Historia clinica

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Diapositivas sobre Historia clínica

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Historia clinica

  1. 1. OD. MARÍA VIRGINIA VIOTTIPROFESORA ASISTENTE, CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA , U.N.C.JEFA DE TRABAJOS PRÁCTICOS, CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA, U.C.C.
  2. 2. ES UN RELATO ESCRITO QUE INCLUYE TODOS LOS DATOS PASADOS Y PRESENTES DEL PACIENTE.
  3. 3.  Recopilación de datos Para investigación Para docencia Respaldo legal Estadística
  4. 4. 1)ANAMNESIS O DIÁLOGO2)EXAMEN FÍSICO3)EXÁMENES COMPLEMENTARIOS4)EPICRISIS5)CONSENTIMIENTO INFORMADO
  5. 5. (DIÁLOGO O INTERROGATORIO) *DIRECTA *INDIRECTA
  6. 6.  Características fisiológicas de la voz Características idiomáticas Alteraciones en la pronunciación Disfonía
  7. 7. “LA PALABRA ES QUIZÁS LA PEOR ARMA AGRESIVA PARA EL HOMBRE Y AL MISMO TIEMPO EL MEJOR AGENTE TERAPÉUTICO, Y ES POR ELLO QUE EL PROFESIONAL DEBE CULTIVAR Y PERFECCIONAR DÍA A DÍA EL ARTE DE DIALOGAR”. DR. JOSÉ PRESMAN.
  8. 8.  DATOS DE FILIACIÓN PRINCIPAL MOTIVO DE LA CONSULTA ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES BIOLÓGICOS, FISIOLÓGICOS Y CÓSMICO AMBIENTALES ANAMNESIS SISTÉMICA
  9. 9.  NOMBRE Y APELLIDO EDAD SEXO RAZA NACIONALIDAD DNI ESTADO CIVIL TELÉFONO DOMCILIO ACTUAL RESIDENCIAS ANTERIORES PROFESIÓN/OCUPACIÓN OBRA SOCIAL MÉDICO DE CABECERA SERVICIO DE EMERGENCIA/TELÉFONO
  10. 10. SÍNTOMA POR EL CUAL ELPACIENTE CONCURRE A LA CONSULTA(SIEMPRE ES ODONTOLÓGICO)
  11. 11.  Me sangran las encías Tengo mal aliento Me salió una llaga en la boca Siento que me quema la lengua Siento mal gusto Me duele una muela Se me fracturó un diente Se me salió la corona
  12. 12. SEMIOGRAFIAR EL SÍNTOMA MOTIVO DE LA CONSULTA (SIEMPRE ES ODONTOLÓGICO).
  13. 13.  ¿Por qué consulta y cuál es el motivo? ¿Desde cuándo está enfermo? ¿Cómo empezó la enfermedad? ¿Qué es lo que sintió y/o se vió y cómo lo describiría? ¿Cuál cree que es la causa? ¿Qué pasó desde entonces hasta ahora con dichos síntomas? ¿Se hizo alguna medicación y en tal caso cuál fue su efectividad? ¿Siente y/o tiene algo aparte de lo de su boca?
  14. 14. ENFERMEDADES DIÁTESIS INTERNACIONESINTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
  15. 15.  ENF. CARDÍACAS ENF. RESPIRATORIAS ENF. RENALES ENF. ENDOCRINO-METABÓLICAS ENF. NEUROLÓGICAS ENF. REUMÁTICAS ENF. INFECTOCONTAGIOSAS ENF. HEMATOLÓGICAS ENF. INMUNOLÓGICAS OTRAS
  16. 16. HERENCIA BIOLÓGICAHERENCIA MÓRBIDA
  17. 17.  S.DE DOWN S. DE TURNER S. DE ELHERS DANLOS S. DE PAPILLÓN LEFEVRE S. DE MARFAN DISPLASIA ANHIDRÓTICA ECTODÉRMICA ENF. DE VON WILLEBRAND NEUROFIBROMATOSIS HEMOFILIA TELANGIECTASIA
  18. 18.  OJO CON PACIENTES ADOPTADOS
  19. 19. GENERALES EDAD SEXO RAZA NACIONALIDADINDIVIDUALES CONCEPCIÓN Y NACIMIENTO DESARROLLO SOMATO- MORFOLÓGICO DESARROLLO PSICO-INTELECTUAL
  20. 20.  VIVIENDA PROFESIÓN/OFICIO CLIMA EPIDEMIAS/ENDEMIAS/PANDEMIAS RESIDENCIAS ANTERIORES HÁBITOS/COSTUMBRES FUMA? TOMA ALCOHOL? DROGAS DEPORTES
  21. 21.  RECAPITULACIÓN DE DATOS INDAGANDO POR SISTEMAS U ÓRGANOS
  22. 22. ES EL ESTUDIO OBJETIVO E INTEGRAL DELHOMBRE SANO O ENFERMO, TENDIENTE APONER DE MANIFIESTO TODAS SUSANORMALIDADESUTILIZAMOS SEMIOTECNIAS DIRECTAS EINDIRECTAS
  23. 23. *GENERAL*ESPECÍFICO (SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO)
  24. 24. Análisis de laboratorioRadiografíasBiopsiasModelos de estudioFotografíasEcografíasT.A.CResonancia magnética
  25. 25. SÍNTESIS DIAGNÓSTICA
  26. 26. Es el acto de decisión voluntario realizadopor una persona competente, por el cualacepta o rechaza acciones diagnósticas oterapéuticas sugeridas por su profesionalde la salud, fundado en la comprensión dela información revelada respecto de losriesgos y beneficios que le puedenocasionar aquellos.

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