Puerperio

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Puerperio

  1. 1. PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICODr. Sergio Valenzuela P.Puerperio NormalDefinición:Período que se extiende desde el alumbramiento hasta la recuperación de loscambios fisiológicos y anatómicos inducidos por el embarazoTradicionalmente se considera que dura 6 semanas. Se diferencia un puerperioinmediato (24 hora post parto) de otro temprano ( 1 semana) y un tercerollamado puerperio tardío (hasta las 6 semanas)Después de que produce la expulsión fetal y de los anexos ovulares; placenta ymembranas, ocurren grandes cambios anatómicos y fisiológicos que esconveniente conocer y controlar.Cambios anatómicos del aparato genital y las mamasUtero a) El útero sufre una Reducción importante de su tamaño desdelos 1200gr. que pesa el órgano en un embarazo a término a 500 gr (7º día ) y60 gr 6 sem. En parte la reducción de volumen esta asociada a lascontracciones por occitocina endógena liberada en cada ocasión que el reciénnacido succione del pezón. Estos dolores o contracciones son llamadoscomúnmente "entuertos" ( 150 mmHg ) y son más intensos en los partossucesivos (multíparas) b) Eliminación de la capa basal de la decidua, entre 5º y 6º día pp.El sangramiento post parto se denomina “loquios” y contiene junto a la capabasal de la decidua, sangre, detritus celulares y material necrótico. Estos loquiosvan cambiando sucesivamente con los días desde loquios hemáticos del primerdía a serohemáticos en los días siguientes y finalmente serosos.Reconstitución endometrial pre-gestacional que ocurre después de los 16 díasReconstitución lecho placentario hacia las 6 -8 semanas postparto. c) Cuello uterino se reduce rápidamente de volumen y a la semanatiene 1 cm. de dilatación. Si no se ha realizado la adecuada reparación de lascomisuras cervicales, un desgarro en el parto puede permanecer vulnerando laindemnidad anatómica del cuello y convertirse en puerta de entrada a gérmenesdesde la vagina. Se denominan desgarros comisurales y producen; “mucorrea”,parametritis y endometritis crónica.
  2. 2. Vagina Postparto se encuentra lisa, edematosa y flácida, es habitual en elexamen que se encuentra muchas veces sin pliegues ni fondos de saco. A las 3 - 4 sem. desaparece el edema y reaparecen los pliegues La reepitelización definitiva depende de la duración de laLactancia. Por regla general la atrofia genital es una medida equivalente de laduración e intensidad de la lactancia. A mayor exclusividad de la lactancia (Lactancia total v/s lactancia parcial) y a mayor duración de la misma, la atrofiagenital sera mayor. Ocasionalmente se produce sensación de sequedad y dolorcon el reinicio de las relaciones sexuales por la misma atrofia.Mamas 2º - 4º día post-parto las mamas se encuentran ingurgitadas,aumentadas de volumen, azulada por el aumento de la vascularización y granpigmentación de la areola y el pezónModificaciones del embarazo Aumento de la actividad mitótica, proliferación y formación deconductos y acinos 1ª Mitad: formación de circulación colateral, pigmentación yaumento de volumen 2ª Mitad: cesa la proliferación y comienza la actividad secretoracelular. Hipertrofía de las celulas mioepiteliales y adelgazamiento delestromaModificaciones post gestacionales Durante los primeros tres días hay un aumento mayor del flujosanguineo, los alvéolos se distienden por producción lactea, la mama seingurgita y se endurece, es la llamada “bajada de la leche”Inicio de la secreción lactea El alumbramiento hace caer en la madre las hormonasplacentareas. Esto determina un aumento de la Prolactina plasmática y inicia laproducción de leche. A su vez, para la mantención de la lactancia es necesarioel adecuado y frecuente vaciamiento de la glándula, esto lo dará la succión. Los niveles de prolactina van disminuyendo hacia las 10-18semanas post partoCon cada succión se producen aumentos de la prolactina plasmáticaREFLEJO LIBERADOR DE PROLACTINA
  3. 3. Cambios fisiológicosSistema CardiovascularCambios HematológicosSistema de Coagulación SanguíneaAparato digestivoTracto UrinarioSistema respiratorioSistema CardiovascularVolumen sanguíneoCae un 16 % en las primeras 24 hrs. Llega a eliminarse el 40 % de la volemiagestacional a las 6 semanas post parto.Gasto CardíacoAumenta un 13 % después del alumbramiento. Al desaparecer el espacio utero-placentario hay un aumento del retorno venoso que determina aumentoconsecuente del gasto cardiaco. Se mantiene estable la primera semana.Cae a los valores pre-gestacionales a las 6 sem. Resistencia Vascular PeriféricaAumenta al cerrarse el lecho placentario con lo que se normaliza la presión y lafrecuencia cardíaca las primeras 2 semanas.Cambios HematológicosGlóbulos RojosAumento de la masa eritrocitaria en 15 % en 1ª semana Vuelta a valoresnormales a los 120 díasLeucocitosLeucocitosis de hasta 20.000 ( granulocitos ), hecho a tomar en cuenta en lainterpretación de exámenes de laboratorio.PlaquetasDisminución del recuento post parto y luego elevación la primera sem. Aumentode la adhesividad plaquetariaSistema de Coagulación SanguíneaSistema fibrinolítico en equilibrio dinámico, con los factores pro-coagulantesGran consumo de factores de coagulaciónEl alza secundaria de Fibrinógeno, F VIII y plaquetas predispone enf. trombo-embólica en la primera semana de puerperioOtros Sistemas
  4. 4. Aparato RespiratorioModificaciones por cambios abdominales y tórax. NormalizaciónAcido-Base Aumenta pCO2 , Aumenta E. Base y BicarbonatoAumenta consumo de O2 en reposo e intolerancia a ejercicioAparato DigestivoDurante la primera semana desaparece la pirosis, cesa el reflujo y vuelve lamotilidad intestinal, la que se encontraba enlentecida por efecto de laprogesterona durante el embarazo. Sin embargo le episiotomía puede hacertemer a la madre y difieren el obrar.En el Hígado la función vuelve en las 3 primeras semanas.Tracto UrinarioDilatación del sistema pielocaliciario puede persistir hasta 3 meses post parto.Un 11 % queda con dilatación permanente.Flujo plasmático renal se relaciona con G.C. y volemiaClearence Cr. y N.U. se elevan en la primera semanaAspectos ClínicosUna vez producido el parto, en la mayoría de los servicios modernos, la pacientees trasladada a su pieza o a una sala de recuperación que permitesimultaneamente el el amamantamiento precoz. En esa unidad se realiza elprimer apoyo al vínculo madre-hijo después del parto.Facilita la lactancia, disminuye la ansiedad de la madre, permite integrar alesposo en el proceso de lactancia y apego “des-medicalizando” un momento tanimportante para la familia.Traslado a sala de recuperación.Algunas pacientes por su propia condición o por la del recien nacido no podranrealizar un puerperio inmediato en sala de amamantamiento Consiste en mantener una vigilancia estrecha de signos vitales, retracción yhemorragia uterina. Recordar que el mecanismo que cohibe la hemorragia dellecho placentario es mediante la formación de las ligaduras vivas de Pinard, porlo tanto especia atención en la retracción uterina.Este aspecto solo se aprendeal lado de la cama de la paciente observando una y otra vez, los volumenesnormales de pérdida sanguinea en el puerperio inmediato.
  5. 5. Balance hídrico, globo vesical y diuresis. En especial en aquellas pacientescon trabajos de parto prolongados, en las cuales se administro grandescantidades totales de occitocina por la eventualidad de una intoxicación acuosa. Analgesia post parto. Se puede administrar por el catéter de anestesiaperidural (morfina y otros) , por vía parenteral en goteo continuo, en dosishoraria o según requerimiento de la paciente. Lactancia inmediata o diferida según evolución materna, fetal o normainstitucionalTraslado a sala de puerperio El traslado a la sala de puerperio se realiza a las 2 horas de un partonormal y a las 8 horas después de un parto por cesárea. No obstante lo cual,siempre habrá condiciones individuales que considerar para realizar el traslado.Existiendo incluso pacientes que son trasladadas desde pabellón a una unidadde cuidados intermedios o cuidados intensivos para evolucionar su puerperioinmediato y temprano.Evolución diaria, vigilancia de factores descritos de riesgo.RPM. Parto operatorio, varices y hemorroides, Presión ArterialInvolución Uterina, LoquiosIndicacionesReposolevantada precoz (12-24 hrs) y reposo relativoDietaParto Vaginal; dieta normal completa con residuos.Cesárea; realimentación progresiva, liquido, liviano por tres días, luego completoen la casa.OccitócicosEn grandes multíparas, hemorragias del puerperio o endometritisGoteo e/v con Occitocina o Methergin im v/oEpisiotomíaAseo genital con povidona o molcaAnalgesia local con hielo ( apogel) o lidocainaAntibióticosProfiláctico por una o tres dosis. En las pacientes sometidas a operacióncesárea la endometritis disminuye sogificativamente, por lo que en nuestrodepartamento se utiliza Cefazolina 1gr ó 2 gr. e.v. por una dosis.En pacientes portadoras de cardiopatía que deban realizar profilaxis deendocarditis bacteriana la American Heart Association recomienda Ampicilina 2gr e.v. y gentamicina 1,5 mg/Kg 30 min antes del parto y otra dosis de refuerzo8 hrs. post parto.Terapéutico de amplio espectro bi ó triasociado según la gravedad del cuadroPNC-CAF, Clinda-Genta
  6. 6. Cuidado de las mamasCorrecta técnica de amamantamiento y de vaciado de las mamas evita en grannúmero las gietas del pezón. Generalmente son secundarias a una malatécnica. Estimulación precoz de lactancia.Higiene generalDucha o aseo sin detergentes en los genitales Duchas VaginalesContraindicadasActividad Sexual:Aún cuando no hay una fecha límite, en general pueden reiniciarse lasrelaciones sexuales una vez terminada la pérdida de loquios y cicatrizado elperiné. ( 30-40 días ).Puerperio PatológicoHemorragias y AnemiasInfeccionesComplicaciones PsíquicasComplicaciones MédicasComplicaciones Hemorrágicas Incidencia del 3,9 % de los partos vaginales y 6,4 % de las cesáreas. Lashemorragias del puerperio son una complicación que da cuenta del 35 % deltotal de muertes maternas por sangramiento en el embarazo. Se considerahemorragia del post parto cuando se pierda más de 500 ml en un parto vaginal ómás de 1000 ml en una cesárea . Como no siempre es posible unacuantificación exacta se reconoce también cuando se ha producido una caídade 10% en el hematocrito.Pacientes con mayor riesgo:Trabajo de parto prolongadoInfección Ovular y CorioamnionitisPreeclampsia-eclampsiaPartos instrumentales o quirúrgicosEmbarazo gemelar o sobredistensión uterina por polihidroamnios, macrosomíafetal y otrosLas causas de sangrado en las primeras 24 hrs del postparto sonHemorragias. post parto
  7. 7. Inercia Uterina 90%Desgarros, laceraciones o rupturas genitales 6%Retención parcial o total de la placenta 4 %Hemorragias tardías del puerperioRestos ovulares o Sub-involución uterina por endometritisCoriocarcinomaComplicaciones Hemorrágicas - Manejo ClínicoReconocimiento precozReposición de volemiaTratamiento de las causas específicasInercia: Masaje uterino ,Occitocina, methergin, ProstaglandinasRotura: reparación quirúrgica, ligadura vasos hipogástricos o histerectomíaAcretismo: Revisión instrumental, taponamiento uterino o ligadura art.hipogástricas.Hemorragias tardías ( post 24 hrs. generalmente 6º al 10º día)Manejo conservador, agentes occitócicos, curetaje (65%), antibióticosComplicaciones Infecciosas Tracto Genital Endometritis ; es la más frecuente de las infecciones en obstetricia. Sepresenta entre un 3% de los partos vaginales y 10-30 % de las cesáreas,dependiendo de las condiciones de las pacientes. Condiciones que predisponenson el nº de tactos vaginales durante el t. de parto, Parametritis Pelviperitonitis Infección episiotomía Infección Urinaria ITU baja Pielonefritis Aguda ITU baja Mastitis Otras complicaciones sépticas Infecciones de la Pared Abdominal Flebitis pelviana Shock SépticoComplicaciones Psíquicas Después del parto y a pesar del agotamiento que provoca el nacimiento,la mujer suele experimenta una sensación transitoria de cansancio y
  8. 8. abatimiento, que no influye significativamente ni en sus relacionesinterpersonales ni en su preocupación por la presentación personal. Tampocose ve afectado el cuidado o la atención hacia el recién nacido. Estos síntomasde tristeza, de dudas a cerca de su capacidad para sacar adelante esta nuevaetapa de crianza, los requerimientos propios de la lactancia, la nueva percepciónde si misma y de su aspecto corporal así como su nueva relación con el esposoen el contexto de ser tres y no dos, es necesario diferenciarla de síntomasdepresivos mayores.Cuatro son los síndromes asociados al puerperio:1 Desordenes de stress post traumático que se instala rápidamente, a las 24-28hrs post parto traumático. (PTSD),2) Baby-blues o tristezas normales del puerperio que no requieren detratamiento específico y se presentan después de los tres días del parto (prevalencia 80%)3) Psicosis Puerperal (prevalencia 0.2%)4) Depresión post-parto cuya prevalencia es del 10-20 % y se presenta en elpuerperio tardío, normalmente no antes de las tres o cuatro semanas. Es raravez diagnosticado en forma precoz y su enfoque incluye detección de factoresde riesgo y enfoque preventivo incluso utilizando con éxito terapia de reposiciónestrogénica profiláctica . La Depresión se presenta con mayor frecuencia en mujeres con historiafamiliar de depresión, que han tenido depresión post-parto anteriores óproblemas significativos de ajuste con su recién nacido. En ellas existe marcadodesinterés por su hijo, incapacidad para cuidarlo, y la duración del síndromeafecta la calidad de vida, la relación de pareja y oscurece el pronóstico delrecién nacido.Por otro lado se ha demostrado que el ambiente que envuelve al presenteembarazo, una relación de apoyo por parte de su esposo, presenta menorriesgo de depresión y mayor éxito en el manejo del stress postparto.

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