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Argumentos de rechazo de dispositivo intrauterino y oclusión tubárica bilateral postparto, en usuarias de una unidad de segundo nivel de Cárdenas, Tabasco, México

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Argumentos de rechazo de dispositivo intrauterino y oclusión tubárica bilateral postparto, en usuarias de una unidad de segundo nivel de Cárdenas, Tabasco, México

  1. 1. medicas uis revista de los estudiantes de la universidad industrial de santander Artículo original Argumentos de rechazo de dispositivo intrauterino y oclusión tubárica bilateral postparto, en usuarias de una unidad de segundo nivel de Cárdenas, Tabasco, México Zavala-González Marco Antonio* Correa-De la Cruz Rosario* Posada-Arévalo Sergio Eduardo** Domínguez-Llergo Adela*** Barojas-Sánchez Josefina****RESUMENObjetivo: identificar los argumentos de rechazo manifestados por las puérperas derecho-habientes usuariasdel Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Cárdenas, Tabasco, que rechazan métodos de planificaciónfamiliar (MPF) postparto de alta continuidad (dispositivo intrauterino y oclusión tubárica bilateral). Material ymétodos: estudio de diseño observacional, prospectivo, transversal y descriptivo. Puérperas, derecho-habientes usuarias del IMSS, Cárdenas, Tabasco. Agosto/2006–Marzo/2007. Muestra por conveniencia: pacientescuyo parto fue atendido en el Hospital General de Zona No. 2 de Cárdenas, Tabasco, captadas durante el pasediario de visita. Variables: edad, estado civil, número de embarazos, vía del parto, argumento de rechazo delMPF. Los datos se obtuvieron por método de encuesta, previo consentimiento informado. Se estimaronestadísticas descriptivas, y se analizó parcialmente el discurso. Resultados: 183 puerperas de 15 a 44 años deedad. Estado civil predominante 140 casadas (76,5%). Media de embarazos 2, moda 2, mínimo 1, máximo 9.Vía de atención del parto: 85 vaginales (46,4%), 98 abdominales (53,6%). Aceptantes de MPF 105 (57,4%),rechazantes 78 (42,6%). 18 manifestaron 1 argumento (23%), 60 declararon más de 1 argumento (77%).Argumento de rechazo manifestado como primera consideración: “mi pareja y/o familia no lo consiente”34,2%. Explicación brindada con mayor frecuencia como segundo argumento de rechazo: “temor acomplicaciones médicas secundarias a éste” 35,6%. Conclusiones: La cobertura de anticoncepción postpartoen la unidad es baja. Los argumentos manifestados por las pacientes al rechazar los MPF, muestran que lamujer posee falta de sentimiento de propiedad sobre su cuerpo; y que existe desinformación sobre el uso,indicaciones, beneficios y riesgos de los métodos de planificación familiar. (MED. UIS. 2009;22(1):12-8).Palabras clave: Salud reproductiva. Métodos de planificación familiar. Argumentos de rechazo. *MD cirujano. División Académica de Ciencias de la ****Licenciada en Psicología. Maestra en Manejo deSalud. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. Tabasco. Grupos e Instituciones. División Académica de Ciencias deMéxico. la Salud. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. **MD cirujano. Especialista en Cirugía General. Tabasco. México.Maestro en Salud Pública. Hospital General de Zona Correspondencia: Dr. Zavala-González. Cl. principal de laNo. 2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Tabasco. alberca No. 24, Col. Ingenio Santa Rosalia, H. Cárdenas.México. Tabasco. México. C.P. 86500. Tel.: +52 937 373 4210. e-mail: ***Enfermera General. Especialista en Salud Pública. zgma_51083@yahoo.com.mxHospital General de Zona No. 2. Instituto Mexicano del Artículo recibido el 18 de abril de 2008 y aceptado paraSeguro Social. Tabasco. México. publicación el 23 de marzo de 2009.
  2. 2. ENERO-ABRIL ARGUMENTOS DE RECHAZO DE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR INTRODUCCIÓN Infantil tiene como uno de sus objetivos la utilización de métodos anticonceptivos de En México, la tasa de fecundidad global calidad en sus programas de planificacióndescendió entre 1970 y el año 2000 de seis a tres familiar.hijos por mujer1. Sin embargo, debido a laelevada proporción de población joven, la Los métodos de mayor calidad y con mayorcantidad de mujeres en edad reproductiva se continuidad son: el dispositivo intrauterinoduplicó en el mismo período. Así, aunque la tasa (DIU), la oclusión tubárica bilateral (OTB), y lade fecundidad en la población ha disminuido, la vasectomía. El método anticonceptivo decantidad absoluta de nacimientos y la proporción mayor cobertura después de un eventode los nacimientos que son producto de madres obstétrico son los hormonales orales. Sinadolescentes se ha mantenido estable debido embargo, la continuidad a un año dea la inercia de crecimiento poblacional2. seguimiento de los métodos temporales citadosEste hecho, se ve evidenciado en los resultados es muy diferente: 30% hormonales orales, 80%de la última Encuesta Nacional de Salud DIU6. De acuerdo a los resultados de la EncuestaReproductiva (ENSR)3. Nacional de Coberturas de los Programas Integrados de Salud 2003 (ENCOPREVENIMSS Para el año 2005, el Estado de Tabasco ocupó 2003), la prevalencia de uso de métodos deel 13º lugar en cuanto indicadores de salud planificación familiar (MPF) entre lasreproductiva se refiere, a nivel nacional, dentro adolescentes unidas fue de 56%, y de 76,5%de 32 posibles posiciones, mostrando una entre las mujeres de 20 a 49 años, con unreducción de aproximadamente 3 puntos predominio claro en el uso de métodosporcentuales en el indicador global durante el definitivos o de alta continuidad: 50,1% paraperíodo 2001-20053. OTB y 19,9% para DIU7. La planificación de la familia y la reducción Existen diversas barreras socioculturales quedel número de hijos en la misma es una de las suelen interponerse a la aceptación de losprioridades dentro del sistema de salud distintos métodos de planificación familiar,mexicano, al igual que la salud materno- tales como la autonomía de la mujer, las normasinfantil, puesto que es necesario mantener y socioculturales, los mitos y rumores en torno almejorar la calidad de vida de la población, lo método de planificación familiar del que secual va estrechamente ligado al tamaño de la brinda consejería, las cuestiones de género yfamilia. La elección del método anticonceptivo discriminación, y el acceso a los programas desurge del diálogo entre el médico y la paciente salud en términos de situación geográfica yde acuerdo a la seguridad, eficacia, potenciales costo, los cuales se presentan en mayor o menorefectos colaterales, y la integración del método medida dependiendo del estado de desarrolloen el estilo de vida de la mujer4. de la población8. En el Instituto Mexicano del Seguro Social En el caso de las instituciones de salud, el(IMSS), tan sólo hasta el año 2004, el 42,5% de problema suele limitarse a la falta de autonomíalos partos eran atendidos por cesárea, ocupando de la mujer en cuanto a sus decisionesel segundo lugar a nivel nacional, después del reproductivas se refiere, y a los mitos generadosInstituto de Salud y Seguridad Social de los en torno a los métodos de planificación familiar,Trabajadores del Estado (ISSSTE) con 59,9% sin embargo, existen pocas referenciasnacimientos por vía abdominal; ambos, por nacionales en las cuales se definaindicadores muy arriba del indicador propuesto estadísticamente cuál o cuáles son los motivospor la Organización Mundial de la Salud por los que las pacientes rechazan los métodos(OMS)5. Por ello, para éstas instituciones, es de planificación familiar postparto.particularmente importante el control delperíodo intergenésico. Dentro del IMSS, la Pese a que el tema de la salud reproductiva esCoordinación de Salud Reproductiva y Materno evidentemente relevante según lo expuesto, las 13
  3. 3. ZAVALA-GONZÁLEZ MA, CORREA DE LA CRUZ R, POSADA-ARÉVALO SE, DOMINGUEZ-LLERGO A, BAROJAS-SÁNCHEZ J MED. UIS. 2009;22:12-8publicaciones al respecto son escasas. Creel y en la unidad médica cursando puerperiocols8. reportan que la principal causa de inmediato. Se incluyeron pacientes derechazo de MPF es lo que ellos refieren como cualquier edad, con parto atendido porfalta de autonomía de la mujer en su toma de cualquier vía, con producto nacido vivo odecisiones. Vásquez y cols.9, detectaron en muerto, hospitalizadas en el períodoadolescentes una falta de apropiación de los comprendido del 14 de Noviembre de 2006 alderechos sexuales y reproductivos, que no 14 de Mayo de 2007. Se excluyeron a lasobstante, mostraron cambios significativos pacientes cursando puerperio postaborto.positivos, ante intervenciones tales comoconsultar a profesionales de la salud, y La técnica muestral fue no probabilística, sedisminuir cualquier forma de abuso o tomó una muestra ajustada por conveniencia;violencia sexual. previo consentimiento informado, se entrevistaron a las pacientes hospitalizadas Durante el año 2005 se observó que las durante el período especificado, al momentopacientes que recibieron atención del parto en del pase diario de visita en el turno matutinoel Hospital General de Zona No. 2 del IMSS de lunes a viernes. Se incluyeron las variablesDelegación Tabasco, rechazaron con frecuencia edad, número de embarazos, vía de atenciónel uso de MPF postparto de alta continuidad del parto, aceptación/rechazo de DIU y OTB, yofrecidos por dicha unidad (DIU y OTB), argumento de rechazo.aproximadamente en un 55%10; alegando eluso preferente de otros MPF de continuidad Se estimaron estadísticas descriptivas concuestionable como el ritmo menstrual y el 95% de confianza; el análisis estadístico sepreservativo, o que están contraindicados en el realizó empleando el paquete estadístico Epi-puerperio como los hormonales inyectables y Info© versión 3.3.2 para entorno Windows©,orales. de distribución gratuita bajo licencia del Center of Disease Control and Prevention. Lo anterior repercute sobre la tasas de Adicionalmente se emplearon métodosnatalidad e incrementa los riesgos obstétricos cualitativos, usando técnicas del análisis deque el periodo intergenésico corto conlleva. discurso, con la finalidad de identificar dentroPor tanto se decidió llevar a cabo una de los argumentos de las pacientes, el origeninvestigación para identificar los argumentos psicológico, el significado y el imaginario socialde rechazo manifestados por derecho-habientes de la fecundidad.usuarias del IMSS, Cárdenas, Tabasco, que noaceptan MPF postparto de alta continuidad RESULTADOScomo el DIU y la OTB. Con el propósito dediseñar estrategias educativas que permitan al Se incluyeron 183 puérperas. La edad mediapersonal disuadir a la paciente de aceptar fue 27 años, mediana 27 años, moda 20 años,alguno de estos métodos, lo que podría desviación estándar +/- 6,8 años, mínimo 15redundar en el control de las tasas de natalidad años, máximo 44 años. La media del númeroy la reducción de riesgos obstétricos, así como de embarazos fue 2, mediana 2, moda 2,en la mejora de los indicadores institucionales desviación estándar +/- 1 embarazo, mínimo 1,respectivos. máximo 9. 34,4% eran secundigestas (63 pacientes), 35% multigestas (64 pacientes) y MATERIALES Y MÉTODOS 30,6% primigestas (56 pacientes). La vía de resolución del embarazo en el 53.6% de los Se realizó un estudio observacional, casos fue cesárea (98 casos), y en el 46,4%prospectivo, transversal y descriptivo. Se vaginal (85 casos).estudió a la población de derechohabientesusuarias del IMSS Delegación Tabasco cuyo 105 pacientes aceptaron el uso de MPFparto fue atendido en el Hospital General de postparto (57,4%), y 78 lo rechazaron (42,6%).Zona No. 2 y que se encontraban hospitalizadas En el grupo de puérperas que aceptaron el uso 14
  4. 4. ENERO-ABRIL ARGUMENTOS DE RECHAZO DE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIARde MPF postparto, 51 pacientes aceptaron la argumentos con frecuencia menor a 10%,colocación de DIU postparto (48,6%), 45 16,7% (5 casos).aceptaron la realización de OTB postparto(42,8%), y 9 pacientes recibieron anticon- DISCUSIÓNceptivos hormonales orales con riesgo, porindicación de la Coordinación Clínica de En primer término, es necesario hacerCirugía de la unidad médica (8,6%). hincapié en las limitaciones propias de este estudio. Desde el punto de vista cuantitativo, En el grupo de puérperas que rechazaron el cuenta los sesgos propios de un estudiouso de método de planificación familiar descriptivo, en donde si bien los resultadospostparto, 24.1% manifestaron un solo obtenidos constituyen una primeraargumento (18 pacientes) y 75,9% refirieron aproximación al problema, no esclarecen lasdos o más argumentos para rechazar los MPF variables asociadas a éste, asimismo, el tamañoofertados dentro de la unidad (60 pacientes). de la muestra es limitado y desde el punto deDentro de este grupo, las pacientes manifestaron vista estadístico, no constituye una muestrahasta 3 argumentos de rechazo de uso de DIU y representativa de la población total. Además,OTB postparto como MPF, para los cuales se la población de estudio, cuenta con un perfilestimaron proporciones. específico, que caracteriza a la población derechohabiente del IMSS, y éste es, que está Los argumentos manifestados como primera constituido por sujetos de estratoexplicación para no aceptar los MPF ofertados socioeconómico medio (clase trabajadora), quefueron: “deseo tener más hijos” 21,5% (17 si bien, corresponde a la mayor proporción decasos), “mi familia no lo consciente” 17,7% (14 la población de la entidad, excluye a los sujetoscasos), “mi pareja no lo consciente” 16,5% (13 de clase baja, que no cuentan con este sistemacasos), “mi pareja me va a cuidar” 13,9% (11 de seguridad social. Sin embargo, desde lacasos), “temor a complicaciones médicas perspectiva de la metodología cualitativa, elsecundarias al uso del método de planificación imaginario y significados sociales del colectivofamiliar” 11,4% (9 casos), y otros argumentos se pueden ver representados en muestrascon frecuencia menor a 10%, 19% (15 casos). pequeñas, aún cuando no sean estadísticamente significativas. Por ello, los resultados de este Las consideraciones argumentadas como estudio, de metodología mixta, constituyen unsegundo motivo de rechazo fueron: “temor a aporte importante al estado de la ciencia comocomplicaciones médicas secundarias al uso del primera aproximación al problema en el sitiométodo de planificación familiar” 35,6% (21 de estudio.casos), “mi pareja me va a cuidar” 23,7% (14casos), “temor a disfunción sexual secundaria Ahora bien, en cuanto a los resultadosal uso del método de planificación familiar” obtenidos, la mayor proporción de pacientes en13,6% (8 casos), y otros argumentos con esta serie correspondió al grupo de multigestas,frecuencia menor a 10%, 27,1% (16 casos). por lo que la aceptación/rechazo de los métodos anticonceptivos de alta continuidad adquiere Los fundamentos brindados como tercera todavía mayor relevancia en este estudio porrazón de rechazo fueron: “temor a las implicaciones socioeconómicas que implica.complicaciones médicas secundarias al uso del El valor de referencia nacional empleado comométodo de planificación familiar” 26,7% (8 indicador en cuanto a cobertura anticonceptivacasos), “temor a disfunción sexual secundaria postparto se refiere, corresponde a >74,9%11,al uso del método de planificación familiar” en este estudio se encontró una cobertura de23,3% (7 casos), “temor a infidelidad de mi 57,4%, la cual está por debajo del indicadorpareja por aceptar el método de planificación nacional. Este hecho, nos brinda unafamiliar” 13,3% (4 casos), “mi pareja me va a explicación indirecta de la conducta tomadacuidar” 10% (3 casos), “mala experiencia previa por la coordinación responsable de la coberturacon el uso del DIU” 10% (3 casos), y otros anticonceptiva postparto de proporcionar 15
  5. 5. ZAVALA-GONZÁLEZ MA, CORREA DE LA CRUZ R, POSADA-ARÉVALO SE, DOMINGUEZ-LLERGO A, BAROJAS-SÁNCHEZ J MED. UIS. 2009;22:12-8anticonceptivos hormonales orales con riesgo, la conclusión de que hay que mejorar laslo cual debe ser colocado en tela de juicio. estrategias educativas empleadas en el primer nivel de atención en cuanto a salud reproductiva La mayoría de las pacientes (75,9%) se refiere, para disminuir la desinformaciónargumentaron dos o más motivos para rechazar con respecto a los métodos anticonceptivos delos métodos anticonceptivos de alta alta continuidad.continuidad, los argumentos manifestados conmayor frecuencia por las pacientes, resaltan Desde la perspectiva cualitativa, lostres hechos importantes: el papel de la familia, resultados obtenidos demuestran que losla influencia del cónyuge en la decisión de la métodos de planificación están centrados en lapaciente, y la desinformación. El papel de la decisión de la mujer, sin embargo, dados losfamilia llama la atención particularmente, con argumentos manifestados por ellas, los cualesbase en las observaciones y apreciaciones se presentan en este estudio, se puede apreciarrecogidas durante la recolección de datos, las también, que asumir tal decisión es sumamenteabuelas de las pacientes representan una fuerte complejo para ella. Los métodos anticonceptivosinfluencia sobre ellas, a quienes transmiten sus si bien apuntan a que exista una planeación deconceptos y creencias, especialmente en el los hijos, es evidente que en tal planeación nocaso de las madres adolescentes. La influencia está referida exclusivamente una dimensióndel cónyuge sobre la decisión de aceptar biológica, es decir, el uso de anticonceptivoso rechazar los métodos anticonceptivos pone en evidencia la significación social de serconstituye un hallazgo esperado, lo cual ya ha mujer y por consiguiente la significación delsido reportado por otros autores como Creel8 y cuerpo.cuya presencia es respaldada la mayoría de lasveces por la teoría de la sociedad machista y la La maternidad se convierte en el fundamentoinequidad de géneros. Sin embargo, tanto la esencial del ser mujer. En nuestra cultura esinfluencia de la familia consanguínea como la sumamente valorada, por lo que no responderdel cónyuge sobre la decisión de la paciente de a esas expectativas colectivas es permanecer alaceptar o rechazar un método anticonceptivo margen de tal demanda. Las respuestas de lasde alta continuidad, se ve fuertemente mujeres hacen referencia a que las decisionesrespaldada y reforzada por la desinformación de tener hijos o de ser madres no lesdel grupo, y es este hecho, el de vital importancia corresponden, es primero la familia ypara el éxito de las estrategias que permitan posteriormente la pareja quienes resolverán locubrir satisfactoriamente los indicadores relacionado al uso de los anticonceptivos y pornacionales, y que por tanto requiere mayor lo tanto a la maternidad.análisis y escrutinio. En esta investigación también se hace Autores como Díaz-Mendoza y cols.6 han presente el cuerpo, pensado como biología; undestacado la importancia del empleo de cuerpo significado para la procreación y laestrategias educativas para incrementar la práctica sexual, un cuerpo que garantice elaceptación de los métodos anticonceptivos de placer para los demás y quizá una negación dealta continuidad postparto. Los datos propio placer. El cuidado del cuerpo pensadopresentados en este reporte pertenecen a una para los otros y como posibilidad de sujeciónunidad de segundo nivel, que es en donde se de la pareja. Llama la atención que las mujeresbrinda atención a la mayor proporción de asocien los métodos anticonceptivos como unapartos, sin embargo, es en el primer nivel de dificultad que pueda obstaculizar el placer enatención donde se brinda a las pacientes la la relación sexual por lo que quizá seainformación y orientación necesarias para importante pensar en indagaciones de cortetomar una decisión acerca de su salud puramente cualitativo que recuperen lasreproductiva al momento de culminar el significaciones imaginarias en torno a losembarazo, la cobertura anticonceptiva métodos de prevención de la natalidad, peropostparto observada en esta serie nos llevan a sobre todo que apunten a los imaginarios 16
  6. 6. ENERO-ABRIL ARGUMENTOS DE RECHAZO DE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIARque se organizan sobre el cuerpo y la algún organismo o programa, público omaternidad. Es importante subrayar que privado.parte de las respuestas de las mujeres fuerondirigidas a las complicaciones médicas, las SUMMARYcuales pueden ser pensadas desde dos Rejection arguments of intrauterine device and bilateralperspectivas: la forma en que se establece la tubal occlusion post-childbirth, in users of a second level unitrelación entre la paciente y el médico, y por of Cardenas, Tabasco, Mexico.otro, si tiene alguna implicación el género en Objective: identify the rejection arguments manifested for thela forma de incorporar los métodos puerperae claimant users of the Mexican Institute of Socialanticonceptivos como forma de protección Security (MISS), Cardenas, Tabasco, that reject family planningde la salud, pero principalmente cómo está methods post-childbirth of high continuity (intrauterine deviceincorporado en la mujer mexicana el and bilateral tubal occlusion). Material and methods: study ofconcepto de salud y bienestar. design observational, prospective, traverse and descriptive. Puerperae, claimant users of the MISS, Cardenas, Tabasco. CONCLUSIONES August/2006-March/2007. Sample for convenience: patients whose childbirth was attended in the General Hospital of Zone En el presente reporte, la cobertura No. 2 of Cardenas, Tabasco, captured during the daily pass ofanticonceptiva postparto en la unidad es baja visit. Variables: age, civil status, pregnancies number, childbirthde acuerdo al indicador nacional. way, rejection argument of the family planning methods. Data was obtained for survey method, previous informed consent. Be Los argumentos manifestados por las estimated descriptive statistics, and be analyzed partially thepacientes que rechazan los MPF de alta discourse. Results: 183 puerperae of 15 to 44 years-old.continuidad, son diversos, sin embargo, Predominant civil status 140 married (76,5%). Pregnancies meanmuestran dos hechos importantes, primero, 2, mode 2, minimum 1, maximum 9. Childbirth way: 85 vaginalque la mujer posee falta de sentimiento de (46,4%), 98 abdominal (53,6%). Family planning methodspropiedad sobre su cuerpo (lo que otros acceptors 105 (57,4%) rejection 78 (42,6%). 18 manifested 1autores han referido como falta de argument (23%), 60 declared more of 1 argument (77%).autonomía); y segundo, que existe Rejection argument manifested as first consideration: “mydesinformación sobre el uso, indicaciones, partner and/or family doesn’t consent” 34,2%. Explicationbeneficios y riesgos de los MPF. Por tal offered with major frequency as second rejection argument:motivo, se requiere establecer más y mejores “fear to medial complications secondary to it” 35,6%.estrategias educativas, que tomen en Conclusions: The covering of family planning post-childbirth inconsideración la significación de la the medical unit is low. The arguments manifested for thefecundidad y la maternidad no sólo para la patients to reject the FPM, show that the women possess lack ofmadre, sino para la familia entera, incluyendo property sentiment over your body; and that exist disinformationa los colaterales, de modo tal que se incida over use, indications, benefits and risks of the family planningde manera adecuada en este problema. methods. (MED. UIS. 2009;22(1):12-8). Key words: Reproductive health. Family planning methods. Se requiere realizar más estudios entorno Rejection arguments.al tema, con muestras más grandes, inclusiónde otras variables, mayor duración y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAScobertura geográfica, y de ser posible, 1. Langer A, Romero M. El embarazo, el parto y el puerperio.realizados de forma interinstitucional para ¿Bajo qué condiciones se reproducen las mujeres en México?presentar mejores conclusiones. En: Langer A, Tolbert K, ed. México, D.F.: The Population Council. 1996. P.p. 13-39. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 2. Consejo Nacional de Población (CONAPO). La situación demográfica de México. México, D.F.: Ediciones del El presente trabajo de investigación fue CONAPO.1997:16.realizado con recursos propios de los 3. Secretaría de Salud. Salud: México 2001-2005. Información parainvestigadores, sin recibir financiamiento de la rendición de cuentas. Primera Edición. Secretaría de Salud. 2006. P.p. 116-7. Disponible en: http://www.salud.gob.mx 17
  7. 7. ZAVALA-GONZÁLEZ MA, CORREA DE LA CRUZ R, POSADA-ARÉVALO SE, DOMINGUEZ-LLERGO A, BAROJAS-SÁNCHEZ J MED. UIS. 2009;22:12-84. Moos MK, Bartholomew NE, Lohr KN. Counseling in the atención. 2002, Diciembre. Washington D.C., EUA. clinical setting to prevent unintended pregnancy: an Disponible en: http://www.popcouncil.org/frontiers/ evidence-based research agenda. Contraception frontiers.html. 2003;67(2):115-32. 9. Vásquez ML, Argote LA, Castillo E, Cabrera MJ, González D,5. Instituto Mexicano del Seguro Social, División Técnica de Mejía ME, Villaquirán ME. Apropiación de los derechos Información Estadística. El IMSS en cifras. Evaluación del sexuales y reproductivos en los adolescentes: una experiencia desempeño de las instituciones de salud. México, 2004. Rev desde la teoría de la acción razonada. Colomb Med Med Inst Mex Seguro Soc 2006;44(5):481-8. 2005;36(3):14-24.6. Díaz-Mendoza A, Vila-Contreras S, Libreros-Bango V. Impacto 10. Instituto Mexicano del Seguro Social. Cobertura de métodos de una estrategia educativa para la aceptación de métodos de de planificación familiar posparto. Sistema de Información planificación anticonceptivos de alta continuidad durante el Médica Ordinaria. Instituto Mexicano del Seguro Social. posparto. [En prensa] Rev Med Inst Mex Seguro Soc Tabasco, México. 2005. Disponible en: http://evaluacion.7. Velasco-Murillo V, Padilla I, De la Cruz L, Acosta-Cázares B. salud.gob.mx ENCOPREVENIMSS 2003. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 11. Instituto Mexicano del Seguro Social. Indicadores de 2006;44(Supl1):S87-S95. desempeño. Coordinación de Salud Reproductiva. Instituto8. Creel J, Sass J, Yinger N. La calidad centrada en el cliente: Mexicano del Seguro Social. 2005. Disponible en: http:// perspectivas de los clientes y obstáculos para recibir evaluacion.salud.gob.mx atención. Nuevas perspectivas sobre la calidad de la 18

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