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VALORACION DEL PACIENTE EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA
I. DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………………....
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
C 1-2-3 auto concepto - autoestima - imagen corporal
Desesperanza ( ) sentimientos de culpa ( ) ...
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Valoracion de Enfermeria en el paciente de Salud mental y psiquiatria

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Valoracion de Enfermeria en el paciente de Salud mental y psiquiatria

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  • Hola disculpa, muchas gracias por la aportación, pero de donde obtuviste este documente. Ya que me interesaría obtenerlo en mas alta definición
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Valoracion de Enfermeria en el paciente de Salud mental y psiquiatria

  1. 1. VALORACION DEL PACIENTE EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA I. DATOS GENERALES: NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………………. EDAD:……….. SEXO: ( M ) ( F ) Nº DE SEGURO:…………………………………. FECHA:…………………… HORA DE INGRESO:……………….... MOTIVO DE INGRESO Refiere: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… FORMA DE INGRESO: Por sus propios medios ( ) En silla de ruedas ( ) En camilla ( ) Con contención Física ( ) Solo(a) ( ) Con familiar ( ) Bomberos ( ) Policía ( ) Serenazgo ( ) Otros:……………………………………… REFERIDO DE: Domicilio ( ) Hospital: ……………………………… Otros: ……………………………………. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO: C 1-2 Toma de Conciencia - Manejo de la salud 1era Atención Psiquiátrica ( ) Paciente crónico ( ) Abandono del tratamiento: Si ( ) No ( ) Se auto médica: Si ( ) No ( ) Acude a citas médicas: Si ( ) No ( ) Fuma con frecuencia: Si ( ) No ( ) Consumo excesivo de café: Si ( ) No ( ) Consumo de drogas: Si ( ) No ( ) Tipo de drogas:…………..... Frecuencia:……………… Tiene problemas en: El trabajo ( ) Familiares ( ) Económicos ( ) Estado de higiene: Adecuado ( ) Regular ( ) Deficiente ( ) Antecedentes Clínicos: Diabetes ( ) HTA ( ) HIV ( ) Asma ( ) Tratamiento: Alergias: Especificar……………………………. C 1-2-3-4 Reposo/Sueño-Actividad/Ejercicio-Equilibrio de la energía Respuestas Cardiovasculares y Respiratorias. Sueño Conservado ( ) Hipersomnia ( ) Insomnio: Inicial ( ) Terminal ( ) Pertinaz ( ) Sueño: Superficial ( ) Fraccionado ( ) Pesadilla ( ) Deambula solo ( ) Requieres ayuda ( )………………... Auto cuidado: Se alimenta solo ( ) Requiere ayuda ( ) PA:…………….. P:…………….. R:…………T:………….. Hgt:……………. Sat.O2:…………….. Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) DOMINIO 5: PERCEPCION COGNICION C 1-2-3-4-5 Atención-Orientación-Sensación/PercepciónCognición-Comunicación Despierto ( ) Lucido ( ) Confuso ( ) Somnoliento ( ) Sedado ( ) C 1-2-3-4-5 Ingestión-Digestión-Absorción-MetabolismoOrientación: Tiempo Si ( ) No ( ) Espacio Si ( ) No ( ) Hidratación Persona Si ( ) No ( ) Cambio de peso en los 2 últimos meses: Si ( ) No ( ) Alucinaciones: Auditivas Si ( ) No ( ) Dialogantes ( ) Peso:…………… Increpantes ( ) Comandatorias ( ) Apetito conservado Si ( ) No ( ) Visuales ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Cenestésicas ( ) Obesidad ( ) Síndrome consuntivo ( ) Memoria: Anterograda ( ) Retrógrada ( ) Hipermnesia ( ) Disfagia ( ) Polifagia ( ) Hiporexia ( ) Amnesias ( ) Paramnesias ( ) Nauseas ( ) Vómitos ( ) Pirosis ( ) Falso Reconocimiento ( ) Confabulación ( ) Negativismo al comer ( ) Dieta por SNG Si ( ) No ( ) Pensamiento: Lentificado( ) Disgregado( ) Incoherente( ) Abdomen: Blando ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Acelerado ( ) Fuga De Ideas ( ) Prolijo ( ) Prótesis Dental: Si ( ) No ( ) Enajenación del Pensamiento( )Bloqueo del Pensamiento( ) Piel: Normal ( ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) Turgente ( ) Seca ( ) Ambivalencia ( ) Neologismo ( ) Edema: Si ( ) No ( ) Localización:……………………………… Pensamiento delusional: Daño ( ) Referencia ( ) Cicatrices ( )…………………. Equimosis ( )…………………. Persecución ( ) Grandeza ( ) Místico ( ) Celotipico ( ) Heridas ( )……………………. Hematoma ( )………………… Obsesivo ( ) Fóbico ( ) Ideas sobrevaloradas ( ) Ulcera por presión: Si ( ) No ( ) localización:………………… Pensamiento Concreto ( ) Otros:………………………………………………………………… Responde a Operaciones Simples: Suma ( ) Resta ( ) Responde ( ) No Responde ( ) DOMINIO 3: ELIMINACION: Insight: Si ( ) No ( ) C 1-2-4 Sistema Genitourinario-Gastrointestinal-Pulmonar Lenguaje: Disartrico ( ) Afasia ( ) Verborreico ( ) Mutismo ( ) Soliloquios ( ) Ecolalia ( ) Ensalada De Control de Esfínter Vesical: Si ( ) No ( ) Palabras ( ) Coprolalia ( ) Lenguaje Cultural ( ) Disuria ( ) Retención Urinaria ( ) Incontinencia ( ) Rumiante ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de Colocación:……………… Otros:………………………………………………………….. Control de Esfínter anal: Si ( ) No ( ) Estreñimiento Si ( ) No ( ) Diarrea Si ( ) No ( ) Tos Si ( ) No ( ) Tipo:………………………………. DOMINIO 2: NUTRICION
  2. 2. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION C 1-2-3 auto concepto - autoestima - imagen corporal Desesperanza ( ) sentimientos de culpa ( ) sentimientos de soledad ( ) Resentimiento ( ) temor ( ) cólera ( ) tristeza ( ) Aplanamiento ( ) afectivo ( ) sentimientos de minusvalía ( ) Cuidados de su persona: Corporal Si ( ) No ( ) Vestimenta Si ( ) No ( ) Alimentación Si ( ) No ( ) DOMINIO 7: ROL – RELACIONES C 1-2-3 Roles del cuidador – relaciones familiares – desempeño del rol Soporte familiar o apoyo ( )…………………………………. Vive solo/a ( ) En familia ( ) Casa de reposo ( )………… Familia con patología psiquiátrica: Si ( ) No ( ) ………………………………………………………………. Aceptación en la familia Si ( ) No ( ) Motivo: ……………………………………………… Problemas en la familia: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) pandillaje ( ) Problemática: familiar ( ) laboral ( ) conyugal ( ) Estado civil: …………………… Profesión: …………………… DOMINIO8: SEXUALIDAD C 1-3 identidad sexual y reproducción Identidad con su género: Si ( ) No ( ) Gestación Si ( ) No ( ) Tiempo……………………… DOMINIO10: PRINCIPIOS VITALES C 2-3 Creencias - Congruencias de las Acciones con los valores en las creencias. Religión:……………………………………………………… Incumplimiento Si ( ) No ( ) DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN C 2-3 Lesión Física – Violencia Zona de Presión Si ( ) No ( ) Heridas ( ) Cicatrices ( ) Equimosis ( Hematomas ( ) Edema ( ) Ulcera por Presión:………………….. Otros:………………. ) Hostilidad ( ) Descontrol de los Impulsos ( ) Irritabilidad ( ) Agresividad Verbal ( ) Agresividad Física ( ) agitación psicomotriz ( ) Ideación Suicida ( ) Ideación Homicida ( ) Intento Suicida ( ) Nª de Intentos Suicidas:…………. Intento Homicida ( ) Nª de Intentos Homicidas:……… Ingesta de sustancia Toxicas Si ( ) No ( ) Cantidad:…………………… DOMINIO 12: CONFORT C 2-3 Confort Físico – Confort Social Quejas Somáticas:…………………………….. Dolor:…………………………….. Tratamiento ( ) Mutismo ( ) Expresión de Sentimientos de Rechazo ( )………………………… Alteración del aspecto físico ( )……………………………… DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO, TOLERANCIA – ESTRÉS C 1-2-3 respuesta post. Traumática-Respuesta de afrontamiento Respuesta de estrés Neurocomportamental Historia de violencia : física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Retraimiento( ) Pesimismo( ) Frustración ( ) Sentimiento de Impotencia ( )sentimiento de Culpa ( ) Aprehensión( )Excitación ( )Inquietud ( )Pánico ( ) Taquicardia( )polipnea ( )Bradicardia( ) Diaforesis( ) Palidez( )Parestesia en las Extremidades( )Tristeza( ) Ansiedad( )Angustia( ) Temor( ) Hipotensión( ) Negación( ) Reacción situacional:…………………………………………. C 1-2 Crecimiento y Desarrollo Obesidad ( ) Caquetsia ( ) anorexia ( ) Bulimia ( ) Retraso mental ( )………………………………………………

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