Epilepsia

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Epilepsia

  1. 1. Universidad de Costa Rica Epilepsia. Crisis Convulsivas T.E.M. Marco Rojas Zamora 1
  2. 2. ConvulsionesUna convulsión (del latín convulsio) es un fenómeno paroxísticoproducido por descargas anormales, excesivas e hipersincrónicas deun grupo de neuronas del sistema nervioso central (SNC).Aunque una gran variedad de factores influyen en la incidencia yprevalencia de las convulsiones, entre 5 y 10% de la poblacióntendrá al menos una convulsión durante su vida; la incidencia esmayor en la primera infancia y al final de la vida adulta. 2
  3. 3. Convulsión o EpilepsiaEl significado del término convulsión se debe distinguir claramentedel de epilepsia.Epilepsia describe un trastorno en el que una persona tieneconvulsiones recurrentes debido a un proceso crónico subyacente.Esta definición implica que una persona que ha sufrido una solaconvulsión o convulsiones recurrentes debidas a factorescorregibles o evitables, no tiene necesariamente epilepsia.El término epilepsia hace referencia a un fenómeno clínico más quea una sola enfermedad, puesto que existen muchas formas ycausas de epilepsia. Sin embargo, entre las muchas causas deepilepsia hay diferentes síndromes epilépticos, cada uno con suspeculiares manifestaciones clínicas y patológicas, que sugieren unaetiología específica. 3
  4. 4. Clasificación de Epilepsia1. Convulsiones parciales a. Convulsiones parciales simples (con signos motores, sensitivos, autónomos o psíquicos) b. Convulsiones parciales complejas c. Convulsiones parciales con generalización secundaria2. Convulsiones primariamente generalizadas a. De ausencia (pequeño mal) b. Tónico-clónicas (gran mal) c. Tónicas d. Atónicas e. Mioclónicas3. Convulsiones sin clasificar a. Convulsiones neonatales b. Espasmos infantiles 4
  5. 5. CONVULSIONES PARCIALESLas convulsiones parciales se originan en regiones concretas delcerebro.Si la conciencia se mantiene totalmente durante las crisis, lasmanifestaciones clínicas se consideran relativamente simples y laconvulsión se denomina convulsión parcial simple.Si la conciencia se altera, la sintomatología es más compleja y laconvulsión se denomina convulsión parcial compleja.Un subgrupo adicional importante comprende las convulsiones quecomienzan como parciales y a continuación se propagan en formadifusa por toda la corteza cerebral, es decir, convulsiones parcialescon generalización secundaria. 5
  6. 6. PARCIALES SIMPLESLas convulsiones parciales simples producen síntomas motores,sensitivos, autónomos o psíquicos sin alteración evidente de laconciencia.Un paciente con una convulsión parcial motora que se origine en lacorteza motora primaria derecha, en la vecindad de la región quecontrola los movimientos de la mano, experimentará la aparición demovimientos involuntarios de la mano contralateral izquierda.Las convulsiones parciales simples también se manifiestan en formade alteraciones sensoriales somáticas (parestesias), de la visión(destellos luminosos o alucinaciones elaboradas), del equilibrio(sensación de caída o vértigo) o de la función autónoma(enrojecimiento facial, sudación, piloerección). 6
  7. 7. Las convulsiones parciales simples se originan en la cortezatemporal o frontal y causan alteraciones en la audición, el olfato olas funciones corticales superiores (síntomas psíquicos).Estos últimos comprenden la percepción de olores intensos y pocohabituales (olor a goma quemada o gasolina), sonidos raros (toscoso muy complejos) o bien una sensación epigástrica que asciendedesde el estómago o el tórax hasta la cabeza.Algunos pacientes refieren sensaciones extrañas, como de miedo,de algún cambio inminente, de distanciamiento, dedespersonalización, de déjà vu o ilusiones en las que los objetos sevuelven más pequeños (micropsia) o más grandes (macropsia).Cuando estos síntomas preceden a una convulsión parcial complejao a una convulsión secundariamente generalizada, estasconvulsiones parciales simples actúan de aviso y reciben el nombrede aura. 7
  8. 8. PARCIALES COMPLEJASLas convulsiones parciales complejas se caracterizan por unaactividad convulsiva focal que se acompaña de una alteracióntransitoria de la capacidad del paciente para mantener un contactonormal con el medio.De forma práctica, esto significa que el paciente es incapaz deresponder a órdenes visuales o verbales durante la convulsión y nose da cuenta de ella ni la recuerda bien.Las convulsiones comienzan con un aura (es decir, con unaconvulsión parcial simple), que es estereotipada en cada paciente. 8
  9. 9. El inicio de la convulsión consiste en una interrupción brusca de laactividad del paciente, que se queda inmóvil y con la miradaperdida, lo que marca el comienzo del periodo que el paciente norecordará.La inmovilidad del paciente se acompaña de automatismos, que sonconductas automáticas, involuntarias, que comprenden una ampliagama de manifestaciones.Los automatismos constan de comportamientos muy básicos, comomovimientos de masticación, chupeteo con los labios, de deglución,de coger cosas con las manos o bien de comportamientos máselaborados, como la expresión de una emoción o echar a correr. 9
  10. 10. PARCIALES CON GENERALIZACION SECUNDARIA Algunas convulsiones parciales se propagan hasta abarcar a ambos hemisferios cerebrales originando una convulsión generalizada, por lo regular del tipo tónico-clónico. Es difícil distinguir entre una convulsión parcial con generalización secundaria y una convulsión generalizada tónico-clónico primaria, dado que los testigos tienden a prestar más atención a la fase generalizada convulsiva, que es la más espectacular de la convulsión y a ignorar los síntomas focales más sutiles que aparecen al inicio 10
  11. 11. CONVULSION GENERALIZADAPor definición, las convulsiones generalizadas se originansimultáneamente en ambos hemisferios cerebrales.a. De ausencia (pequeño mal)b. Tónico-clónicas (gran mal)c. Tónicasd. Atónicase. Mioclónicas 11
  12. 12. AUSENCIA (PEQUEÑO MAL)Las crisis de ausencia se caracterizan por breves yrepentinos lapsos de pérdida de conciencia sin pérdida delcontrol postural.De forma característica la convulsión dura sólo unossegundos, la conciencia se recupera tan rápido como seperdió y no hay confusión post-ictal. 12
  13. 13. Pequeño Mal.Las crisis de ausencia se suelen acompañar de signosmotores bilaterales sutiles, como movimientos rápidos delos párpados, movimientos de masticación o clónicos depequeña amplitud de las manos.Casi siempre las crisis de ausencia comienzan en lainfancia (cuatro a ocho años de edad) o al principio de laadolescencia y son el tipo de convulsión principal en 15 a20% de los niños con epilepsia. 13
  14. 14. AUSENCIA ATIPICALa pérdida de conciencia suele ser de mayor duración y tiene uncomienzo y un final menos bruscos y la convulsión se acompaña designos motores más evidentes que comprenden signos focales olateralizadores. 14
  15. 15. TONICO-CLONICA GENERALIZADAS (GRAN MAL) Las convulsiones generalizadas tónico-clónicas primarias son el tipo de convulsión principal de aproximadamente, 10% de todas las personas que sufren epilepsia. Suelen ser también el tipo de convulsión más frecuente como consecuencia de trastornos metabólicos y, por este motivo, aparecen con frecuencia en situaciones clínicas muy diversas. La convulsión suele comenzar de forma brusca sin previo aviso, aunque algunos pacientes refieren síntomas premonitorios vagos en las horas previas a la convulsión. 15
  16. 16. GRAN MAL.La fase inicial de la convulsión suele ser una contracción tónica delos músculos de todo el cuerpo, siendo responsable de gran partede las características típicas de estos episodios. La contraccióntónica inicial de los músculos de la espiración y de la laringeproduce un gruñido o "grito ictal".La contracción de los músculos mandibulares provoca la mordedurade la lengua.El considerable incremento del tono simpático origina un aumentodel ritmo cardiaco, de la presión arterial y del tamaño pupilar.Transcurridos 10 a 20 s, la fase tónica de la convulsión continúa deforma característica con una fase clónica, producida alsuperponerse sobre la contracción muscular tónica periodos derelajación muscular. 16
  17. 17. La fase posictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, laflacidez muscular y la salivación excesiva, que origina unarespiración con estridor y una obstrucción parcial de la vía aérea.También en este momento aparece incontinencia vesical ointestinal.Gradualmente, los pacientes recuperan la conciencia a lo largo deminutos a horas y durante este periodo de transición habitualmentese produce una fase de confusión posictal.A continuación los pacientes se quejan de cefalea, fatiga y doloresmusculares que continúan durante muchas horas. 17
  18. 18. La fase posictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, laflacidez muscular y la salivación excesiva, que origina unarespiración con estridor y una obstrucción parcial de la vía aérea.También en este momento aparece incontinencia vesical ointestinal.Gradualmente, los pacientes recuperan la conciencia a lo largo deminutos a horas y durante este periodo de transición habitualmentese produce una fase de confusión posictal.A continuación los pacientes se quejan de cefalea, fatiga y doloresmusculares que continúan durante muchas horas. 17
  19. 19. CONVULSIONES ATONICASLas convulsiones atónicas se caracterizan por una pérdidarepentina, durante 1 a 2 s, del tono muscular postural.La conciencia se altera brevemente, pero no suele haber confusiónpost-ictal.Algunas convulsiones breves provocan sólo una rápida caída de lacabeza, como un asentimiento, mientras que las convulsiones másprolongadas harán que el paciente se caiga.Este fenómeno es muy espectacular y extremadamente peligroso,ya que existe riesgo de golpearse la cabeza con la caída. 18
  20. 20. CONVULSIONES MIOCLONICAS.Una mioclonía es una contracción muscular breve y repentina deuna parte del cuerpo o el cuerpo entero. Una forma fisiológicafrecuente y característica de mioclonía es el movimiento brusco desacudida que aparece cuando nos quedamos dormidos.Las mioclonías patológicas aparecen asociadas a trastornosmetabólicos, enfermedades degenerativas del SNC o a lesionescerebrales anóxicas. 19
  21. 21. CAUSAS DE CONVULSIONES Adolescentes (12-18 años)Neonatos (<1 mes) •Traumatismos•Hipoxia e isquemia perinatales •Trastornos genéticos•Hemorragia intracraneal y traumatismos •Infecciones•Infecciones agudas del SNC •Tumores cerebrales•Tr a s t o r n o s m e t a b ó l i c o s ( h i p o g l u c e m i a , •Consumo de drogashipocalcemia, hipomagnesemia, deficiencia de •Idiopáticaspiridoxina) •Adultos jóvenes (18-35 años)•Abstinencia de drogas •Traumatismos•Trastornos del desarrollo •Abstinencia de alcohol•Trastornos genéticos •Consumo de drogas •Tumores cerebralesLactantes y niños (>1 mes y <12 años) •Idiopáticas•Convulsiones febriles Otros adultos (>35 años)•Trastornos genéticos (metabólicos, degenerativos,síndromes epilépticos primarios) •Accidente cerebrovascular•Infecciones del SNC •Tumores cerebrales•Trastornos del desarrollo •Abstinencia alcohólica•Traumatismos •Trastornos metabólicos (uremia, insuficiencia•Idiopáticas. hepática, anomalías electrolíticas, hipoglucemia) •Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas del SNC •Idiopáticas 20
  22. 22. MECANISMO DE INICIO Y PROPAGACIONLa actividad convulsiva parcial comienza en una zona muy restringida de la cortezacerebral y luego se propaga hacia las regiones colindantes, es decir, existe una fase deinicio de la convulsión y otra fase de propagación de la convulsión.La fase de inicio se caracteriza por dos sucesos concurrentes que tienen lugar en un grupode neuronas: 1) Descargas de potenciales de acción de alta frecuencia. 2) Hipersincronización. La actividad de descarga está producida por una despolarización relativamente prolongada de la membrana neuronal debida a la entrada de calcio extracelular (Ca2+), que provoca la abertura de los canales de sodio (Na+) supeditada al voltaje, la entrada de Na+ y la generación de potenciales de acción repetitivos. A continuación se produce un potencial de hiperpolarización regulado por los receptores del ácido aminobutírico gamma (gamma-aminobutyric acid, GABA) o por los canales del potasio (K+), según el tipo de célula. 21
  23. 23. MECANISMO DE ACCION DE LOS FARMACOS ANTIEPILEPTICOS.Al parecer, los fármacos antiepilépticos actúan bloqueando el inicio o la propagación de lasconvulsiones.En este fenómeno participan diversos mecanismos y la mayor parte de los fármacos poseemecanismos de acción múltiples; entre ellos, la inhibición de los potenciales de acciónsupeditados al Na+ actuando según la frecuencia (la fenitoína, la carbamazepina, lalamotrigina, el topiramato y la zonisamida), la inhibición de los canales del Ca2+supeditados al voltaje (fenitoína), la disminución de la liberación de glutamato(lamotrigina), la potenciación de la función de los receptores del GABA (benzodiazepinas ybarbitúricos) y el aumento de la disponibilidad del GABA (ácido valproico, gabapentina,tiagabina) y la regulación en la liberación de las vesículas presinápticas (levetiracetam).Los dos fármacos más eficaces para las crisis de ausencia, la etosuximida y el ácidovalproico, probablemente actúan inhibiendo los canales del Ca2+ de tipo T en las neuronastalámicas. 22
  24. 24. Dx Diferencial• Síncope• Pseudo convulsiones• Sd de Hiperventilación• Desordenes de movimiento• Migrañas con Aura• Narcolepsia• Cataplejía• Meningitis• Encefalitis 23
  25. 25. Tx específicos.Proteger al PacienteColocarlo decúbito LateralNo tocar ni introducir ningún objeto en la bocaA.P.PMedicamentos y cambios recientes.Ayuda y Traslado 24
  26. 26. Definición de Estado Epiléptico Dos o mas convulsiones secuenciales, sin recuperación total del estado de conciencia entre convulsiones o más de 30 min. de actividad convulsiva continua. 25
  27. 27. Estado Epiléptico.Es una Emergencia Médica por existir un 30 %de Mortalidad debido a. Temp. Aumentada Acidosis Metabólica Colapso Circulatorio Insuficiencia Renal Duración mayor a 90 min. 26
  28. 28. Tx General. E. EpilépticoABC, mantenimiento de la vía aérea permeable.Oxigenación adecuada.Monitorización de Ritmo Cardiaco.Control de Signos VitalesOximetría de Pulso.Estabilización (soporte avanzado).Protección Física del Paciente. 27
  29. 29. Tx (Soporte Avanzado) TEMABCDIVDiazepanMidazolanSignos Vitales y EKGGlicemiaTraslado 28
  30. 30. Convulsión Febril.Son crisis convulsivas que afectan a niños de 3-6 meses a 5-6años, con un pico de los 12 meses a los 3 años de edad, asociadasa fiebre, pero en ausencia de infección intracraneal y que seproducen por el refuerzo de una predisposición constitucional. 29
  31. 31. Frecuencia.Aparecen en el 2-5% de los niños.Se da más en varones (1,4/1), posiblemente debido a que lamaduración cerebral es más rápida en los niños que en las niñas, yen raza negra.La frecuencia aumenta 2-3 veces si hubo convulsiones febriles (CF)en la familia y 6-7 veces si fueron los hermanos los que lastuvieron. 30
  32. 32. FisiopatologíaLa temperatura más habitual en que tienen lugar las CF se sitúaentre 38-38,5 C; sólo es mayor de 39 C en el 7%.Ocurren muy frecuente con aumentos o descensos bruscos detemperatura.Las recidivas son más frecuentes por debajo de 38-38,5 C.La etiopatogenia no está aclarada aún, pero se reconocen comofactores precipitantes más comunes los siguientes: 31
  33. 33. Etiopatogenia.La etiopatogenia no está aclarada aún, pero se reconocen comofactores precipitantes más comunes los siguientes: Infecciones virales de vías altas (60-80%). En el 25% de los casos la CF es la primera manifestación clínica. Gastroenteritis aguda. Exantema súbito. Otitis media aguda. Infección de tracto urinario. Reacciones febriles tras vacunaciones: difteria-tétanos (1%), tos ferina (0,5%), sarampión: vacunados 1,9%, no vacunados 7,7%. 32
  34. 34. Tipos.CF simples: generalizadas (clónicas o tónicas), duración inferior a15-20 minutos, dentro de los límites de la edad, no tienencaracterísticas focales, no repiten más de una vez en un periodo de24 horas, y no dejan secuelas permanentes ni transitorias.CF complejas: generalizadas o focales, duración superior a 15-20minutos, repiten en el mismo proceso febril y/o quedan secuelastransitorias o permanentes. 33
  35. 35. TxABCOxígeno suplementario.Quitar prendas Excesivas del Pte.Pañitos de Agua a Temp. ambiente.Traslado Inmediato. 34
  36. 36. Espasmos Infantiles.En niños ocurren dos clases de convulsiones casi exclusivamente.Los espasmos infantiles se caracterizan porque el niño, que se halla acostadode espaldas, de repente hace una flexión brusca de los brazos, flexiona haciadelante el cuello y el tronco y extiende las piernas.Las crisis duran apenas unos segundos, pero pueden repetirse muchas veces aldía. Generalmente ocurren en niños menores de 3 años, y más adelante,muchas de ellas pueden evolucionar típicamente hacia otras formasconvulsivas.La mayoría de los niños con espasmos infantiles tiene un deterioro mentalasociado o retrasos del desarrollo neurológico; el retraso mental suele persistiren la edad adulta. Las convulsiones difícilmente se controlan con fármacosantiepilépticos. 35
  37. 37. Preeclampsia y EclampsiaPreeclampsia se define como la HipertensiónInducida por el Embarazo (HIE) Embarazo mayor de 20 semanas Presión Arterial > o = 140/90 una o ambas cifras en dos tomas separadas por 2 horas. Lab. Proteinuria > 300 mg/dl 36
  38. 38. Eclampsia.Crisis Convulsivas inducidas por HIESignos Clásicos. Cefalea intensa Acúfenos Fosfénos Alteración del estado de conciencia Convulsiones 37
  39. 39. TxABCDOxigenación.Soporte Avanzado.Protección de la madre y el feto.Decúbito Lateral Izq.Traslado inmediato. 38
  40. 40. Bibliografía.Harrison Principios de Medicina Interna, capitulo 363,Edición 17.Charla de Manejo de las Crisis Convulsivas, Dr RicardoAguilar.Convulsiones febriles. Protocolo diagnóstico-terapéutico,A. RIPOLL LOZANO, J. SANTOS BORBUJO, Unidad deNeurología Infantil, Dpto. de Pediatría, Hospital ClínicoUniversitario de Salamanca. 39

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