carcinomatosis peritoenal

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carcinomatosis peritoenal

  1. 1. TRATAMIENTO DE LA CARCINOMATOSIS DE CÁNCER COLO-RECTAL CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN Y QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA Enrique Burgos Cirugía General III. HGUGM Programa deTratamiento de Enfermedad Maligna Peritoneal
  2. 2. Introducción • Vías de diseminación del cáncer de colon : – Contigüidad – Linfática – Hematógena – Peritoneal • Diseminación peritoneal: – Espontánea – Yatrogénica • Afectación peritoneal:estadio IV y peor pronóstico Ceelen WP, Bracke ME. Lancet Oncol 2009;10:72-79
  3. 3. MITOS de la carcinomatosis • Tumor agresivo, altamente invasivo • Implica diseminación sanguínea y linfática previas= enfermedad sistémica • Enfermedad terminal a corto plazo • Enfermedad condenada a tratº paliativo, incluso abstención terapéutica
  4. 4. Cambio conceptual • Descamación celular a la cavidad peritoneal es una propiedad del tumor • No implica diseminación sistémica • Es una enfermedad REGIONAL – ABDOMINAL susceptible de tratamiento • Intensificación terapéutica regional – intención curativa : CITORREDUCCIÓN+QT INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA
  5. 5. “La diseminación peritoneal exclusiva de algunos tumores abdominales debe entenderse como una extensión regional y no como una diseminación sistémica: EL PERITONEO ACTUA COMO BARRERA DE CONTENCIÓN” Paul H Sugarbaker
  6. 6. Tratamiento de intensificación terapéutica abdominal • Eliminar tumor macroscópico mediante Cirugía de Citorreducción • Eliminar residuo microscópico mediante Quimioterapia Intraperitoneal (QIP)
  7. 7. Cirugía de citorreducción • Peritonectomias: cuadrantes, Glisson, ... • Electroevaporación tumoral • Resecciones viscerales: estómago, intestino delgado, colon... • OBJETIVO: NO TUMOR MACROSCÓPICO RESIDUAL (factor pronóstico más importante) Sugarbaker PH. WJS 1996;20:585-592 Beaujard AC. Cancer 2000;88:2512-2519 Elias D. Surg Oncol Clin N Am 2003;12:543-59.
  8. 8. EVALUACIÓN INTRAOPERATORIA
  9. 9. PERITONECTOMIAS 1. Anterior 2. Diafragma D + Glisson 3. EM + bazo + Diafragma I 4. Vesicula biliar + em + bursa omentalis 5. Parietocolicos 6. Pelvis 7. Mesenterio
  10. 10. Diafragma derecho
  11. 11. Cápsula de Glisson
  12. 12. Implantes en mesenterio
  13. 13. Epiplon menor
  14. 14. RESECCIONES • Gastrectomía total o parcial • Histerec. Dob. anexectomía • Colectomias parciales o totales • Resecciones segmentarias intestino delgado • Colecistectomía • Esplenectomía…
  15. 15. Pelviperitonectomía + RA de recto-sigma
  16. 16. PRINCIPIOS de la QIP • Barrera peritoneo- plasmática: mayor concentración de fármaco en la cavidad abdominal • Quimioterapia hipertérmica: daño directo, potencia efecto citotóxico, aumenta penetración en los tejidos • Administración intraoperatoria: mejor momento de administración OBJETIVO: NO TUMOR MICROSCÓPICO
  17. 17. TÉCNICA DEL COLISEUM • Recolocación del separador de Thompson • Sutura de suspensión • 4 drenajes Jackson-Pratt • 2 termómetros intraabdominales
  18. 18. CIRCUITO DE QIOH
  19. 19. HIPEC • Protocolo Institute Gustave Rossi Paris – IP: Oxaliplatino 460 mg/m2 – IV: 5FU 400 mg/m2 + leucovorin 20 mg/m2 – Solución de perfusión S.Glucosado 5% 2L/m2 – Hipertermia 42-43o C – Duración 30´
  20. 20. Reconstrucción • Reconstrucción digestiva, urinaria, ... • Ostomias • Cierre del abdomen
  21. 21. SELECCIÓN DE PACIENTES (I) • Menos de 70 años • PS ≤ 2 • No enfermedad pulmonar, cardíaca, hepática o renal grave • ¡Atención! Tratamientos previos con quimio y/o radioterapia = reducción dosis
  22. 22. SELECCIÓN DE PACIENTES (II) • Enfermedad confinada al abdomen y pelvis • Ausencia de metástasis fuera del abdomen (pulmón, cerebro, hueso) • Enfermedad de pequeños nódulos resecables, no confluyentes • Ausencia de masas irresecables (invasión órganos vitales, necesidad resección ID)
  23. 23. Tratamiento estándar de la CP en CCR • QT paliativa (5FU + LV) + cirugía paliativa consiguen una mediana de supervivencia entre 6 y 12 meses. • Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies: results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study. Sadeghi B Cancer. 2000 Jan 15;88(2):358-63 • QT paliativa con drogas más modernas en estadio IV de CCR consiguen medianas de SV 18-20 meses • QT sistémica con drogas más modernas (oxaliplatino, irinotecan, AC monoclonales) en estudios específicos de carcinomatosis peritoneal de CCR consiguen medianas de SV de 17-24 meses – Elias D et al . J Clin Oncol 2009 – Franco J et al. Cancer 2010
  24. 24. Phase III PC CRC
  25. 25. Netherlands Cancer Institute 2003-2008 • 105 patient (18 appendix, 75 colon, 12 rectum) – Standard treatment: systemic chemotherapy (5FU + leucovorin) +/- palliative surgery) – Experimental group (CRS +HIPEC) Standard (n=51) CRS+HIPEC (n=54) Median SV 12.6 months 22.3 months P=.032 Median DFS 7.7 months 12.6 months P=.020 R1 5ySV 45%
  26. 26. • 2002 –marzo2011 • 39 pacientes • 42 procedimientos de citorreducción +HIPEC • Características de los pacientes, tratamientos previos, tumor primario, procedimiento quirúrgico, postoperatorio, seguimiento a largo plazo. Nuestra experiencia
  27. 27. • Edad: – Media:50.44 • Sexo: – 51.3%mujer; – 48.7%varón • ASA de los pacientes: – ASA I:15.4% – ASAII :59% – ASAIII:25.6% • PS de los pacientes: – ECOG-PS 0 – 1: 94.9% – ECOG-PS 2-3: 5.1% Tipo de pacientes
  28. 28. Tipo de tumor • Anatomía patológica del tumor primario: – Estirpe mucinosa (64%) – Estirpe enteroide (36%) • Grado diferenciación del tumor primario: – Bajo grado:7.3% – Moderado grado: 66.7% – Alto grado :20.5%
  29. 29. • Esquemas HIPEC: – 50%Mitomicina C: • Mitomicina C IP 35mg/m2 – 50%Oxaliplatino/5FU-L: • 5FU 400 mg/m2 IV • Leucovorin 20 mg/m2 IV • Oxaliplatino 460 mg/m2 IP QT empleada
  30. 30. Resultados • PCI (1-35): – Mediana de PCI:13.5 – Media PCI:16.03 • CC tras la cirugía: – CC0:69.2%. – CC1:17.9% – CC2:2.6% – CC3:2.6%
  31. 31. Complicaciones postqx – Complicaciones graves(CTCAE III-IV): • Grupo MitoC:40% • Grupo Oxali/5FU-L:30% – Evisceración – Dehiscencia – Absceso – Fístula – Hemoperitoneo – Citopenias graves – IHQ – Mortalidad perioperatoria: Solo 1(2.4%) fallecimiento intrahospitalario (grupo Oxali/5Fu-L).
  32. 32. Estancia hospitalaria • Mediana días UVI: – Grupo MitoC: 3 días – Grupo Oxali: 3 días • Mediana estancia: – Grupo MitoC: 26 días – Grupo Oxali/5Fu-L: 28 días(dif n.s.)
  33. 33. Supervivencia global – Mediana del seguimiento de la serie es de 14,29 meses. – Mediana de supervivencia de la toda la serie es de 35.4 meses T.Seg 80,0060,0040,0020,000,00 Supervivenciaacum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Censurado Función de supervivencia Función de supervivencia
  34. 34. T.Rec 80,0060,0040,0020,000,00 Supervivenciaacum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Censurado Función de supervivencia Función de supervivencia Supervivencia libre de enfermedad  Mediana de supervivencia libre de enfermedad de toda la serie: 21.1meses
  35. 35. Comparativa supervivencia libre de enfermedad  Mediana de supervivencia libre de enfermedad  Grupo mitoC:19 meses  Grupo oxali 29 meses (dif. n.s.) T.Rec 80,0060,0040,0020,000,00 Supervivenciaacum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 oxali 460-censurado Mito-censurado oxali 460 Mito TipoQT Funciones de supervivencia
  36. 36. Conclusiones • CR+HIPEC en CCR obtiene resultados favorables en cuanto a la supervivencia global y libre de enfermedad. • No hemos encontrado diferencias significativas en el uso de mitomicina C u oxaliplatino en términos de complicaciones, estancia hospitalaria, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global. • Tendencia favorable a oxaliplatino en cuanto a complicaciones y supervivencia libre de enfermedad. Se precisaría un número mayor de pacientes para corroborarla. • En nuestra opinión el aumento de nº de casos puede hacer que los resultados resulten significativos

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