mediana 1250, mínimo 400, máximoDPCA con diagnóstico de peritonitis, 15 masculinos 7600 células/mm3.(62,5%) y 9 femeninos (37,5%); cuya media de edadfue 50 +14 años (edad mínima 22, máxima 81 años). A todos los pacientes se les solicitó cultivo de líquido peritoneal al momento de su ingreso a la Durante el período de estudio 11 pacientes (45,8%) unidad médica, 15 cultivos se reportaron negativospresentaron por primera vez un episodio de peritonitis, (62.5%) y 9 positivos (37.5%). Los microorganismoslos 13 pacientes restantes (54,2%) tuvieron como identificados en los cultivos positivos fueron Candidaantecedente mínimo un episodio previo, el intervalo albicans 44,4%, Escherichia coli 33,3% ymedio de presentación entre un cuadro y otro fue de Staphylococcus aureus 22,2% (tabla 5).1,2 +0,4 meses, mediana y moda 1, mínimo 1, máximo2 meses, 76,9% de los pacientes con antecedentes de DISCUSIÓNepisodios previos de peritonitis la presentaron cadames y 23,1% cada 2 meses (Tabla 1). Los pacientes de este estudio presentan peritonitis con mayor frecuencia a lo reportado por otros autores En los pacientes que refirieron antecedentes de como Hans-Jakob y cols2, y Gómez-Roldán y cols3,episodios previos de peritonitis, la media de episodios esto puede estar relacionado con un control deficienteprevios fue de 3 +2 peritonitis previas, mediana 3, de los niveles séricos de glucosa en los pacientesmoda 2, mínimo 1, máximo 9 peritonitis previas. A diabéticos, o en su defecto por las condicionestodos los pacientes se les realizó estudio citoquímico climatológicas cálido-húmedas de la región donde sey citológico de una muestra de líquido peritoneal, elaboró el estudio, las cuales favorecen el crecimientocomo parte del protocolo de estudio. de la flora microbiana. ESTUDIO CITOQUÍMICO DEL LÍQUIDO PERITONEAL La mayor proporción de los cultivos de líquido peritoneal fueron negativos (62,5%), esto pudiera El pH medio del líquido peritoneal fue 7,6 +0,4, guardar relación con una conducta observada en lamediana 7,6, moda 8, mínimo 7, máximo 8,5, (Tabla unidad médica, en la cual todos los pacientes2). La determinación de glucosa y proteínas se llevó hospitalizados con diagnóstico de peritonitis alacabo con tiras reactivas, fue cuantificada por el momento de su ingreso son impregnados conmétodo de cruces, 17 pacientes presentaron 300-1999 mg/dL de glucosa (73,9%) y 6 presentaron 100- Tabla 2. Frecuencia de presentación del pH del líquido peritoneal de los pacientes con peritonitis.Tabla 1. Pacientes con antecedentes de cuadros previos de peritonitis. pH Frecuencia Porcentaje Antecedentes de cuadro previos de peritonitis Frecuencia Porcentaje 7 6 25.0% Sin antecedentes 11 45,8% 7.5 5 20.8% 7.9 1 4.2% Cuadro previo hace 1 10 41.6% mes 8 11 45.8% Con antecedentes 8.5 1 4.2% Cuadro previo hace 2 3 12.5% meses Total 24 100.0% Total 24 100% pH normal del líquido peritoneal 7.35 73
  4. 4. posada-arévalo se, zavala-gonzález ma, priego-martínez la med. uis. 2008;21:71-5Tabla 3. Cuantificación de glucosa en líquido peritoneal de los Tabla 5. Microorganismo identificados en el líquido peritoneal de lospacientes con peritonitis pacientes con peritonitis Glucosa Frecuencia Porcentaje Microorganismo identificado en Frecuencia Porcentaje 100-299mg/dL 6 26.1% muestra de líquido de diálisis 300-1999mg/dL 17 73.9% Candida Albicans 4 44.4% Total 23 100.0% Escherichia Coli 3 33.3%Glucosa normal en líquido peritoneal 70-100mg/dL Staphylococcus Aureus 2 22.3% Total 9 100.0%esquemas empíricos de antibióticos que incluyenbeta lactámicos, aminoglucósidos, quinolonas ymacrólidos, con la finalidad de proporcionar benéfico para el paciente iniciar el tratamiento detratamiento precoz y evitar en la medida de lo posible la manera más precoz posible, sin embargo, con estala disfunción del catéter de Tenchkoff, según lo conducta se está favoreciendo la resistenciarefieren los médicos operativos que lo indican. Esto antimicrobiana, lo cual se ve reflejado en el hechoexplica que en los medios de cultivo no se desarrollen de que pese a que todos los pacientes recibieronlos microorganismos, pero constituye un sesgo para tratamiento antimicrobiano intravenoso, no todosel presente estudio. los cultivos resultaron negativos como pudiera esperarse, a la larga esto traerá grandes perjuicios Los agentes causales de peritonitis identificados tanto en la morbimortalidad de los pacientes conen esta serie, difieren con lo reportado por otros IRC en DPCA, como en los costos de su atenciónautores como Gutiérrez8, Kaplan9, Enríquez10, cuyo costo en si mismo ya es elevado, ya quePaniagua11, Sáenz12 y Baños13, los cuales reportan progresivamente se requerirán antibióticos de mayormicroorganismos Gram positivos y Gram negativos costo. Esto debe ser considerado por las autoridadescomo principales agentes causales, siendo en el caso de la unidad médica y establecer mayor supervisiónpresentado Candida albicans (44,4%) el sobre la conducta terapéutica de sus médicosmicroorganismo más frecuente, seguido por el Gram operativos.negativo Escherichia coli (33,3%) y el Gram positivoStaphylococcus aureus (22,3%), es decir, los En conclusión, los pacientes con IRC en DPCA deresultados obtenidos en este estudio son lo contrario esta serie, presentaron peritonitis con mayora lo reportado por la literatura internacional. Esto frecuencia a la reportada por la literatura existente. Elpuede ser debido a la conducta terapéutica microorganismo aislado con mayor frecuencia en losantimicrobiana empírica descrita previamente, la cultivos de líquido peritoneal en esta población, fuecual pudiera demostrar efectividad parcial toda vez Candida albicans, contrario a lo informado por otrosque la mayoría de los cultivos son negativos, sin autores. Los resultados de este estudio, demuestranembargo, esta conducta debe ser sometida a juicio que el uso de protocolos de tratamiento empíricos,crítico, hay que tomar en consideración el costo está produciendo resistencia antibacteriana en laversus el beneficio de emplear todo el arsenal población.antimicrobiano con que se cuenta desde el iniciocontra esperar 24-36 horas para obtener los resultados Se requiere de estudios de mayor duración, conde un cultivo y proporcionar el esquema terapéutico inclusión de otras variables y bajo circunstanciasadecuado; en primera instancia puede parecer más controladas para mejores conclusiones, se sugiere realizar estudios de cohorte con muestrasTabla 4. Cuantificación de proteínas en líquido peritoneal de los de líquido peritoneal sin antibióticos. Espacientes con peritonitis recomendable establecer lineamientos técnicos y médicos para la atención de los pacientes con IRC Proteínas Porcentaje Frecuencia en tratamiento sustitutivo con DPCA que presenten 100-249mg/dL 2 8.7% peritonitis como complicación, con la finalidad de establecer protocolos de manejo que regulen el uso 500-999mg/dL 3 13.0% de los antibióticos y disminuyan los costos de la 1000-1999mg/dL 18 78.3% atención médica, además de evitar la resistencia antimicrobiana. Asimismo, integrar un comité Total 23 100.0% interhospitalario para la vigilancia de la normativaProteínas normales en líquido peritoneal 300-400mg/dL actual vigente. 74
  5. 5. mayo-agosto microorganismos causales de peritonitis DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 6. Woo PCY, Wong SSY, Lau SKP, and Yuen KY. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis Associated with Lancefield El presente trabajo de investigación fue realizado Group G Beta-Hemolytic Streptococcus: Report of Two Casescon recursos propios de los investigadores, sin recibir Requiring Tenckhoff Catheter Removal. J Clin Microbiol.financiamiento de ningún organismo o programa, 2004;42(9):4399–402.público o privado. 7. Domínguez C, Machado V, Márquez J, Gómez C. Incidencia de peritonitis por gérmenes resistentes a oxacilina-cefazolina en diálisis SUMMARY peritoneal. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. 2005;8(3):227-30. 8. Gutiérrez BLA. Catéter intraperitoneales de Tenckhoff: ComplicacionesCausative microorganism of peritonitis in patients on continuos quirúrgicas experiencia en el Hospital Central Universitario, “Antoniaambulatory peritoneal dialysis, Instituto Mexicano del Seguro Social, Maria Pineda”. Barquisimeto. 1990;6(2):5-11.Cardenas, Tabasco 9. Enríquez ZJ, Argote EA. Peritonitis en diálisis peritoneal continuaObjective: Describe the most frequent microorganisms reported in the ambulatoria: Perfil clínico y epidemiológico en la unidad renal Sancultivations of peritoneal liquid in patient with peritonitis that are in the José, Popayán durante Enero 1997 a Junio de 2000. Nefrología.program of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Patients and 2002;15(3):191-4.methods: observational, traverse, descriptive design. Patients inscribed to 10. Kaplan D M. y cols. Experiencias en DPCA. Crónicas. Hospitalthe program of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis that they are privado de comunidad Córdoba 4554 Mar de Plata. Servicio dehospitalized with peritonitis diagnosis in the Hospital General de Zona nefrología y cirugía general. Nefrología. 1998;13(7):192-4.Number 2 of the Instituto Mexicano del Seguro Social. Period november 14, 11. Panigua SJR. y cols. Diálisis peritoneal continua ambulatoria2006 at the may 14, 2007. Included variables: sex, age, period between the evidencias para una prescripción racional. La evaluación y gestaciónlast period of peritonitis and the current one, number of previous episodes tecnológica en salud. México Hospital México siglo XXI. Rev Medof peritonitis, pH of the peritoneal liquid, number of cells in the cytological IMSS. 2002;40(3):63-5.of peritoneal liquid, and microorganism identified in the cultivation. They 12. Sáenz MB y cols. Incidencia de peritonitis en los programas en DPCAwere estimated descriptive statistical with 95% of confiance (p=0.05). y DPA y DPA en el Hospital General de Zona Núm. 6. Rev SaludResults: 24 patients with peritonitis, 15 male (62,5%) and 9 female (37,5%), Publica y Nutrición. 2004;9(4):115-8.without significant difference. Medial age 50 +14 years. 11 patients (45,8%) 13. Baños GM y cols. Microorganismo más frecuente causante deof first time, 13 patients (54,2%) with antecedents of previous peritonitis. peritonitis con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatíaMedial of previous episodes of peritonitis 3 +2. 15 negative cultivations diabética con DPCA. Medicina Interna de México. 2004;20(5):325-8.(62,5%) and 9 positive (37,5%). Identified microorganisms Candida albicans44,4%, Escherichia coli 33,3% and Staphylococcus aureus 22,2%. Conclusions:The subject of study present peritonitis with more frequency than thosereported by the literature. The microorganisms identified in this serieswere presented with a frequency different to the one reported by otherauthors, Candida albicans was the most frequent. It be recommendedcarry out future series, preferably cohort studies, with peritoneal liquidsamples without antibiotics. (MED.UIS.2008;21(2):71-5).Key words: Peritoneal dialysis. Peritonitis. Causal microorganism. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Pérez-García R, DallÁnesse C, Jofre R, López Gómez JM, Junco E, Gómez Campdera F, Verde E, Valderrabano F. Tratamiento sustitutivo de la función renal en diabéticos: diecisiete años de experiencia. Nefrología. 1996;16:52-8.22. Gloor HJ, Pandolfi S, Rüttimann S. 20 years of peritoneal dialysis in a mid-sized Swiss hospital. Swiss Med Wkly. 2003;133:619–24.3. Gómez C, Carrasco AM, García R, Pérez J y cols. Informe 1998 del Grupo Levante de Dialisis Peritoneal. 1998;5:5-16.4. Fubhöller A, Zur Nieden S, Grabensee B, and Plum J. Peritoneal Fluid and Solute Transport: Influence of Treatment Time, Peritoneal Dialysis Modality, and Peritonitis Incidence. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1055–60.5. Dimkovic NB, Prakash S, Roscoe J, Brissenden J, Tam P, Bragman J, et al. Chronic Peritoneal Dialysis in Octogenarians. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:2034-40. 75

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