Traumatismo

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ENFERMERIA

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Traumatismo

  1. 1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE) PROCESO DE ENFERMERÍA
  2. 2. TCE. Generalidades <ul><li>Ocurre en todas las edades. (>50% son jóvenes de 15 a 44 años de edad). </li></ul><ul><li>60% son causados por accidentes de tránsito. </li></ul><ul><li>30% por eventos fortuitos. </li></ul><ul><li>10% durante actividades laborales, deportivas o agresiones violentas. </li></ul>
  3. 3. TCE. Epidemiología <ul><li>1.2 millones de muertes cada año. </li></ul><ul><li>3,000 vidas pérdidas al día. </li></ul><ul><li>6° lugar de causa de muerte. </li></ul><ul><li>10% aumentaron las defunciones por accidente de tránsito de 1992 a 2002. </li></ul>Organización Mundial de la Salud, Ginebra 2004
  4. 4. TCE. Definición <ul><li>¿Cómo se define el TCE? </li></ul><ul><ul><li>“ Lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido aun intercambio brusco de energía mecánica”. </li></ul></ul><ul><ul><li>Comprende contusión, conmoción, o laceración del cerebro, cerebelo, y tallo encefálico hasta el nivel de la primera vértebra cervical. </li></ul></ul>
  5. 5. TCE. Fisiopatología <ul><li>Lesión primaria: </li></ul><ul><li>Lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después y hasta 6 – 24 horas del impacto. </li></ul><ul><ul><li>Estático: Agente externo que se aproxima al cráneo produce lesiones focales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dinámico: lesión por aceleración y desaceleración produce lesiones difusas. </li></ul></ul>
  6. 6. TCE. fisiopatología <ul><li>Lesiones focales </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia intracraneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia epidural aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia subdural aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Contusión hemorrágica cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma intraparenquimatoso </li></ul></ul><ul><li>Lesiones difusas </li></ul><ul><ul><li>Lesión axonal difusa </li></ul></ul>
  7. 7. TCE. Fisiopatología <ul><li>Lesión cerebral secundaria </li></ul><ul><li>Sistémicos </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Hipoxemia </li></ul><ul><li>Hipercapnia </li></ul><ul><li>Acidosis. </li></ul><ul><li>Hipo/hiperglucemia. </li></ul><ul><li>Anemia. </li></ul><ul><li>Intracraneales </li></ul><ul><li>Pérdida de la capacidad de autorregulación de la circulación cerebral. </li></ul><ul><li>Edema cerebral. </li></ul><ul><li>Incremento de la PIC. </li></ul><ul><li>Edema cerebral tardío </li></ul>
  8. 8. Proceso de Enfermería
  9. 9. TCE. Proceso de enfermería VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
  10. 10. TCE. Clasificación Clínica <ul><li>Sin fractura </li></ul><ul><li>Con fractura </li></ul><ul><li>*Fractura lineal </li></ul><ul><li>*Fractura con hundimiento </li></ul><ul><li>* Abierta </li></ul><ul><li>* Cerrada </li></ul>Nivel de conciencia ECG TCE 14 - 15 leve 13 - 9 moderado <9 grave
  11. 11. TCE. Clasificación Severidad Puntuación Grado 15 0 13 - 15 1 10 - 12 2 <10 3
  12. 12. TCE. Clasificación Lesión (OMS) <ul><li>Fracturas de cráneo </li></ul><ul><li>Fracturas de la bóveda. </li></ul><ul><li>Fracturas de la base. </li></ul><ul><li>Fracturas de los huesos de la cara. </li></ul><ul><li>Múltiples fracturas que afectan al cráneo o huesos de la cara </li></ul><ul><li>Lesión intracraneal </li></ul><ul><li>Conmoción. </li></ul><ul><li>Laceración cerebral y contusión. </li></ul><ul><li>Hemorragia subaracnoidea, subdural y extradural. </li></ul><ul><li>Hemorragias intracraneales postraumáticas inespecíficas. </li></ul><ul><li>Lesión intracraneal de naturaleza inespecífica. </li></ul>
  13. 13. TCE. Valoración <ul><li>A. Vía aérea y columna cervical </li></ul><ul><li>B. Respiración. </li></ul><ul><li>C. Circulación e identificación hemorragia. </li></ul><ul><li>D. Discapacidad, estado neurológico. </li></ul><ul><li>E. Exposición / Entorno. </li></ul>
  14. 14. TCE. Valoración Escala Coma Glasgow Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta ocular 6. Obedece órdenes 5. Conversación orientada 5. Localiza el dolor 4. Retirada 4. Conversación desorientada 4. Espontánea 3. Flexión anormal 3. Palabras inapropiadas 3. A la orden 2. Extensión anormal 2. Sonidos incomprensibles 2. Al dolor 1. Nula 1. Nula 1. Nula
  15. 15. TCE. Valoración Miosis: pupilas contraídas Midriasis: pupilas dilatas (2-3 cm) Anisocoria: pupilas asimetría. Isocoria: pupilas mismo tamaño Neurológica Asimetría pupilar, reactividad, tamaño. Sospecha de lesión medular Dolor retrocervical Déficit focal neurológico
  16. 16. TCE. Diagnóstico Real <ul><li>Patrón respiratorio ineficaz R/C lesión de la medula espinal, traumatismo, M/P uso de los músculos accesorios, aleteo nasal, FR de < 11 o > 24 rpm. </li></ul><ul><ul><li>3320 Oxigenoterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>3120. Intubación y estabilización de vías aéreas </li></ul></ul><ul><ul><li>3180. Manejo de las vías aéreas artificiales </li></ul></ul><ul><ul><li>3300. Ventilación mecánica </li></ul></ul>
  17. 17. TCE. Diagnóstico Real <ul><li>Perfusión tisular cerebral inefectiva R/C Hipóventilación, hipovolemia M/P Anomalías en el habla, alteración del estado de conciencia, dificultad para deglutir, vómitos, nausea, inquietud, cambios en la respuesta motora </li></ul><ul><ul><li>3120. Intubación y estabilización de vías aéreas </li></ul></ul><ul><ul><li>3180. Manejo de las vías aéreas artificiales </li></ul></ul><ul><ul><li>2620 Monitorización neurológica </li></ul></ul><ul><ul><li>3300. Ventilación mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>2590 Monitorización de la PIC </li></ul></ul>
  18. 18. TCE. Diagnóstico Real <ul><li>Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia M/P arritmias, cambios ECG, piel fría, sudorosa. </li></ul><ul><ul><li>4090. Manejo de la disritmia </li></ul></ul><ul><ul><li>4044. Cuidados cardiacos agudos </li></ul></ul><ul><ul><li>4250. Manejo del shock </li></ul></ul>
  19. 19. TCE. Diagnóstico Real <ul><li>Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación-perfusión M/P hipercapnia, agitación, hipoxia, palidez tegumentos, diaforesis </li></ul><ul><ul><li>3350. Monitorización respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>3140. Manejo de las vías aéreas </li></ul></ul><ul><ul><li>3320. Oxigenoterapia </li></ul></ul>
  20. 20. TCE. Diagnóstico Real <ul><li>Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C espasmo en la vía aérea, retención de las secreciones M/P Disnea, disminución de los sonidos respiratorios, agitación. </li></ul><ul><ul><li>3160 Aspiración de las vías aéreas </li></ul></ul><ul><ul><li>3350. Monitorización respiratoria </li></ul></ul>
  21. 21. TCE. Diagnóstico de riesgo <ul><li>Riesgo de aspiración R/C reducción del nivel de conciencia, depresión de los reflejos nauseoso y tusígeno. </li></ul><ul><ul><li>2540. Manejo del edema cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>2680. Manejo de las convulsiones </li></ul></ul>
  22. 22. 3320. Oxigenoterapia <ul><li>Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales. </li></ul><ul><li>Mantener la permeabilidad de la vía aérea. </li></ul><ul><li>Preparar y administrar O 2 . </li></ul><ul><li>Controlar la eficacia de la oxigenoterapia. </li></ul><ul><li>Observar signos de hipoventilación. </li></ul>Planificación/Intervención
  23. 23. 3120. Intubación y estabilización de las vías aéreas <ul><li>Seleccionar tamaña adecuado de la sonda. </li></ul><ul><li>Tener reunido el material y equipo de emergencia. </li></ul><ul><li>Colaborar en la traqueotomía. </li></ul><ul><li>Inflar el globo del TET con técnica de mínimo volumen. </li></ul><ul><li>Marcar la posición del TET, registrar. </li></ul><ul><li>Verificar la presencia del TET (2 – 4 cm carina) </li></ul>
  24. 24. 3180. Manejo de las vías aéreas artificiales <ul><li>Disponer una vía aérea orofaríngea o una canula de guedel para impedir morder el TET. </li></ul><ul><li>Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado </li></ul><ul><li>Mantener inflado el globo del TET/cánula de traqueostomía de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica </li></ul><ul><li>Apertura de la vía aérea: Triple maniobra modificada </li></ul>
  25. 25. 2620. Monitorización neurológica <ul><li>Comprobar el tamaño de las pupilas. </li></ul><ul><li>Vigilar el nivel de conciencia. </li></ul><ul><li>Vigilar las tendencias en la ECG. </li></ul><ul><li>Vigilar los signos vitales. </li></ul><ul><li>Comprobar el estado respiratorio. </li></ul><ul><li>Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo. </li></ul><ul><li>Evitar actividades que aumenten la PIC. </li></ul>
  26. 26. 3350. Monitorización respiratoria <ul><li>Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio. </li></ul><ul><li>Anotar el movimiento torácico, simetría, utilización de músculos accesorios. </li></ul><ul><li>Auscultar los sonidos respiratorios, identificar áreas de disminución/ausencia de ventilación. </li></ul><ul><li>Colocar en posición en decúbito lateral para evitar la aspiración, girar en bloque si se sospecha de lesión cervical. </li></ul>
  27. 27. 2540. Manejo del edema cerebral <ul><li>Observar si hay confusión, cambios de esquemas mentales, quejas por mareos y síncope. </li></ul><ul><li>Disminuir los estímulos ambientales de la paciente. </li></ul><ul><li>Observar los cambios de la paciente en la respuesta a estímulos. </li></ul><ul><li>Administrar anticonvulsivos, si procede. </li></ul><ul><li>Evitar la flexión del cuello o la flexión extrema de la cadera/rodilla. </li></ul><ul><li>Evitar maniobras de Valsava. </li></ul><ul><li>Colocar la cama con el cabecero levantado a 30° o más. </li></ul>
  28. 28. 2680. Manejo de las convulsiones <ul><li>Guiar los movimientos para evitar lesiones. </li></ul><ul><li>Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante la crisis convulsiva. </li></ul><ul><li>Permanecer con la paciente durante la crisis convulsiva. </li></ul><ul><li>Mantener abierta la vía aérea y usar un protector de lengua para evitar que la lengua obstruya las vías aéreas. </li></ul><ul><li>Comprobar estado neurológico. </li></ul><ul><li>Registrar la duración de la crisis convulsiva. </li></ul><ul><li>Registrar las características de la crisis convulsiva; partes corporales, actividad motora y progresión de la crisis. </li></ul>
  29. 29. Evaluación <ul><li>En la enfermería de emergencia este proceso cíclico y continuo debe ser constante. </li></ul><ul><li>Los cuidados para el TCE obligan a realizar evaluaciones y modificaciones de los cuidados. </li></ul>
  30. 30. Recomendaciones OMS <ul><li>1. Asignar un organismo coordinador en la administración pública para orientar en la seguridad vial. </li></ul><ul><li>2. Evaluar el problema, las políticas y la capacidad de prevención. </li></ul><ul><li>3. Preparar una estrategia y plan de acción nacionales en seguridad vial. </li></ul><ul><li>4. Asignar recursos nacionales y humanos para tratar el problema. </li></ul><ul><li>5. Aplicar medidas concretas para prevenir los choques. </li></ul><ul><li>6. Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomento de la cooperación internacional </li></ul>
  31. 31. <ul><li>A veces sentimos que lo que hacemos es tan sólo una gota en el mar, pero el mar sería menos si le faltara esa gota. </li></ul><ul><li>Madre. Teresa de Calcuta </li></ul>

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