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Calidad de la prescripción de medicamentos en unidades de atención primaria en salud de Tabasco, México

  1. 1. medicas uis revista de los estudiantes de la universidad industrial de santander Artículo original Calidad de la prescripción de medicamentos en unidades de atención primaria en salud de Tabasco, México Ramírez-Ramírez Martha Ofelia* Zavala-González Marco Antonio**RESUMENObjetivo: Evaluar la calidad de la prescripción de medicamentos a la población, en las Unidades de AtenciónPrimaria en Salud del Estado de Tabasco, México, durante el año 2005. Pacientes y métodos: estudio deutilización de medicamentos. Período enero-diciembre de 2005. Diseño muestral polietápico: 160 unidades deAtención Primaria en Salud y 245 consultas otorgadas, elegidas de forma aleatorizada simple. Variablessociodemográficas, diagnóstico y esquema terapéutico. Evaluación de la calidad de la prescripción con base enlas directrices clínicas contenidas en las Normas Oficiales Mexicanas para las enfermedades diagnosticadas.Clasificación de las prescripciones en adecuadas, no adecuadas y no evaluables. Procesamiento y análisis dedatos con el software SPSS® 11.0. Se estimaron estadísticas descriptivas. Resultados: 414 medicamentosprescritos a 245 pacientes. Diagnósticos más frecuentes: infecciones respiratorias agudas 16,3%, diabetesmellitus no insulinodependiente 15%, hipertensión esencial 12%, gastroenteritis 9%. Medicamentos promedioprescritos por paciente 2. Grupos farmacológicos más frecuentes: complementos y suplementos alimenticios20%, antibióticos 19%, analgésicos 17%. Calidad de la prescripción: 63% inadecuada y 37% adecuada.Conclusiones: La calidad de la prescripción médica es inadecuada en mayor proporción, lo que refleja falta decapacitación/supervisión. Contrario a las referencias, el grupo farmacológico de mayor prescripción fueron loscomplementos y suplementos alimenticios. (MED.UIS. 2009;22(1):19-40).Palabras clave: Uso racional de medicamentos. Prescripción de medicamentos. Calidad de la prescripción. aquellas sustancias o productos utilizados en INTRODUCCIÓN el ser humano con fines profilácticos, diagnósticos o terapéuticos. Dentro de este La Organización Mundial de la Salud (OMS) grupo de sustancias se incluyen las sustanciasdefine a los fármacos, medicinas, formas sintéticas, naturales, productos biológicos,farmacéuticas y productos medicinales como como las vacunas, el suero y la sangre y sus derivados1. * MD Pediatra. MSc en Ciencias Médicas. PhD en El medicamento puede ser considerado unCiencias de la Salud. Hospital General de Zona No. 2. bien de consumo con características propias yInstituto Mexicano del Seguro Social. Delegación Tabasco. según el punto de vista que se aborde, puedeMéxico. tratarse de una mercancía; por lo tanto, se **MD. División Académica de Ciencias de la Salud. sujeta a las leyes de mercado, técnicas deUniversidad Juárez Autónoma de Tabasco. México. producción y publicidad, fijación de precios y Correspondencia: Dr. Zavala-González. Calle Principal de otras aristas de cualquier bien de consumo enla Alberca No. 24. Col. Santa Rosalía. Heroica Cárdenas. la sociedad moderna. Además, puedeTabasco. México. e-mail: zgma_51083@yahoo.com.mx considerarse al medicamento como una
  2. 2. ramírez-ramírez mo, zavala-gonzález ma MED. UIS. 2009;22:19-40herramienta para modificar el curso natural de efectos benéficos o adversos de losuna enfermedad o prevenirla, lo que acerca al medicamentos en estudios poblacionales4-6.medicamento a ser un producto, resultado deldesarrollo científico y técnico1. Los estudios de utilización de medicamentos identifican: los sujetos, los factores que Cuando el ser humano utiliza medicamentos interviene y el modo en que los medicamentosdebe pagar un costo por ellos, la mayoría de son consumidos por las poblaciones, a fin delas veces es elevado específicamente la ofrecer información relevante para la toma demedicina de patente, y en otras ocasiones el decisiones en relación con éstos y, más aún,monto puede llegar a ser inalcanzable para el acerca de la calidad de salud en forma global5,6.individuo, este hecho tiene repercusiones Cada vez más, los estudios de utilización deeconómicas que influyen en el núcleo familiar medicamentos se consideran una herramientay en la sociedad donde se desempeña, ya que básica en los servicios de asistenciasi sacrifica sus ingresos para comprar el farmacéutica, debido que éstos ocupan unmedicamento en cuestión deja descubiertas lugar importante en el aspecto económico;otras necesidades básicas en la familia, en caso técnico, que corresponde a la capacidad dede no poder adquirir el fármaco, su salud que resolución de los servicios; y social, que vienees el bien máximo se deteriora o se pierde, siendo el uso racional de los medicamentos5,6.viendo con esto los diferentes matices que estecomplejo producto representa en nuestra La prescripción irracional es un problemasociedad. mundial; numerosos estudios, tanto en los países desarrollados como en desarrollo, La prescripción de medicamentos es la forma describen características que incluyen lade atención o de intervención en salud más polimedicación7-13, el uso de medicamentosfrecuente2. La intervención es cualquier acción que no guardan relación con el diagnóstico14-8 odirigida a reducir riesgos, tratar enfermedades, son innecesariamente costosos19-24, el usoaliviar las consecuencia de la enfermedad y la inapropiado de antibióticos25-32 y la auto-incapacidad subsecuente. En la atención, el medicación irracional33-7 con medicamentoscampo clínico o en la administración de los administrados con frecuencia en dosisservicios, la toma de decisiones está insuficientes38,39.intrínsecamente relacionada con la asignaciónde recursos y por lo tanto, con el hecho El uso racional no se puede definir sin unimplícito de valorar distintas alternativas y método de medición y una norma de referencia.elegir entre ellas. Sin embargo, aún cuando el Esos mismos instrumentos son todavía máspropósito principal de los servicios al cuidado necesarios para medir el efecto de unade la salud es mejorar las condiciones de vida intervención, efectuar comparaciones entrede la población3, ninguna sociedad puede establecimientos, distritos o regiones, y realizardestinar los recursos suficientes para proveer actividades de supervisión. Se ha utilizado ade forma total los servicios sanitarios para veces el conocimiento del prescriptor comoatender todas las necesidades de salud. medición del resultado de las intervenciones40. Sin embargo, el conocimiento apropiado del Analizar el uso de medicamentos en una uso racional de los medicamentos no siempreorganización, en un hospital o en un centro de origina un comportamiento racional deatención primaria, permite entender mejor su prescripción. Por consiguiente se prefiereimpacto en la utilización adecuada de recursos utilizar el comportamiento real como norma depara la salud, como en el costo institucional o medición. En los últimos años, la Redsocial. La incorporación de métodos epide- Internacional para el Uso Racional de losmiológicos para estudiar y medir los actos Medicamentos y el Programa de Acción de lamédicos que desencadenan la prescripción de OMS sobre Medicamentos Esenciales, hanmedicamentos comenzó a surgir hace 30 años, colaborado estrechamente para elaborar ycon la farmacoepidemiología, que indaga los probar una serie de 12 indicadores cuantitativos 20
  3. 3. enero-abril calidad en la prescripción de medicamentosque midan algunos aspectos primordiales de la a ser de hasta 10 años; además, destaca laprescripción y de la calidad de la asistencia41. escasez de investigaciones desarrolladas con laEstos indicadores, que son ahora recomendados finalidad de determinar la calidad o racionalidadtambién por la UNICEF, pueden observarse en de las prescripciones en las distintas unidadesun manual detallado sobre su uso dirigiéndose médicas de los divergentes niveles de atención45.a la OMS42. En nuestro país, se ha dado mayor énfasis al problema del abastecimiento de medicamentos, El segundo requisito importante para estudiar ya que para la población general el indicadorel uso racional de los medicamentos es una “receta surtida” tiene especial importancia, pornorma. Antes que nada es importante definir lo que se han desarrollado varios trabajosqué es racional y cuánta desviación puede entorno a esta problemática46-52, de los cualesaceptarse respecto a la norma acordada. En la algunos se han desarrollado en el Estado depráctica esto implica que la prescripción debe Tabasco51,52. Sin embargo, es necesario hacercompararse con un protocolo terapéutico acor- hincapié en que abastecer el 100% de losdado o con una lista de opciones terapéuticas. medicamentos de una prescripción inadecuadaEste es también el principio básico de la audi- o irracional, es dañino para el paciente, para latoría médica, que está adquiriendo creciente sociedad, y para el Estado en general.importancia en países desarrollados tales comoel Reino Unido43. Ante la carencia en medio de estudios relacionados con la prescripción racional de La auditoria necesita una norma y ésta requiere medicamentos, se realizó una investigación conun consenso. Los mismos prescriptores deben el objetivo de evaluar la calidad de la prescripciónacordar protocolos terapéuticos y criterios de de medicamentos a la población, en las Unidadesprescripción en su propio entorno en el hospital de Atención Primaria en Salud (APS) del Estadoo en el departamento clínico. En una perspectiva de Tabasco, México, en el año 2005.nacional, deben diferenciarse entonces tresniveles: la gama total de medicamentos PACIENTES Y MÉTODOSaprobados para la venta y el uso en el país,definida habitualmente por los organismos de Se realizó una investigación de diseñoreglamentación; dentro de esa gama, el formula- observacional, transversal, descriptivo; bajo lario nacional o la lista nacional de medicamentos denominación de Estudio de Utilización deesenciales, subdivididos de preferencia por nivel Medicamentos, con elementos de prescripción-asistencial (centro de salud, hospital general y indicación y de esquema terapéutico.departamento especializado) y establecida porun comité del formulario nacional; y dentro de El diseño muestral fue realizado en múltiplesese formulario o lista, un formulario de hospital etapas, se tomó en consideración la tem-o departamento que establezca criterios poralidad de las enfermedades, aunado a laespeciales para el hospital, el departamento magnitud de la afluencia de la población paraclínico o un grupo de médicos. recibir atención médica que tienen un comportamiento diferente según el mes del En México, existe un Cuadro Básico de año y el día de la semana.Medicamentos (CBM)44, y una serie de NormasOficiales Mexicanas (NOM) cuyo contenido Para garantizar una muestra totalmenteexpresa las directrices clínicas para la detección, aleatoria, donde los citados elementosprevención, tratamiento y control de las estuvieran presentes se procedió a la selecciónenfermedades más frecuentes, diseñadas con de la muestra de la siguiente forma:la finalidad de estandarizar tratamientos ymejorar la calidad de la asistencia médica UNIDADES A ESTUDIARprestada a la población. No obstante, pese aque el CBM ha tenido recientes modificaciones, Se realizó muestreo por conglomerado de laslas NOM tienen un importante rezago que llega unidades de APS, tomando en consideración 21
  4. 4. ramírez-ramírez mo, zavala-gonzález ma MED. UIS. 2009;22:19-40su localización geográfica; se utilizó el sanitarias del Estado de Tabasco, quesoftware STATS® versión 1.1, con los participaron en el estudio. Posteriormente, sesiguientes datos: universo 495 unidades, error realizaron visitas a las unidades de APS paramáximo admisible 5%, porcentaje estimado verificar personalmente la existencia física dede la muestra 20-80%, nivel de confianza 95% guías clínicas y cuadro básico de(p=0,05); el resultado fue 160 unidades de medicamentos.APS, las cuales se eligieron en forma aleatoriasimple. Para evaluar la calidad de la prescripción de los medicamentos, los diagnósticos emitidosNÚMERO DE CONSULTAS por los médicos de las unidades de APS fueron codificados de acuerdo a la nomenclatura de Se tomó como base el número de consultas la Clasificación Internacional de lasanuales del 2005, utilizando el número de Enfermedades en su 10ª Edición,consultas de una semana teórica, debido al posteriormente se evaluó el esquemacomportamiento diferente de las enfermedades terapéutico prescrito para cada paciente,de la población según la temporalidad del año comparándolo con las directrices clínicasy de la solicitud de consultas en los cinco días contenidas en las NOM para las distintasde la semana y los 12 meses del año; se empleó entidades clínicas diagnosticadas (Anexos 1 alel software STATS® versión 1.1, con los 7), clasificando la calidad de la prescripciónsiguientes datos: universo 24 000 consultas, en adecuada, no adecuada, y no evaluable,error máximo admisible 5%, porcentaje según fue el caso.estimado de la muestra 20-80%, nivel deconfianza 95% (p=0,05); el resultado fue 245 Se consideró “prescripción adecuada”,consultas, las cuales se asignaron a cada aquella en la que el medicamento prescritounidad médica seleccionada dependiendo del era el indicado por la NOM (Anexos 1 al 7)número de su población adscrita, seleccio- para el tratamiento de la enfermedad ennando los días en forma aleatoria simple. cuestión, y cumplió correctamente con todos los elementos del esquema terapéutico: dosis Se incluyeron las variables: edad, sexo, (considerando el peso del paciente en losregión geográfica, diagnóstico que motivó la casos pediátricos), intervalo terapéutico, yprescripción, fármaco prescrito, grupo far- duración del tratamiento. La “prescripción nomacológico de los medicamentos, existencia adecuada”, fue considerada como tal, cuandofísica de guías clínicas y calidad de la el medicamento prescrito no era el indicadoprescripción. para el padecimiento, o cuando éste era el correcto pero se encontraba errada la dosis, el Se diseñó un instrumento de recolección, el intervalo terapéutico y/o la duración delcual fue validado por medio de una reunión tratamiento. La “prescripción no evaluable” sede expertos en farmacoepidemiología de la estableció cuando el medicamento prescritoEscuela Nacional de Salud Pública de Cuba. era el correcto, pero la receta no contaba conPara la recolección de datos, se utilizaron alguno de los elementos del esquemacomo fuentes de información los expedientes terapéutico, lo cual imposibilitaba la adecuadaclínicos y las recetas médicas. De los evaluación de la prescripción realizada por elexpedientes clínicos se obtuvieron los médico.diagnósticos y medicamentos prescritos,mientras que de las recetas se extrajeron el Con la información recopilada se confeccionónúmero de recetas por paciente y el esquema una base de datos electrónica empleando elterapéutico. software SPSS® versión 11.0, con el cual se realizaron las estimaciones correspondientes. Los datos fueron recolectados por un grupo Los datos fueron analizados estimando esta-de trabajo, integrado por 38 médicos de dísticas descriptivas con 95% de confianza, sesoporte técnico, de las distintas jurisdicciones elaboraron tablas y gráficos según fue 22
  5. 5. enero-abril calidad en la prescripción de medicamentosrequerido, con la finalidad de simplificar el complementos y suplementos alimenticiosanálisis, presentación y discusión de los (19,8%), seguidos por los antimicrobianosresultados. (19,1%), los analgésicos (17,1%), los hipoglucemiantes orales (13,5%) y los RESULTADOS antihipertensivos (10,1%), los cuales en conjunto agrupan el 79,6% del total de lasMEDICAMENTOS PRESCRITOS Y DIAGNÓSTICOS QUE prescripciones de esta serie.MOTIVAN SU PRESCRIPCIÓN Para continuar el análisis crítico de la Se prescribieron 414 medicamentos para tratar prescripción de medicamentos, se decidióa los 245 pacientes de las 160 unidades de APS delimitar la información a analizar a losseleccionadas, los cuales fueron abastecidos al cinco grupos farmacológicos prescritos con100%. Sólo se encontró registro un diagnóstico mayor frecuencia y a las siete enfermedadesmotivo de consulta por cada paciente, que dio motivo de prescripción cuya frecuencia deorigen a la prescripción, el cual se encontró en la presentación fue mayor a 10 pacientes en lanota médica del expediente clínico, y en la receta muestra estudiada. En el rubro de losmédica expedida. motivos de prescripción analizados, dada su frecuencia de presentación, se Los motivos más frecuentes de prescripción encontraron las consultas por control del(Tabla 1) fueron: infecciones agudas de las vías embarazo normal, las cuales se excluyeronrespiratorias no especificadas 16,3%, diabetes de este grupo al momento de realizar elmellitus no insulino dependiente (tipo II) sin análisis ya que el embarazo no es unamención de complicación 15,1%, supervisión de enfermedad. El análisis se realizó en losembarazo normal no especificada 14,3%, siete diagnósticos siguientes: infeccioneshipertensión esencial (primaria) 12,2%, diarrea y agudas de las vías respiratorias no es-gastroenteritis de presunto origen infeccioso 9,0%, pecificadas; diabetes mellitus no insulinoinfección de vías urinarias sitio no especificado dependiente (tipo II), sin mención de6,5%, enfermedad inflamatoria del cuello uterino complicación; hipertensión esencial4,1%, y asistencia para la anticoncepción no (primaria); diarrea y gastroenteritis deespecificada 4,1%, el resto de los padecimientos presunto origen infeccioso; infección deregistrados, contaron con una frecuencia de vías urinarias, sitio no especificado;prescripción menor a 10 pacientes y al 3%. Una enfermedad inflamatoria del cuello uterino;vez identificados los motivos de prescripción en y asistencia para la anticoncepción, nolas unidades de APS, se procedió a llevar a cabo el especificada.análisis correspondiente de los grupos farma-cológicos y medicamentos prescritos. Para las infecciones agudas de las vías respiratorias no especificadas, los grupos El mínimo de medicamentos prescritos por farmacológicos prescritos fueron: analgésicospaciente fue de uno, con un máximo de cuatro, 37,3%, antimicrobianos 32,5%, complementos ~media 1,79=2. Los medicamentos prescritos con y suplementos alimenticios 12%, mucolíticosmayor frecuencia por los médicos de las unidades y broncodilatadores 8,4%, antihistamínicosde APS fueron: paracetamol 44 prescripciones 6%, hipoglucemiantes orales 2,4%, y(10,63%), fumarato ferroso 41 prescripciones antiespasmódicos 1,2%.(9,90 %), glibenclamida 38 prescripciones (9,18%),ácido fólico 28 prescripciones (6,76%), Para el tratamiento de la diabetes mellitusmetronidazol 23 prescripciones (5,56%), no insulino dependiente sin mención demetoprolol 21 prescripciones (5,07%) y complicación, los grupos farmacológicosamoxicilina 19 prescripciones (4,59%). prescritos fueron: hipoglucemiantes orales 63%, complementos y suplementos Los grupos farmacológicos empleados con alimenticios 9,6%, analgésicos 8,2%,mayor frecuencia (Tabla 2), fueron los antihipertensivos 8,2%, antimicrobianos 23
  6. 6. ramírez-ramírez mo, zavala-gonzález ma MED. UIS. 2009;22:19-40Tabla 1. Diagnósticos que motivan la prescripción de medicamentos en Unidades de Atención Primaria en Salud, Tabasco,México, 2005. Número de prescrip- Diagnóstico Porcentaje (%) ciones (n) Infecciones agudas de las vías respiratorias no especificadas 40 16,3 Diabetes Mellitus no insulina dependiente (tipo II), sin mención de complicación 38 15,1 Supervisión de Embarazo normal, no especificada 35 14,3 Hipertensión esencial (primaria) 30 12,2 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 22 9,0 Infección de vías urinarias, sitio no especificado 16 6,5 Enfermedad inflamatoria del cuello uterino 11 4,1 Asistencia para la anticoncepción, no especificada 10 4,1 Desnutrición proteicocalórica leve 7 2,9 Rinitis alérgica, no especificada 4 1,6 Anemia nutricional, no especificada 3 1,2 Seguimiento postparto, de rutina 3 1,2 Bronquitis no especificada como aguda o crónica 2 0,8 Dermatitis alérgica de contacto, de causa no especificada 2 0,8 Otras Gastritis agudas 2 0,8 Micosis superficial, sin otra especificación 2 0,8 Dolor en articulación 1 0,4 Asma no especificada 1 0,4 Cefalea 1 0,4 Colecistitis no especificada 1 0,4 Granuloma por cuerpo extraño en la piel y del tejido subcutáneo 1 0,4 Dermatitis atópica no especificada 1 0,4 Hiperlipedemia no especificada 1 0,4 Otras enfermedades especificadas del estómago y del duodeno 1 0,4 Escabiosis 1 0,4 Hiperplasia de la próstata 1 0,4 Lumbago no especificado 1 0,4 Migraña no especificada 1 0,4 Otros trastornos articulares especificados 1 0,4 Obesidad no especificada 1 0,4 Otitis media no especificada 1 0,4 Piodermatitis 1 0,4 Persona que teme estar enferma, a quien no se hace diagnóstico 1 0,4 Fiebre no especificada 1 0,4 Uretritis no gonocóccica 1 0,4 Total 245 100Fuente: registro confeccionado. 24
  7. 7. enero-abril calidad en la prescripción de medicamentosTabla 2. Distribución de las prescripciones por grupo farmacológico (Unidades de Atención Primaria en Salud, Tabasco, México,2005). Número de prescrip- Grupo farmacológico* Porcentaje (%) ciones (n) Complementos y suplementos alimenticios 82 19,8 Antimicrobianos 79 19,1 Analgésicos 71 17,1 Hipoglucemiantes orales 56 13,5 Antihipertensivos 42 10,1 Antiespasmódicos 16 3,9 Antiparasitarios 13 3,1 Hormonas 11 2,7 Mucolíticos y broncodilatadores 10 2,4 Antihistamínicos 8 1,9 Inhibidores de la bomba de hidrogeniones 8 1,9 Electrolitos orales 7 1,7 Antimicóticos 4 1 Antivertiginosos 2 0,5 Antieméticos 1 0,2 Anticonvulsivantes 1 0,2 Antihipercolesteromiantes 1 0,2 Digitálicos 1 0,2 Cefalea 1 0,2 Total 414 100*Secretaría de salud. Cuadro básico de medicamentos. México. 2004.FUENTE: Registro confeccionado.4,1%, inhibidores de la bomba de hidroge- 7,1%, antiespasmódicos 7,1%, antihiperten-niones 2,7%, diuréticos 1,4%, mucolíticos y sivos 3,6%, y complementos y suplementosbroncodilatadores 1,4%, y anticomisiales alimenticios 3,6%.1,4%. En los pacientes con diagnóstico de En los enfermos con diagnóstico principal de infección de vías urinarias en sitio nohipertensión arterial esencial (primaria), los especificado, los grupos farmacológicosgrupos farmacológicos prescritos fueron: prescritos fueron: antimicrobianos 48,3%,antihipertensivos 56%, analgésicos 26%, antiespasmódicos 20,7%, analgésicos 13,8%,antibióticos 6%, hipoglucemiantes orales 4%, hipoglucemiantes orales 6,9%,antiparasitarios 4%, antiespasmódicos 2%, y antihipertensivos 3,4%, hormonas 3,4%, ydigitálicos 2%. mucolíticos y broncodilatadores 3,4%. En el tratamiento de la diarrea y gastroenteritis Para las pacientes con enfermedadde presunto origen infeccioso los grupos inflamatoria del cuello uterino, los gruposfarmacológicos prescritos fueron: anti- farmacológicos prescritos fueron: analgésicosmicrobianos 39,3%, antiparasitarios 14,3%, 18,8%, antimicrobianos 18,8%, antimicó-inhibidores de la bomba de hidrogeniones ticos 18,8%, antihipertensivos 12,5%, hi-14,3%, electrolitos orales 10,7%, analgésicos poglucemiantes orales 6,3%, antiparasitarios 25
  8. 8. ramírez-ramírez mo, zavala-gonzález ma MED. UIS. 2009;22:19-406,3%, electrolitos orales 6,3%, hormonas detección, prevención, tratamiento y control6,3%, y antiespasmódicos 6,3%. de las distintas enfermedades. Se evaluaron como adecuadas 61 prescripciones (36,5%), Por último, en las pacientes cuyo motivo de 105 como no adecuadas (62,9%) y unaconsulta fue la asistencia para la anticoncep- prescripción fue de calidad no evaluableción no especificada, los grupos farmacoló- (0,6%).gicos prescritos fueron: hormonas 81,8%, ycomplementos y suplementos alimenticios Para profundizar en el análisis de la calidad18,2%. de la prescripción se procedió a estratificar la evaluación con base en los diagnósticos más CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN frecuentes motivos de consulta antes mencionados. Se estimó la proporción de ca- Una vez establecido el contexto anterior, que lidad adecuada y no adecuada de prescripcióndelimita e identifica los grupos farmacológicos para cada uno de los diagnósticos. Seis de losprescritos para los diagnósticos más frecuentes siete diagnósticos analizados tuvieron unamotivo de prescripción, se evaluó la calidad de prescripción predominantemente no adecua-la prescripción en las unidades de Atención da (Figura 1). La mayor proporción dePrimaria a la Salud. prescripciones no adecuadas se presentó en la enfermedad inflamatoria del cuello uterino con La evaluación se realizó en los siete 24 prescripciones no adecuadas (90,9%),diagnósticos más frecuentes, identificados seguida por la diarrea y gastroenteritis de pre-anteriormente, los cuales originaron 167 sunto origen infeccioso con 19 prescripcionesprescripciones, la calidad de la prescripción no adecuadas (90,5%), y diabetes mellitus nofue evaluada en relación a su apego a los insulino dependiente sin mención delineamientos establecidos por las NOM para la complicación con 29 prescripciones noFigura 1. Calidad de la prescripción en los siete diagnósticos más frecuentes motivo de prescripción (Unidades de AtenciónPrimaria a la Salud, Tabasco, México, 2005).FUENTE: Registro confeccionado.Nota: un paciente no evaluable en diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. 26
  9. 9. enero-abril calidad en la prescripción de medicamentosadecuadas (76,3%). Sólo la asistencia para la geográfica o municipio (Tabla 4). Nuevamente,anticoncepción no especificada, tuvo una la mayor proporción de las prescripcionescalidad de prescripción predominantemente fueron de calidad no adecuada. En este grupoadecuada de 90%. se destacan por su calidad no adecuada de la prescripción, los municipios de Tacotalpa Posteriormente, procedimos a identificar las con 100% de prescripciones no adecuadas,diferencias existentes entre la calidad de la Macuspana con 97,2% de prescripciones noprescripción con relación a otras variable como adecuadas, y Centro con 55,7% desexo, edad y región geográfica del Estado. prescripciones no adecuadas, siendo este último municipio la capital del Estado de En relación al sexo, 114 medicamentos Tabasco. Por el contrario, los municipios defueron prescritos a mujeres (68,2%) y 53 a Jonuta y Cárdenas, destacan porque lashombres (31,8%), razón hombre:mujer 1:1,7. prescripciones de sus unidades de APSEn ambos sexos la calidad de la prescripción tienen prescripciones de calidadfue predominantemente no adecuada, en el predominantemente de adecuada, consexo femenino hubo 68 prescripciones no 85,71% y 60% de prescripciones adecuadas,adecuadas (60,5%), mientras que en el sexo respectivamente; es importante mencionar,masculino hubo 37 prescripciones no que el municipio de Jonuta es el más pobre yadecuadas (69,8%). con mayor marginación en el Estado de Tabasco, y que Cárdenas, es considerado el Con respecto a la edad, la prescripción segundo municipio en importancia en el(Tabla 3) fue predominantemente no Estado.adecuada en la mayoría de los grupos deedad, es decir, la proporción de prescripciones DISCUSIÓNno adecuadas estuvo por arriba del 50%,principalmente en el grupo de edad de 0-14 De acuerdo a la información dispuesta por laaños con 28 prescripciones no adecuadas Secretaría de Salud en su página web sobre las(84,8%), seguido por el grupo de 40-59 años 10 principales causas de morbilidad en elcon 30 prescripciones no adecuadas (68%). Estado de Tabasco53, durante los años 2000 y 2005, las enfermedades más frecuentes entre la Por último con relación al análisis de la población son infecciones agudas de las víascalidad de la prescripción según la región respiratorias no especificadas, diabetes mellitusTabla 3. Calidad de la prescripción estratificada según grupos de edad (Unidades de Atención Primaria a la Salud, Tabasco,México, 2005). Calidad de la prescripción Total Grupo de edad Adecuada No adecuada (años) Número de pres- cripciones Número de pres- Número de pres- % % cripciones cripciones 0 - 14* 5 15,2 28 84,8 33 15 - 39 32 49,2 33 50,7 65 40 - 59 14 31,8 30 68,2 44 60 y más 10 41,6 14 58,3 24 Total 61 36,7 105 63,3 166*Nota: un paciente no evaluable.FUENTE: Registro confeccionado. 27
  10. 10. ramírez-ramírez mo, zavala-gonzález ma MED. UIS. 2009;22:19-40Tabla 4. Calidad de la prescripción estratificada según región geográfica (municipio) (Unidades de Atención Primaria en Salud,Tabasco, México, 2005). Calidad de la prescripción Total Adecuada No adecuada Municipio Número de pres- cripciones Número de pres- Número de pres- % % cripciones cripciones Cárdenas 3 60,00 2 40,00 5 Centla 9 45,00 11 55,00 20 Centro* 22 41,50 31 58,50 53 Huimanguillo 13 44,83 16 55,17 29 Jonuta 6 85,71 1 14,29 7 Macuspana 1 2,78 35 97,22 36 Paraíso 7 53,85 6 46,15 13 Tacotalpa 0 0,00 3 100,00 3 Total 61 36,53 105 62,87 166*Nota: un paciente no evaluable.FUENTE: Registro confeccionado.no insulino dependiente, hipertensión esencial viral, por ello, la NOM para las infecciones(primaria), diarrea y gastroenteritis de presunto respiratorias agudas54, establece que el tratamientoorigen infeccioso, infección de vías urinarias sitio de elección es el paracetamol. En esta serie seno especificado y enfermedad inflamatoria del observó que los analgésicos/antipiréticos fueroncuello uterino; en esta serie las causas de los medicamentos más prescritos para estemorbilidad concuerdan con los reportes oficiales. padecimiento, sin embargo, es notable la prescripción de antibióticos en proporción similar; La media de medicamentos prescritos por pa- además del uso inadecuado de “vitaminas”,ciente que fue de dos, se encuentra dentro de los “jarabes para la tos” y antihistamínicos.límites establecidos por la OMS42. En este estudio,el medicamento prescrito con mayor frecuencia En el caso de la diabetes mellitus no insulinafue el paracetamol, un analgésico y antipirético; dependiente sin mención de complicación, susin embargo, el grupo farmacológico con mayor NOM55 estipula que el tratamiento estápresencia fue el de los complementos y suplemen- constituido por hipoglucemiantes orales, estetos alimenticios (vitaminas y minerales), este grupo farmacológico fue el más prescrito paraimportante hallazgo es contrario a lo reportado por esta enfermedad, sin embargo, llama la atenciónla literatura internacional, que señala a los la presencia significativa de complementos yantibióticos como los medicamentos más suplementos alimenti-cios, analgésicos, anti-prescritos7-39, por otra parte, ya que las “vitaminas” hipertensivos, an-timicrobianos, inhibidores deno forman parte de los lineamientos terapéuticos la bomba de hidrogeniones, diuréticos, mu-de ninguna de las NOM, destaca el hecho del uso colíticos y broncodilatadores, y anticomisiales;de medicamentos que no guardan relación con el cuyo uso es inadecuado.diagnóstico14-18. La sobre prescripción decomplementos y suplementos alimenticios, Para la hipertensión arterial, también sepudiera guardar relación con la demanda de la usaron medicamentos de forma inadecuada, lapoblación. NOM56 establece los diuréticos y anti- hipertensivos como únicos fármacos para el Se estima que aproximadamente el 90% de las tratamiento de esta enfermedad, sin embargo,infecciones respiratorias agudas son de origen en las unidades de APS estudiadas, se 28
  11. 11. enero-abril calidad en la prescripción de medicamentosprescribieron para su tratamiento, analgésicos, estatal. No obstante, los resultados obtenidosantibióticos, e hipoglucemiantes orales, entre guardar relación básicamente con dos teorías.otros grupos farmacológicos. La primera, es un registro deficiente por parte de los médicos, tanto en las recetas médicas Llama particularmente la atención la como en el expediente clínico, documentosinadecuada prescripción proporcionada a los que fueron la fuente de información en estepacientes con gastroenteritis, cuyo tratamiento estudio, en los cuales no se hayan registradoestablecido por la NOM57 indica únicamente el otros diagnósticos que motivaran, por ejemplo,uso de electrolitos orales para prevenir y la prescripción de mucolíticos ycorregir la deshidratación, los cuales en esta broncodilatadores en pacientes con diabetesserie ocuparon la cuarta posición entre los mellitus, lo cual, constituye un posible sesgomedicamentos prescritos para esta enfermedad, en esta investigación (característica propia deocupando el primer lugar los antibióticos. los estudios de diseño retrospectivo), por lo cual se recomienda que en futuras series la El resto de los diagnósticos mostraron errores recolección de datos se realice de formasimilares en sus tratamientos. Resulta prospectiva. La segunda teoría que pudieraimpactante la gran frecuencia de uso explicar tales resultados, puede ser uninadecuado de medicamentos con respecto al fenómeno descrito por la bibliografía comodiagnóstico motivo de prescripción, lo cual “prescripción bajo demanda”,1 en el cual, eljustifica el alarmante 62,9% de prescripciones médico cede ante la solicitud del paciente, deinadecuadas presentes en este estudio. El que se le prescriba durante su consulta algúndesempeño de los médicos de las unidades de medicamento para un familiar enfermo “queAPS, es muy cuestionable, toda vez que sus no puede acudir a consulta”, o “algunaprescripciones fueron predominantemente vitamina porque se siente débil”; la aplicacióninadecuadas para todas las enfermedades de esta teoría como explicación, es viable,(Figura 1), sólo la asistencia para la dado que en las unidades médicas de laanticoncepción tuvo prescripciones de Secretaría de Salud (en México), lospredominio adecuado, sin embargo, aún medicamentos no tienen costo, lo cualcuando el tratamiento se limita a la prescripción favorece este tipo de solicitudes de parte de lade hormonales, también hubo presencia de población; sin embargo, esta conductacomplementos y suplementos alimenticios. también constituye una forma de prescripción irracional y por tanto una prescripción no No se observó relación entre las prescrip- adecuada.ciones inadecuadas y variables como la edad yel sexo. Tampoco se observó correlación im- En conclusión, la calidad de la prescripciónportante entre la calidad de la prescripción y el de medicamentos en las unidades de APS de lamunicipio en el que se otorgó la consulta, sin Secretaría de Salud del Estado de Tabasco,embargo, llama la atención que en los México, es preponderantemente inadecuada,municipios con mayor actividad económica y lo cual constituye un grave problema de saludcuya población tienen en términos generales pública, que representa además de un riesgomejores condiciones socioeconómicas, hubo para la salud de la población usuaria, unamayor proporción de prescripciones ina- importante fuga de recursos para el Estado.decuadas. Este problema, debe ser investigado a profundidad en futuras series. Se puede inferir Se pueden hacer múltiples suposiciones además, que hay un gran déficit de supervisiónsobre el origen del gran número de y tal vez de educación médica continua paraprescripciones inadecuadas de los médicos de los médicos de las unidades de APS, por lo queprimer nivel de la Secretaría de Salud del es necesario desarrollar estrategias gerenciales,Estado de Tabasco, sin embargo, no es la educativas y de investigación, que permitanintención de los autores hacer conjeturas sobre aumentar el uso racional de medicamentos yun grave problema de salud pública a nivel con ello mejorar la calidad de las prescripciones 29
  12. 12. ramírez-ramírez mo, zavala-gonzález ma MED. UIS. 2009;22:19-40y de la asistencia médica proporcionadas en técnico, por el apoyo para la recolección de datos, enlos centros de salud comunitaria. particular. AGRADECIMIENTOS DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES Se agradece a las autoridades de la Secretaría Este trabajo fue realizado con fondos del Consejode Salud del Estado de Tabasco, por las Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), de México,facilidades otorgadas para la realización de este como resultado del programa de apoyo a estudios deestudio, en general, y a los médicos de soporte posgrado. Clave de autorización: TAB-2004-05-30. ANEXOSAnexo 1. Directriz clínica para el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas, NOM-024-SSA2-1994.54MEDICAMENTOSSólo están indicados en casos de Faringoamigdalitis purulenta, Otitis media aguda y Sinusitis, de acuerdo con el cuadrosiguiente: Medicamento Diagnóstico de elección Alternativa Faringoamigdalitis purulenta Clave 1938 Clave 1972 Penicilina benzatínica combinada, 1200 Eritromicina susp. Frasco 250 mg 000 UI, 30-40 mg/kg/día dividido en tres dosis durante 10 dosis única, vía intramuscular días Clave 2133 Clindamicina capsulas 300 mg 10-20 mg/kg/día dividido en 4 dosis durante 10 días Otitis media aguda Clave 2127 Clave 1904 Amoxicilina suspensión Trimetoprima – Sulfametoxazol susp. 40 mg/kg/día divididos en tres dosis dia- Trimetoprima 8 a 10 mg/kg/día con Sulfametoxazol rias, durante siete días, vía oral 40 a 50 mg/kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante siete días, vía oral. Sinusitis Clave 2127 Clave 1904 Amoxicilina susp. Trimetoprima – Sulfametoxazol susp. 40 mg/kg/día divididos en tres dosis dia- Trimetoprima 8 a 10 mg/kg/día con Sulfametoxazol rias, durante siete días, vía oral 40 a 50 mg/kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante siete días, vía oral.Algoritmo terapéutico 1. Infección Respiratoria Aguda Con neumonía Sin neumonía Referir al Hospital Viral Bacteriana Faringoamigdalitis Otitis Media Sinusitis purulenta Aguda No prescribir antibióticos Medidas generales Medidas generales Educación a la madre Educación a la madre Antibiótico específico Tratar la fiebre o malestar general con paracetamol Valoración a las 48 horas si presenta (clave 106. Sol. oral 10 a 30 mg/kg peso c/g hrs) factores de mal pronóstico 30
  13. 13. enero-abril calidad en la prescripción de medicamentosAnexo 2. Directriz clínica para el tratamiento de la diabetes mellitus, NOM-015-SSA2-1994.55MEDICAMENTOS Nombre genérico Clave Presentación Dosis Vía de administración Metformina 5165 Tab. 850mgs caja c/30tabs 850 a 2550 mg/día Oral Glibenclamida 1042 Tab. 5mgs caja c/50tabs 5 a 20 mg/día Oral Insulina intermedia 1050 100U/ml fco c/10ml sol. Iny Inicial: 0,1 a 0,15 UI/Kg/día Subcutánea (NPH) Mantenimiento: 0,5 a 1,0 UI/Kg/día Dos tercios por la mañana y un tercio por la noche Insulina de acción 1051 100U/ml fco. c/10ml sol. Iny Un tercio de la cantidad usada en Subcutánea rápida NPH Insulina de acción 4157 100U/ml fco. c/10ml sol. Iny 0.5 a 1.2U/Kg./día Subcutánea lentaHOSPITALARIOSólo en caso de presentarse alguna complicación, o en situaciones de descompensación de difícil manejo.Algoritmo terapéutico 2. Para pacientes no obesos. Dieta balanceada Incrementar la actividad física Objetivos no alcanzados Si los síntomas son severos Iniciar con sulfonilúrea Objetivos no alcanzados Si no se prefiere la terapia con insulina Objetivos alcanzados Insulina Objetivos no alcanzados Objetivos no alcanzados Referencia al especialista o al 2° nivel 31
  14. 14. ramírez-ramírez mo, zavala-gonzález ma MED. UIS. 2009;22:19-40 Dieta balanceada, control de peso, incremento de la actividad física aplicada de manera adecuada en período razonable, corrección de dislipidemia Algoritmo terapéutico 2 para pacientes obesos Objetivos no alcanzados Reforzar la dieta hipocalórica baja en grasas Objetivos no alcanzados Si los síntomas son severos Objetivos alcanzados Añadir biguanidas alternativamente: sulfonilúreas, reducir los triglicéridos si están elevadosAjustar la dosis de la medicación en Objetivos no alcanzados Insulinas cada visita Objetivos no alcanzados, o sulfonilúrea insulina + Controlar dosis de la biguanida, o se prefiere la terapia insulínica sola medicación en cada visita Objetivos no alcanzados Referencia al especialista o al 2° nivelAnexo 3. Directriz clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial, NOM-030-SSA2-1999.56MEDICAMENTOS Principales efectos secundarios Clave Descripción *Dosis y vía de administración 561 Diurético: 25 a 50 mg/día Acción de corta duración, aumento de los niveles de Clortalidona. Oral colesterol y glucosa; alteraciones bioquímicas Tableta 50 mg Envase con 20 572 Beta bloqueadores: 100 a 400 mg c/8 o 12 hrs Broncoespasmos, bradicardia, insuficiencia cardiaca. Metoprolol Oral Puede enmascarar: hipoglucemia inducida por insuli- Tableta 100 mg na, alteraciones de la circulación periférica, insomnio, Envase con 20 fatiga, disminuye tolerancia al ejercicio físico, hipertri- gliceridemia 596 Antagonista del 80 mg c/8 hrs Alteraciones de la conducción, disfunción sistólica, Calcio: Oral hiperplasia gingival, constipación, edema de la rodilla, Verapamilo cefalea, hipertrofia gingival Gragea o Tab. 80 mg Envase con 20 32
  15. 15. enero-abril calidad en la prescripción de medicamentos 597 Nifedipina 30 a 90 mg/día, fraccionada en 3 Alteraciones de la conducción, disfunción sistólica, Cápsula de gelatina tomas. hiperplasia gingival, constipación, edema de la rodilla, blanda 10 mg. Aumentar la dosis en periodos de cefalea, hipertrofia gingival Envase de 20 7 a 14 días hasta alcanzar el efecto deseado. Dosis máxima: 120 mg/día 574 Inhibidores de ECA 25 a 50 mg c/8 o 12 hrs Tos común, rara vez angioedema, hipercalcemia, rash, pérdida del sabor, leucopenia Captopril Tableta 25 mg 2501 Enalapril Inicia 10 mg al día y ajustar de Tos común, rara vez angioedema, hipercalcemia, rash, Tableta 10 mg acuerdo a la respuesta pérdida del sabor, leucopenia Envase de 30 Dosis habitual: 10 a 40 mg al díaAlgoritmo terapéutico 3. Etapas I y II sin complicaciones. Manejo no farmacológico Aproximadamente seis meses HAS I/ HAS II No se alcanza la meta: < 140/90 mmHg La meta para pacientes con diabetes debe ser más estricta (130/85) Manejo farmacológico Conviene iniciar a dosis bajas con un medicamento que tenga acción efectiva, aumentando progresivamente la dosis de acuerdo a la edad y respuesta del paciente. Se recomienda un diurético o un betabloqueador como fármaco de primera elección, o una combinación de ambos a bajas dosis Si el paciente tolera No se alcanza la meta: < 140/90 mmHg Examine las posibles Si el paciente muestra bien el primer fármaco, causas de la falla terapéutica efectos adversos al prescriba una primer fármaco, combinación con el indique el otro otro fármaco de De acuerdo a las condiciones clínicas del paciente y las fármaco de primera primera elección propiedades de los fármacos disponibles, utilice otro elección fármaco o bien otra combinación No se alcanza la meta: < 140/90 mmHg Después de la dosis completa Refiera al paciente a un especialista o al segundo nivel de atención 33
  16. 16. ramírez-ramírez mo, zavala-gonzález ma MED. UIS. 2009;22:19-40Anexo 4. Directriz clínica para el tratamiento de la diarrea y gastroenteritis aguda, contenida en la NOM-031-SSA2-1999.57TRATAMIENTO AMBULATORIOTerapia de rehidratación oral Plan A Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratación con atención en el hogar: a. Continuar con la alimentación habitual b. Aumentar la ingesta de los líquidos de uso regular en el hogar, así como Vida Suero Oral; de este último, en los niños menores de un año de edad, ofrecer media taza (75 mL) y en los mayores de un año, una taza (150 mL). Administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeños, después de cada evacuación Plan B Para pacientes con diarrea y deshidratación con atención en la unidad de salud: a. Administrar Vida Suero Oral 100 mL por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas b. Si el paciente presenta vómito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratación oral, más lentamente, al mejorar el estado de hidratación, pasar al plan A c. En caso contrario, repetir el plan B por otras cuatro horas, de no existir mejoría se envía a hospital para manejo con plan C Plan C Manejo hospitalario. ReferenciaMEDICAMENTOSUso de antimicrobianosEstos no son útiles en el tratamiento del 90% de los casos de enfermedades diarreicas, y por otra parte su uso no justificablepuede propiciar que la enfermedad se prolongue y ocasionar resistencia bacteriana. Estos sólo están indicados en casos dediarrea por: Shigella sp. Vibrio cholerae, en presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia, de acuerdocon el cuadro siguiente: Nombre genérico Presentación Vía de admi- Dosis Duración OBS nistración en días Trimetroprim/sulfa- Suspensión 120 mL (40 mg Oral Niños 10 mg/Kg/ 5 Disentería por metoxasol ó 200 mg/5mL) día divididos en dos Shigella Claves 1903, 1904 Tabletas 80 mg/400 mg dosis diarias c/20 Adultos 2 c/12 hrs Metronidazol Suspensión 250 mg/5 mL Oral Niños 30 mg/Kg/día 10 Giardiasis y amibiasis Claves 1308, 1310 120 mL c/8 hrs intestinal Tabletas 500 mg c/30 Adultos 1 c/8 hrs Eritromicina Suspensión 250 mg c/100 Oral Niños 30 mg/Kg/día 3 Cólera Claves 1972, 1971 mL c/8 hrs Caps 500 mg c/20 Paracetamol Gotas 100 mg/mL fco 15 Oral Niños 10-15 mg/Kg/ 3 Fiebre o dolor Claves 0104, 0106 mL dosis Tabletas 500 mg c/10 1 c/6 hrs Electrolitos orales Sobre 27,9 g Oral - - Tres sobres por Clave 3623 consultaAlternativas:Ampicilina 100 mg/Kg/día divididos en cuatro dosis diarias, durante cinco días, vía oral.Albendazol 400 mg/día, durante cinco días, vía oral. 34
  17. 17. enero-abril calidad en la prescripción de medicamentosAlgoritmo terepéutico 4. Diarrea Sin deshidratación Con deshidratación Con choque hipovolémico Plan A Plan B Con atención en el hogar: continuar con Con atención en la unidad de salud: la alimentación habitual, aumentar la administrar Vida Suero Oral 100 mL por Kg de ingesta de líquidos de uso regular en el peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos hogar así como Vida Suero Oral, de este durante cuatro horas: si el paciente presenta último, en los niños menores de un año vómito, esperar 10 minutos e intentar otra vez de edad, ofrecer media taza (75 mL) y en la hidratación oral, más lentamente, al mejorar los mayores de un año, una taza (150 mL) el estado de hidratación, pasar al plan A. En y administrarlo a cucharadas o mediante caso contrario, repetir el plan B por otras sorbos pequeños, después de cada cuatro horas, de no existir mejoría se envía a evacuación hospital para manejo con plan C Positivo para Tratamiento de primera elección: trimetoprim 10 mg/ Resultados de laboratorio shigellosis Kg/día con sulfametoxasol 50 mg/Kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante cinco días, vía oral. Alternativa: ampicilina 100 mg/Kg/día divididos en cuatro dosis diarias, durante cinco días, vía oral Positivo para Tratamiento de primera elección: metronidazol 30 mg/ amibiasis Kg/día divididos en tres dosis diarias, durante 10 días vía oral Sin bacterias Positivo para Tratamiento de primera elección: metronidazol 15 mg/ giardiasis Kg/día divididos en tres dosis diarias, durante 5 días vía oral Terapia de hidratación Alternativa: albendazol 400 mg/día, durante cinco días, NO antibióticos via oral Positivo para Tratamiento de primera elección: eritromicina 30 mg/ Mejoría Vibrio Kg/día divididos en tres dosis diarias durante tres días, cholerae vía oral Alternativa: trimetoprim 8-10 mg/Kg/día con sulfametoxazol 40 -50 mg/Kg/día divididos en dos dosis diarias durante tres días, vía oral Sí No Remisión a 2º nivel 35
  18. 18. ramírez-ramírez mo, zavala-gonzález ma MED. UIS. 2009;22:19-40Anexo 5. Directriz clínica para el tratamiento de las infecciones de las vías urinarias, contenida en la NOM-039-SSA2-2002.58MEDICAMENTOS Nombre genérico Presentación Vía de adminis- Dosis Duración en días OBS tración Trimetroprim/sulfa- Tabletas 80 mg caja Oral 160 mg 3 Mujeres adultas con in- metoxazol c/30 tabs c/12 hrs fección de vías urinarias Clave: 1903 (IVU) no complicadas Suspensión 40 mg/5 mL fco c/120 mL Clave: 1904 Nitrofurantoína Capsulas 100 mg Oral 100 mg c/6 7 Pacientes diabéticas Caja c/40 cápsulas hrs IVU complicadas Ciprofloxacina Tabletas 250 mg Oral 500 mg - 1 5-7 En caso de pielonefritis Caja c/8 hrs g/día Clave: 4255Algoritmo terapéutico 5. Cistouretritis Tratamiento no farmacológico Pielonefritis -Aumento de ingesta de líquidos -Información de signos de alarma -Educación sobre factores de ries- go Hombre Mujer 1° elección 1° elección 1° elección Ciprofloxacina TMP/SMX (7 días) TMP/SMX (3 días) (14 días) 2° elección Nitrofurantoína 2° elección Ciprofloxacina (7 días) (7 días) TMP/SMX Nitrofurantoína (7 días) (14 días) Sí Sí Remisión de ¿Mejoría 48-72 síntomas en 3 horas? días No No Alta Cultivo entre la primera y segunda semana Reevaluación clínica posterior al término de tratamiento Tratamiento con la Referencia a urgencias 2° nivel segunda elección para atención inmediata Alta Sí ¿Remisión? Seguimiento clínico Referencia a 2º nivel 36
  19. 19. enero-abril calidad en la prescripción de medicamentosAnexo 6. Directriz clínica para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias del cuello uterino y vagina, contenida en laNOM-039-SSA2-2002.58MEDICAMENTOS Nombre genérico Clave Presentación Vía de administración Dosis Duración en días Nistatina 1566 Tabletas 100 000 u. caja Vaginal Una tableta por la 12 c/12 tabletas noche Metronidazol 1561 Tableta 500 mg caja c/10 Vaginal Una tableta por la 10 tabletas u óvulos noche 1308 Tableta 500 mg caja c/30 Oral Una tableta c/8 hrs tabletas Miconazol 891 Crema, tubo con 20 g Tópica 2-3 veces al día 10 Doxicilina 1940 Tableta 100 mg Oral 4 mg/Kg/día máxi- 7 mo 400 mg/día Amoxicilina 2128 Cápsulas 500 mg caja con Oral 50 mg/Kg/día c/8 7 12 ó 15 hrsAlgoritmo terapéutico 6. Leucorrea Cistouretritis Dispareunia Prurito vulvar Vulvovaginitis Hongos Bacterias Protozoos Virus Metronidazol por 10 días Nistatina por 12 días Doxicilina por 7 días Metronidazol por 10 días Miconazol crema Amoxicilina Sí Mejoría No Realizar frotis de exuda- Seguimiento en un do vaginal o cultivo de Referir a especialidad mes a control exudado vaginal 37
  20. 20. ramírez-ramírez mo, zavala-gonzález ma MED. UIS. 2009;22:19-40Anexo 7. Tratamiento para la asistencia en anticoncepción, contenido en la NOM-005-SSA2-1993.591. Los primeros son anticonceptivos hormonales orales y se dividen en dos grupos: a) los combinados de estrógeno, los cuales cuando se usan por primera vez, deben iniciarse preferentemente dentro de los primeros cinco días del ciclo menstrual o excepcionalmente al sexto o séptimo días. En este último caso se usará simultáneamente un método de barrera, durante los primeros siete días de la administración del método. Hay presentación de 28 tabletas o grageas, se ingiere 21 días consecutivos, seguidos de siete días durante los cuales se ingiere una de que contienen hierro o lactosa. Los ciclos subsecuentes se iniciarán al concluir el previo, independientemente de cuándo se presente el sangrado menstrual, b) los que sólo contienen progestina, se inician en el primer día de la menstruación. Si tal inicio se efectúa después del primero y antes del sexto día, desde el principio de la menstruación, se usará un método de barrera, como apoyo, durante los primeros siete días. Se ingiere una tableta diaria ininterrumpidamente, incluso durante la menstruación.2. Métodos hormonales inyectables son de larga acción y se dividen en dos grupos: a) los combinados de estrógeno y progestina, se aplican por vía intramuscular profunda en la región glútea. La primera aplicación debe hacerse dentro de los primeros cinco días después del inicio de la menstruación. Asimismo, puede iniciarse en cualquier momento, si se está razonablemente seguro de que la usuaria no está embarazada. Si el método se inicia después del quinto día del ciclo menstrual, se recurrirá simultáneamente a un método de barrera, durante los primeros siete días después de la inyección. Las inyecciones subsecuentes se aplicarán cada 30 ±3 días, independientemente de cuándo se presente el sangrado menstrual, b) los que sólo contienen progestina, se aplican por vía intramuscular. La primera aplicación debe efectuarse en cualquiera de los primeros siete días después del inicio del ciclo menstrual. Las inyecciones subsecuentes de DMPA deben aplicarse cada tres meses y las de NET-EN, cada dos meses, independientemente de cuando se presente el sangrado.3. Método hormonal subdérmico, la inserción debe efectuarse el día correspondiente al reinicio del ciclo hormonal oral o aplicación del inyectable. La remoción del implante debe efectuarse al término de la recomendación de uso por el fabricante. Los términos varían de tres a cinco años dependiendo del tipo de implante. Si la usuaria lo solicita puede insertarse nuevo implante si éste ya terminó su efecto o cambiar a otro método anticonceptivo.4. Dispositivo intrauterino (DIU), se inserta preferentemente durante la menstruación, o en cualquier día de este ciclo, cuando se esté razonablemente seguro de que no hay embarazo.5. Diafragma, condón masculino y condón femenino.6. Espermicidas su prescripción es aplicar dentro de la vagina, de 5 a 20 minutos antes de cada coito, si pasa más de una hora antes de tener otra relación coital se debe aplicar una segunda dosis del espermicida ya sea crema o espuma. Si es una tableta o supositorio se introduce lo más profundo que se pueda en la vagina.7. Métodos tradicionales, naturales o de abstinencia periódica.8. Método de la Lactancia y Amenorrea (MELA).9. Los métodos permanentes son oclusión tubarica bilateral y vasectomía. 38
  21. 21. enero-abril calidad en la prescripción de medicamentos SUMMARY 7. Barnett A, Creese AL. Ayivor ECK. The economics ofQuality of prescription of medications in the units of first pharmaceutical policies in Gahana. Int J Healt Servlevel of attention in Tabasco, México 1980;10:479-99.Objective: Evaluate the quality from the prescription of 8. Victora CG, Facchini LA, Grassi Filho M. Drug usage inmedications to the population, in the Units of Primary Attention Southern Brasilian hospitals. Trop Doctorto the Health of the State of Tabasco, Mexico, in the year 2005. 1982;12(4pt2):231-5.Material and methods: Study of Use of Medications. Period 9. Hogerzeil HV. The use of essential drugs in rural Gahana. IntJanuary-December of 2005. Sampling design poliethapyc: 160 J Health Serv 1986;16:425-439.units of PAH and 245 granted consultations, elects in a simple 10. Isenalumhe AE, Oviawe O. Polypharmacy: its cost burdenrandomized way. 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Drug prescribing ininfections breathing sharp 16,3%, diabetes mellitus not residential hornes for elderly people in the United Kingdom,insulinodependienth 15%, essential hypertension 12%, DICP Ann Pharmacother 1990;24:533-6.gasthroenteritys 9%. Average prescribed medications for patient 14. Maitai CK, Watkins WM. A survey of outpatient prescriptions2. More frequent pharmacological groups: complements and prescribed in Kenyatta Matinal Hospital. East Afr Med Jsupplements nutritious 20%, antibiotics 19%, analgesic 17%. 1980;58:641-5.Quality of the prescription: 63% inadequate and 37% appropriate. 15. Chennabuthni CS, Brown DJ. Prescribing patterns inConclusions: The quality of the medical prescription is Seychelles. Trop Doctor 1982;12(4pt2):228-30.inadequate in major proportion, that reflects qualification/ 16. Palombo FB, Knapp DA, Brandon BM, Knap Solomon DK,supervision lack. Contrary to the references, the pharmacological Klein LS, et al. 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